Договор-заявка на классификацию и освидетельствование

Реклама
430.1.10
(02/16)
№
ДОГОВОР-ЗАЯВКА
на классификацию и освидетельствование
маломерного судна
«
»
20
г.
Заявитель
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные заявителя – физического лица /
полное наименование юридического лица)
в лице
, действующего
(должность, Ф.И.О.)
на основании
Настоящим просим Федеральное автономное учреждение «Российский морской регистр судоходства» (далее –
Регистр) оказать услуги по классификации и освидетельствованию маломерного судна, используемого в
коммерческих целях.
Освидетельствование проводится в связи с:
☐ государственной регистрацией
☐ окончанием срока действия предыдущего освидетельствования
☐ проведением испытаний на мореходные качества
☐ подготовкой маломерного судна к переходу (перегону)
☐ окончанием работ по реконструкции маломерного судна
☐ ремонтом маломерного судна после аварии
Заявитель эксплуатирует судно на основании:
☐ Собственник
☐ Доверенность от ________________ № ________________
☐ Другое
Сведения о судне
Название судна:
Регистровый № судна:
Номер ИМО:
Порт (место) регистрации (для зарегистрированного судна)
Тип судна:
Модель:
Категория плавания в соответствии со свидетельством о годности к плаванию (при наличии):
Год постройки:
Место постройки:
Заводской номер (при наличии):
Материал корпуса:
Тип парусного вооружения:
Регистрационный номер:
Судовой билет номер:
Характеристики судна:
длина наибольшая (м)
ширина наибольшая (м)
осадка килем
максимальная (м)
водоизмещение (тонн)
максимальное число
людей на борту (чел.)
максимальная площадь
парусов (кв. м)
высота борта (м)
наибольшая высота
от ватерлинии (м)
Характеристики двигателей:
количество
тип
марка
заводской номер
мощность (кВт)
Сведения о предыдущем собственнике судна: фамилия, имя, отчество, паспортные данные/наименование,
адрес:
Предыдущие название и регистрационный номер судна:
При этом я заявляю, что в процессе эксплуатации судна с момента предыдущего освидетельствования,
произведенного
Порт
Дата
1. Конструктивные изменения корпуса, механизмов, систем, судового оборудования и снабжения
производились/не производились1
(вид и объем изменений)
1
Ненужное зачеркнуть.
ДОГОВОР-ЗАЯВКА №
Страница 1 из 2
430.1.10
(02/16)
2. Повреждения корпуса (пробоины, вмятины, трещины, цементные ящики и т.п.) обнаружены/не обнаружены1
(вид, место повреждения)
3. Повреждения главных и вспомогательных механизмов, судового оборудования, систем и устройств
обнаружены/не обнаружены1
(повреждения)
4. Замечания по результатам проверки портовыми властями имеются/выполнены/отсутствуют 1
(замечания)
Дата и результаты последней проверки судна портовыми властями
Место стоянки судна:
Ориентировочная дата отхода судна:
Выполнение требований охраны труда при освидетельствовании гарантируем.
Оплату выполненных работ и командировочных расходов гарантируем.
С Общими условиями оказания услуг Регистром ознакомлены и согласны (www.rs-class.org/conditions-ru).
Лицо, указанное в настоящем договоре-заявке, согласно с обработкой персональных данных Регистром для
исполнения договора-заявки.
К договору-заявке приложены документы:
☐ Конструкторская и/или построечная документация (на русском и/или английском языке),
конструкторская документация по изменениям в конструкции корпуса и парусного вооружения,
расчеты прочности, остойчивости, непотопляемости (если имеется)
☐ Документы строителя (при наличии);
☐ Копии ранее выданных свидетельств о годности к плаванию и актов освидетельствований;
☐ Документы, удостоверяющие личность заявителя – физического лица или государственную
регистрацию юридического лица в соответствии с законодательством Российской Федерации;
☐ Доверенность, подтверждающая в установленном порядке полномочия представителя собственника;
☐ Копия судового билета (для судов, прошедших регистрацию);
☐ Технический паспорт (формуляр).
Регистр:
Заявитель:
Юридический и почтовый адрес:
Юридический адрес/Место проживания:
Почтовый адрес (адрес для направления счета и
договорной документации):
ИНН:
КПП:
ОГРН:
Факс:
Телефон:
E-mail:
Банковские реквизиты:
ИНН:
КПП:
ОГРН/ОГРНИП:
Факс:
Телефон:
E-mail:
Банковские реквизиты:
Подписи Сторон:
От Регистра:
Заявка принята:
От Заявителя:
,
Должность
действующий на основании
Подпись
М.П.
ДОГОВОР-ЗАЯВКА №
Ф.И.О.
Подпись
Ф.И.О.
М.П.
Страница 2 из 2
Скачать