Лекции.

Тематика дистанционных занятий
ПМ. 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном
процессах МДК. 02. 01. Сестринский уход при различных заболеваниях и
состояниях. Сестринский уход в терапии. VI семестр. Дневное отделение
Лекция № 2
"Сестринский уход при гастритах, язвенной болезни".
Острый гастрит - острое воспалительное поражение слизистой оболочки желудка,
сопровождающееся нарушением секреции и моторики.
Основные факторы риска развития острого гастрита
· нарушение питания (употребление недоброкачественной и трудноперевариваемой
пищи);
· недостаток витаминов;
· злоупотребление алкоголем;
· курение;
· длительное нарушение ритма питания;
· пищевые токсикоинфекции;
· заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов в организме
(легочная недостаточность, сахарный диабет, нарушение функции почек);
· аллергия к пищевым продуктам;
· раздражающее действие некоторых лекарственных веществ (аспирин, антибиотики и
др.);
· ожоги щелочами или кислотами.
Основными симптомами острого гастрита являются:
· чувство полноты и тяжести в эпигастральной области;
· острые диспепсические расстройства (тошнота, рвота), которые возникают спустя 4-12 ч.
после погрешности в диете. Рвота обильная, в рвотных массах видны остатки
непереваренной пищи;
· появляются жидкие испражнения со зловонным запахом;
· вздутие живота;
· метеоризм;
· схваткообразные боли в животе;
· в тяжелых случаях значительно снижается артериальное давление, появляется бледность
кожных покровов, пульс слабого наполнения;
· при пальпации живота выявляется разлитая болезненность в эпигастральной области;
при поносах болезненность отмечается по ходу толстой кишки;
· иногда повышается температура тела;
· язык обложен серым налетом;
· изо рта неприятный запах.
В пользу острого гастрита говорит сочетание остро развившихся диспепсических
расстройств, возникших после погрешностей в диете или после приема алкоголя. В самом
начале заболевания отмечается увеличение секреции желудка, а затем происходит ее
снижение. При гастроскопии выявляются гиперемия слизистой оболочки, слизь, иногда
наличие эрозий и кровоизлияний. Полное восстановление слизистой оболочки происходит
спустя 12-15 дней от начала заболевания. В большинстве случаев заболевание
заканчивается полным выздоровлением, но иногда острый гастрит переходит в
хронический. Полному выздоровлению способствует своевременное начало лечения.
Правила ухода за больным острым гастритом
· При развитии острого гастрита необходимо полное воздержание от приема пищи в
течение 1-2 дней.
· Назначают обильное теплое питье небольшими порциями (крепкий чай, теплая щелочная
минеральная вода).
· Желудок необходимо полностью освободить от остатков пищи, для этого проводят
промывание желудка изотоническим раствором хлорида натрия или 0,5% раствором
гидрокарбоната натрия (1 чайная ложка питьевой соды на 1 литр воды).
· Если боли в эпигастральной области выражены, то, по назначению врача, следует
положить теплую грелку на живот.
· При наличии озноба положить грелку к ногам.
· Контроль за полноценным и своевременным приемом назначенных врачом
лекарственных препаратов.
· В остром периоде показан постельный режим.
· Избегать психологических нагрузок. Больной не должен волноваться и раздражаться.
· Ограничение физической нагрузки в первые дни болезни.
· Создание условий для глубокого и полноценного сна. Продолжительность сна должна
быть не менее 8 часов в сутки.
· Необходимо наблюдать за частотой пульса, артериальным давлением, температурой
тела, переносимостью пищи, стулом (частота, консистенция).
· Со 2-3-го дня назначают диету № 1А (см. раздел "Диеты при болезнях органов
пищеварения"): больному дают 6 раз в день небольшими порциями нежирный бульон,
слизистый суп, протертую рисовую или манную кашу, кисели, сливки, молоко на ночь.
· На 4-й день больному можно давать мясной или рыбный бульон, отварную курицу,
паровые котлеты, картофельное пюре, белый подсушенный хлеб.
· Через 6-8 дней больного переводят на обычное питание.
· Для профилактики развития хронического гастрита больному рекомендуется
рациональное питание, избегать злоупотребления спиртными напитками, курением.
Одной из разновидностей острого гастрита является коррозивный гастрит, который
возникает вследствие попадания в желудок крепких кислот, щелочей, солей тяжелых
металлов, этилового спирта. Симптомы болезни зависят от характера яда, степени
повреждения слизистой оболочки рта, пищевода и желудка, способности ядовитых
веществ всасываться в кровь.
Основные симптомы коррозивного гастрита
· Интенсивные боли в эпигастральной области;
· Жжение в полости рта, глотке, пищеводе;
· Боли и затруднение при глотании;
· Повторная рвота пищей, слизью, иногда кровью;
· Черный стул;
· Гипотония;
· Пятна от ожогов на слизистой оболочке губ, уголках рта, щек, языка, зева, гортани;
· При поражении гортани появляются охриплость голоса, затрудненное дыхание;
· Живот вздут, болезнен.
Угрожающий жизни период болезни продолжается 2-3 дня.
Правила ухода за больным с острым коррозивным гастритом
· Срочная госпитализация в хирургическое отделение или токсикологический центр.
· Промывание желудка большим количеством теплой воды. При поражении щелочами
желудок необходимо промыть 0,5-1% раствором уксусной кислоты или водой, в которую
добавлено несколько кристаллов лимонной кислоты на 1 л воды.
· Соблюдение постельного режима первые 2-3 дня.
· Контроль за артериальным давлением, пульсом.
· Контроль за характером стула (появление темного стула свидетельствует о примеси
крови).
· Контроль за полноценным и своевременным приемом назначенных врачом
лекарственных препаратов.
· Избегать психологических нагрузок. Больной не должен волноваться и раздражаться.
· Ограничение физической нагрузки в первые дни болезни.
· Создание условий для глубокого и полноценного сна. Продолжительность сна должна
быть не менее 8 часов в сутки.
· Полное голодание 1-2 дня.
· С 3-го дня назначают лечебное питание: больному дают молоко, сливочное масло
кусочками, растительное масло по 200 г. в день, взбитые яичные белки.
