операции на сосудах (продолжение)

Лекция № 3
ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
Микрохирургия сосудов
При диаметре артерии менее 5 мм обычная техника шва непригодна. У детей, имеющих
небольшой калибр магистральных сосудов, во всех случаях используется микрохирургическая
техника. Оперируют под операционным микроскопом, дающим увеличение в 6-40 раз. Калибр
нити должен быть приблизительно в 100 раз меньше калибра сосуда. Пользуются
атравматическими иглами, калибр которых в 3 раза превышает калибр синтетической нити.
Поэтому на сосудах диаметром более 3 мм используют иглы калибром 150 мкм (нить 50 мкм),
сосудах диаметром 1-3 мм иглы 100-130 мкм (нить 35-40 мкм). При диаметре сосуда менее 1 мм
применяют иглы калибром 30-80 мкм с нейлоновой нитью соответственно 10-30 мкм. Для
получения такой тонкой иглы на конец нити напыляют слой металла и заостряют его вручную
под микроскопом. Наименьший диаметр сосуда, который можно сшить, 0,5 мм. Чтобы наложить
анастомоз на сосуд диаметром 1 мм, требуется 6-8 узловых швов и около часа кропотливой
работы.
Инструментарий:
1. используют двойные сосудистые зажимы, фиксированные на общем основании;
2. для остановки кровотечения из боковых ветвей мелкого сосуда применяют биполярный
коагулятор, ток в котором находится между кончиками микрохирургического пинцета;
3. ножницы и иглодержатели снабжены пружинным или электрическим механизмом;
4. кресла, подлокотники и т.д.
Пластика сосудов
При невозможности сблизить концы поврежденной артерии прибегают к сосудистой
пластике. На заре хирургии сосудов артерии пытались заменить трубками из различных
материалов. Испытывались трубочки из слоновой кости, перьев птиц, стекла, серебра, магния,
резины. Попытки эти оказались безуспешными из-за тромбоза трубок. Началом успешной
пластики можно считать первое десятилетие XX века. В качестве заменителя артерии была
предложена аутовена. Она была испытана в эксперименте Каррелем и успешно применена на
практике Каррелем, Лексером и Леришем. Однако трансплантация вены не получила широкого
распространения из-за неоправданных опасений, что тонкостенная вена, неприспособленная к
высокому артериальному давлению, начнет расширяться и превратится в аневризму. В поисках
необходимого материала остановились на использовании артерий, взятых от человека.
Если используются собственные сосуды, операция называется аутопластикой, если сосуды
берутся от трупов – это гомопластика. Аутопластика артерией имеет ограниченное применение
(глубокая артерия бедра, артерии ампутированной конечности). Для гомопластики артерии
брались от трупа и подвергались лиофилизации, т.е. высушивались при температуре 600 в вакууме
и хранились в ампулах. Перед операцией артерию извлекали и помещали на 30-40 мин в
физиологический раствор. Такая обработка не полностью подавляла антигенные свойства
трансплантата. Пересаженные артерии через несколько лет дегенерировали, тромбировались,
аневризматически расширялись и разрывались.
В 1952 году американские хирурги сообщили об использовании для пластики сосудов
пористых трубок текстильного производства, изготовленных из синтетических материалов.
Толчком к этому послужило случайное наблюдение. Они обнаружили, что тяж шелкового шва,
пересекающего полость желудочка сердца собаки, покрывался в течение нескольких месяцев
блестящей пленкой микроскопических тромбов. На основании этого они пришли к решению:
заменить дефект артерии протезом из материала тонкой сетчатой структуры. Такой протез должен
отвечать следующим требованиям: быть химически нейтральным, проницаемым для живых
тканей, способным к пассивной пульсации (эластичным), сохранять длительное время
механическую прочность. Материалом для изготовления протезов стали синтетические нити из
дакрона, тефлона, лавсана. Отечественный материал – лавсан – получил свое название от
разработчика – Лаборатории высокомолекулярных соединений Академии Наук СССР.
Если соединяют концы поврежденной артерии напрямую, такая операция называется
протезированием. Если же соединяют проксимальный и дистальный участки артерии в обход
Дата печати 25.04.2016 21:10:00
стр. 1 из 5
пораженного участка, такая операция называется шунтированием. Шунтирующие операции
обычно применяются при заболеваниях сосудов. При них препятствующий кровотоку участок
артерии не удаляется.
