5. 5 Изменения глазного дна при общих заболеваниях

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
2012г.
ЛЕКЦИЯ
По глазным болезням для студентов 5 курса
лечебного, медико – педагогического
и медико – профилактического факультетов
Тема:
ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ДНА ПРИ ОБЩИХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ.
Рассмотрено и утверждено на ЦПК ТМА по хирургии,
акушерству и гинекологии (протокол №11 от «1» июня 2012)
Ташкент 2012
2
I. Наименование лекции: Изменения глазного дна при общих
заболеваниях.
II. Лекция предназначена для студентов 5 курса лечебного,
медико-педагогического и медико-профилактического факультетов.
III. Цель лекции: Ознакомление студентов с возможными
изменениями глазного дна и их тяжелыми последствиями при общих
заболеваниях организма. Вместе с тем ознакомление студентов с
изменениями глазного дна при таких распространенных заболеваниях как
гипертоническая болезнь, сахарный диабет и коллагенозах и профилактикой
слепоты и инвалидности при них.
Воспитательная цель лекции: студенты зная возможные изменения
глазного дна при общих заболеваниях смогут предупредить слепоту и
инвалидность и оздоровление больных. Лекция способствует формированию
личности
специалиста,
воспитанию
трудолюбия,
выдержанности,
ответственности и настойчивости в достижении цели, а также
государственному подходу в вопросах лечения и профилактики заболеваний.
Задачи лекции:
1. Ознакомление студентов с изменениями глазного дна при
гипертонической болезни, атеросклерозе, сахарном диабете, заболеваниях
почек, их лечение и профилактика.
2. Ознакомление студентов с изменениями глазного дна при
токсикозах беременности, абсолютные и относительные показания к
прерыванию беременности.
3. Ознакомление студентов с изменениями глазного дна при
ревматизме, хроническом гепатите и подагре.
4. Ознакомление с заболеваниями зрительного нерва.
Краткое обоснование темы лекции: излагая студентам патологию
глазного дна при общих заболеваниях, нужно убедить их о необходимости
своевременного лечения этих заболеваний. Значительное число глазных
заболеваний и изменений органа зрения представляет собой проявления
многих патологических процессов, развивающихся в различных системах и
органах больного человека.
Изменения органа зрения при общей патологии проявляются в виде
функциональных
и
органических
расстройств
центрального
и
переферического зрения, нарушений двигательного аппарата, развития
застойного диска зрительного нерва при повышении внутричерепного
давления, поражений ткани сетчатки, ее сосудистой системы при
воспалительных, эндокринных, сосудистых заболеваниях.
Такой экскурс в область общей патологии может помочь будущим
специалистам получить ряд полезных сведений, необходимых для
3
своевременного распознавания и лечения разнообразных заболеваний.
IV. Вопросы подлежащие разбору, с указанием времени:
1. Изменения глазного дна при гипертонической болезни, общем
атеросклерозе, сахарном диабете, клиника, лечение и профилактика
30 мин
2. Дифференциальный диагноз между изменениями глазного дна при
токсикозах беременности и гипертонической болезни, относительные и
абсолютные показания к прерыванию беременности (кесарево сечение)
15 мин
3. Изменения глазного дна при хронических гепатитах, подагре и
ревматизме
25 мин
4. Заболевания зрительного нерва, причины,
клиника,
лечение и профилактика
20 мин
V. Текст
заболеваниях
лекции:
Изменения
глазного
дна
при
общих
5.1. Изменения глазного дна при гипертонической болезни, общем
атеросклерозе, сахарном диабете, клиника, лечение и профилактика.
Ретинопатия – это функциональные и органические изменения
сосудов и тканей сетчатки. Ретинопатия встречается при гипертонической
болезни, общем атеросклерозе, болезнях крови, почек, сахарном диабете,
токсикозе, беременности (гестозе).
Изменения глазного дна при гипертонической болезни.
Согласно трем фазам гипертонической болезни, различаем три стадии
изменений глазного дна по проф. М.М.Краснову:
1 стадия – гипертоническая ангиопатия сетчатки, встречается в I-ой
фазе неустойчивого повышения артериального давления на почве
функциональных сосудистых расстройств.
Клиника: в начале нужно отметить, что при любой ретинопатии
внешний вид глаза не изменен, вся картина проявляется на дне глаза.
