ЦУП-2016-086 Приложение № 4.

Договор № ______________
на предоставление услуг по проведению предварительных и периодических
медицинских осмотров
г. Ангарск
«___» _________ 2016 г.
___________________________________________________________, действующая
на основании _______________________________, именуемая в дальнейшем
«Исполнитель», в лице _____________________________, действующего на основании
______________________, с одной стороны, и
Общество с ограниченной ответственностью «Центр управления проектом
«Восточная Сибирь – Тихий Океан» (ООО «ЦУП ВСТО»), именуемое в дальнейшем
«Заказчик», в лице генерального директора Орлова Максима Петровича, действующего на
основании Устава, с другой стороны,
далее каждый в отдельности именуемые «Сторона», а при совместном упоминании
«Стороны»,
заключили настоящий договор (далее по тексту – «Договор») о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Исполнитель обязуется оказывать медицинские услуги (далее - Услуги), виды и
объем которых устанавливаются в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от
12.04.2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных
производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные
предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка
проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров
(обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или)
опасными условиями труда» (далее Приказ Минздравсоцразвития РФ), на базе
_________________________________ персоналу Заказчика, а Заказчик обязуется принять
и оплатить Услуги. Под Услугами в настоящем Договоре понимаются:
1.2. Проведение предварительного и периодического медицинского осмотра
персонала Заказчика, в период с ____________________________ согласно утвержденных
Контингентов работников ООО «ЦУП ВСТО», подлежащих предварительным
и
периодическим
медицинским
осмотрам
в
соответствии
с
Приказом
Минздравсоцразвития РФ (Приложение №5)
2. ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
2.1. Объем медицинских услуг по проведению предварительных и периодических
медицинских осмотров, оказываемых Исполнителем по Договору, устанавливается
действующими на момент оказания услуг нормативно-правовыми актами РФ, в частности,
Приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.04.2011 N 302н «Об утверждении перечней
вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых
Страница 1 из 17
проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры
(обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических
медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на
работах с вредными и (или) опасными условиями труда».
1.3. ЗАКАЗЧИК принимает на себя обязательства по оплате оказанных Услуг в
соответствии с условиями настоящего Договора.
3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
3.1. Исполнитель обязуется:
3.1.1. Определять виды и объемы необходимых исследований с учетом специфики
действующих производственных факторов и медицинских противопоказаний к
осуществлению или продолжению работы на основании действующих нормативных
правовых актов;
3.1.2. Проводить медицинский осмотр (обследование) работников Заказчика в
соответствии с обязательными требованиями и правилами, установленными
действующим законодательством РФ;
3.1.3. Составить календарный план проведения периодического медицинского
осмотра на каждый конкретный период проведения периодического осмотра (далее –
календарный план) в течение 10-ти рабочих дней с момента получения от Заказчика
поименного списка, но не позднее, чем за 14 дней до согласованной с Заказчиком даты
начала проведения периодического осмотра.
3.1.4. В случае подозрения о наличии у работника профессионального заболевания
при проведении периодического осмотра Исполнитель должен выдать работнику
направление в центр профпатологии или специализированную медицинскую
организацию, имеющую право на проведение экспертизы связи заболевания с
профессией, а также оформляет и направляет в установленном порядке извещение об
установлении предварительного диагноза профессионального заболевания в
территориальный орган федеральных органов исполнительной власти, уполномоченных на
осуществление государственного контроля и надзора в сфере обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия.
3.1.5. В случаях затруднения определения профессиональной пригодности
работника в связи с имеющимся у него заболеванием и с целью экспертизы
профессиональной пригодности Исполнитель должен направить работника в центр
профпатологии или специализированную медицинскую организацию, имеющую право на
проведение экспертизы связи заболевания с профессией и профессиональной
пригодности в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
3.1.6. По окончании прохождения работником периодического осмотра
Исполнитель оформляет медицинское заключение, в котором указывается:
- дата выдачи Заключения;
- фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол работника;
- наименование работодателя;
- наименование структурного подразделения работодателя (при наличии), должности
(профессии) или вида работы;
Страница 2 из 17
- наименование вредного производственного фактора(-ов) и (или) вида работы;
- результат медицинского осмотра (медицинские противопоказания выявлены, не
выявлены).