Хронический гастрит (ХГ) – это воспалительный процесс в слизистой оболочке
желудка, характеризующийся её перестройкой с прогрессирующей атрофией железистого
эпителия, нарушением секреторной и моторной функций желудка.
Эпидемиология ХГ является наиболее распространенным заболеванием внутренних
органов. Частота гастритов составляет около 50% всех заболеваний органов пищеварения
и 85% заболеваний желудка. Распространенность гастрита увеличивается с возрастом, так
что некоторые авторы рассматривают это состояние как сопутствующее старению.
Причины ХГ – полиэтиологическое заболевание. Вероятные причины:
 аутоантитела к обкладочным клеткам (гастрит тела),
 инфицирование слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (НР) и другими (реже)
микроорганизмами (вирусом герпеса, цитомегаловирусом, грибковой флорой
(антральный гастрит) и т.д.
 повреждающее действие дуоденального содержимого (желчных кислот, лизолецитина)
на слизистую желудка при его рефлюксе.
Способствующие факторы
Внешние:
 нарушение режима питания, пища
 курение
 алкоголь
Внутренние:
 сахарный диабет
 ожирение
 подагра
 диффузный токсический зоб
 железодефицитные анемии и т.д.
Патогенез – различают 5 основных типов ХГ: А.В, АВ, С (рефлюкс-гастрит) и особые
формы, включающие полипозный, лимфоцитарный, гранулематозный, гигантский
гипертрофический (болезнь Менетрие) и др.
1) Гастрит типа А - аутоиммунный атрофический фундальный гастрит, который
встречается в несколько раз реже, чем гастрит типа В.
Гастрит типа А характеризуется прогрессирующей атрофией желез, ахлоргидрией,
образованием антипариетальных антител и развитием В12-дефицитной анемии. ХГ типа А
выявляется у ближайших родственников, у лиц с наследственно измененным иммунным
фоном. Он иногда сочетается с аутоиммунным тиреоидитом, гипотиреозом, витилиго.
2) Гастрит типа В – антральный гастрит, ассоциированный с НР (Helicobacter pylori)(бактериальный гастрит).
Helicobacter pylori (НР) - микроаэрофильная, грамотрицательная бактерия, открыта 15
лет назад австралийскими учеными Б. Маршалл и Д. Уоррен. Описано 9 видов и 2
штамма.
Сегодня доказана роль НР в патогенезе острого и хронического гастритов, язвенной
болезни желудка и 12-перстной кишки и даже рака желудка.
НР - это наиболее часто встречающаяся хроническая инфекция человека, причем у многих
длительно протекает бессимптомно. Человек в этом случае выступает в качестве
естественного резервуара инфекции, передавая ее окружающим лицам фекальнооральным путем.
Большинство людей инфицируются НР в раннем возрасте через поцелуи родителей,
родственников, через грязные руки. У взрослых инфицирование происходит через плохо
обработанные эндоскопы и зонды. Инфекция может распространяться через источники
водоснабжения, поскольку НР удалось культивировать из кала, слюны, налета на зубах
инфицированных лиц.
НР защищает себя от кислого желудочного сока с помощью уреазы – фермента,
расщепляющего мочевину. Ионы аммония окружают бактерию, создавая щелочное облако
и, тем самым, нейтрализуя ионы водорода. НР обитает в антральном отделе желудка, т.к.
только здесь имеются рецепторы адгезии (прилипания) для этой бактерии. Повреждение
слизистой оболочки желудка происходит как непосредственно НР за счет аммиака,
мощных протеаз и цитотоксинов, так и опосредованно в результате ответа иммунных
факторов защиты и образования БАВ.
3) Гастрит типа С – это рефлюкс-гастрит, возникновению которого способствует
дуодено-гастральный рефлюкс.
При дуодено-гастральном рефлюксе заброс желчи стимулирует выделение гастрина,
увеличивается количество клеток продуцирующих гастрин в области антрума. Желчные
кислоты в присутствии панкреатического сока и соляной кислоты нарушают защитные
свойства слизистого барьера желудка, происходит ее повреждение. Истинный рефлюксгастрит развивается после операций на желудке.
Классификация:
1. Аутоиммунный фундальный гастрит или гастрит типа А.
2. Ассоциированный с НР (бактериальный) антральный гастрит или ХГ типа В.
3. Химически обусловленный или ХГ типа С (рефлюкс-гастрит).
4. Смешанный гастрит или ХГ типа А+В.
5. Особые формы ХГ:
 Антральный ригидный гастрит
 Гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие)
 Эозинофильный, лимфоцитарный, гранулематозный гастриты.
Клиническая картина
1. ХГ типа А встречается преимущественно в среднем и пожилом возрасте, а ХГ типа В
чаще в молодом возрасте (до 80% больных ХГ).
2. Клинические проявления необязательны и неспецифичны. При ХГ типа А могут быть
признаки “ вялого желудка”, а при типе В – “раздраженного желудка”, причем нередко
характер и ритм болевых ощущений не отличается от таковых при язвенной болезни.
Эту форму ХГ рассматривают как предъязвенное состояние. Она диагностируется в
большинстве случаев антральных и дуоденальных язв при язвенной болезни.
3. У части пациентов выражены симптомы кишечной диспепсии:
 метеоризм,
 урчание и переливание в животе,
 поносы, запоры, неустойчивый стул и астеноневротический синдром.
4. При ХГ типа А (в тяжелых случаях) могут наблюдаться признаки В12-дефицитной
анемии: бледность кожи, глоссит, неврологические нарушения и т. д.
5. При пальпации живота в фазу обострения определяется нерезкая разлитая
болезненность в подложечной области при ХГ типа А или локальная болезненность в
правой половине эпигастрия в зоне проекции привратника при ХГ типа В.
6. Особые формы гастрита
А) Антральный ригидный (склерозирующий) гастрит. Синдромы стеноза привратника изза деформации и сужения антрума.
Б) Болезнь Менетрие (гигантский гипертрофический гастрит). Гигантские извитые
складки слизистой желудка, нередко с множественными эрозиями и обильными
скоплениями слизи, боли в подложечной области, тошнота, рвота, отеки (из-за потери
белка через измененную слизистую), кахексия, анемия. Нормальная или пониженная
секреция соляной кислоты. Названные формы ХГ отличает значительная вероятность
малигнизации. Для их выявления обязательно проведение гастроскопии и
морфологического исследования.