Артерии сетчатки сужены, вены расширены, извилисты. Отмечается
непостоянный симптом Гвиста – это появление штопорообразно-извилистых
сосудов вокруг желтого пятна. Больные жалуются на затуманивание зрения,
острота зрения не страдает. При своевременном снижении артериального
давления ангиопатия проходит бесследно.
2 стадия – гипертонический ангиосклероз сетчатки встречается во II
4
фазе устойчивого повышения артериального давления, на почве склероза
прекапилляров и артериол.
Клиника: тоже самое что и в I стадии, кроме того за счет склероза
стенки артериол утолщаются, просвет их суживается, ток крови замедляется
и по ходу сосудов образуется полоска желтого цвета, что называется
симптомом «Медной проволоки». В дальнейшем, за счет наростания
склероза просвет артериол закрывается, ток крови прекращается, и по ходу
сосудов образуются полоски белого цвета что называется симптомом
«Серебрянной проволоки». Появляется симптом Гуна-Салюса – это
появление артерио-венозных перекрестков. На сетчатке появляется
различной формы и величины геморагические очажки, за счет экссудации
белков появляются очажки, что называется плазморагия, в этой стадии
геморрагических очажков больше, чем плазморагических. В зависимости от
локализации очажков зрение значительно снижается.
III стадия – гипертоническая ретинопатия или невроретинопатия
встречается в III фазе злокачественной гипертонии на почве тяжелых
анатомических изменений со стороны ЦНС, сердца и почек.
Клиника: те же симптомы что в первых двух стадиях, кроме того, на
дне глаза появляются множественные ватоподобные фокусы белого цвета,
плазморрагические очажки превалируют над геморрагическими и в конце
концов может наступить слепота одного или обоих глаз, за счет гемофтальма
или отслойки сетчатки, или застойного диска зрительного нерва с переходом
в атрофию. Лечение гипертонической ретинопатии проводят терапевты
совместно с окулистами.
Профилактика заключается в своевременном выявлении гипертоников
и систематическом лечении, и пожизненное диспансерное наблюдение.
Из болезни крови - анемия, лейкозы дают кровоизлияния в
стекловидное тело и сетчатку, а при болезнях почек бывают ретинопатии с
более выраженным отеком сетчатки. Нужно проводить лечение основного
заболевания.
Изменение глазного дна при общем атеросклерозе – называется
макулодистрофия, т.к. при этом в основном поражается сетчатка в области
желтого пятна, она встречается в основном в пожилом возрасте. Внешний
вид глаза и область диска зрительного нерва не изменены. Сосуды сетчатки
особенно артерии резко сужены, стенки их склерозированы. В области
желтого пятна появляются геморрагические, пигментированные и белого
цвета экссудативные очажки. Зрение на обоих глазах снижается меньше чем
0,1. Прогноз серьезный.
Лечение: направлено на сохранение того зрения какое имеется.
Витамины гр. В в/м, тканевая терапия, 1%эмоксипин по 0,5 мг
парабульбарно, ультразвук, фонофорез с витаминами.
Изменение глазного дна при сахарном диабете.
5
При этом бывают такие изменения как при гипертонии. Но в отличии
от гипертонии, при сахарном диабете сетчатка поражается в более молодом
возрасте - склероза стенок артерии не бывает, чаще поражаются вены
сетчатки. Также различаем три стадии:
I стадия – диабетическая ангиопатия.
II стадия простая диабетическая ретинопатия.
III стадия – пролиферирующая диабетическая ретинопатия –
встречается при тяжелой форме сахарного диабета.
Клиника диабетической ангиопатии:
Артерии сетчатки слегка сужены, вены расширены, извилисты
появляются аневризмы венозных сосудов. Жалобы больных на
затуманивание зрения, при снижении сахара в крови ангиопатия проходит.
Клиника простой диабетической ретинопатии:
Кроме аневризмы сосудов на сетчатке появляются различной формы и
величины гемаррагические очажки и очажки помутнения, желтоватого или
сероватого цвета, острота зрения снижается.
Пролиферирующая диабетическая ретинопатия встречается при
тяжелой форме сахарного диабета. Также, как и при гипертонии может
наступить слепота, за счет гемофтальма, отслойка сетчатки или атрофии
зрительного нерва. Лечение должны проводить эндокринологи совместно с
окулистами. Профилактика заключается в своевременном выявлении
диабетиков, систематическое их лечение и диспансерное наблюдение.