3.1.7. Выдать на руки экземпляр заключения по результатам проведения
медицинского осмотра работнику, завершившему прохождение периодического
медицинского осмотра.
3.1.8. Совместно с территориальными органами федерального органа
исполнительной власти, уполномоченного на осуществление государственного контроля и
надзора в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения
и представителем Заказчика, по итогам проведения осмотра не позднее чем через 30
дней после завершения периодического медицинского осмотра обобщать результаты
проведенного периодического медицинского осмотра (обследований) работников.
3.1.9. Составить в четырех экземплярах заключительный акт не позднее чем через
30 дней после завершения периодического медицинского осмотра, с указанием
реквизитов, установленных п. 43 Порядка проведения обязательных предварительных
(при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований)
работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными
условиями труда, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.04.2011 № 302н.
3.1.10. Направить по экземпляру заключительного акта в течение 5 рабочих дней с
даты его утверждения:
- в центр профпатологии субъекта Российской Федерации,
- территориальный орган федерального органа исполнительной власти,
уполномоченного на осуществление государственного контроля и надзора в сфере
обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
3.1.11.
Оформлять
на
лицо,
проходящее
предварительный
осмотр
в медицинской организации:
- медицинскую карту амбулаторного больного, в которой отражаются заключения
врачей-специалистов,
результаты
лабораторных
и инструментальных исследований, заключение по результатам предварительного или
периодического медицинского осмотра.
- паспорт здоровья работника (далее - паспорт здоровья) - в случае если он ранее не
оформлялся, в котором указывается:
наименование медицинской организации, фактический адрес ее местонахождения и
код по ОГРН;
фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, паспортные данные (серия, номер, кем
выдан, дата выдачи), адрес регистрации по месту жительства (пребывания), телефон,
номер страхового полиса ОМС лица, поступающего на работу (работника);
наименование работодателя;
форма собственности и вид экономической деятельности работодателя по ОКВЭД;
наименование структурного подразделения работодателя (при наличии), в котором
будет занято лицо, поступающее на работу (занят работник), наименование должности
(профессии) или вида работы;
наименование вредного производственного фактора и (или) вида работы (с
указанием класса и подкласса условий труда) и стаж контакта с ними;
Страница 3 из 17
наименование медицинской организации, к которой прикреплен работник для
постоянного наблюдения (наименование, фактический адрес местонахождения);
заключения врачей-специалистов, принимавших участие в проведении
предварительного или периодического медицинского осмотра работника, результаты
лабораторных и инструментальных исследований, заключение по результатам
предварительного или периодического медицинского осмотра.
3.1.12. По окончании прохождения лицом, поступающим на работу,
предварительного осмотра оформлять заключение по результатам предварительного
медицинского осмотра (далее - Заключение).
В Заключении указывается:
дата выдачи Заключения;
фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол лица, поступающего на работу
(работника);
наименование работодателя;
наименование структурного подразделения работодателя (при наличии), должности
(профессии) или вида работы;
наименование вредного производственного фактора(-ов) и (или) вида работы;
результат медицинского осмотра (медицинские противопоказания выявлены, не
выявлены).
Заключение подписывается председателем медицинской комиссии с указанием
фамилии и инициалов и заверяется печатью.
3.1.13. Заключение составлять в двух экземплярах, один из которых по результатам
проведения медицинского осмотра незамедлительно после завершения осмотра выдать
лицу, поступающему на работу, а второй приобщить к медицинской карте амбулаторного
больного.
3.1.14. В случае прекращения или расторжения действия Договора Исполнитель по
письменному запросу Заказчика передает по описи медицинские карты работников в
медицинскую организацию, с которой Заказчик заключил соответствующий договор.
3.1.15. Назначить ответственное лицо по организации оказания медицинских
осмотров и иных медицинских услуг и согласованности в сотрудничестве _______________, тел. _________________.
