מדינת ישראל Государство Израиль משרד הפנים Министерство

‫מדינת ישראל‬
‫משרד הפנים‬
‫מינהל אוכלוסין‬
‫‪Государство Израиль‬‬
‫‪Министерство Внутренних Дел‬‬
‫‪Отдел по работе с гражданами‬‬
‫הודעה על לידה של אזרח ישראלי שנולד בחו"ל‬
‫‪Регистрация рождения гражданина Израиля за рубежом‬‬
‫הודעה על לידה של אזרח ישראלי שנולד בחו"ל‬
‫(סעיף ‪ 11‬לחוק מרשם האוכלוסין‪ ,‬תשכ"ה‪)1691-‬‬
‫‪Регистрация рождения гражданина Израиля за рубежом‬‬
‫)‪(Параграф 11 Закона о регистрации населения, 5725-1965‬‬
‫אני הח"מ מודיע בזה על לידת בני‪/‬בתי בחוץ לארץ כאזרח ישראל‪.‬‬
‫‪Я. нижеподписавшийся (-аяся), настоящим извещаю о рождении моего сына/дочери за рубежом и регистрации его/ее как гражданина Израиля‬‬
‫מספר הזהות‬
‫‪Номер удостоверения личности‬‬
‫א‪ .‬פרטי הנולד‪:‬‬
‫‪ .1‬שם משפחה‬
‫‪Фамилия‬‬
‫‪ .2‬שמות פרטיים‬
‫‪Имя‬‬
‫‪ .3‬מין‬
‫‪Пол‬‬
‫‪ .4‬ארץ לידה‬
‫‪Страна рождения‬‬
‫‪ .1‬תאריך לידה עברי‬
‫‪Дата рождения по Евр-му кал-рю‬‬
‫‪ .9‬תאריך לידה גרגוריאני‬
‫‪Дата рождения по Григ-му кал-рю‬‬
‫‪ .7‬דת‬
‫‪Религия‬‬
‫‪ .8‬לאום‬
‫‪Национальность‬‬
‫‪ .6‬שם הנעורים של האם‬
‫‪Девичья фамилия матери‬‬
‫‪A.Информация о новорожденном‬‬
‫ג‪ .‬פרטים שימולאו לגבי ילד שנולד בחו"ל אך נרשם בישראל‬
‫‪ .21‬תאריך כניסה לישראל‬
‫‪Дата въезда в Израиль‬‬
‫‪ .21‬סוג אשרה‬
‫‪Тип визы‬‬
‫‪ .22‬מען בישראל‬
‫‪Адрес в Израиле‬‬
‫‪ .23‬מען בחו"ל לגבי מי שרשום בדרכונו שהוא תושב חו"ל‬
‫‪Адрес за рубежом‬‬
‫ב‪ .‬פרטי ההורים‪:‬‬
‫‪B. Информация о родителях‬‬
‫‪ .11‬מספר זהות‬
‫‪№ удостоверения личности‬‬
‫‪ .11‬שם משפחה‬
‫‪Фамилия‬‬
‫‪ .12‬שמות פרטיים‬
‫‪Имя‬‬
‫‪ .13‬תאריך לידה‬
‫‪Дата рождения‬‬
‫‪ .14‬מקום לידה‬
‫‪Место рождения‬‬
‫‪ .11‬תאריך עלייה‬
‫‪Дата репатриации‬‬
‫‪ .19‬לאום‬
‫‪Национальность‬‬
‫‪ .17‬אזרח ישראלי מתאריך‬
‫)‪Гражданин Израиля с (дата‬‬
‫‪ .18‬אזרחות נוספת‬
‫‪Другое гражданство‬‬
‫‪ .16‬דרכון ישראלי מספר‬
‫‪№ Израильского паспорта‬‬
‫האם‬
‫‪Мать‬‬
‫האב‬
‫‪Отец‬‬
‫‪C.Информация о ребенке, рожденном за рубежом, но зарегистрированном в Израиле‬‬
‫רחוב‪:‬‬
‫‪Улица‬‬
‫ישוב‪:‬‬
‫‪Город‬‬
‫כתובת‪:‬‬
‫‪Адрес‬‬
‫ישוב‪:‬‬
‫‪Город‬‬
‫ארץ‪:‬‬
‫‪Страна‬‬
‫תאריך מסירת ההודעה (‪_________________ :)Дата извещения‬‬
‫חתימת ההורה (‪__________________ :)Подписи родителей‬‬
‫לשימוש משרדי בלבד !‪Не заполнять‬‬
‫‪ .24‬האב אזרח מכוח‪:‬‬
‫__ שבות‬
‫__ ישיבה‬
‫__ התאזרחות‬
‫__ לידה (בישראל)‬
‫__ לידה (בחו"ל)‬
‫__האב אינו אזרח ישראלי‬
‫אזרחות האב נקבעה על פי דרכון ישראלי שניתן ביום‪ _________________ :‬בו כלול‪/‬לא כלול הילד‪ ,‬או המסמכים הבאים‪__________________________________________ :‬‬
‫‪ .21‬האם אזרחית מכוח‪ __ :‬שבות‬
‫__ ישיבה‬
‫__ התאזרחות‬
‫__ לידה (בישראל)‬
‫__ לידה (בחו"ל)‬
‫__ האם אינה אזרחית ישראלית‬
‫אזרחות האם נקבעה על פי דרכון ישראלי שניתן ביום‪ _________________ :‬בו כלול‪/‬לא כלול הילד‪ ,‬או המסמכים הבאים‪__________________________________________ :‬‬
‫‪ .29‬אני מאשר בזה כי נמסרו בפני פרטי הרשום כדלעיל והוצגה בפני תעודת לידה מס' ________________ אשר הוצאה ע"י _______________________ בתאריך _______________‬
‫הערות הנציגות‪____________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫המקום _____________ ___ תאריך ____________ חותמת הנציגות‪/‬הלשכה __________________ חתימת הרושם ___________‬