5.2. Дифференциальный диагноз между изменениями глазного дна при
токсикозах беременности и гипертонической болезни, относительные и
абсолютные показания к прерыванию беременности (кесарево сечение)
Из общего числа женщин с гестозом в 47% случаев наблюдаются
изменения глазного дна, 90% этих изменений падает на 9-й месяц
беременности.
При токсикозе беременных также повышается артериальное давление
до 200 мм ртутного столба и больше. Поэтому могут быть такие изменения
как при гипертонической болезни.
Отличие изменений глазного дна при токсикозе беременных от
гипертонической болезни:
1) При гипертонической болезни сужение артерий сетчатки имеет
стойкий характер с наличием склероза их стенок, а при гестозе сужение
артерии сетчатки имеет изменчивый характер без склероза.
2) При гипертонической болезни часто наблюдается острая ишемия
артерии сетчатки или тромбоз.
3)
При
своевременном
родоразрешении
и
проведении
6
соответствующего лечения, изменения глазного дна могут пройти с полным
или почти полным восстановлением зрения. В противном случае наступает
слепота.
По изменению глазного дна различают абсолютные и относительные
показания к прерыванию беременности.
К абсолютным показаниям относятся:
1) Если у женщины с гестозом имеется выраженная картина
гипертонической ретинопатии.
2) Если появилась отслойка сетчатки связанная с гестозом.
3) Тромбоз центральной вены сетчатки.
4) Неврит зрительного нерва.
5) Застойный диск зрительного нерва.
6) Если у женщины с токсикозом на единственно зрячем глазу
имеется высокая степень миопии.
К относительным показаниям относятся:
1) Если у женщины с гестозом появились начальные симптомы
гипертонической ретинопатии.
2) Если в анамнезе выяснится, что в предыдущей беременности имели
место: отслойка сетчатки или гипертоническая ретинопатия.
3) Если имеется частичная атрофия зрительного нерва.
4) Если на обоих глазах имеется миопическая дегенерация сетчатки.
5) Если зрение понижено, но не меньше 0,5 поле зрения сужено, но не
меньше 35°.
При наличии абсолютных показаний с целью сохранения зрения
женщин, необходимо немедленное прерывание беременности – кесаревым
сечением. При наличии относительных показаний гинекологи должны лечить
токсикоз и окулисты ежедневно должны следить за состоянием глазного дна.
Если по ходу наблюдения, состояние глазного дна не ухудшается, то
можно доводить до нормальных родов, если ухудшится, относительные
показания переходят в абсолютные – и немедленно надо прерывать
беременность.
5.3. Изменения глазного дна при хронических гепатитах, подагре и
ревматизме
При хронических гепатитах наблюдаются специфические и
неспецифические изменения органа зрения, которые проявляются в виде
функциональных и органических нарушений со стороны переднего отрезка
глаза и глазного дна.
На основании анализа полученных результатов Х.Х.Джалиловым и
Т.Г.Ильиной в 1992 году разработана классификация изменений
эпибульбарных тканей и глазного дна при хронических гепатитах.
7
Она включает:
1. Эпибульбарная агниопатия характеризуется резкой извитостью с
местами ампулообразного расширения эпибульбарных и конъюнктивальных
вен; сетевидной структурой капиллярной сети; артериоло-венулярными
анастомозами с образованием участков «облысения» конъюнктивальной
сосудистой сети; различной степени выраженности периваскулярным
отеком;
внутрисосудистыми
изменениями
в
виде
стаза
или
маятникообразного движения крови, агререгацией эритроцитов и
образованием сладжей. Эти изменения, без привлечения сосудов сетчатки,
характеризуют более благоприятное течение заболевания и присущи
хроническому персистирующему гепатиту.
2. Эпибульбарная пигментная склеропатия характеризуется, наряду
с вышеуказанными изменениями в сосудах эпибульбарных тканей,
отложением пигмента вокруг лимба в виде «кольца» и по ходу конечных
сосудов в виде очажков различной величины и формы. Степень
выраженности этих отложений в прямую зависит от степени тяжести
процесса, встречаясь больше у больных хроническим активным гепатитом и
хроническим гепатитом с переходом в цирроз печени, что свидетельствует о
нарушении пигментного обмена.