3.2. Исполнитель имеет право:
3.2.1. Определять необходимость участия в периодических осмотрах
соответствующих врачей-специалистов, а также виды и объемы необходимых
лабораторных и функциональных исследований на основании указанных в поименном
списке вредных производственных факторов или работ.
3.2.2. Требовать своевременной оплаты счетов за предоставленные медицинские
услуги.
3.2.3. В случае обстоятельств, препятствующих оказанию услуги лично, Исполнитель
имеет право привлекать к выполнению работ третьих лиц, которые имеют надлежаще
оформленные разрешения на оказание соответствующих видов услуг.
3.3. Заказчик обязуется:
3.3.1. Предоставлять поименные списки Исполнителю не позднее, чем за 2 месяца
до согласованной с Исполнителем даты начала проведения периодического осмотра в
Страница 4 из 17
бумажном (заверенные печатью организации и подписью уполномоченного лица) и
электронном (в формате Word, Exсel) виде.
В случае невыполнения этого требования Исполнитель не несет ответственности за
возможные последствия.
3.3.2. Ознакомить с календарным планом работников Заказчика, подлежащих
периодическому осмотру, не позднее, чем за 10 рабочих дней до согласованной с
Исполнителем даты начала проведения периодического осмотра.
3.3.3. Ознакомить работников Заказчика, подлежащих периодическому осмотру, с
«Памяткой о прохождении периодического медицинского осмотра» (Приложение № 2 к
Договору), обеспечить ее строгое соблюдение. В случае нарушения работниками
Заказчика правил прохождения периодического медицинского осмотра, изложенных в
Приложении № 2, Исполнитель не несет ответственности за возможные последствия.
3.3.4. Перед проведением периодического осмотра Заказчик (его уполномоченный
представитель) обязан вручить лицу, направляемому на медицинский осмотр,
«Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)»
(Приложение № 3 к Договору) и «Памятку о прохождении периодического медицинского
осмотра» (Приложение № 2 к Договору).
Направление заполняется на основании утвержденного работодателем списка
контингентов и в нем указывается:
- наименование работодателя;
- форма собственности и вид экономической деятельности работодателя по ОКВЭД;
наименование
медицинской
организации,
фактический
адрес
ее
местонахождения и код по ОГРН;
- вид медицинского осмотра;
- фамилия, имя, отчество работника;
- дата рождения работника;
- наименование структурного подразделения работодателя (при наличии), в котором
занят работник;
- наименование должности (профессии) или вида работы;
- вредные и (или) опасные производственные факторы, а также вид работы в
соответствии с утвержденным работодателем контингентом работников, подлежащих
предварительным (периодическим) осмотрам.
Направление подписывается уполномоченным представителем работодателя с
указанием его должности, фамилии, инициалов.
3.3.5. Организовать и обеспечить присутствие работников по месту нахождения
Исполнителя в день, установленный календарным планом.
В случае невыполнения этого требования Исполнитель не несет ответственности за
возможные последствия.
3.3.6. Обеспечить наличие у работников, в отношении которых оказываются
медицинские услуги, наличие следующих документов:
- направление на медицинский осмотр, выданное Заказчиком;
- паспорт (или другой документ установленного образца, удостоверяющий его
личность);
Страница 5 из 17
- при наличии - паспорт здоровья работника (Приложение № 4 к Приказу
Минздравсоцразвития РФ от 24.02.2009 № 67н);
- военный билет либо приписное свидетельство;
- личная медицинская книжка - при наличии;
- прививочный сертификат – при наличии.
В случае невыполнения этих требований Исполнитель не несет ответственности за
возможные последствия.
3.3.7. Производить оплату стоимости оказанных медицинских услуг в соответствии с
п. 4 Договора.
3.3.8. Немедленно, в письменном виде, извещать Исполнителя об изменении своих
адресов и реквизитов.
3.3.9. Подписать и направить Исполнителю акт оказанных услуг в течение 5 (пяти)
рабочих дней со дня получения акта оказанных услуг от Исполнителя.
Течение указанного срока начинается с даты, указанной при вручении
представителю Заказчика лично под подпись, или даты, указанной на почтовом штемпеле
места получения указанных документов.
