Заявление на выдачу свидетельства о страховании или ином

Заявление на выдачу свидетельства о страховании или ином финансовом
обеспечении гражданской ответственности за ущерб от загрязнения нефтью;
Капитану морского порта Владивосток
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выдать Свидетельство о страховании или об ином финансовом обеспечении гражданской
ответственности за ущерб от загрязнения нефтью на
судно_______________________________________________________________
тип судна____________________________________________________________
порт регистрации судна________________________________________________
регистрационный номер судна__________________________________________
номер ИМО__________________________________________________________
количество
нефти,
которое
может
перевозиться
на
судне
в
качества
груза________________________________________________________________
полное
наименование,
адрес
собственника
судна,
почтовые
и
иные
реквизиты
связи________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
полное наименование, адрес, почтовые и иные реквизиты связи должным образом управомоченного
представителя собственника судна_______________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
срок действия страхования или иного финансового обеспечения гражданской ответственности за ущерб от
загрязнения нефтью__________________________
_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________
При этом прилагаю:___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________
«___»_______________200____г.
М.П.
______________________________
ДОЛЖНОСТЬ,
ФИО,
ПОДПИСЬ