Однако синтетические протезы можно применять на сосудах калибром не менее 6 мм (8 мм).
При меньших калибрах они тромбируются…
Поэтому в детской хирургии используется аутовена. Опасения, что вена будет растягиваться
и превратится в аневризму, не подтвердились. В венозной стенке хорошо выражен коллагеновый
каркас. Каллагеновая основа настолько прочна, что на разрыв вена оказывается прочнее артерии.
Как показала практика, со временемстенка вены перестраивается. Этот процесс называется
артериализацией вены. В качестве трансплантата берется v. jugularis externa? v. saphena magna, v.
cephalica.
Операции на венах
В венозной системе конечностей различают глубокие и поверхностные вены. Глубокие вены
сопровождают магистральные артерии, поверхностные идут независимо от артерий и широко
анастомозируют между собой, образуя венозную сеть. Между поверхностными и глубокими
венами также имеются многочисленные анастомозы, называемые коммуникантными венами.
Первостепенное значение для венозного оттока имеет клапанный аппарат, препятствующий
ретроградному току крови.
Поверхностные вены нижней конечности не обеспечивают полностью отток от
поверхностных тканей. Часть крови оттекает из них по коммуникантным венам в глубокие вены.
Коммуникантные вены нижних конечностей снабжены клапанами, которые препятствуют
ретроградному току крови из глубоких вен в поверхностные. Поэтому нарушение оттока крови по
поверхностным венам компенсируется глубокими венами, а нарушение оттока по глубоким венам
(подколенной и бедренной) поверхностными венами не компенсируется. Следовательно, при
патологии поверхностных вен нижних конечностей их можно удалять, а при нарушении оттока по
глубоким венам (подколенной и бедренной) поверхностными венами не компенсируется.
Следовательно, при патологии поверхностных вен нижних конечностей их можно удалять, а при
нарушении оттока по глубоким венам (бедренной и подколенной) его следует восстанавливать.
Поверхностные вены верхней конечности развиты лучше, они обеспечивают отток крови от
поверхностных тканей и частично от мышц. Коммуникантные вены не имеют клапанов, и кровь в
них может течь в обоих направлениях. Поэтому нарушение оттока крови по поверхностным венам
компенсируется глубокими венами, а нарушение оттока по глубоким венам (плечевой и
подмышечной до места впадения v. cephalica) компенсируется поверхностными венами.
Следовательно, при патологии поверхностных вен верхних конечностей их можно удалять, а при
нарушении оттока по глубоким венам отток восстанавливается через поверхностную венозную
сеть.
Восстановительные операции на венах
Общие принципы операций на артериях в равной мере относятся и к операциям на венах.
Способность венозной системы конечностей к компенсации оттока через многочисленные
анастомозы позволяет чаще прибегать к лигатуре как способу окончательной остановки
кровотечения. Однако при повреждении таких крупных вен, как подколенная, бедренная,
подключичная, могут наступить тяжелые нарушения венозного оттока. А перевязка подколенной
вены может осложниться даже гангреной голени. Поэтому при повреждении крупных вен
необходимы восстановительные операции.
Ввиду низкого венозного давления и малой скорости кровотока процессы тромбообразования
в венах протекают значительно активнее, чем в артериях. В связи с этим даже незначительное
сужение, возникающее при непрерывном обвивном шве, на венах неприемлемо. Шов должен
быть узловым. Если сближение отрезков вены не вызывает затруднений, их перед наложением
шва срезают косо. Таким образом избегают циркулярного сужения в месте соединения вен.
Потребность в протезировании магистральных вен возникает при их повреждении с
диастазом. В качестве трансплантата используется аутовена, чаще большая подкожная.
Поскольку диаметр восстанавливаемой вены обычно значительно больше, трансплантат
формируют из нескольких отрезков v. saphena magna, которые после продольного рассечения
Дата печати 4/25/2016 9:10:00 PM
Чистяков
стр. 2 из 5
Александр
сшивают друг с другом. Обычно достаточно трех отрезков, чтобы получить трансплантат
нужного диаметра.
