Анкета клиента-ИП - КОШЕЛЕВ

Анкета клиента – индивидуального предпринимателя, физического лица,
занимающегося в установленном законодательством РФ порядке частной
практикой
При заполнении сведений не должно быть пустых граф, при отсутствии реквизита проставляется «нет»
Часть 1. Заполняется клиентом
1.
Сведения (документы), получаемые в целях идентификации индивидуального предпринимателя/
физического лица, занимающегося в установленном законодательством РФ порядке частной практикой
Фамилия, имя и отчество (если иное не
вытекает из закона или национального
обычая)
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Реквизиты документа, удостоверяющего
личность
Данные миграционной карты*
Данные документа, подтверждающего
право иностранного гражданина или
лица без гражданства на пребывание
(проживание) в РФ*
Адрес места жительства (регистрации)
или места пребывания
Наименование
Серия
Номер
Дата выдачи
Наименование органа, выдавшего документ
Код подразделения (если имеется)
Номер
Дата начала срока пребывания
Дата окончания срока пребывания
Наименование
Номер/серия (если имеется)
Дата начала срока пребывания
Дата окончания срока пребывания
Адрес места жительства
Адрес места пребывания
Почтовый адрес
Идентификационный номер
налогоплательщика
Номера контактных телефонов и факсов
Основные виды деятельности
Сведения о регистрации в качестве
индивидуального предпринимателя
Сведения о лицензии на право
осуществления деятельности
ОКВЭД
Номер
Дата
Наименование регистрирующего органа
Место регистрации
Вид
Номер
Дата выдачи лицензии
Кем выдана
1
Срок действия
Перечень видов лицензируемой деятельности
Режим налогообложения
Общий
Упрощенный
Банк, через который
планируется
осуществлять
налоговые
отчисления
* - поле заполняется только для иностранного гражданина, лица без гражданства
Вмененный
2. Сведения, получаемые в целях установления и идентификации Выгодоприобретателей и Бенефициарных
владельцев
Сведения о наличии/ отсутствии
выгодоприобретателей (лиц, к выгоде
которых действует клиент на основании
агентского договора, договора
поручения, комиссии, доверительного
управления)
Сведения о бенефициарных владельцах
Имеется ли у Вас Бенефициар – лицо,
которое в конечном счете прямо или
косвенно имеет возможность
контролировать Ваши действия
НЕТ Выгодоприобретатели отсутствуют
(При проведении банковских операций и иных сделок действую
от своего имени и за свой счет, с целью получения выгоды для
себя (не в пользу третьего лица)
ДА Выгодоприобретатели имеются
(При наличии отметки в данной графе необходимо заполнить
соответствующее приложение. Если выгодоприобретателей
несколько, то форма, представленная Банком, заполняется на
каждого выгодоприобретателя отдельно)
Нет
Да (необходимо заполнить Приложение «Сведения о
бенефициарном владельце» на каждого бенефициарного
владельца отдельно)
3.Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений
Сведения о целях
установления деловых
отношений с Банком
Кассовое обслуживание:
в рублях
в иностранной валюте
Инкассация
Кредитование
Зарплатные проекты
Внешнеэкономическая деятельность (укажите страны, в которые/из
которых будут осуществляться платежи)
………………………………………………………………………………………………………………...................
……………………………………………………………………………………………………………………………..…
В том числе, осуществление переводов денежных средств на счета лицнерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь или
Республики Казахстан, по заключенным с такими контрагентаминерезидентами внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз
товаров, ранее приобретенных у резидентов Республики Беларусь или
Республики Казахстан соответственно, осуществляется с территории
Республики Беларусь или Республики Казахстан
Получение банковских гарантий
Иное (указать)
………………………………………………………………………………………………………………….……….….
………………………………………………………………………………………………………………………………
2
Сведения о целях финансовохозяйственной деятельности
1. Сведения о планируемых (текущих) операциях по счету:
Вид
Планируемое количество операций
операции
за неделю
за месяц
за квартал
за год
Операции по
от 0 до 2
от 0 до 2
до 5
до 5
снятию
до 10
до 10
до 20
до 20
денежных
свыше 20
свыше 20
до 50
до 50
средств в
свыше 50
свыше 50
наличной
форме
Сумма
………………..
…………………
…………………
………………..
операций
………………..
…………………
………………..
…………………
(общая)
(сумма и
(сумма и
(сумма и
(сумма и
валюта)
валюта)
валюта)
валюта)
Проведение вышеуказанных операций не планирую/вышеуказанные
операции не совершаются
Операции,
до 5
до 5
до 5
до 5
связанные с
до 20
до 20
до 20
до 20
переводами
до 50
до 50
до 50
до 50
денежных
свыше 50
свыше 50
свыше 50
свыше 50
средств в
рамках
внешнеторго
вой
деятельности
Сумма
………………..
………………..
………………..
………………..
операций
………………..
………………..
………………..
………………..
(общая)
(сумма и
(сумма и
(сумма и
(сумма и
валюта)
валюта)
валюта)
валюта)
Проведение вышеуказанных операций не планирую/вышеуказанные
операции не совершаются
2.