Изменения глазного дна при хронических гепатитах:
1. Ангиопатия сетчатки характеризуется неравномерностью
калибра сосудов с нарушением артерио-венозных соотношений
преимущественно за счет расширения вен; их резкой извитостью;
образованием микроаневризм. Эти изменения были выражены в основном в
более крупных венах глазного дна и встречались у больных хроническим
активным гепатитом и хроническим гепатитом с переходом в цирроз печени.
Степень выраженности этих изменений зависит от тяжести и давности
заболевания.
2. Ангиоретинопатия.
а) Простая печеночная пигментная ретинопатия характеризуется,
наряду с вышеуказанными изменениями в сосудах, пигментной имбибицией
наружных слоев сетчатки и хориоидеи. При этом глазное дно приобретает
бурый фон. Нередко отложения пигмента наблюдаются и вокруг диска
зрительного нерва в виде «ореола» и встречаются у больных хроническим
активным гепатитом и хроническим гепатитом с переходом в цирроз печени.
Пигментация зависит от тяжести течения процесса и возраста, в котором
больной заболел (у больных более молодого возраста она встречается чаще и
наиболее интенсивна), свидетельствуя, в сочетании с эпибульбарной
пигментной склеропатией, о глубоких нарушениях пигментного обмена.
б) Транссудативная печеночная ретинопатия характеризуется,
наряду с сосудистыми изменениями, периваскулярным, а также локальным
отеком
сетчатки,
расположенным
в
местах
бифуркации
вен,
8
сопровождающимися кровоизлияниями по ходу сосудов. При этом часто
страдает острота зрения. суживается поле зрения и нарушаются функции
цилиарного тела. Эта форма встречается у больных гепатитом с высокой
активностью процесса и с переходом в цирроз печени, сопровождающегося
асцитическим синдромом.
3.
Печеночная
нейроангиоретинопатия
характеризуется
гиперемией, отеком с нечеткостью границ диска зрительного нерва,
неоваскуляризацией
и
точечными
кровоизлияниями,
которые
распространяются и в остальные отделы глазного дна. Вышеуказанное
сопровождает тяжелую энцефалопатию, наблюдаемую при конечных стадиях
хронической печеночной недостаточности, приводит к нарушениям функций,
гидро- и гемодинамики глаза и является неблагоприятным исходом
заболевания. Она присуща хроническим активным гепатитам и циррозам
печени, особенно в поздних стадиях, сочетается общим тяжелым состоянием
больного и нарушением функций ЦНС.
Подагра
относится
к
особой
группе
так
называемых
микрокристаллических артритов, при которых выпадают в синовиальную
полость различные кристаллы, инфильтрируя ими суставные и около
суставные ткани с последующим развитием в них дистрофических
изменений.
Изменения со стороны органа зрения при подагре возникают на
ранних этапах течения заболевания, что диктует необходимость
обследования этих больных офтальмологом. Жалобы больных сводятся: к
чувству песка в глазах, слезотечение, покраснение глаз. В эпибульбарных
тканях и на склере имеются отложения уратов в виде белесовато-желтых,
мелких, неправильной формы очажков. Конъюнктива отечная. Изучение
состояния микроциркуляции бульбарной конъюнктивы показал сужение
артерий. Вены были расширены, кровенаполнены, извитые.
Наличие специфических для подагры отложений уратов в ткани
сетчатки по ее периферии отражаются на ее функции, что подтверждается
разной степенью сужения полей зрения. Изменения в микроциркуляторном
русле, снабжающего желтое пятно, приводит у некоторых больных и к
снижению центрального зрения.
Ревматизм является одним из основных причин вызывающих
передние увеиты (ириты и иридоциклиты). Ириты и иридоциклиты
классифицируют по характеру воспаления: серозные, экссудативные,
фибринозно-пластические, гнойные и геморрагические. Они имеют
разнообразную клиническую картину, которая зависит от факторов,
вызвавших иридоциклит.
Иридоциклит ревматический характеризуется болями в глазу и
умеренной смешанной инъекцией глаза. Эндотелий роговицы отечен, видны
нежные складки десцеметовой оболочки. Преципитаты мелкие, нежные,
9
светлые. В передней камере – фибринозный экссудат, реже – гифема.