3.3.10. В течение двух рабочих дней с момента уведомления Исполнителем
направить своего представителя для участия в работе по обобщению результатов
проведенных периодических медицинских осмотров (обследований), проводимой
Исполнителем совместно с территориальными органами федерального органа
исполнительной власти, уполномоченного на осуществление государственного контроля и
надзора в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения и
для подписания заключительного акта.
3.3.11. В течение двух рабочих дней с момента получения Заключительного акта об
оказании услуг, направить для подписания акта к Исполнителю представителя,
уполномоченного на то доверенностью.
3.3.12. Предоставлять по требованию Исполнителя информацию, необходимую для
исполнения обязательств по Договору.
3.3.13. Согласовывать Калькуляции цен на медицинские услуги на проведение
конкретного периодического медицинского осмотра и в течение десяти рабочих дней с
момента направления Исполнителем Калькуляции предоставлять Калькуляцию
Исполнителю.
Течение указанного срока начинается с даты, указанной при вручении
представителю Заказчика лично под подпись, или даты, указанной на почтовом штемпеле
места отправления указанных документов.
3.3.14. Назначить ответственное лицо по организации оказания медицинских
осмотров и иных медицинских услуг и согласованности в сотрудничестве ____________.
3.4. Заказчик имеет право:
3.4.1. Контролировать соответствие условий Договора, в том числе сроки, объем,
качество медицинских услуг, оказываемых Исполнителем, не вмешиваясь в его
деятельность.
3.4.2. Предъявлять претензию Исполнителю в отношении объема и качества
медицинских услуг в течение 5 (пяти) рабочих дней после получения акта оказанных услуг.
Страница 6 из 17
Если Заказчик в указанный в настоящем пункте срок не предъявит претензию в
отношении объема и качества медицинских услуг, медицинские услуги по Договору
считаются оказанными в полном объеме и надлежащего качества.
4. ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
4.1. Заказчик оплачивает медицинские услуги путем оплаты выставленных
Исполнителем счетов согласно Калькуляции цен на медицинские услуги, утвержденной
Исполнителем в установленном порядке (Приложение № 1 к Договору) и являющейся
неотъемлемой частью Договора. 4.1.2. Калькуляция и размер общей стоимости каждого
конкретного предварительного и периодического медицинского осмотра формируется на
основании поименного списка лиц для прохождения периодического медицинского
осмотра, предоставленного Заказчиком согласно раздела 1 Договора, и осуществляется
путем составления и утверждения Калькуляции Исполнителем и согласования её с
Заказчиком.
4.1.3. Все Калькуляции являются неотъемлемыми частями Договора.
4.1.4. Расчет по настоящему Договору производится:
По предварительным медосмотрам - безналичным расчетом ежемесячно, путем
перечисления Заказчиком денежных средств на расчетный счет Исполнителя, в течении
10 от даты оказания услуг и предоставления заключения (заключений) по результатам
медицинского осмотра, на основании представленной Исполнителем счета и акта
оказанных услуг;
По периодическим медосмотрам - безналичным расчетом, путем перечисления
Заказчиком денежных средств на расчетный счет Исполнителя, в течении 10 календарных
дней от даты подписания председателем комиссии и профпатологом Заключительного
акта, на основании представленного Исполнителем счета и акта оказанных услуг.
5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
5.1. При несвоевременной оплате оказанных медицинских услуг Заказчик
уплачивает Исполнителю уплаты пени в размере 0,5% за каждый день просрочки.
5.2. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или
ненадлежащее исполнение своих обязанностей по договору, если это произошло
вследствие непреодолимой силы, нарушения Заказчиком и/или работниками Заказчика
своих обязанностей по договору или по другим основаниям, предусмотренным
законодательством РФ.
5.3. В случае нарушения Исполнителем его обязательств, предусмотренных
настоящим договором, Заказчик вправе потребовать, а Исполнитель в этом случае обязан
уплатить, штраф в размере 3 000 (три тысячи) рублей за каждый случай нарушений.
5.6. Все споры и разногласия, которые могут возникнуть из настоящего Договора,
будут, по возможности, разрешаться путем переговоров между Сторонами.