В) Эозинофильный, лимфоцитарный, гранулематозный гастриты (болезнь Крона,
туберкулез, саркоидоз, микозы). Диагностика этих вариантов ХГ основана на
морфологических методах исследования. Для эозинофильного гастрита характерна связь с
аллергическими заболеваниями и коллагенозами, а при лимфоцитарном гастрите почти
всегда отмечаются эрозии слизистой оболочки желудка.
Г) При гастрите от действия лекарств, алкоголя, экзогенных токсинов или дуоденорефлюксе (но не в случае резецированного желудка типа С) – употребляют термин и
реактивный гастрит.
Течение хронического гастрита. Появление атрофических изменений слизистой
оболочки желудка прямо зависит от возраста больных и продолжительности заболевания.
Атрофический гастрит распространяется проксимально от антрального отдела к телу
желудка, то есть постепенно развивается диффузная форма ХГ типа В. Слабость,
понижение аппетита, симптомы «вялого желудка», признаки гипополивитаминоза,
секреторной недостаточности и В12-дефицитной анемии ведет к формированию ХГ А+В.
Лабораторные методы исследования
1.Исследование желудочного сока выявляет гипоцидность до анацидности (ахлоргидрии)
при ХГ типа А гипепацидность или нормоцидность в большинстве случаев ХГ типа В.
2. Исследование гастрина крови (норма до 100нг/л). При ХГ типа А выявляется высокий
уровень (атрофия обкладочных клеток и уменьшение продукции соляной кислоты
стимулирует секрецию гастрина).
3. Определение антител к обкладочным клеткам и внутреннему фактору при ХГ типа А и
к НР при гастрите типа В.
4.Для диагностики НР-инфекции проводят гистологическое исследование биоптатов с
окрашиванием препаратов (методы Гимзы, Грамма и др.), определение активности уреазы
в гастробиоптатах (НР – единственный микроорганизм, обладающий высокой уреазной
активностью).
Используются также культуральные, серологические и радионуклеидные методы
выявления НР в слизистой оболочке желудка.
5. При исследовании периферической крови выявляются признаки В12-дефицитной
анемии (высокий цветовой показатель, макроанизоцитоз, с наличием мегалоцитов и
мегалобластов, пойкилоцитоз, гиперсегментация ядер нейтрофилов), при этом при
исследовании пунктата костного мозга определяется резкая гиперплазия красного ростка с
преобладанием мегалобластов. Такая картина подтверждает наличие ХГ типа А, А+В
или диффузную форму ХГ типа В (при резкой атрофии слизистой тела желудка).
Инструментальные и морфологические методы
1. Рентгенологическое исследование. Метод не позволяет выявить основные формы ХГ.
Но возможна диагностика болезни Менетрие и антрального ригидного гастрита,
исключение язвы, полипов, рака и других заболеваний желудка, выявление нарушения
моторной функции органа.
2. Гастроскопия. Определяет локализацию поражения желудка (антральный отдел или
тело желудка) и признаки, присущие поверхностному гастриту (гиперемия слизистой) и
атрофическому (истончение слизистой).
3. Морфологическое исследование гастробиоптатов. Имеет решающее значение в
диагностике различных форм ХГ.
Гистологические типы ХГ: поверхностный, с поражением желез без атрофии,
атрофический, атрофически гиперпластический, при гастрите типа В преобладают
воспалительные изменения. Для гастрита типа А характерен первично-атрофический
процесс. К предраковым изменениям слизистой желудка относят кишечную метаплазию и
аплазию (атипию) ее эпителия.
Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями как:
 Функциональная желудочная диспепсия
 Язвенная болезнь
 Доброкачественные опухоли желудка
 Рак желудка.
Лечение хронического гастрита
Хронический гастрит типа А
Хронический гастрит типа В
Механическое, химическое, термическое щажение слизистой желудка
Стол №2
Столы № 1а – 1б – 1
Сокогенная диета (мясные, овощные,
Исключающий средства повышающие
рыбные бульоны, соки)
секрецию желуд. сока (соки, бульоны)
Диета
Соляно-щелочные минеральные воды
Маломинерализированные щелочные
(Есентуки-4, 17) по ½ стак. за 15-20 мин.
мин. воды (Боржоми, Саирме,
до еды 3 раза в день
Славянская). В подогретом виде (до 40˚) ½
стак. 3 раза в день через 30-40 мин. после
еды
Лекарственная терапия
Препараты, содержащие компоненты
желудочного сока: желудочный сок,
Антибактериальная терапия: ДЕ-НОЛ
+ тетрациклин + трихопол
абомин, пепсидин, ацидин-пепсин
Анаболические препараты: нерабол,
ретаболил
Улучшающие кровообращение в
слизистой желудка: никошпан, теоникол
Ингибиторы желудочной секреции:
циметидин, ранитидин, гастроцепин
Антациды: альмагель, фосфалюгель
Пленкообразующие препараты: вентер,
сайотек, биогастрон
Холинолитики: метацин, платифиллин
ФТЛ, фитотерапия
Лечебные назначения определяются характером нарушений моторной и секреторной
функций желудка.
Диспансеризация. Осмотры пациентов проводятся 1-2раза в год и при необходимости
дополняются гастроскопией с биопсией (особенно в случаях атрофического гастрита и
болезни Менетрие).
Прогноз. ХГ существенно не влияет на продолжительность и качество жизни пациентов.
Возможны длительные спонтанные ремиссии заболевания. Прогноз ухудшается при
гигантском гипертрофическом гастрите, у пациентов ХГ типа А и атрофическим
пангастритом (А+В, диффузная форма ХГ типа В) из-за повышенного риска развития в
этих случаях рака желудка.
Роль медсестры при ХГ заключается в знании причин и способствующих факторов
заболевания для информации населения по профилактике данного заболевания.
Наблюдении за пациентами в условиях стационара и поликлиники.
Медсестра должна
 следить за соблюдением диеты пациентом,
 проводить убедительные беседы с родственниками о необходимости поддерживать
пациента в соблюдении предписанной врачом диеты (№1 или №2)
 уметь подготовить пациента к назначенным исследованиям: рентгеноскопии желудка,
фиброгастроскопии, желудочному зондированию.