Отмечается
умеренная
гиперемия
и
инфильтрация
радужки.
Преимущественно в нижней половине зрачка имеются непрочные
пигментные синехии, легко разрываемые от действия мидриатических
средств. В переднем отделе стекловидного тела могут появиться нежные
диффузные помутнения. Необходима терапия основного заболевания
(ревматизм), наряду с местным лечением.
Ревматизм является частой причиной и задних увеитов (диффузные
хориоретиниты). Воспаление хориодеи может быть очаговое и
диссеминированное. Воспалительные очаги в хориоидее бывают разной
величины и формы. Свежие хориоидальные очаги имеют нечеткие границы и
желтовато-серый цвет. При распространении воспалительного процесса на
сетчатку возникают хориоретиниты. Хориоидальный очаг становится белым
с более четкими границами. На месте рассасывающего инфильтрата
скапливается пигмент, развивается соединительная ткань, кровеносные
сосуды хориоидеи склерозируются.
При ревматических панувеитах большую роль играет действие
микробных токсинов на сосудистую оболочку глаза, также процессы
аллергии и иммуноагрессии. Клинически отмечаются слабо выраженная
перикорнеальная инъекция, иногда мелкие преципитаты на задней
поверхности роговицы, незначительное помутнение влаги передней камеры.
Радужка слабо гиперемирована. Могут развиваться пигментные синехии. Эти
изменения слабо выражены, и их обнаруживают методом биомикроскопии.
Одним из основных причин, вследствие чего развивается эписклерит
и склерит, является ревматизм. В развитии заболевания большое значение
имеет аллергический фактор. Эписклериты отмечаются от склеритов
глубиной поражения и тяжестью течения. При эписклерите в процесс
вовлекается преимущественно поверхностный слой склеры. Воспалительный
процесс появляется в виде узелкового и мигрирующего эписклерита. Могут
одновременно поражаться оба глаза, имеется склонность к рецидивам.
Узелковый ревматический эписклерит дифференцируют от фликтен.
Заболевания зрительного нерва встречаются при ревматизме редко.
При церебральном ревматизме может быть поражение зрительного тракта, в
хиазме и в центральной нервной системе. При поражении ЦНС может быть
повышение внутричерепного давления, которое может привести к
застойному диску зрительного нерва. В таком случае лечение проводит
невропатолог или нейроофтальмолог.
5.4. Заболевания зрительного нерва, причины, клиника, лечение и
профилактика
Необходимо отметить, что при любом заболевании зрительного нерва
10
внешний вид глаза не изменен и болевых ощущений не бывает, т.к. в составе
зрительного нерва чувствительных элементов нет.
Неврит зрительного нерва.
Этиология: грипп, менингиты, лептоменингиты, заболевания
придаточных пазух носа, сепсис.
Клиника: диск зрительного нерва гиперемирован, увеличен, артерии
сужены, вены расширены, мелкие геморрагические очажки на сетчатке,
острота зрения резко снижается, поле зрения суживается. Прогноз – в
запущенных случаях – неврит переходит в атрофию и кончается слепотой.
Лечение: антибиотики внутрь, в/м, утром 40% глюкоза в/в, витаминотерапия.
Застойный диск зрительного нерва.
Это невоспалительный отек зрительного нерва, возникающий при
сдавлении зрительного пути опухолью, абсцессом головного мозга,
рубцовыми телами.
Клиника: диск зрительного нерва отечен, сероватого цвета, увеличен,
границы стушованы, артерии сужены, вены расширены, извилисты. В
отличии от неврита острота зрения снижается постепенно, поле зрение
суживается постепенно.
Прогноз серьезный.
Лечение должны проводить невропатологи, хирурги совместно с
окулистами. Дегидратационная и витаминотерапия.
Оптикохиазмальный лептоменингит – поражение нерва в области
турецкого седла.
Этиология: грипп, тупые или острые травмы черепа.
Клиника делится на 3 группы:
1 группа – общие симптомы: высокая температура, общая слабость,
боли в различных частях тела.
2 группа – глазные симптомы снижение остроты зрения, сужение поля
зрения, битемпоральная гемианопсия, на дне глаза 70% – неврит, 30% –
застойный диск зрительного нерва.