5.7. В случае невозможности разрешения споров путем переговоров стороны
передают их на рассмотрение в арбитражный суд Иркутской области. Досудебный
претензионный порядок разрешения споров является обязательным. Срок ответа на
претензию – 10 (десять) календарных дней с момента получения.
Страница 7 из 17
6. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ
6.1. Представляемая Сторонами друг другу техническая, финансовая,
коммерческая и иная информация, связанная с предметом Договора, считаются
конфиденциальной информацией, т.е. информацией, отнесенной Сторонами к категории
сведений с ограниченным законодательством РФ и Договором доступом для третьих лиц и
подлежащей обмену между Сторонами в порядке и на условиях, установленных Договором
и действующим законодательством РФ.
6.2. Стороны принимают все необходимые меры, чтобы предотвратить разглашение
полученной конфиденциальной информации третьим лицам.
Для обмена конфиденциальной информацией, Стороны используют почтовую,
телефонную, электронную связь, адреса и абонентов Сторон. Не допускается разглашение
конфиденциальных сведений лицами, которым они стали известны при исполнении
профессиональных, служебных и иных обязанностей.
Для ограничения доступа третьим лицам к конфиденциальным сведениям, Стороны,
в отношениях с третьими лицами, самостоятельно устанавливают характер информации,
относящийся к профессиональной, коммерческой, служебной и. т.п. тайнам.
7. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ ДОГОВОРА
7.1. Заключительный акт об оказании услуг подписывается уполномоченными на то
доверенностью лицами по месту нахождения Исполнителя.
7.2. Исполнитель в течение 3 (трех) рабочих дней с момента заключения Договора,
обязан предоставить Заказчику информацию по форме Приложения №4 к Договору о
цепочке собственников Исполнителя, включая бенефициаров (в том числе конечных
собственников, выгодоприобретателей – физических лиц), а также о лицах, входящих в
исполнительные органы Исполнителя, с приложением документов, подтверждающих
данную информацию. Изменения в представленной ранее информации о собственниках,
бенефициарах и лицах, входящих в состав исполнительных органов Исполнителя, с
приложением подтверждающих документов, Исполнитель обязуется представлять
Заказчику по форме Приложения № 4 к Договору не позднее 3 (трех) рабочих дней с
момента, когда произошли данные изменения.
Если какие-либо поля формы Приложения № 4 к Договору (кроме поля: «Номер и
дата заключения договора») не заполнены соответствующими сведениями, информация
считается представленной ненадлежащим образом.
Если указанная информация и документы не были надлежащим образом
представлены Заказчику, последний вправе в одностороннем порядке отказаться от
исполнения Договора без возмещения Исполнителю убытков, заявив о таком отказе за 10
(десять) дней, по истечении которых Договор считается расторгнутым. При этом, все
исполненное по Договору, а если это невозможно - стоимость исполненного, подлежит
возврату, если предусмотренное Договором встречное предоставление не может быть
осуществлено ввиду расторжения Договора.
Исполнитель согласен на раскрытие Заказчиком предоставленной Исполнителем
информации по форме Приложения №4 к Договору, включая содержащиеся в ней
персональные данные, путем ее предоставления в органы государственной власти и
Страница 8 из 17
предоставляет Заказчику право передавать данную информацию и подтверждающие
документы указанным органам. Исполнитель, предоставляя Заказчику информацию по
форме приложения №4 к Договору, обязуется выполнить все требования законодательства
о защите персональных данных. Исполнитель подтверждает, что необходимые согласия
субъектов персональных данных на их раскрытие, как это предусмотрено настоящим
пунктом, Исполнителем получены (будут получены)
Условия, изложенные в настоящем пункте, являются существенными
8. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА.
ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
8.1. Договор вступает в силу с момента его подписания и действует до _________.
Если ни одна из Сторон за месяц до окончания срока действия Договора не заявит о его
расторжении, срок действия Договора считается продленным на следующий год.
8.2. Договор может быть расторгнут по инициативе Исполнителя или Заказчика с
предварительным письменным уведомлением стороны договора за тридцать календарных
дней. Течение указанного срока начинается с даты, указанной на уведомлении при
вручении лично под роспись или даты, указанной на почтовом штемпеле места
отправления уведомления.
