Паспорт здоровья

8. Профессия (должность) (в настоящее время): _______________________
_________________________________________________________
9. Условия труда (в настоящее время):
№
Наименование производственного фактора,
вида работы с указанием пункта перечней
приказа МЗ СР РФ №302н и класса условий
труда
Стаж работы с фактором
13. Заболевания, выявленные в ходе предварительных (периодических) осмотров
1
2
3
Дата
установления
Наименование заболевания
Код по
МКБ Х
10. Медицинская организация, к которой прикреплен работник для постоянного
наблюдения (название): ________________________________________
_________________________________________________________
11. Заключения и рекомендации специалистов по результатам предварительного
(периодического) медицинского осмотра (обследования):
№№
п/п
Осмотр
специалиста
Дата
выполнения
Заключение по
результатам осмотра
(годен, не годен,
заключение не дано, иное)
Группа
здоровья
12. Результаты лабораторных и инструментальных исследований, проведенных
в ходе предварительного (периодического) осмотра:
№ п/п
Вид исследования
Дата
выполнения
Результат
14. Впервые выявленные заболевания в ходе периодического медицинского осмотра
Дата установления
Наименование заболевания
Код МКБ Х
15. Профессиональные заболевания, выявленные в ходе ПМО.
Дата
заполнения
извещения
№ извещения о
предварительном
диагнозе ПЗ
Организация, в
которую
направлено
извещение (ТУ
Роспотребнадзор,
ЛПУ по месту
жительства)
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
__________________________
(наименование медицинской организации)
Предварительный диагноз
профессионального заболевания
16. Установленное ранее ПЗ (дата, диагноз)__________________________
_________________________________________________________
__________________________
__________________________
(адрес)
Код ОГРН
ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКА, ПРОШЕДШЕГО
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ (ПЕРИОДИЧЕСКИЙ)
МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР № ________________
17. Группа состояния здоровья по результатам предварительного
(периодического) осмотра*_____________________________________
«____» _________ 20 ___ г.
(дата оформления)
_________________________________________________________
18. Заключение комиссии по результатам предварительного (периодического)
медицинского осмотра ________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
* I группа – практически здоров;
II группа – риск развития заболевания, нуждается в проведении профилактических
мероприятий;
II а – имеется риск развития общего заболевания, нуждается в проведении профилактических
мероприятий в ЛПУ по месту жительства;
II б – имеется риск развития профессионального заболевания (выявлены изменении в
функциональных и лабораторных исследованиях при отсутствии жалоб и клинических проявлений);
III группа – диспансерного наблюдения;
III а – нуждаются в дополнительном обследовании для уточнения (установления) заболевания,
общего диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или лечения в амбулаторнополиклинических условиях;
III б – нуждаются в экспертизе профпригодности по общему заболеванию в Центре
профессиональной патологии;
IV группа – нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в стационарных
условиях;
IV а – с общими заболеваниями в профильных стационарах;
IV б – экспертиза связи заболевания с профессией в Центре профессиональной патологии;
V группа – имеет показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Фамилия ________________________________________________
Имя ________________________ Отчество ______________________
2. Пол: М Ж
3. Дата рождения ____________________
(число, месяц, год)
4. Паспорт: серия _____ номер __________ дата выдачи ______________
(число, месяц, год)
кем выдан _________________________________________________
5. Адрес регистрации по месту жительства
(пребывания):_______________________________________________
_________________________________________________________
____________________________________ телефон ______________
6. Номер страхового
полиса ОМС
7. Место работы: ____________________________________________
7.1. Вид экономической деятельности: _____________________________
7.2. Полное наименование организации
(предприятия)_______________________________________________
7.3. Форма собственности организации
(предприятия)_______________________________________________
7.4. Наименование структурного подразделения (цех, участок, отдел, отделение
и т.д.):____________________________________________________