Заявление на предоставление лицензии

Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию деятельности
по перевозкам внутренним водным
транспортом, морским транспортом
опасных грузов (п. 20)
В Енисейское УГМРН Ространснадзора
(наименование органа лицензирования)
Исх №
Дата «____» _________20___ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
1 на осуществление вида деятельности_________________________________________________________
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-фз
«О лицензировании отдельных видов деятельности»)
2. Виды работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
(указывается весь перечень работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с Положением
заявляемого вида деятельности)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
3. Класс опасного груза (в случае осуществления деятельности с опасными грузами)
___________________________________________________________
4. Полное наименование юридического
лица с указанием организационноправовой формы / фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя.
5. Сокращенное наименование
юридического лица / данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
6. Фирменное наименование
юридического лица
7. Адрес места нахождения юридического
лица / место жительства индивидуального
предпринимателя
8. Почтовый адрес с указанием почтового
индекса
9. ИНН и данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в налоговом
органе
10.ОГРН (ОГРНИП) и данные документа,
подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в единый
государственный реестр юридических лиц
с указанием адреса места нахождения
органа, осуществившего государственную
регистрацию (данные документа,
подтверждающего факт внесения
сведений об индивидуальном
предпринимателе в единый
государственный реестр индивидуальных
предпринимателей
11. Реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за
предоставление лицензии, либо иные
сведения, подтверждающие факт уплаты
указанной государственной пошлины
12. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов,
представительств, обособленных мест):
Район плавания, установленный в представленных судовых документах
13. Необходимость выдачи экземпляра
документа, подтверждающего наличие
лицензии, в письменном (бумажном) виде
(в
случае,
если
документ,
подтверждающий наличие лицензии,
выдается лицензирующим органом в
электронной форме)
Телефон
(с указанием кода города)
Телефакс
Е-mail
Приложение: документы на ________ листах.
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых
документах, подтверждаю:
Руководитель организации
«____» ____________ 20___ г.
(подпись)
МП
(расшифровка подписи)
Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию деятельности
по перевозкам внутренним водным
транспортом, морским транспортом
пассажиров (п. 19)
В Енисейское УГМРН Ространснадзора
(наименование органа лицензирования)
Исх №
Дата «____» _________20___ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
1 на осуществление вида деятельности_________________________________________________________
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-фз
«О лицензировании отдельных видов деятельности»)
2. Виды работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
(указывается весь перечень работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с Положением
заявляемого вида деятельности)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
3. Класс опасного груза (в случае осуществления деятельности с опасными грузами)
___________________________________________________________
4. Полное наименование юридического
лица с указанием организационноправовой формы / фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя.
5. Сокращенное наименование
юридического лица / данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
6. Фирменное наименование
юридического лица
7. Адрес места нахождения юридического
лица / место жительства индивидуального
предпринимателя
8. Почтовый адрес с указанием почтового
индекса
9. ИНН и данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в налоговом
органе
10.ОГРН (ОГРНИП) и данные документа,
подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в единый
государственный реестр юридических лиц
с указанием адреса места нахождения
органа, осуществившего государственную
регистрацию (данные документа,
подтверждающего факт внесения
сведений об индивидуальном
предпринимателе в единый
государственный реестр индивидуальных
предпринимателей
11. Реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за
предоставление лицензии, либо иные
сведения, подтверждающие факт уплаты
указанной государственной пошлины
12. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов,
представительств, обособленных мест):
Район плавания, установленный в представленных судовых документах
13. Необходимость выдачи экземпляра
документа, подтверждающего наличие
лицензии, в письменном (бумажном) виде
(в
случае,
если
документ,
подтверждающий наличие лицензии,
выдается лицензирующим органом в
электронной форме)
Телефон
(с указанием кода города)
Телефакс
Е-mail
Приложение: документы на ________ листах.
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых
документах, подтверждаю:
Руководитель организации
«____» ____________ 20___ г.
(подпись)
МП
(расшифровка подписи)
Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги по лицензированию
погрузочно-разгрузочной деятельности
применительно к опасным грузам
на внутреннем водном транспорте,
в морских портах (п. 18)
В Енисейское УГМРН Ространснадзора
(наименование органа лицензирования)
Исх №
Дата «____» _________20___ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
1 на осуществление вида деятельности_________________________________________________________
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-фз
«О лицензировании отдельных видов деятельности»)
2. Виды работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
(указывается весь перечень работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с Положением
заявляемого вида деятельности)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
3. Класс опасного груза (в случае осуществления деятельности с опасными грузами)
___________________________________________________________
4. Полное наименование юридического
лица с указанием организационноправовой формы / фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя.
5. Сокращенное наименование
юридического лица / данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
6. Фирменное наименование
юридического лица
7. Адрес места нахождения юридического
лица / место жительства индивидуального
предпринимателя
8. Почтовый адрес с указанием почтового
индекса
9. ИНН и данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в налоговом
органе
10.ОГРН (ОГРНИП) и данные документа,
подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в единый
государственный реестр юридических лиц
с указанием адреса места нахождения
органа, осуществившего государственную
регистрацию (данные документа,
подтверждающего факт внесения
сведений об индивидуальном
предпринимателе в единый
государственный реестр индивидуальных
предпринимателей
11. Реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за
предоставление лицензии, либо иные
сведения, подтверждающие факт уплаты
указанной государственной пошлины
12. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов,
представительств, обособленных мест):
Район плавания, установленный в представленных судовых документах
13. Необходимость выдачи экземпляра
документа, подтверждающего наличие
лицензии, в письменном (бумажном) виде
(в
случае,
если
документ,
подтверждающий наличие лицензии,
выдается лицензирующим органом в
электронной форме)
Телефон
(с указанием кода города)
Телефакс
Е-mail
Приложение: документы на ________ листах.
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых
документах, подтверждаю:
Руководитель организации
«____» ____________ 20___ г.
(подпись)
МП
(расшифровка подписи)