8.3. Все уведомления и сообщения должны направляться в письменной форме.
Документы, подписанные сторонами и переданные по факсу, считаются имеющими
юридическую силу. Подлинники документов, переданных по факсу, должны быть
направлены в течение 7 (семи) календарных дней с момента их передачи по факсу.
8.4. Изменения и дополнения к Договору действительны, если они исполнены в
письменном виде, подписаны и заверены обеими сторонами.
8.5. В случае внесения изменений в учредительные документы, могущих повлиять
на выполнение обязательств по Договору, а также в случае изменения юридического,
фактического адреса, банковских реквизитов, телефонов, юридического статуса, смены
руководства, Заказчик обязан в течение 5-ти рабочих дней уведомить Исполнителя о
происшедших изменениях телефонограммой, телеграммой или факсом, а также направить
дополнительное соглашение о внесении изменений в договор.
В случае невыполнения этого требования Заказчиком Исполнитель не несет
ответственности за возможные последствия.
8.6. Договор составлен в двух экземплярах, по одному для каждой стороны. При
этом оба экземпляра имеют одинаковую юридическую силу.
8.7. Приложения к Договору:
8.7.1. Приложение №1 – «Расчет стоимости»
8.7.2. Приложение №2 – «Памятка о прохождении периодического медицинского
осмотра»
8.7.3. Приложение №3 – «Направление на предварительный (периодический)
медицинский осмотр (обследование)»
8.7.4. Приложение №4 – «Форма предоставления сведений о цепочке
собственников Исполнителя, включая бенефициаров (в том числе конечных
Страница 9 из 17
собственников, выгодоприобретателей - физических лиц), а также о лицах, входящих в
исполнительные органы Исполнителя».
8.7.5. Приложение №5 – «Контингенты работников ООО «ЦУП ВСТО», подлежащих
предварительным и периодическим медицинским осмотрам в соответствии с приказом
Минздравсоцразвития РФ от 12.04.2011 г. № 302Н».
9. РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН:
Заказчик:
ООО «ЦУП ВСТО»
Место нахождения:
Иркутская область, г. Ангарск
Адрес: 665830, Россия,
Иркутская область, г. Ангарск,
ул. Горького, 2-Б
Телефон/факс: (3955) 69-18-91
ОГРН 1053801124519
ИНН 3801079270 КПП 380150001
Р/с 40702810500060001172
в Банк ВТБ (ОАО) г. Москва
К/с 30101810700000000187
БИК 04425187
Исполнитель:
Генеральный директор
ООО «ЦУП ВСТО»
____________________ М.П. Орлов
____________________
МП
МП
Страница 10 из 17
Приложение № 1
к Договору на предоставление услуг
по проведению предварительного и периодических
медицинских осмотров
от «____» ______________ 20__ г. № __________
Расчет стоимости
№ п/п
Заказчик
1
2
1
ООО «ЦУП
ВСТО»
1.1
ООО «ЦУП
ВСТО»
1.1.1
ООО «ЦУП
ВСТО»
1.1.2
ООО «ЦУП
ВСТО»
1.1.2.1
ООО «ЦУП
ВСТО»
Наименование Услуги
3
Оказание услуг по проведению
предварительного и
периодического медицинского
осмотра работников в т.ч.:
Услуги по проведению
предварительного медицинского
осмотра, в том числе:
Приказ Минздравсоцразвития
РФ от 12.04.2011, Приложение
№ 2 п.27 «Управление
наземными транспортными
средствами»
Приказ Минздравсоцразвития
РФ от 12.04.2011, Приложение
№1 п.3.2.2.4 «Электромагнитное
поле широкополосного спектра
частот от ПЭВМ», в т.ч.
мужчины
Ед.
измер
ения
4
Кол-во
Цена без
НДС, руб.
Стоимость без
учета НДС, руб.
Период поставки
5
6
7
8
чел.
195
февраль-декабрь 2016
чел.
81
февраль-декабрь 2016
чел.
