Приложение 49 - Банк развития Республики Беларусь

Приложение 49
АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ
(для юридических лиц – нерезидентов Республики Беларусь)
сведения указываются на дату заполнения настоящей анкеты-заявки
1.Краткое наименование юридического лица
2.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ
2.1.Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой
формы
2.2.Статус юридического лица
2.3.Адрес местонахождения
☐головное
☐дочернее
☐филиал
☐представительство
☐другое, укажите
☐ фактический и юридический адреса совпадают
юридический адрес
фактический адрес
почтовый индекс
область / район
город / населенный
пункт
улица
дом
корпус / строение
комната / офис
номера телефонов (с
кодом)
номера
кодом)
факсов
(с
2.4.Адрес электронной почты
E-mail:
(прочерк, если отсутствует)
2.5.Адрес сайта в Internet
http://www.
(прочерк, если отсутствует)
2.6.Устав
зарегистрирован на дату
действует с изменениями на дату
2.7.Сведения об уставном фонде
объявленный уставный фонд (сумма, валюта)
сформированный уставный фонд (сумма, валюта)
конечная дата формирования
(указывается, если уставный фонд сформирован не в полном объеме)
2.8.Учредители, участники, акционеры, бенефициарные владельцы юридического лица
Наименование (для юр. лиц) УНП (для юр. лиц,
Адрес места нахождения
Доля в
/ ФИО полностью (для физ.
ИП) /
(юридический адрес) /
уставном
лиц, ИП, занимающих долю идентификационный
адрес места жительства
фонде,
5% и более)
номер, серия, номер
(регистрации)
%
паспорта (для физ.
лиц, ИП)
2.9. Структура органов управления.
2.10.Сведения о государственной регистрации
номер решения о регистрации
дата регистрации
наименование регистрирующего органа
место регистрации
учетный номер плательщика налогов
(при наличии)
3.КЛЮЧЕВЫЕ ЛИЦА
3.1.Руководитель
Ф.И.О. (полностью)
должность
дата подписания действующего контракта
срок действия контракта до
дата и место рождения
паспортные данные
идентификационный номер
серия
номер
дата выдачи
кем выдан
образование
адрес по месту регистрации
адрес по месту жительства
(если отличается от регистрации)
срок работы в должности руководителя
юридического лица (лет, месяцев)
срок действия контракта (трудового
договора),
заключенного
с
руководителем
совмещение должности в других
юридических лицах
контактные телефоны (с кодом)
служебный
мобильный
3.2.Главный бухгалтер
Ф.И.О. (полностью)
дата подписания действующего контракта
срок действия контракта до
дата и место рождения
паспортные данные
идентификационный номер
серия
номер
дата выдачи
кем выдан
образование
адрес по месту регистрации
адрес по месту жительства
(если отличается от регистрации)
срок работы в должности главного
бухгалтера юридического лица (лет,
месяцев)
срок действия контракта (трудового
договора), заключенного с главным
бухгалтером
совмещение должности в других
юридических лицах
контактные телефоны (с кодом)
служебный
мобильный
3.3. Иные должностные лица, имеющие право действовать от имени юридического лица
Ф.И.О. (полностью)
должность
дата и место рождения
паспортные данные
идентификационный номер
серия
номер
дата выдачи
кем выдан
образование
адрес по месту регистрации
адрес по месту жительства
(если отличается от регистрации)
контактные телефоны (с кодом)
служебный
мобильный
4.СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
4.1.Вид(ы) осуществляемой
деятельности (указать)
Наименование вида
деятельности
Дата начала
осуществления
деятельности
Доля в
общем
объеме, %
Х
Х
100
основной вид деятельности
другие
фактически
осуществляемые
виды
деятельности (в случае
многопрофильности)
4.2.Сведения о наличии лицензий на право осуществления
☐есть
деятельности, подлежащей лицензированию
☐не требуются
4.3. Наличие собственного недвижимого имущества
☐нет
(если есть, заполните таблицу)
☐есть
Информация приводится по основным 3–5 объектам с обязательным указанием
имущества, находящегося в общей (долевой или совместной) собственности
Адрес
Площадь, кв. м. Остаточная стоимость
Наименование объекта1
4.4.Наличие собственного движимого имущества
(если есть, заполните таблицу)
☐есть
☐нет
Информация приводится по 3–5 основным видам движимого имущества
Вид имущества
Общая стоимость
Износ, % Остаточная
имущества
стоимость
Фактическая
загрузка за
последние 6 мес., %
4.5.Фактическое количество работающих (человек)
5.СВЕДЕНИЯ О ФИНАНСОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
5.1.Информация об обслуживающих банках и открытых счетах
Наименование банка
Номер счета
Тип счета2
Валюта
1
Выручка
Итого экв. дол.США
Наименование
банка/поступления
Итого
экв. дол.