 уметь оказать помощь при: рвоте, тошноте.
Хронический гастрит
2 вариант (сокращенный)
Боль в эпигастральной области выражена слабо, локализована нечётко, не влияет на
общее состояние пациентов. Диспепсия желудка: распирание в эпигастральной области,
связанное с приёмом пищи; отрыжка, тошнота, рвота, нарушения аппетита. Диспепсия
кишечника: вздутие живота, урчание, метеоризм, неустойчивость стула.
Астеновегетативный синдром: слабость, повышенная утомляемость, раздражительность и
перепады настроения.
Хронический гастрит типа А
• Гипо- или ахлоргидрия
• Признаки пернициозной анемии
• Сопутствующие тиреоидит.
Хронический гастрит типа В
• Боль в эпигастральной области, смещённая к правой подрёберной области
• На поздних стадиях (через 10-20 лет у 50% пациентов) - признаки гипо- или
ахлоргидрии.
Постгастрэктомический гастрит
• Нарушение выработки внулуреннегр фактора Касла (недостаточность витамина В12)
• Прогрессирование изменений до выраженной атрофии с развитием ахлоргидрии.
Методы исследования:
• Общий анализ крови: пернициозная анемия при хроническом гастрите типа А
• Анализ кала: возможно наличие скрытой крови, а также непереваренных остатков пищи
при пониженной кислотности
• Биохимический анализ крови: снижение содержания общего белка, воспалительные
изменения разной степени выраженности (максимальные при флегмонозном гастрите)
• Исследование желудочной секреции: снижение или повышение рН желудочного сока
натощак при применении специфических раздражителей (капустный отвар, гистамин),
определение содержания пепсина
• ФЭГДС с прицельной биопсией: слизистой оболочки (отёк, очаги гиперемии, петехии,
разрыхление и поверхностное изъязвление, увеличение складок при гиперхлоргидрии;
бледность и атрофичность при гипо- или ахлоргидрии; свободное поступление жёлчи в
культю желудка при рефлюкс-гастрите)
• Рентгеноскопия желудка: нарушения моторики, эвакуации; необходима при
дифференциальной диагностике с диффузным раком желудка
• Выявление Helicobacter pylori.
Лечение
• Диета. В зависимости от типа секреции различают 2 варианта лечебного питания
• При гипо- и ахлоргидрии в острой фазе назначают диету № 1а, далее - диета № 2, после
окончания курса лечения - полноценное питание. При гиперацидных состояниях длительная диета № 1.
• Коррекция нарушений желудочной секреции
• При гипо- и ахлоргидрии - настойка полыни, настой корня одуванчика, натуральный
желудочный сок по 1 ст. л. на полстакана воды небольшими глотками во время еды;
полиферментные препараты (фестал, дигестал, панзинорм-форте, мезим-форте) по 1
таблетке во время еды; хлоридные и хлоридно-гидрокарбонатные натриевые минеральные
воды
• При гиперацидном состоянии - антацидные, адсорбирующие и обволакивающие
средства; блокаторы гистаминовых Н2 рецепторов (только при сочетании высокой
продукции соляной кислоты с эрозиями).
• При гастрите, вызванном Helicobacter pylori, - эрадикация (курс терапии - 1-2 нед)
• Тройная терапия де-нол 120 мг 4 р/сут в течение 28 дней • метронидазол 200 мг 4 р/сут в
течение 10-14 дней • тетрациклин 500 мг 4 р/сут в течение 10-14 дней
• Коррекция нарушений моторной функции желудка - миотропные спазмолитики (но-шпа)
• Лечение сопутствующих заболеваний. В период ремиссии - санаторно-курортное
лечение.
Язвенная болезнь- это общее хроническое рецидивирующее заболевание,
характеризующееся преимущественно сезонными обострениями с появлением язвы в
стенке желудка или 12-перстной кишки. Но за последние 10 лет сезонность стала
смазанной - обострения стали возникать даже в теплое время года. По локализации ЯБ
делят на пилородуоденальную и медиогастральную (ЯБ желудка и ЯБ 12-перстной
кишки).
Этиология
 Нервно-психический стресс
 Нарушение питания
 Биологические дефекты, наследуемые при рождении
 Наследственная
предрасположенность
(особенно
при
пилородуоденальной
локализации)
Способствующие факторы:
1. Внешние:
Алиментарные - острые, пряные, копченые продукты, свежая сдоба (пироги, блины),
большой объем пищи, холодная пища, нерегулярное питание, сухоядение,
рафинированные продукты кофе. Курение
Прямое ульцирогенное действие алкоголя не доказано, хотя он обладает мощным
сокогонным действием и не имеет антацидного.
Из вредностей: СВЧ, вибрация, горячий цех.
Факторы, влияющие на патогенез
2. Внутренние:
Кислотно-пептический - повышение секреции HCl, увеличение 6-клеток, участвующих в
выработке HCl.
Снижение поступления щелочного дуоденально-панкреотического сока.
Нарушенный состав слизистого покрытия эпителия желудка (мукогликопротеиды,
способствующие репарации слизистой. Это вещество называют сурфоктантом желудка,
оно покрывает слизистую слоем и защищает ее от ожога).
Адекватный капиллярный кровоток в подслизистом слое. Стимуляция секреции слизи
клетками желудка и 12-перстной кишки и выработка бикарбонатов. В 1983 году Уоррен и
Маршалл выделили из слизистой оболочки Campilobacter pilori - Грам спиралевидную
бактерию; эту бактерию не следует рассматривать в качестве причины, она способствует
хронизации процесса, снижает защитные свойства оболочки (см. лекцию «Хр. Гастриты»).
Чаще язва возникает на фоне гастрита типа В.
В развитии язвенной болезни, было отмечено влияние n. Vagus (блуждающего нерва).
Классификация:
По локализации:
 язва прекардиального отдела
 язва субкардиального отдела
 язва препилорического отдела
 язва луковицы 12-перстной кишки.
По стадиям:
 предъязвенное состояние (дуоденит, гастрит Б)
 язва.
По фазе:
 обострение
 затихающее обострение
 ремиссия
По кислотности:
 с повышенной
 нормальной
 пониженной
 с ахлоргидрией.
По возрасту заболевания:
 юношеские
 пожилого возраста.