12
февраль-декабрь 2016
чел.
4
февраль-декабрь 2016
чел.
2
февраль-декабрь 2016
Страница 11 из 17
Кол-во
Цена без
НДС, руб.
Стоимость без
учета НДС, руб.
№ п/п
Заказчик
1.1.2.2
ООО «ЦУП
ВСТО»
женщины
чел.
2
февраль-декабрь 2016
ООО «ЦУП
ВСТО»
Приказ Минздравсоцразвития
РФ от 12.04.2011, Приложение
№2 п.4.4 «Работы, выполняемые
по трудовым договорам в
районах Крайнего Севера и
приравненных к ним»,
Приложение №1 п.3.2.2.4
«Электромагнитное поле
широкополосного спектра частот
от ПЭВМ», в т.ч.
чел.
65
февраль-декабрь 2016
мужчины
чел.
53
февраль-декабрь 2016
женщины
чел.
12
февраль-декабрь 2016
ООО «ЦУП
ВСТО»
Услуги по проведению
периодического медицинского
осмотра, в том числе:
чел.
114
февраль-декабрь 2016
ООО «ЦУП
ВСТО»
Приказ Минздравсоцразвития
РФ от 12.04.2011, Приложение
№ 2 п.27 «Управление
наземными транспортными
средствами»
чел.
9
февраль-декабрь 2016
1.1.3
1.1.3.1
1.1.3.2
1.2
1.2.1
ООО «ЦУП
ВСТО»
ООО «ЦУП
ВСТО»
Наименование Услуги
Ед.
измер
ения
Страница 12 из 17
Период поставки
№ п/п
1.2.2
1.2.2.1
1.2.2.2
Заказчик
Наименование Услуги
Ед.
измер
ения
ООО «ЦУП
ВСТО»
Приказ Минздравсоцразвития
РФ от 12.04.2011, Приложение
№1 п.3.2.2.4 «Электромагнитное
поле широкополосного спектра
частот от ПЭВМ», в т.ч.
чел.
105
февраль-декабрь 2016
мужчины
чел.
70
февраль-декабрь 2016
женщины
чел.
35
февраль-декабрь 2016
ООО «ЦУП
ВСТО»
ООО «ЦУП
ВСТО»
ИТОГО:
Кол-во
195
Генеральный директор
ООО «ЦУП ВСТО»
____________________ М.П. Орлов
МП
____________________
МП
Страница 13 из 17
Цена без
НДС, руб.
Стоимость без
учета НДС, руб.
Период поставки
Приложение № 2
к Договору на предоставление услуг
по проведению предварительного и периодических
медицинских осмотров
от «____» ______________ 20__ г. № __________
ПАМЯТКА О ПРОХОЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА
Начало проведения медицинского осмотра – ______ мин.
Дни проведения: с понедельника по пятницу
Документы, необходимые для прохождения медосмотра:
- паспорт;
- паспорт здоровья;
- страховой медицинский полис;
- военный билет или приписное свидетельство;
- личная медицинская книжка (для декретированной группы);
- прививочный сертификат (при его наличии).
Анализы сдаются натощак.
При себе каждый обследуемый должен иметь сбор утренней мочи (для декретированной
группы - дополнительно кал).
Порядок прохождения медосмотра:
Перед началом прохождения медицинского осмотра во избежание негативных ситуаций
между пациентами, стоящими на прием к врачу, не следует занимать очередь на всех пришедших
сотрудников своей организации, а проходить медосмотр в порядке очереди.
Шаг №1. Обратиться в регистратуру.
Шаг №2. Предоставить в регистратуру оригиналы документов (паспорт, паспорт здоровья,
страховой медицинский полис, военный билет).
Регистратор в свою очередь выдает на руки обследуемому карты и маршруты прохождения
специалистов.
Шаг №3. Пройти медицинское обследование, согласно выданному маршрутному листу, в
котором указаны номера кабинетов.
Медицинский осмотр является завершенным в случае осмотра лица всеми врачамиспециалистами, а также выполнения полного объема лабораторный и функциональных
исследований.
Шаг №4. Выдача заключения профпатологом.
