- levile.ru

ЗАЯВКА
на технологическое присоединение к электрическим сетям
от
№
На основании указанных ниже сведений прошу Вас осуществить (отметить в ячейке):
☒ присоединение впервые вводимых в эксплуатацию энергопринимающих устройств (далее - ЭПУ)
☐ увеличение максимальной мощности ранее присоединенных ЭПУ
1.
Реквизиты физического лица
1.1.
Фамилия
Петров Иван Федорович________________________________________
Имя Отчество
_______________________________________________________________
1.2.
Документ,
Паспорт:
серия 1400________ номер 167895_______дата выдачи 27 января 2007 года____
удостоверяющий
личность
или сведения об ином документе ______________________________________
_______________________________________________________________
в соответствии с
законодательством РФ
2.
Контактная информация
2.1.
Адрес
(место Индекс 308015________ Область Белгородская____________________
Район Шебекинский_______ Населенный пункт г.Шебекино _______________
проживания)
Адрес пер. Коммунальный, д. 3_____________________________________
Номер телефона 8-960-789-00-00_______________________________________
2.2.
Контактные
E-mail
[email protected]_______________________________________
данные
Энергопринимающие устройства
ВРУ жилого дома / гаража / строительной площадки_____________________
Наименование
________________________________________________________________
Область Белгородская ____________________________________________
3.2.
Место
Район Шебекинский______ Населенный пункт г.Шебекино _____________
нахождения
Адрес ул. Мира, д. 7______________________________________________
3.
3.1.
3.3.
Мощность
3.4.
Уровень
напряжения
Запрашиваемая максимальная мощность энергопринимающих устройств (без
учёта
ранее
присоединённой
максимальной
мощности),
кВт
_____________________________6,3__________________________________
Ранее присоединённая максимальная мощность (для случаев увеличения
максимальной мощности), кВт ______________----_____________________
Указать один из вариантов: ☒до 0,4 кВ, ☐6 кВ, ☐10 кВ, иное _______кВ.
4.
Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию ЭПУ
Этап / очередь
Планируемый срок
Срок ввода в
Максимальная мощность на
строительства проектирования (месяц, год) эксплуатацию (месяц, год)
этапе, кВт
1
Март 2014
-
Сентябрь 2014
5.
Урегулирование договорных отношений по энергоснабжению
5.1.
Вид договора
☒
договор энергоснабжения
5.2.
Наименование
ОАО «Белгородская сбытовая компания»
организации,
обеспечивающий
продажу электрической
энергии (мощности) на
розничном рынке, с
которой
планируется
заключить договор
6,3
6.
Приложения к заявке:
Признак
☒
Наименование документа
Количество
страниц
План расположения энергопринимающих устройств
(ЭПУ), которые
необходимо присоединить к электрическим сетям сетевой организации.
П рим еча н ие. План содержит сведения о географическом расположении участка, на
котором находятся (будут находиться) ЭПУ с указанием месторасположения ЭПУ на
участке
☒
Перечень и мощность энергопринимающих устройств, которые могут быть
присоединены к устройствам противоаварийной автоматики.
П рим еча н ие. В качестве устройств, которые могут быть присоединены к
устройствам противоаварийной автоматики, понимаются устройства, которые
отключаются диспетчером в аварийных ситуациях. У мелких потребителей с
максимальной мощностью не более 150 кВт такого рода устройств, как правило, не
имеется
☒
1
Документы,
подтверждающие
право
собственности
или
иное
предусмотренное законом основание на объект капитального строительства и
(или) земельный участок, на котором (в котором) расположены (будут
располагаться) объекты заявителя, либо право собственности или иное
предусмотренное законом основание на энергопринимающие устройства
(предоставляется в одном экземпляре в виде простой копии), например:
свидетельство о государственной регистрации права (собственности и т.д.),
действующий договор аренды (с отметкой о государственной регистрации при
сроке аренды более 1 года).
1
2
П рим еча н ие. В случае долевого участия в правах на объект, земельный участок
или энергопринимающие устройства предоставляется письменное согласие остальных
собственников или уполномоченного ими лица на оформление документов о
технологическом присоединении на имя заявителя и осуществления необходимых
технических мероприятий в отношении общего имущества
☐
В случае подачи заявки через представителя - доверенность или иные
документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя
(подающего или получающего документы).
П рим еча н ие.
К заявке прикладывается копия документа. Оригинал
предоставляется на ознакомление при подачи заявки в Центре обслуживания клиентов
(возвращается заявителю)
Дата
01.02.2014
Подпись
7.
Обработка
персональных данных
Петров
Расшифровка
подписи
---
Петров И.Ф.
☒ Я согласен(-а) на обработку своих персональных данных, указанных в заявке
для рассылки информации об отключениях электроэнергии, коммерческих
предложений, опросов и другой деятельности ОАО «МРСК Центра».
Дата 01.02.2014
Подпись ______ Петров ________
8.
Передача
☒ Я согласен(-а) на передачу копии подписанного договора об осуществлении
документов в сторонние технологического присоединения и копии документов, предусмотренных
организации
пунктом 34 Основных положений функционирования розничных рынков
электрической энергии, имеющихся у ОАО «МРСК Центра» на дату
направления.
Дата 01.02.2014
Подпись ______ Петров ________
Заполняется работником ОАО «МРСК Центра»
Заявку принял
Должность ______________________________________________________
Фамилия Имя Отчество ___________________________________________
Дата ___.___.20__
Подпись ________________________