По осложнениям:
 кровотечение
 перфорация
 стеноз
 малигнизация
 пенетрация.
Клиническая картина
Симптомы. Боль в эпигастральной области. При язвах кардиальной области и задней
стенки желудка - появляется сразу после приёма пищи, локализуется за грудиной, может
иррадиировать в левое плечо. При язвах малой кривизны боли возникают через 15-60 мин
после еды. «Голодные»- при ЯБ 12-п. кишки. Диспепсические явления. Отрыжка
воздухом (выраженность и нарастание отрыжки воздухом, характерна для язвы желудка,
а тухлым - признак стеноза). - Тошнота - для антральных язв. - Рвота - при
функциональном или органическом стенозе привратника. Изжога (часто при ЯБ желудка
купируется приемом соды).Запоры по 3-5 дней, характерны для локализации язвы в
луковице 12-п кишки. - « Овечий» стул (спастическая дискинезия толстого кишечника).
Аппетит обычно сохранен или повышен, особенно при язве 12-п кишки, но есть
стенофобия – боязнь еды из-за ожидаемых болей.
Изменения со стороны ЦНС (Астеновегетативный синдром):
 плохой сон
 раздражительность
 эмоциональная лабильность - при язве 12-п кишки
Объективно
Худощавость, астеничность – при ЯБ 12-п кишки. (Но снижение веса характерно не
всегда). При осмотре языка: край языка острый, сосочки гипертрофированны (из-за
повышения секреции HCl). Живот при осмотре втянут и болезненный (перивисцерит,
перигастрит, перидуоденит). Выраженный красный дермографизм, влажные ладони.
Лабораторные методы диагностики. Клинический анализ крови может обнаружить
гипохромную анемию, эритроцитоз, замедление СОЭ. Кал на реакцию Грегерсена может
подтвердить кровоточивость язвы.
Инструментальные методы исследования
ФГС. Выявляет патологию слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного
тракта, недоступную для рентгенологического метода. Возможна прицельная биопсия.
Возможно местное лечение язвенного дефекта. Контроль регенерации слизистой
оболочки или формирования рубца.
Ацидотест (беззондовый метод). Изучение кислотообразующей функции желудка.
Оценивается натощак и при различной кислотообразовательной функции. Таблетки (тест)
дают пациенту рer os - они взаимодействуют с HСl, изменяются, выделяются с мочой. По
концентрации при выделении можно косвенно судить о количестве HCl. Метод очень
грубый, применяется, когда невозможно использовать зондирование.
Оценка протеолитической функции желудочного сока.
Исследуют с погружением зонда внутрь желудка, а в нем находится субстрат. Через сутки
зонд извлекают и изучают изменения.
Рентгенологическое исследование. Изменения (подтверждающие диагноз): "Ниша".
Кольцевидный воспалительный валик вокруг ниши. Рубцовые деформации. Косвенные
признаки: Чрезвычайная перистальтика желудка. Втяжение по большой кривизне - симптом
"пальца" (отверстие). Поддифрагмальное скопление газа.
Диета период обострения: 1-2 неделя – диета № 1а, 3-4 неделя – диета № 16
Диета период ремиссии – диета № 1.
Молочные продукты, кофеин и алкоголь, курение оказывают стимулирующее влияние на
секрецию и противопоказаны в острых случаях.
Медикаментозное лечение:
Средства, воздействующие на кислотно-пептический фактор (антациды): альмагель,
фосфолюгель.
Препараты, снижающие продукцию HCl:
Антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов (Н2 – гистаминоблокаторы: циметидин,
ранитидин, фамотидин), снижают кислотность на длительный промежуток времени и
стимулируют заживление. Циметидин за сутки 800-1000 мг (1 таб. 200 мг). Принимать 3 раза
после еды + 1 на ночь в течение 6 недель, затем провести ФСГ;
если ремиссия - снижать дозу по 200 мг каждую неделю, либо за неделю до 400 мг на ночь,
их надо еще 2 недели, затем 2 недели по 1 таб на ночь и отменять.
Можно применять годами 200-400мг на ночь для предупреждения обострений.
Другой метод: 800-1000 мг однократно на ночь, отменять, как и при предыдущем методе.
Ранитидин (ранисан, зантак) 2 таб. (по 150 мг) на 2 приема, через 4-6 недель снизить до 1 таб
на ночь (за неделю), и так 2 недели и отменить. Другой вариант: 300 мг на ночь.
Фамотидин (гастроседин, ультрафамид) 80 мг или 40 мг - суточная доза.
Так как эти препараты могут вызвать синдром отмены, то нельзя их резко отменять; при
начале заболевания убедиться, что у пациента есть достаточное их количество для курса
лечения.
Побочные эффекты: для циметидина характерны: головокружение, слабость, может
вызывать изменения психики - больным шизофренией никогда не назначать! Также у
циметидина антиандрогенный эффект - мужчина становится стерильным на время
применения. Если размеры язвы до 5 мм, то можно лечить амбулаторно.
Средства, блокирующие протонную помпу:
Омепразол 20 мг 1 раз в день в капсуле. Очень быстрое и надежное действие. Рубцевание
язвы 100%. Не имеет побочных эффектов.
Повышение факторов защиты:
Де-Нол (трибимол). В присутствии даже небольшого количества HCl образует защитную
пленку над эрозией или язвой. Уничтожает Campilobacter pylori (бактерицидное +
бактериостатическое действие). Почти не всасывается и действует в просвете ЖКТ. По 120
мг (1 табл. 4 раза в день за 40-60 мин до еды). Стул окрашивается в черный цвет (и врач и,
медсестра должны предупредить пациента о возможных побочных действиях препаратов).
Сукральфат (вентер, корафат) содержит алюминий, образует комплекс алюминий-белок,
заливает язву + обладает антацидными свойствами. 4 г в сутки за 40-60 мин до еды + на ночь.
Гастроцепин. Солкосерил - это неспецифический препарат. Стимулирует процессы обмена
во всех тканях.
Осложнения:
Перерождение язвы в рак. К этому склонны лица пожилого и старческого возраста.
Боли становятся постоянными, пропадает аппетит, тошнота, отвращение к мясу, снижение
массы тела, снижение желудочной секреции вплоть до ахлоргидрии, стойкая положительная
реакция Грегерсена, повышенное СОЭ и анемизация.