При заболевании глубоких вен с нарушением кровотока, как и при заболеваниях артерий, для
восстановления магистрального кровотока применяются шунтирующие операции. Обычно это
касается бедренной и подколенной вены. В качестве шунта используется большая подкожная
вена. Центральная ее часть и место впадения в бедренную вену остаются нетронутыми, а
периферическая выделяется, пересекается и вшивается в глубокую вену ниже уровня
препятствия.
Оперативные вмешательства при врожденных венозных пороках
(врожденных флебэктазиях)
Вы очевидно неоднократно наблюдали варикозно расширенные вены на нижних конечностях
у людей пожилого возраста. Первостепенную роль в этом заболевании у взрослых играет
клапанная недостаточность. Поскольку глубокие вены удерживаются от расширения мышечнофасциальными образованиями, расширяются подкожные поверхностные вены. Т.к. операции на
венах у детей пришли из «взрослой» хирургии, рассмотрим их у взрослых.
История оперативного лечения расширенных вен нижних конечностей уходит в далекое
прошлое. Первый период, длившийся много столетий, характеризовался стремлением врачей
устранить любым путем видимые расширенные вены. Их выжигали каленым железом, вырывали
крючками. Настоящее патогенетическое лечение началось в конце XIX века, когда А. А. Троянов
и Ф. Тренделенбург предложили перевязку большой подкожной вены у места впадения ее в
бедренную. В настоящее время эта перевязка является составной частью других оперативных
вмешательств.
Операция Маделунга. Большая подкожная вена иссекается на всем протяжении из двух
продольных разрезов, сначала на бедре, а затем на голени.
Операция Нарата. Большая подкожная вена иссекается на всем протяжении из небольших
поперечных разрезов. Операция предложена с целью улучшения косметических результатов.
Операция Шеде–Кохера. Подкожные вены прошиваются через кожу частыми швами (до 1001150) с тугим завязыванием. В результате наступает облитерация вен. Н. Н. Соколов несколько
видоизменил операцию, предложив подкожное проведение нитей. Достигалось это тем, что оба
конца нити выводились через одно и то же отверстие в коже. Этот бескровный метод дает
хорошие косметические результаты.
Врожденные флебэктазии у детей связаны с недоразвитием соединительно-тканного каркаса
и, в отличие от взрослых, поражаются вены верхней конечности. Основной симптом – варикозное
расширение вен – обнаруживается уже при рождении у большинства и у всех детей до 5-летнего
возраста.
Форма варикоза может быть стволовой, узловой и в виде конгломератов. Стволовая форма
представляет 2-3 и более расширенные вены, имеющие извилистый ход. Узловая форма –
единичные и множественные опухолевидные образования с четкими границами. Конгломераты –
опухолевидные образования без четких границ. Помимо подкожной клетчатки эти флебэктазии
располагаются под фасцией и в мышцах.
При стволовой форме применяется операция Маделунга.
При узловой форме производится операция Нарата.
Конгломераты иссекаются вместе с пораженными мягкими тканями с последующей кожной
пластикой. При обширном поражении кожи и мышц производят частичное иссечение вен с
пораженными тканями и дополнительную перевязку вен в оставшихся участках по Шеде–Кохеру.
Врожденная флебэктазия вен шеи
Флебэктазия наружной или внутренней яремной вены обнаруживается сразу после рождения
в виде опухолевидного образования, увеличивающегося при натуживании и плаче. Расширение
вены может быть ограниченным или на значительном протяжении. Возникает опасность
нарушения целостности стенки вены с тромбообразованием или даже наружным кровотечением.
При расширении наружной яремной вены ее иссекают
При расширении внутренней яремной вены применяются операции, сохраняющие ее просвет:
1.
Резекция расширенного участка и соединение концов вены циркулярным
сосудистым швом при расширении на ограниченном участке.
Дата печати 4/25/2016 9:10:00 PM
Чистяков
стр. 3 из 5
Александр
2.
Частичное продольное иссечение стенки вены с продольным ушиванием
образовавшегося дефекта при умеренном расширении.
3.
Окутывание вены капроновой сеткой при расширении на значительном
протяжении.
Врожденное нарушение оттока по подколенной вене
Причинами нарушения кровотока по подколенной вене могут быть
1.
Сдавление вены сухожильным тяжом, рудиментарной мышцей или артериальной
ветвью;
2.
Аневризматическое расширение вены;
3.
Аплазия или гипоплазия вены.
