ЗАЯВКА НА подключение ОБРАЗЕЦ

НА БЛАНКЕ ОРГАНИЗАЦИИ
Генеральному директору
ООО «Купавинские Тепловые Сети»
Олейнику А.М.
Заявка
на подключение к системе теплоснабжения
объекта:______________________________, на земельном участке с кадастровым
номером _____________, по адресу:____________________________________________
Место нахождения объекта: ___________________________________________________
Технические параметры:
1. Суммарная максимальная тепловая нагрузка – _________ Гкал/час
- отопление – __________ Гкал/час
- вентиляция – __________ Гкал/час
- ГВС – ________ Гкал/час
- другое – _______ Гкал/час
2. Суммарная среднечасовая тепловая нагрузка – _________ Гкал/час, в т.ч.
- отопление – __________ Гкал/час
- вентиляция – __________ Гкал/час
- ГВС – ________ Гкал/час
- другое – _______ Гкал/час
3. Суммарный максимальный расход теплоносителя – ___________м3/час, в т.ч.
отопление – __________ м3/час
- вентиляция – __________ м3/час
- ГВС зима – ________ м3/час , ГВС лето – ________ м3/час
- другое – _______ м3/час
4. Суммарный среднечасовой расход теплоносителя – ___________м3/час, в т.ч.
отопление – __________ м3/час
- вентиляция – __________ м3/час
- ГВС зима – ________ м3/час , ГВС лето – ________ м3/час
- другое – _______ м3/час
5. Схема теплоснабжения – ____________
6. Схема присоединения системы:
- отопление ____________
- ГВС – __________________
7. Регулирование – ______________
8. Ду сетевых трубопроводов на вводе – _______ мм
9. Температура сетевой воды Т1, Т2 – ___________0С
10. Температура местной воды системы отопления Т11, Т21 –______0С
- вентиляции Т12, Т22 – _________0С
11. Строительное исполнение узла учета – _______________
12. Давление теплоносителя в подающем трубопроводе – _______________ атм.
13. Давление теплоносителя в обратном трубопроводе – ____________ атм.
14. Длина проектируемой сети – _________ м
15. Длина перекладываемой сети – _________ м
16. Длина участка существующей тепловой сети –________м
Расположение узла учета тепловой энергии и теплоносителей и контроля их качества:
_____________ отм. – ________ в осях ________, рабочая документация _________,
разработанная _________
Требование к надежности теплоснабжения подключаемого объекта: _______ категория,
СНиП 41-02-2003, п. ______
Наличие и возможность использования собственных источников тепловой энергии:
_____________.
Информация о границах земельного участка, на котором планируется осуществить
строительство подключаемого объекта: кадастровый паспорт земельного участка от
_____________г. № ______________, кадастровый номер _______________________
Вид разрешенного использования земельного участка: ____________________.
Предельные параметры разрешенного строительства подключаемого объекта:
1. Объем строительный всего- ___________м3
2. Объем строительный, надземной части – _____________м3
3. Объем строительный, подземной части – ______________м3
4. Площадь застройки – ____________м2
5. Площадь общая – _____________м2
6. Этажность – _______
7. Количество этажей – ___________
Правовые основания пользования заявителем подключаемым объектом и земельным
участком, на котором планируется создание подключаемого объекта:
______________________________ от ____________г. серия __________ №
_______________
Номер и дата выдачи ТУ: ____________ от ______________г.
Планируемые сроки ввода в эксплуатацию подключаемого объекта: _________ 20___г.
Приложение:
1. Копии правоустанавливающих документов.
2. Ситуационный план.
3. Топографическая карта земельного участка.
4. Копии учредительных документов.
5. Копия свидетельства о государственной регистрации права от _____________
серия ___________ № _______________
_____________________________ ________________
должность
подпись
М.П.
______________________
ФИО