Укажите виды договоров (контрактов), расчеты по которым
собираетесь осуществлять (например, международный контракт),
договор купли-продажи, договор аренды, хранения, дарения, мены,
ренты, аренды, подряда, перевозки, займа и кредита, найма жилого
помещения и др.)
……………………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..…
3. Укажите основных контрагентов и партнеров по бизнесу:
Наименование/ФИО (полностью)
ИНН/КИО (при наличии)
1
2
3
4
5
4.
Планируемые (основные) плательщики и получатели по операциям с
денежными средствами, находящимися на счете:
Плательщики
Получатели
(наименование/ФИО (полностью)) (Наименование/ФИО (полностью))
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
3
4.Сведения и документы, полученные Банком о финансовом положении Клиента (за исключением Клиентов,
период деятельности которых не превышает трех месяцев со дня их регистрации и не позволяет представить в
Банк указанные сведения и документы)
В Банк предоставлены
следующие копии документов
(необходимо представить
документы):
копия годовой бухгалтерской отчетности:
бухгалтерский баланс;
отчет о финансовом результате.
Не представлено (укажите причину)..………………………………………………………..….
копия годовой налоговой декларации;
копия квартальной налоговой декларации;
с отметками налогового органа об их принятии;
без отметки налогового органа об их принятии;
с приложением копии квитанции об отправке заказного письма
с описью вложения (при направлении по почте);
с приложением копии подтверждения отправки на бумажных
носителях (при передаче в электронном виде).
Не представлено (укажите причину)………………………………………………..…………..…
Копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в
котором подтверждаются достоверность финансовой (бухгалтерской)
отчетности и соответствие порядка ведения бухгалтерского учета
законодательству Российской Федерации (для АО)
Не представлено (укажите причину)………………………………………………………………..
Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов,
налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов,
выданная налоговым органом.
Сведения о наличии/
отсутствии в отношении
индивидуального
предпринимателя
производства по делу о
несостоятельности
(банкротстве), вступивших в
силу решений судебных
органов о признании его
несостоятельным
(банкротом), проведения
процедур ликвидации по
состоянию на дату
представления документов в
Банк.
Сведения о фактах
неисполнения
индивидуальным
предпринимателем своих
денежных обязательств по
причине отсутствия денежных
средств на банковских счетах.
Данные о рейтинге индивидуального предпринимателя,
размещенные в сети
«Интернет» на сайтах
международных рейтинговых
агентств («Stsndard & Poor's»,
«Fitch-Ratings», «Moody's
Investors Service» и другие) и
национальных рейтинговых
агентств.
Не представлено (укажите причину)………………………………………..………………………
Отсутствуют
Имеются
Отсутствуют
Имеются (Укажите причину (очередь неоплаченных документов № 2 либо
исполнительный
лист))………………………….……………………………………………………………………………..…………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Наименование рейтингового агентства…..………………………………………………………..…
Рейтинг…………………………………………………………………………………………………………………..
Значение………………………………………………………………………………………………………………..
рейтинг отсутствует
4
5.Сведения о деловой репутации
В Банк предоставлены отзывы других клиентов ЗАО
«КОШЕЛЕВ-БАНК», имеющих с Клиентом деловые
отношения (в произвольной письменной форме, при
возможности их получения)
В Банк предоставлены отзывы других кредитных
организаций, в которых индивидуальный
предприниматель ранее находился на обслуживании,
включая информацию об оценке деловой репутации
данного индивидуального предпринимателя (в
произвольной письменной форме, при возможности
их получения)
ДА
НЕТ (Если нет, укажите причину)
…………………………………………………………………..…………………
ДА
НЕТ (Если нет, укажите причину)
………………………………………………………………….………….……….
Подтверждаем, что информация, приведенная в настоящей Анкете, является полной и достоверной.
Обязуемся предоставлять в Банк сведения о выгодоприобретателях при проведении операций по
агентским договорам, договорам поручения, комиссии, доверительного управления.
При изменении любых сведений, указанных в данной Анкете, сведения будут предоставлены в
письменной форме в течение 5 рабочих дней с момента изменения.
Даем согласие на обработку указанных данных и проведение проверки достоверности сведений, а также
получение дополнительной информации.
______________________
(подпись)
М.П. (при наличии)
/___________________/
(ФИО полностью)
Дата заполнения «____»______________ 20___г.
5
Часть 2. Заполняется сотрудником Банка
Наименование клиента
Степень (уровень) риска включая
обоснование оценки риска
Дата начала отношений с клиентом, в
частности дата открытия первого счета
(вклада) и дата обновления анкеты (досье)
клиента
Фамилия, имя, отчество, должность
сотрудника, ответственного за работу с
клиентом, в частности сотрудника,
открывшего счет и утвердившего открытие
счета, куратор счета (если имеется)
Срок хранения анкеты – 5 лет с момента
прекращения договорных обязательств
Уровень риска
Оценка риска
Дата заполнения:
Дата обновления:
сотрудник, открывший счет
сотрудник, утвердивший открытие счета
куратор счета
_______________________________________________________________________________________
Подпись сотрудника Банка, заполнившего анкету, с указанием фамилии, имени, отчества, должности
6