Для компенсации венозного оттока через 2-3 года возникает расширение подкожных вен
преимущественно по наружной поверхности конечности. Разумеется, было бы грубой ошибкой
удалять или перевязывать эти вены. Повышение венозного давления приводит к хронической
венозной недостаточности, тканевой гипоксии, развитию трофических язв. К 12 годам конечность
становится функционально несостоятельной. Вот почему требуется своевременное
восстановление оттока по глубоким венам
Оперативное лечение
1.
Чаще всего причиной нарушения оттока является сдавление вены. При сдавлении
сухожильным или мышечным тяжом последние пересекаются. При сдавлении артериальной
ветвью последняя перевязывается и пересекается.
2.
При аневризме подколенной вены последняя частично иссекается или окутывается
капроновой сеткой, как при расширении внутренней яремной вены.
3.
При аплазии и гипоплазии возможно проведение шунтирующих операций,
соединяющих аутовеной переднюю и заднюю большеберцовые вены с бедренной или
проксимальным отделом подколенной.
Врожденные артерио-венозные пороки
На ранней стадии развития, именуемой сетеобразной, элементарный сосудистый зачаток, из
которого в дальнейшем развивается вся сосудистая система конечности, состоит из петель
сосудов артериального характера, соединенных между собой множеством капилляров,
образующих первичную капиллярную сеть. Артериальную и венозную систему на этом этапе
развития можно различить только по направлению кровотока.
На следующем этапе, стадии образования магистральных сосудов, еще сохраняются прямые
анастомозы между артериями и венами.
На заключительном этапе, стадии окончательной редукции первичной капиллярной сети,
прямые сообщения между магистральными артериями и венами исчезают.
Под влиянием различных тератогенных факторов возникают отклонения в развитии
сосудистой системы, приводящие к артерио-венозным порокам.
Классификация артерио-венозных пороков:
1.
Артерио-венозные фистулы
2.
Артерио-венозные аневризмы
3.
Артерио-венозные сосудистые сплетения
Артерио-венозные фистулы – это прямые соустья между магистральными артериями и
венами. Обычно насчитывается до 15-25 соустий, длиной 5-10 мм и диаметром от 1 до 5 мм.
Поражаются вены таза и нижних конечностей. Прямые сообщения между артериями и венами
приводят к повышению венозного давления, увеличению нагрузки на сердце и гипоксии тканей.
Рождается ребенок без клинических проявлений заболевания. Возникают они после 6-7 лет. Это:
варикозное расширение подкожных вен, трофические язвы, сердечная недостаточность, в
тяжелых случаях гангрена конечности. Исходя из сказанного, оперировать надо в раннем детском
возрасте.
Операция выделения магистральной артерии с перевязкой и пересечением фистул называется
скелетизацией. Если по техническим причинам, из-за большой травматичности, скелетизация
невозможна, ограничиваются перевязкой основного ствола.
Этапы операции:
1 этап. Скелетизация наружной подвздошной артерии и перевязка внутренней подвздошной.
Дата печати 4/25/2016 9:10:00 PM
Чистяков
стр. 4 из 5
Александр
2 этап. Скелетизация бедренной артерии и перевязка глубокой артерии бедра.
3 этап. Скелетизация подколенной артерии.
Артрерио-венозные аневризмы представляют собой единичные (1-3) образования. Это
широкие соустья между артерией и веной, имеющие мешковидную форму. Оперативное лечение
состоит в иссечении аневризмы и наложении бокового сосудистого шва на стенку артерии и вены.
Артерио-венозное сосудистое сплетение представлено конгломератом артерий и вен
калибром от 5 до 15 мм. Артерии без видимых границ переходят в вены. Сплетение обычно
локализуется в мягких тканях вне зоны магистральных сосудов. Оперативное лечение
заключается в иссечении сплетения вместе с мягкими тканями. После иссечения мягких тканей
дефект кожи закрывается пластическим способом. Операция сопровождается значительным
кровотечением. Чтобы уменьшить его, предварительно производят эмболизацию подходящих к
сплетению артерий. В качестве эмболов используют полимеры и биологические вещества
размером 0,6-0,8 мм, взвешенные в физиологическом растворе. После эмболизации кровопотеря
уменьшается в 5 раз.
Дата печати 4/25/2016 9:10:00 PM
Чистяков
стр. 5 из 5
Александр