ID (номер личного кабинета): Председателю Правления МПО

ID (номер личного
кабинета):
Председателю Правления МПО «КАМЕНА»
От пайщика Общества:
(фамилия, имя, отчество)
(дата и место рождения)
Паспорт серия __________ №___________,
(кем выдан)
Место регистрации (по паспорту):
Место фактического проживания:
Контактный телефон
___________________
Электронная почта:
____________________
Номер ЛК пригласившего
___________________
ФИО пригласившего
____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВСТУПЛЕНИИ В ПРОГРАММУ «ДОСТУПНАЯ ПРАВОВАЯ ПОМОЩЬ»
Я, ____________________________________________________________________________________, прошу
принять меня в участники программы «ДОСТУПНАЯ ПРАВОВАЯ ПОМОЩЬ», исполняемой в рамках
Международного потребительского общества Социально-региональных программ «КАМЕНА» (далее - Общество) в
соответствии с пакетом услуг Пайщик/VIP-Пайщик (ненужное зачеркнуть) и обязуюсь исполнить обязательства по
внесению денежного взноса следующим образом:
Вариант «ЗАМОРОЗКА». Путем блокирования средств, ранее внесенных мной на счет МПО «КАМЕНА»
и учтенных для выплаты на моем лицевом счете в системе «Личный кабинет», в размере суммы
избранного мной пакета услуг.
Вариант «РАССРОЧКА». Путем удержания МПО «КАМЕНА» средств, которые будут начислены на мой
лицевой счет в системе «Личный Кабинет» к выводу в будущем (в том числе часть паевого взноса и
кооперативные выплаты) в рамках других программ МПО «КАМЕНА», участником которых я являюсь.
Я предупрежден, что мне может быть отказано в принятии в участники программы «Доступная правовая
помощь» в случае, если на моем лицевом счете недостаточно средств для оплаты выбранного пакета услуг, либо сумма
будущих выплат по другим программам МПО «КАМЕНА», участником которых я являюсь, также недостаточна для
оплаты выбранного пакета услуг.
Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен с действующей редакцией Устава Общества, действующим
Положением о программе «ДОСТУПНАЯ ПРАВОВАЯ ПОМОЩЬ», описанием целевой программы «ДОСТУПНАЯ
ПРАВОВАЯ ПОМОЩЬ». Права и обязанности Пайщика Общества мне разъяснены и понятны. Мне разъяснено и
понятно, что я приобретаю права и обязанности участника программы «ДОСТУПНАЯ ПРАВОВАЯ ПОМОЩЬ» с
момента получения и активации персональной карты в МПО «КАМЕНА».
Прощу перечислить Исполнителю по программе денежные средства в счет стоимости выбранного мною
пакета услуг.
Я предупрежден, что вся информация, в том числе финансового характера (суммы вносимых паевых и иных взносов,
условия участия в целевых программах и т.д.), касающаяся моих правоотношений с Обществом, является коммерческой тайной и не
подлежит разглашению третьим лицам.
Все указанные в настоящем заявлении сведения персонального характера являются достоверными, и я даю свое согласие
на их хранение, обработку, передачу, использование Обществом в соответствии с ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006
№152-ФЗ.
«____» ________________ 2015 г.
_________________________________ / _________________________________________________________ /
(подпись)
(фамилия, имя, отчество прописью)