Форма заявления на возмещение
реклама
Дата ________________________________ No регистрации ______________________________ Дата __________________________________ получения заявления в журнале выплаты ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ УБЫТКОВ ПО ПРОГРАММЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ * Для получения страхового возмещения предоставьте, пожалуйста, полную информацию по всем пунктам заявления Страхователь ID/No ПОЛИС ЗАСТРАХОВАННОЕ ЛИЦО ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ ИФ Данные паспорта (номер, кем выдан, срок действия) Дата рождения (день/месяц/год) Постоянный адрес Телефон (дом., раб., моб.) Адрес проживания Эл. почта Просим детально описать проблему/случай, повлекший за собой заявленные медицинские расходы и указать дату наступления случая _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ВОЗМЕЩЕНИЕ Возмещаемая сумма, в драмах РА Название банка _____________________________________________________________________ Номер счета Имя владельца счета, просим заполнить ПЕЧАТНЫМИ АРМЯНСКИМИ БУКВАМИ Имя владельца счета, просим заполнить ПЕЧАТНЫmМИ АНГЛИЙСКИМИ БУКВАМИ Просим предоставить следующие документы: 1. Медицинская справка-заключение или эпикриз (наличие обязательно) 2. Счет из медучереждения/от врача (наличие обязательно) 3. Чек об оплате (наличие обязательно) 4. Другой документ ___________________________________________________________ Всего _______________ документов количество Дата Подпись ИО, заполнять ПЕЧАТНЫМИ буквами Заключение ( Заполняется страховой компанией) Сумма страхового убытка ________________________________________________ Сумма возмещения ______________________________________ Франшиза _______________________________________________________________ Сумма отказа ___________________________________________ Причина отказа __________________________________________________________________________________________________________________ Подпись исполнительного директора ________________________________________________ дата закрытия дела ______/_______/_______ Подпись врача ___________________________________________________________________ дата закрытия дела ______/______/________ СТРАХОВОЕ ЗАО “ИНГО АРМЕНИЯ” РА, г.Ереван, ул. Тпагричнери 8, тел.: 54 31 34, факс: 54 75 06 Http://www.ingoarmenia.am, э-почта: [email protected]