Рубцовый стеноз привратника:
1 стадия – эпизодическая рвота из-за задержки пищи, частотой 1 раз в 2-3 дня.
2 стадия – постоянное чувство тяжести, ежедневная рвота, массы содержат пищу, съеденную
накануне.
3 стадия – выраженное стенозирование, с трудом проходит вода, видна желудочная
перистальтика, шум плеска. Рвота вызывается искусственно, рвотные массы с гнилостным
запахом.
Профилактика проводится с учетом способствующих факторов (см. выше). Сезонная
профилактика обострений весной и осенью.
Медсестра по данной патологии должна:
 Уметь провести беседу с пациентом о профилактике обострений
 Работать с населением по профилактике заболевания (информировать о причинах и
способствующих факторах развития ЯБ)
 Выполнять назначения врача по лечению и профилактике ЯБ (при этом знать действие и
побочные эффекты назначенных врачом ЛС)
 Знать признаки неотложных состояний при данной патологии: кровотечение, прободение и
осуществить доврачебную помощь при этих состояниях.
 Осуществлять посимптомный уход (при рвоте, тошноте и т. д.)
 Выявлять проблемы пациента и грамотно их решать.
 Подготовить пациента к лабораторным и инструментальным исследованиям по назначению
врача.
Осложнения язвенной болезни
Осложнения наблюдаются примерно у 30% всех пациентов с ЯБ:
1. Кровотечение
2. Прободение
3. Пенетрация язвы
4. Рубцовый стеноз
5. Малигнизация язвы
Желудочно-кишечное кровотечение – наиболее частое и серьезное осложнение, оно
встречается у 15-20 % пациентов и является причиной почти половины всех летальных
исходов при этом заболевании. Наблюдается преимущественно у мужчин молодого
возраста.
Чаще встречаются малые кровотечения, массивные встречаются реже. Иногда внезапное
массивное кровотечение является первым проявлением заболевания.
Кровотечение бывает в результате эрозии сосуда в язве, венозного стаза или тромбоза вен
Причиной его могут быть различные нарушения гомеостаза. При этом определенная роль
отводится желудочному соку, обладающему антикоагулирующими свойствами.
Чем выше кислотность сока и активность пепсина, тем менее выражены коагуляционные
свойства крови.
Симптоматика - зависит от объема кровопотери. Небольшие кровотечения
характеризуются бледностью кожи, головокружением, слабостью. При выраженном
кровотечении отмечаются – мелена (дегтеобразный стул), однократная или повторная
рвота цвета "кофейной гущи".
1. Информация, позволяющая заподозрить медицинской сестре желудочно-кишечное
кровотечение:
1.1. Тошнота, рвота, черный стул, слабость, головокружение.
1.2. Кожа бледная, влажная, рвотные массы «кофейной гущи», пульс слабый, возможно
снижение артериального давления.
2. Тактика медицинской сестры:
Действие
Обоснование
1. Вызвать врача
2. Успокоить и уложить пациента,
Снятие эмоциональной и психологической
голову повернуть на бок
нагрузки
3. Положить пузырь со льдом на
Уменьшение кровотечения
эпигастральную область
4. Запретить пить, есть, разговаривать Уменьшить кровотечения
5. Измерить ЧСС и АД
Контроль состояния
3. Подготовить медикаменты, аппаратуру, инструментарий:
3.1. Аминокапроновую кислоту (фл.), дицинон (этамзилат) – (амп.), хлорид кальция(амп.),
аскорбиновая кислота (амп.), желатиноль (фл.), полиглюкин (фл.), гемодез (фл.).
3.2. Систему для внутривенного вливания, шприцы, жгут.
3.3. Все необходимое для определения группы крови, резус-фактора.
4. Оценка достигнутого:
4.1. Прекращение рвоты, стабилизация АД и ЧСС.
Прободение язвы - одно из наиболее тяжелых и опасных осложнений. Встречается в 7%
случаев. Чаще отмечается прободение язв 12-перстной кишки. Однако прободение язв
желудка сопровождается более высокой летальностью.
В подавляющем большинстве случаев - это свободные прободения в брюшную полость. В
20% при язвах задней стенки желудка и 12-перстной кишки наблюдаются "прикрытые"
прободения, обусловленные быстрым развитием фибринозного воспаления и прикрытием
прободного отверстия малым сальником, левой долей печени или поджелудочной
железой.
Клинически проявляется внезапной резкой (кинжальной) болью в верхнем отделе живота.
Внезапность и интенсивность болей не бывают столь выраженными ни при каких других
состояниях. Пациент принимает вынужденное положение с подтянутыми к животу
коленями, старается не двигаться. При пальпации отмечается резко выраженное
напряжение мышц передней брюшной стенки. В первые часы после прободения у
больных появляется рвота, которая в дальнейшем при развитии разлитого перитонита
становится многократной.
Брадикардия сменяется тахикардией, пульс слабого наполнения. Появляется лихорадка.
Лейкоцитоз, СОЭ увеличено.
При рентгенологическом исследовании в брюшной полости под диафрагмой определяется
газ.
Пенетрация язвы - характеризуется проникновением язвы в соприкасающиеся с
желудком или луковицей 12-перстной кишки органы - печень, поджелудочную железу,
малый сальник.
Клиническая картина в остром периоде напоминает прободение, но боль бывает менее
интенсивной. Вскоре присоединяются признаки поражения того органа, в который
произошла пенетрация (опоясывающая боль и рвота при поражении поджелудочной
железы, боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и в спину при
пенетрации в печень и др.) В ряде случаев пенетрация происходит постепенно. При
постановке диагноза необходимо учитывать наличие постоянного болевого синдрома,
лейкоцитоз, субфебрилитет, и др.
Стеноз привратника или пилоростеноз – сущность этого осложнения заключается в
том, что язва в узкой выходной части желудка (привратнике) заживает рубцом, этот
участок суживается и пища проходит через него с большим трудом. Полость желудка
расширяется, пища застаивается, возникает брожение и усиленное газообразование.
Желудок растягивается до такой степени, что заметно увеличивается верхняя часть
живота. В рвотных массах видны остатки пищи съеденной накануне. Из-за
недостаточного переваривания пищи и неполного всасывания наступает общее истощение
организма, человек худеет, слабеет, кожа становится сухой, что является одним из
признаков обезвоживания организма.
