В ___________________ районный суд <1> Истец: ______________________________, (Ф.И.О. пациента) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, эл. почта: ___________________________ Представитель истца: ________________, (данные с учетом ст. 48 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, эл. почта: ___________________________ Ответчик: ___________________________, (наименование медицинской организации) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, эл. почта: ___________________________ Цена иска: ________________ рублей <2> ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ <3> о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с необоснованным отказом в оказании неотложной медицинской помощи "___"_____________ _____ г. в _______ часов _______ минут в связи с <4> ___________________________________________________________________________ (состояние, требующее срочного медицинского вмешательства) истец обратился за скорой медицинской помощью по телефону "03", что подтверждается ___________________________________________________________. Выездная бригада скорой медицинской помощи N _____ станции N _____ прибыла к пациенту "__"___________ ____ г. в _____ часов _____ минут, что подтверждается _________________________________. Бригада скорой помощи отказала истцу в оказании неотложной медицинской помощи по мотивам ____________________________, что подтверждается _________________________________. Согласно ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323 -ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья и др. В силу п. п. 4, 5 ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе: применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Согласно ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой Программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. Медицинская помощь подлежит оказанию в установленном порядке, обязательном для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями. В данном случае при оказании неотложной помощи установленные требования бригадой скорой медицинской помощи N _____ не были исполнены в части ____________________________, вследствие чего здоровью истца причинен вред в форме ____________________________ на сумму _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________________. По общим основаниям вред, причиненный личности гражданина, согласно ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. В соответствии с ч. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. Кроме того, по вине ответчика истцу пришлось пережить ____________________________, что повлекло физические и нравственные страдания, чем ему был причинен моральный вред, который истец оценивает в сумму _____ (__________) рублей. Согласно абз. 1 ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. Требование (претензию) истца от "___"_____________ _____ г. N _______ о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с необоснованным отказом в оказании неотложной медицинской помощи в размере ______ (__________) рублей ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на ____________________________________________ (или: осталось без ответа), (мотивы отказа) что подтверждается _______________________________________________________. На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 151, 1064, 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 4, 10, 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, ПРОШУ: 1. Взыскать с ответчика в пользу истца денежную компенсацию за вред, причиненный здоровью, в связи с необоснованным отказом в оказании неотложной медицинской помощи в размере _____ (__________) рублей. 2. Взыскать с ответчика в пользу истца денежную компенсацию морального вреда в размере _____ (__________) рублей. Приложения: 1. Документы, подтверждающие обращение за скорой медицинской помощью. 2. Документы, подтверждающие отказ в оказании неотложной медицинской помощи. 3. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью. 4. Расчет суммы исковых требований. 5. Копия требования (претензии) истца от "__"___________ ____ г. N _____. 6. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования (претензии) истца. 7. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику. 8. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца). 9. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования. "__"___________ ____ г. Истец (представитель): _____________/____________________________/ (подпись) (Ф.И.О.) -------------------------------Информация для сведения: <1> Дела по спорам о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, подведомственны судам общей юрисдикции. Указанные дела, в том числе о компенсации морального вреда при причинении вреда жизни или здоровью гражданина, в соответствии со статьями 23 и 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, подсудны районным судам (п. 1 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина"). <2> Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы. <3> Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца. Согласно п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" государственная пошлина, от уплаты которой истец был освобожден, взыскивается в соответствующий бюджет с ответчика, если он не освобожден от уплаты государственной пошлины, пропорционально удовлетворенной части исковых требований (часть 1 статьи 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, подпункт 8 пункта 1 статьи 333.20 части второй Налогового кодекса Российской Федерации). <4> Виды медицинских услуг указаны в Номенклатуре, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.12.2011 N 1664н.