США
Наименование
банка/поступления
Итого
экв. дол.
США
Месяц,
год
5.2.Поступления денежных средств на текущие (расчетные) банковские счета 3 (за
последние 6 месяцев) заполняется по всем обслуживающим банкам
В случае если объект находится в общей собственности, то дополнительно указывается
информация для юридических лиц – полное наименование, УНП, страну регистрации для
физических лиц – ФИО, паспортные данные и доли каждого из собственников.
2
Текущий (расчетный) банковский счет, депозитный счет, счет учета покрытия по аккредитиву.
3
Указываются поступления на текущие (расчетные) банковские счета, которые должны быть
«очищены» от сумм полученных кредитов, займов, возвращенных займов и депозитов, операций с
ценными бумагами и иностранной валютой, а также переводов денежных средств в рамках одного
юридического лица.
Итого:
соотношение суммарного поступления денежных средств и выручки за 6 месяцев, %
причина отклонения суммарного поступления
денежных средств от выручки (указывается, если
отклонение составило более 5%)
5.3.Поступления денежных средств на текущие
(расчетные) банковские счета4 в разрезе валют (за ☐есть
последние 6 месяцев)
☒нет
(если есть, заполните таблицу)
Сумма в эквиваленте
(в экв.долл. США)
Наименование валюты
Доля в общем объеме
поступлений, %
доллары США
евро
российские рубли
прочие (указать)
итого
100
5.4.Структура реализации продукции, товаров, работ, услуг
Наименование основных
Объем реализации за
Доля в общем
групп товаров/готовой
последние 6 месяцев
объеме
продукции/работ/услуг
с мм.гг. по мм.гг.
реализации, %
(в в экв.дол.США)
Итого
Доля экспорта в
общем объеме
реализации, %
100
Наименование
товара/сырья/
материалов/
услуг/прочее
Итого
объем
закупок за 6 мес.
Х
Х
Объем закупок за
последние 6 мес.
с мм.гг. по мм.гг.
(в в экв.долл.США)
☐нет
Доля, %
Контрагент,
страна
регистрации
Валюта
расчетов
5.7.Основные поставщики, осуществляющие свыше
☐есть
5% поставок (если есть, заполните таблицу)
Условия
расчетов
(предоплата,
отсрочка,
дней)
Период
работы (в
месяцах)
100
Х
Х
5.8.Основные покупатели, на которых приходится свыше 5% от объема
☐есть
продаж (если есть, заполните таблицу)
4
☐нет
Указываются поступления на текущие (расчетные) банковские счета, которые должны быть
«очищены» от сумм полученных кредитов, займов, возвращенных займов и депозитов, операций с
ценными бумагами и иностранной валютой, а также переводов денежных средств в рамках одного
юридического лица.
Х
Х
Объем реализации
за последние 12мес.
с мм.гг. по мм.гг.
(в в экв.долл.США)
Доля, %
Итого
объем
реализации за
12 месяцев
Наименование
товара/готовой
продукции/работ
/услуг
Валюта
расчетов
Контрагент,
страна
регистрации
Условия
расчетов
(предоплата,
отсрочка,
дней)
Период
работы (в
месяцах)
100
Х
Х
5.9.Основные конкуренты
Товары/продукция/
работы/услуги
Конкурент, страна регистрации
Доля на местном
рынке (при наличии
информации), %
5.10.Наличие
фактов
несвоевременного/неполного
выполнения
обязательств перед банками (за последний год) (если есть, заполните ☐есть
☐нет
таблицу)
Наименование
банка
Вид
кредитной
операции
Срок
пользования
кредитным
продуктом
Подробно описывается данный факт,
указывается сумма и валюта
проблемной задолженности, срок ее
существования, способ погашения
Вид
кредитной
операции/
заем
Сумма
кредита/
займа
Валюта
Наименование
кредитора
Дата
погашения
5.11.Имеющиеся активные операции5 и займы (на дату подачи
☐есть
заявки) (если есть, заполните таблицу)
5.12.Финансовые вложения6 (если есть, заполните таблицу)
5
Остаток
задолженности
☐есть
☐нет
График
погашения,
помесячно
☐нет
К кредитным операциям относятся кредит, кредитная линия, овердрафт, факторинг, лизинг,
гарантия, непокрытый аккредитив, вексель с отсрочкой платежа, а также эмитированные
предприятием собственные облигации.