Пациент подавлен, теряет работоспособность.
Злокачественная трансформация язвы (малигнизация) – наблюдается почти
исключительно при локализации язвы в желудке. Малигнизация язв 12-перстной кишки
встречается очень редко. При малигнизации язвы боли становятся постоянными, теряют
связь с приемом пищи, аппетит снижается, нарастает истощение, отмечаются тошнота,
рвота, субфебрильная температура.
Анемия, ускоренная СОЭ, стойко положительная бензидиновая проба (реакция
Грегерсена).
Лечение осложнения язвенной болезни: перфорация, кровотечение, пенетрация,
перерождение в рак и рубцовая деформация желудка(стеноза привратника) подлежат
хирургическому лечению. Консервативному лечению подлежат лишь неосложненные
язвы.
Контрольные вопросы:
1. Дайте определение гастрита.
2. Какие факторы приводят к развитию острого гастрита? Хронического гастрита?
3. Назовите основные симптомы острого и хронического гастритов.
4. Перечислите основные методы лечения острого и хронического гастритов.
5. В чем заключается профилактика гастрита (острого, хронического)?
6. В чем особенности ухода за больными?
7. Каковы основные причины развития ЯБ?
8. Факторы риска развития ЯБ.
9. Основные симптомы при ЯБ желудка.
10. Основные симптомы при ЯБ 12п. кишки.
11. Назовите основные принципы лечения ЯБ желудка и ЯБ 12п. кишки.
12. В чем заключается профилактика язвенной болезни?
13. Назовите осложнения ЯБ.
14. Ваши основные действия при желудочном кровотечении.
15. Симптомы прободения язвы желудка.
16. Симптомы желудочного кровотечения.
.
Сестринский уход при заболеваниях
желчевыводящих путей.
Сестринский уход при ревматоидном
артрите и остеоартрозе.
Лекция № 5 VI семестр
Тема: "Сестринский уход при заболеваниях желчевыводящих путей".
Хронический холецистит - хроническое воспаление желчного пузыря,
характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего
обусловленной наличием в его просвете камней.
Этиология: инфекция - часто это условно - патогенная флора: кишечная палочка,
стрептококк, стафилококк, брюшно-тифозная палочка, простейшие (лямблии).
Хронический безкаменный холецистит (ХБХ) – это хроническое воспалительное
заболевание желчного пузыря, проявляющееся нарушением его моторной и
концентрационной функций.
Клинически проявляется тошнотой, болями в правом подреберье с иррадиацией под
правую лопатку, правое надплечье через 30-90 минут после еды, субфебрилитетом,
познабливанием, правосторонней мигренью.
Длительная болезненность в классических желчных точках, глубокая пальпация в области
желчного пузыря вызывают тошноту.
По характеру течения ХБХ бывает часто или редко рецидивирующим; по фазе – в
обострении или ремиссии.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – обменное заболевание, характеризующееся
нарушением коллоидного состояния желчи и образования конгломератов (камней)
холестерина или солей билирубина.
Предрасполагают различные обменные заболевания (сахарный диабет, ожирение,
атеросклероз), а также вирусный гепатит, воспалительные заболевания желчевыводящих
путей.
Имеет значение наследственная предрасположенность. По данным института скорой
помощи частота обнаружения камней при хроническом холецистите составляет 99%, но
только 15% попадают на операционный стол, остальные 85% лечат терапевты.
Каждый десятый мужчина и каждая четвертая женщина страдают хроническим
холециститом (желчнокаменной болезнью). Чаще болеют женщины до 4О лет, много
рожавшие, страдающие полнотой и метеоризмом. После 5О лет частота заболеваемости
мужчин и женщин становится практически одинаковой. Чаще болеют люди, работа
которых связана с психоэмоциональными нагрузками и малоподвижным образом жизни.
Гуморальный механизм: в двенадцатиперстной кишке вырабатываются 2 гормона холецистокинин и секретин, которые действуют подобно вагусу и тем самым обладают
регулирующим действием на желчный пузырь и пути. Нарушение этого механизма бывает
при вегетоневрозе, воспалительных заболеваниях ЖКТ, нарушении ритма питания и др.
Дисхолия – нарушение физико-химических свойств желчи. Концентрация желчи в пузыре
в 1О раз больше, чем в печени. Нормальная желчь состоит из билирубина, холестерина
(нерастворим в воде, поэтому, чтобы удержать его в растворенном состоянии в виде
коллоида, необходимо присутствие холатов), фосфолипидов, желчных кислот, пигментов
и т.д.
В норме желчные кислоты и их соли (холаты) относятся к холестерину как 7:1, если
количество холестерина увеличивается, например до 1О:1. то он выпадает в осадок, тем
самым способствуя образованию камней. Дисхолии способствует высокое содержание
холестерина.
Наблюдается при: сахарном диабете, ожирении, семейной гиперхолестеринемии,
гипербилирубемиии (при гемолитических анемиях т.д.), увеличении количества жирных,
желчных кислот. Вместе с тем большое значение имеет инфицирование желчи.
На практике чаще всего комбинируются вышеуказанные факторы.
Повреждающее действие литохолевой кислоты, связано с изменением рН, выпадением
солей кальция и др. Желчные камни - 90-95% случаев. Если камни мигрируют по путям
оттока жёлчи, они могут вызвать обструкцию пузырного протока, что приводит к острому
холециститу; обструкции общего желчного протока (желтуха). Застой пузырной желчи (у
беременных женщин и у пациентов при полном парентеральном питании).
Клиническая картина и классификация
Латентная форма. Следует рассматривать как период течения желчнокаменной болезни.
Может длиться неопределённо долго.
Диспепсическая хроническая форма:




Чувство тяжести в эпигастральной области
Изжога
Метеоризм
Неустойчивый стул
Симптоматику провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком
больших порций пищи.
Болевая хроническая форма:


Боли в эпигастральной области и проекции желчного пузыря ноющего характера,
иррадиирущие в область правой лопатки
Слабость, недомогание, раздражительность.