Генеральный директор
ООО «ЦУП ВСТО»
____________________ М.П. Орлов
____________________
МП
МП
Страница 14 из 17
Приложение № 3
к Договору на предоставление услуг
по проведению предварительных
и периодических медицинских осмотров
от «____» ______________ 20__ г. № __________
ООО «ЦУП ВСТО», 665830, Иркутская область, г. Ангарск, ул. Горького, 2-б
Код ОГРН 1 0 5 3 8 0 1 1 2 4 5 1 9
НАПРАВЛЕНИЕ НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ (ПЕРИОДИЧЕСКИЙ) МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР
(ОБСЛЕДОВАНИЕ)
Направляется в ___________________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, адрес регистрации, код по ОГРН)
1. Ф.И.О. _____________________________________________________________________
2. Дата рождения _____________________________________________________________
3. Поступающий работающий
(число, месяц, год)
4. Цех, участок________________________________________________________________
5. Вид работы, в которой работник освидетельствуется_____________________________
6. Стаж работы в том виде работы, в котором работник свидетельствуется_____________
7. Предшествующие профессии (работы), должность и стаж работы в них _____________
8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:
8.1. Химические факторы ________ нет___________________________________________
(номер пункта или пунктов Перечня1, перечислить)
8.2. Физические факторы ________ нет_______________________________________
(номер строки, пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
8.3. Биологические факторы ______ нет___________________________________________
(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
8.4. Производственные факторы ________________________________________________
(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
9. Профессия (работа) ______________________________________________________
(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
* - перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых
проводятся обязательные периодические медицинские осмотры (Приказ Министерства
здравоохранения и социального развития РФ от 12.04.2011г. №302н)
Страница 15 из 17
(должность уполномоченного
представителя)
(подпись уполномоченного
представителя)
(Ф.И.О.)
Генеральный директор
ООО «ЦУП ВСТО»
____________________ М.П. Орлов
____________________
МП
МП
Страница 16 из 17
Приложение № 4
к договору на предоставление услуг по
проведению периодических медицинских
между ООО «ЦУП ВСТО» и _________
от «____» _______________ 20_____ г. №______
г. __________________________
«____» _______________
20_____ г.
Информация о
подтверждающих
документах
Руководитель/
участник/
акционер/
собственник/
бенефициар
Серия, № документа,
удостоверяющего
личность (для
физических лиц)
Адрес регистрации
Наименование/ Ф.И.О.
ОГРН
ИНН
Иные существенные
условия
Срок действия
Цена (млн. руб.)
Предмет договора
№ и дата
Серия, № документа,
удостоверяющего
личность руководителя
Ф.И.О. руководителя
Код ОКВЭД
Наименование
организации
ОГРН
ИНН
Форма предоставления сведений о цепочке собственников Исполнителя, включая бенефициаров (в том числе конечных собственников, выгодоприобретателей - физических
лиц), а также о лицах, входящих в исполнительные органы Исполнителя2
Наименование Исполнителя (ИНН, вид деятельности)
Договор (реквизиты, предмет,
№
Информация о цепочке собственников Исполнителя, включая
Сведения о
цена, срок действия, и иные
п/п
бенефициаров (в том числе конечных собственников,
составе
существенные условия
выгодоприобретателей - физических лиц)
исполнидоговора)
тельных
органов
______________________
Настоящим подтверждается наличие согласия субъектов
персональных данных, на раскрытие персональных данных,
содержащихся в настоящем документе, путем их
предоставления Заказчику, а также последним в органы
государственной власти.
(должность руководителя Исполнителя)
_____________________ __________________
(Ф.И.О.)
(М.П.)
С бланком формы ознакомлен:
«____» ______________ 20____ г.
(подпись)
Должность руководителя Исполнителя
_______________________ «____» ______________ 20____ г.
(Ф.И.О.)
2
(М.П.)
(подпись)
Изменения в ранее представленной информации выделить: добавленный текст жирным шрифтом, удаленный - зачеркиванием. Если какие-либо поля таблицы не заполнены соответствующими
сведениями, информация считается представленной ненадлежащим образом.
Страница 17 из 17