Заявление на переоформление лицензии

Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию деятельности
по перевозкам внутренним водным
транспортом, морским транспортом
опасных грузов
(пп. 21, 22, 23, 24, 25)
В Енисейское УГМРН Ространснадзора
(наименование органа лицензирования)
Исх №
Дата «____» ___________ 20___ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии (приложения к лицензии)
1. На осуществление деятельности____________________________________________________________
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ
«О лицензировании отдельных видов деятельности»)
2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или приложения к
лицензии и виды выполняемых работ
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
3. Класс опасного груза___________________________________________________________
4. Полное наименование юридического
лица с указанием организационноправовой формы / фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя.
5. Сокращенное наименование
юридического лица / данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
6. Фирменное наименование
юридического лица
7. Адрес места нахождения юридического
лица / место регистрации
индивидуального предпринимателя
8. Почтовый адрес с указанием почтового
индекса
9. ИНН и данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в налоговом
органе
10. ОГРН (ОГРНИП) и данные документа,
подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в единый
государственный реестр юридических лиц
с указанием адреса места нахождения
органа, осуществившего государственную
регистрацию (данные документа,
подтверждающего факт внесения
сведений об индивидуальном
предпринимателе в единый
государственный реестр индивидуальных
предпринимателей
11. Реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за
переоформление лицензии (приложение к
лицензии), либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты указанной
государственной пошлины
12. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов,
представительств, обособленных мест):
Район плавания, установленный в представленных судовых документах
13. Необходимость выдачи экземпляра
документа, подтверждающего наличие
лицензии, в письменном (бумажном) виде
(в
случае,
если
документ,
подтверждающий наличие лицензии,
выдается лицензирующим органом в
электронной форме)
Телефон
(с указанием кода города)
Телефакс
Е-mail
Приложение: документы на ________ листах.
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых
документах, подтверждаю:
Руководитель организации
(подпись)
МП
«____» ____________ 20___ г.
(расшифровка подписи)
Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию деятельности
по перевозкам внутренним водным
транспортом, морским транспортом
пассажиров (пп. 20,21, 22, 23)
В Енисейское УГМРН Ространснадзора
(наименование органа лицензирования)
Исх №
Дата «____» ___________ 20___ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии (приложения к лицензии)
1. На осуществление деятельности____________________________________________________________
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ
«О лицензировании отдельных видов деятельности»)
2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или приложения к
лицензии и виды выполняемых работ
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
3. Класс опасного груза___________________________________________________________
4. Полное наименование юридического
лица с указанием организационноправовой формы / фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя.
5. Сокращенное наименование
юридического лица / данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
6. Фирменное наименование
юридического лица
7. Адрес места нахождения юридического
лица / место регистрации
индивидуального предпринимателя
8. Почтовый адрес с указанием почтового
индекса
9. ИНН и данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в налоговом
органе
10. ОГРН (ОГРНИП) и данные документа,
подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в единый
государственный реестр юридических лиц
с указанием адреса места нахождения
органа, осуществившего государственную
регистрацию (данные документа,
подтверждающего факт внесения
сведений об индивидуальном
предпринимателе в единый
государственный реестр индивидуальных
предпринимателей
11. Реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за
переоформление лицензии (приложение к
лицензии), либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты указанной
государственной пошлины
12. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов,
представительств, обособленных мест):
Район плавания, установленный в представленных судовых документах
13. Необходимость выдачи экземпляра
документа, подтверждающего наличие
лицензии, в письменном (бумажном) виде
(в
случае,
если
документ,
подтверждающий наличие лицензии,
выдается лицензирующим органом в
электронной форме)
Телефон
(с указанием кода города)
Телефакс
Е-mail
Приложение: документы на ________ листах.
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых
документах, подтверждаю:
Руководитель организации
(подпись)
МП
«____» ____________ 20___ г.
(расшифровка подписи)
Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги по лицензированию
погрузочно-разгрузочной деятельности
применительно к опасным грузам
на внутреннем водном транспорте,
в морских портах (пп. 19,20,21,22,23)
В Енисейское УГМРН Ространснадзора
(наименование органа лицензирования)
Исх №
Дата «____» ___________ 20___ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии (приложения к лицензии)
1. На осуществление деятельности____________________________________________________________
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ
«О лицензировании отдельных видов деятельности»)
2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или приложения к
лицензии и виды выполняемых работ
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
3. Класс опасного груза___________________________________________________________
4. Полное наименование юридического
лица с указанием организационноправовой формы / фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя.
5. Сокращенное наименование
юридического лица / данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
6. Фирменное наименование
юридического лица
7. Адрес места нахождения юридического
лица / место регистрации
индивидуального предпринимателя
8. Почтовый адрес с указанием почтового
индекса
9. ИНН и данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в налоговом
органе
10. ОГРН (ОГРНИП) и данные документа,
подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в единый
государственный реестр юридических лиц
с указанием адреса места нахождения
органа, осуществившего государственную
регистрацию (данные документа,
подтверждающего факт внесения
сведений об индивидуальном
предпринимателе в единый
государственный реестр индивидуальных
предпринимателей
11. Реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за
переоформление лицензии (приложение к
лицензии), либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты указанной
государственной пошлины
12. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов,
представительств, обособленных мест):
Район плавания, установленный в представленных судовых документах
13. Необходимость выдачи экземпляра
документа, подтверждающего наличие
лицензии, в письменном (бумажном) виде
(в
случае,
если
документ,
подтверждающий наличие лицензии,
выдается лицензирующим органом в
электронной форме)
Телефон
(с указанием кода города)
Телефакс
Е-mail
Приложение: документы на ________ листах.
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых
документах, подтверждаю:
Руководитель организации
(подпись)
МП
«____» ____________ 20___ г.
(расшифровка подписи)