6
Выданные займы, доли в уставных фондах юридических лиц, приобретенные ценные бумаги и
т.п.
Сумма
в эквиваленте
долл. США
в % от
балансового
значения активов
займодавца на
последнюю
отчетную дату
в Х
Дата возврата
вложенных
средств
Итого,
эквиваленте
долл. США
Контрагент, УНП
(при наличии),
страна регистрации
Дата
возникновения
требования
Вид
финансового
вложения
Х
Х
5.13.Обязательства юридического лица (гарантии, поручительство),
обеспечивающие исполнение обязательств других юридических лиц ☐есть
☐нет
Наименование
обязательства,
которое
обеспечено
Размер обеспечения
в % от
балансового
значения
активов юр.
лица –
поручителя
(гаранта) на
последнюю
отчетную
дату
Дата прекращения
обязательства
УНП
в эквиваленте долл.
США
Наименование
юр. лица
Дата предоставления
обеспечения
(если есть, заполните таблицу)
Способ
обеспечения
исполнения
обязательств
(гарантия/
(поручительство)
6.ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ
6.1.Наличие претензий и разбирательств к юридическому лицу со
стороны налоговых, судебных и иных контролирующих органов (за ☐есть
последние 12 месяцев) (если есть, заполните таблицу)
Наименование
органа
Суть претензии
Сумма (в
эквиваленте
долл. США)
☐нет
Дата
Дата
возникновения прекращения
6.2.Имеются ли решения суда, которые предприятие не исполнило?
☐да
☐нет
6.3.Предъявлены ли к предприятию иски в порядке гражданского
☐да
производства?
☐нет
6.4.Предпринимаете ли вы действия по получению кредитных
☐да
продуктов в других банках?
☐нет
6.5.Контактные лица по взаимодействию с ОАО «Банк развития Республики Беларусь»
(далее – Банк)
Ф.И.О. (полностью)
Должность
Телефон
Круг решаемых
вопросов7
1.
2.
3.
Подтверждаем, что вся вышеуказанная информация является подлинной, полной и
точной, даю ОАО «Банк развития Республики Беларусь» (далее – Банк) право получения
консультаций и проверок информации, указанной в настоящей анкете и других
представленных документах.
Нижеподписавшиеся
подтверждают,
что
знают
о
предусмотренных
законодательством Республики Беларусь мерах ответственности за предоставление Банку
заведомо ложных документов и сведений об обстоятельствах, имеющих существенное
значение при совершении активной операции.
Даем согласие на обработку, хранение и использование Банком, в том числе в
целях защиты прав и законных интересов Банка, в судебных, правоохранительных и иных
государственных органах и организациях, информации, указанной в настоящей анкете и
других представленных документах.
Настоящим заверяем, что на дату заполнения настоящей анкеты не имеем
просроченной задолженности по активным операциям в иных банках.
Уведомлены о том, что бланк настоящей анкеты является собственностью Банка и в
случае отказа от совершения сделки возврату не подлежит.
Руководитель
(Подпись)
(Инициалы, фамилия)
М.П.
Главный бухгалтер
(Подпись)
(Инициалы, фамилия)
Лицо, ответственное за составление анкеты-заявки
(Наименование должности)
(Подпись)
(Инициалы, фамилия)
(Номер контактного телефона)
«
»
20
(дата заполнения заявки)
1. – согласование условий финансирования; 2. – подготовка документов для организации
финансирования; 3. – текущая работа по сопровождению сделки.
7