В Провиденский районный суд Чукотского автономного округа

В Провиденский районный суд
Чукотского автономного округа
Адрес:689251, ЧАО, пгт. Провидения
ул. Набережная. Дежнева, 49
Истец: _______________________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________
Представитель истца: _________________
(данные с учетом ст. 48
Гражданского процессуального кодекса
Российской Федерации)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________
Ответчик: ____________________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________
Третье лицо: _________________________
(Ф.И.О. нанимателя
квартиры)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________
Цена иска: ________________ рублей
Госпошлина: _______________ рублей
Истец: _______________________________
(Ф.И.О. супруги)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________
Представитель истца: _________________
(данные с учетом ст. 48
Гражданского процессуального кодекса
Российской Федерации)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________
Ответчик: ____________________________
(наименование или Ф.И.О.
работодателя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________
Цена иска: ________________ рублей
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда в связи со смертью кормильца, возмещении
расходов на погребение и компенсации морального вреда
Истица состояла в браке с _________________________, что подтверждается
(Ф.И.О. кормильца)
___________________________. __________________________ работал у ответчика
(Ф.И.О. кормильца)
по адресу: ______________________________ в должности ____________________,
что подтверждается трудовым договором от "___"____________ ____ г. N ______
и записью в его трудовой книжке.
"__"___________ ____ г. ____________________________ погиб в результате
(Ф.И.О. кормильца)
_______________________________ при исполнении своих трудовых обязанностей.
На иждивении ___________________________ находился(ись) ребенок (дети):
(Ф.И.О. кормильца)
__________________________________________________________________________,
(имя ребенка (детей) и дата его (их) рождения)
что подтверждается _______________________________________________________.
Вина ответчика подтверждается _____________________________ <4>.
Согласно п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред,
причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный
имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом,
причинившим вред.
В силу ст. 1084 Гражданского кодекса Российской Федерации вред,
причиненный
жизни
или
здоровью
гражданина
при
исполнении
договорных
обязательств, а также при исполнении обязанностей военной службы, службы в
полиции и других соответствующих обязанностей возмещается по правилам,
предусмотренным главой 59 Гражданского кодекса Российской Федерации, если
законом или договором не предусмотрен более высокий размер ответственности.
В соответствии с п. 1 ст. 1088 Гражданского кодекса Российской Федерации
в случае смерти потерпевшего (кормильца) право на возмещение вреда имеют
нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню
его смерти право на получение от него содержания; один из родителей, супруг
либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, который не
работает и занят уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми,
внуками, братьями и сестрами, не достигшими четырнадцати лет либо хотя и
достигшими указанного возраста, но по заключению медицинских органов
нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе.
Статьей 1089 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что
лицам, имеющим право на возмещение вреда в связи со смертью кормильца, вред
возмещается в размере той доли заработка (дохода) умершего, определенного по
правилам статьи 1086 Гражданского кодекса Российской Федерации, которую они
получали или имели право получать на свое содержание при его жизни. При
определении возмещения вреда этим лицам в состав доходов умершего наряду с
заработком (доходом) включаются получаемые им при жизни пенсия, пожизненное
содержание и другие подобные выплаты.
В силу п. 3 ст. 1086 Гражданского кодекса Российской Федерации
среднемесячный заработок (доход) потерпевшего подсчитывается путем деления
общей
суммы
его
заработка
(дохода)
за
двенадцать
месяцев
работы,
предшествовавших повреждению здоровья, на двенадцать. В случае когда
потерпевший ко времени причинения вреда работал менее двенадцати месяцев,
среднемесячный заработок (доход) подсчитывается путем деления общей суммы
заработка
(дохода)
за
фактически
проработанное
число
месяцев,
предшествовавших повреждению здоровья, на число этих месяцев.
____________________________ до дня смерти проработал ____ (__________)
(Ф.И.О. кормильца)
месяцев у ответчика, из них ________ полных месяца и ________ неполных, его
среднемесячный заработок составлял ____ (__________) рублей, следовательно,
сумма дохода на каждого члена семьи составляет ______ (___________) рублей.
Согласно ст. 1094 Гражданского кодекса Российской Федерации лица,
ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить
необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы.
Расходы истицы на погребение в сумме _____ (__________) рублей
подтверждаются _________________________.
В соответствии со ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если
гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания)
действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на
принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в случаях,
предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность
денежной компенсации указанного вреда.
Согласно ст. 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации и правовой
позиции Верховного Суда Российской Федерации, выраженной в Постановлении
Пленума от 20 декабря 1994 г. N 10 "О некоторых вопросах применения
законодательства
о
компенсации
морального
вреда",
размер
компенсации
морального вреда зависит от характера и объема причиненных истцу нравственных
или физических страданий, степени вины ответчика в каждом конкретном случае,
иных заслуживающих внимание обстоятельств и не может быть поставлен в
зависимость от размера удовлетворенного иска о возмещении материального
вреда, убытков и других материальных требований. При определении размера
компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.
В соответствии с вышеизложенным и на основании ст. 151, п. 1 ст. 1064,
ст. 1084, п. 3 ст. 1086, п. 1 ст. 1088, ст. 1089, ст. 1094, ст. 1101
Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 131 - 132 Гражданского
процессуального кодекса Российской Федерации
ПРОШУ:
1. Взыскать с ответчика в пользу истца компенсацию вреда в связи со
смертью кормильца по _____ (__________) рублей в месяц.
2. Взыскать с ответчика в пользу истца расходы на погребение в размере
_____ (__________) рублей.
3. Взыскать с ответчика в пользу истца компенсацию морального вреда в
размере _____ (__________) рублей.
Приложения:
1. Копия свидетельства о регистрации брака от "__"___________ ____ г. N
_____.
2. Копия свидетельства о смерти ____________________ от "__"___________
(Ф.И.О. кормильца)
____ г. N _____.
3. Копия(и) свидетельства о рождении ребенка (детей) и доказательства
их нахождения на иждивении __________________.
(Ф.И.О. кормильца)
4. Справка о сумме заработной платы __________________ от "__"_________
(Ф.И.О. кормильца)
____ г. N _____.
5. Копия трудового договора с ______________________ от "__"___________
(Ф.И.О. кормильца)
____ г. N _____.
6. Копия трудовой книжки ____________________________.
(Ф.И.О. кормильца)
7. Доказательства вины ответчика.
8. Документы, подтверждающие расходы на погребение.
9. Расчет суммы исковых требований.
10. Копия требования (претензии) истца от "__"___________ ____ г. N
_____.
11.
Доказательства
отказа
ответчика
от
удовлетворения
требования
(претензии) истца.
12. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
13. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если
исковое заявление подписывается представителем истца).
14. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец
основывает свои требования.
"__"___________ ____ г.
Истец (представитель):
_____________/____________________________/
(подпись)
(Ф.И.О.)