3 группа – неврологические симптомы – сильные головные боли,
раздражительность, поражение черепно-мозговых нервов.
Прогноз очень серьезный, в запущенных случаях дает слепоту и
летальный исход.
Лечение проводят невропатологи совместно с окулистами.
Антибиотики в/м в больших дозах, дегидратационная и витаминотерапия.
Атрофия зрительного нерва – бывает первичная – при сдавлении
зрительного пути опухолью, абсцессом головного мозга, при отравлении
хинином и метиловым спиртом, вторичная – после ретинопатии, неврита,
застойного диска зрительного нерва, проффузного кровотечения.
Клиника: диск зрительного нерва белого цвета, сосуды особенно
артерии резко сужены, нитевидные. При первичной атрофии границы диска
11
остаются четкими, а при вторичной – нечеткие.
Различают частичную и полную атрофию. При частичной атрофии –
половина диска бледная, вторая половина – бледно-розового цвета, острота
зрения снижена, меньше чем 0,1 - 0,2, поле зрения сужается до 10-20°.
При полной атрофии диск зрительного нерва диффузно-белый,
предметное зрение и поле зрение отсутствуют, наступает полная
неизлечимая слепота.
Лечение – симптоматическое.
Витаминотерапия: вит. В1-В2-В6-В12 в/м, по № 15-20, тканевая терапия
по Филатову 2-3 курса в год – экстракт алоэ, экстракт плаценты,
стекловидного тела, ФИБС по 2 гр. ч/д в/м № 15.
Электрофорез, фонофорез с витаминами, пемос № 10.
VI. Примеры из практики.
Пример 1. Больной жалуется на постепенное безболезненное
снижение зрения обоих глаз в течении 2-3 лет.Страдает сахарным диабетом.
На глазном дне обнаружены геморрагические плазморагические очажки
различной формы и наличием аневризм венозных сосудов. Данная картина
дает основания считать наличие диабетической ретинопатии.
Пример 2. Больной жалуется на быстрое прогрессирующее снижение
остроты зрения и сужения поля зрения. На глазном дне выявлено увеличение
диска зрительного нерва, стушеванность его границ, геморрагические
очажки, что дало подозрение на неврит или застойный диск зрительного
нерва.
Отличительным
признаком
в
пользу
неврита
говорит
прогрессирующее снижение зрительных функций и гиперемия диска
зрительного нерва.
Пример 3. Больной, 60 лет. Жалобы на снижение зрения обоих глаз в
течение месяца. Периодически отмечает головные боли и повышение
артериального давления. Объективно: OU – спокойны. Среды прозрачные.
Глазное дно: ДЗН – розового цвета, границы четкие. Артерии узкие, вены
расширены, неравномерные. На сетчатке по ходу сосудов и в центральной
части очаги кровоизлияний.
Диагноз: OU – гипертоническая ретинопатия.
Рекомендации: 1. лечение в терапевтическом отделении.
Ангиопротекторы, местно парабульбарные инъекции эмоксипина.
VII. Демонстрационный материал.
12
1. Таблицы
2. Слайды
3. Атлас.
4. При наличии больных – демонстрация гипертонической и
диабетической ретинопатии, неврита зрительного нерва.
VIII. Заключение.
В связи с тем, что среди населения встречается большое число лиц,
страдающих гипертонической болезнью, сахарным диабетом, общим
атеросклерозом, а также ежегодные эпидемии гриппа дают значительно
тяжелые последствия со стороны зрения, вплоть до слепоты и инвалидности,
студенты-бакалавры должны хорошо знать возможные изменения глазного
дна при общих заболеваниях организма.
IX. Вопросы к аудитории для установления обратной связи.
1) Что такое ретинопатия?
2) Какие отличия изменения глазного дна при гипертонической
болезни и сахарном диабете?
3) Какова тактика врача при наличии абсолютных или относительных
показаний к прерыванию беременности при гестозах?
4) Как отлечить неврит от застойного диска зрительного нерва?
5) Как и где должны лечиться больные с оптико-хиазмальным
лептоменингитом?
X. Литература.
1. Глазные болезни. Бочкарева А. А., 1990.
2. Куз касалликлари. Хамидова М.Х., Болтаева З.К., 1995.
3. Терапевтическая офтальмология. Краснов М.Л. Шульпина Н.Б.,
1985.