Желчная колика и хроническая рецидивирующая форма
Правило пяти F
В медицине существует так называемое правило пяти F, которое позволяет определить
наиболее уязвимый для ЖКБ контингент. Оно гласит, что чаще всего ЖКБ болеют:
1. fat – страдающие ожирением;
2. female – женщины;
3. fair – светловолосые;
4. fertility – многократно рожавшие;
5. forty – после сорока лет.
Желчнокаменная болезнь - заболевание, при котором в желчном пузыре и желчных
протоках из холестерина, пигментов и известковых солей образуются камни, которые
вызывают боль в правом подреберье, горечь во рту, изжогу, жидкий стул, закупорку
желчных протоков и инфекционно-воспалительный процесс.
По химическому составу различают камни холестериновые, пигментные, известковые,
сложные холестерино-пигментно-известковые.
Способствуют камнеобразованию
· наследственность;
· пожилой возраст больных;
· особенности обменных процессов в организме;
· ожирение;
· высококалорийная рафинированная пища, богатая белком и жирами;
· сидячий образ жизни;
· застой желчи;
· инфекция желчного пузыря и желчных путей.
Течение болезни складывается из приступа и межприступного периода. Приступ
желчнокаменной болезни - печеночная колика - развивается при внезапном
возникновении препятствия на пути оттока желчи из печени в желчный пузырь.
Желчнокаменная болезнь у женщин встречается чаще, чем у мужчин.
Спровоцировать приступ ЖКБ могут:
· резкие физические движения;
· отрицательные эмоции;
· работа в наклонном положении;
· употребление жирной и острой пищи;
· обильное употребление жидкости.
Основной симптом приступа печеночной колики - сильная боль, которая локализуется
в правом подреберье и может распространяться в область спины и правой лопатки, плечо,
шею, челюсть, лобную область, правый глаз. Боль бывает такой интенсивности, что
возможна потеря сознания. Больной мечется в поисках облегчающего положения. Кожа
становится бледной, покрывается холодным липким потом, отмечается сильный озноб,
тахикардия, кожный зуд. Если камень попадает в общий желчный проток и закупоривает
его, то развивается механическая желтуха, кал становится светлым (лишенным желчных
пигментов), моча темнеет вследствие наличия в ней желчных пигментов. Иногда
возникает рефлекторная тошнота, рвота желчью, быстрое повышение температуры тела.
Приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов, у некоторых
больных до 2-х суток.
Положительные симптомы де Мюсси-Георгиевского, Ортнера, Боаса, Мерфи.
Болевая точка Боаса - болезненная точка, выявляемая при глубокой пальпации,
расположенная на 8,5 см вправо от остистого отростка XII грудного позвонка.
Симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область
правого подреберья.
Симптом Ортнера - болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги.
Продолжительность приступа от нескольких минут до суток и более. После прекращения
приступа симптомы заболевания быстро идут на убыль.
Лабораторные исследования:
ОАК – лейкоцитоз с нейтрофилёзом, ↑СОЭ.
ОАМ – положительная реакция на билирубин.
БАК – повышение концентрации билирубина, трансаминаз, ЩФ, альфа- и гаммаглобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина.
Исследование пузырной желчи:
При калькулёзном холецистите - повышение относительной плотности желчи,
микролиты, песок, уменьшение концентрации холевой и увеличение литохолевой
желчной кислот, снижение липидного комплекса, большое количество кристаллов
холестерина, билирубината кальция, лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия.
При некалькулёзном холецистите - кислая реакция, снижение относительной плотности
жёлчи, хлопья слизи, большое количество лейкоцитов, цилиндрического и плоского
эпителия, кристаллов жирных кислот, повышение содержания сиаловых кислот и
аминотрансфераз, снижение концентрации липидного комплекса, билирубина, холевой
кислоты.
Рентгенологическое исследование:
Холангиография
Пероральная холецистография
УЗИ - утолщение стенки жёлчного пузыря
КТ (Для выявления жёлчных камней и диагностики острого холецистита не имеет
преимуществ перед УЗИ)
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для оценки состояния желчных
и панкреатических протоков
Чрескожная чреспечёночная холангиография - оценка состояния внутрипечёночной
билиарной системы.
Лапароскопия.
Режим. Амбулаторный для пациентов с невыраженной симптоматикой. Стационарный
для пациентов с желчной коликой.
Диета. Малокалорийная пища, содержащая большое .количество растительной клетчатки,
витамина С, уменьшенное количество белков и жиров, преимущественно растительного
происхождения. Кратность приёма пищи - 5-6 раз в сутки небольшими порциями.
Диета № 5. Назначается при хронических заболеваниях печени и желчевыводящих путей:
холецистит, гепатит, цирроз печени, болезнь Боткина в стадии выздоровления.
Цель диеты заключается в восстановлении нарушенной функции печени и желчного
пузыря.
Из рациона исключают продукты, богатые холестерином, ограничивают жиры и немного
увеличивают количество углеводов. Продукты не жарят, а отваривают или запекают.
Запрещают грибы, шпинат, щавель, пряности, какао, шоколад. В меню диеты № 5
разрешается включать следующие продукты и блюда:
Напитки – чай, чай с лимоном, кофе натуральный и суррогатный.
Хлебные изделия – пшеничный и ржаной хлеб вчерашней выпечки, не сдобное печенье и мучные
изделия, овсяное печенье.
Закуски – сыр неострый, малосоленая нежирная ветчина, вымоченная сельдь высших сортов,
тресковая печень.
Молоко и молочные продукты – молоко цельное, сухое, сгущенное, сливки, свежая сметана (в
умеренном количестве), свежие простокваша и кефир; творог и творожные блюда
(преимущественно из обезжиренного творога) в отварном и запеченном виде.
Жиры – сливочное, оливковое, рафинированное подсолнечное масло (в умеренном количестве –
около 50 г в день, из них 25 г растительного масла).
Яйца и яичные блюда – яичные желтки (не более 1 желтка в день); паровой омлет.
Супы – борщи, свекольники, щи из свежей капусты, супы из сборных овощей, супы крупяные с
овощами на овощном бульоне с растительным маслом без поджаривания, фруктовые и молочные
супы.
Мясо, рыба – изделия из нежирной говядины, нежирной птицы, рыбы (в отварном или запеченном
виде). Лучше пользоваться мясом зрелых животных и птиц, избегать телятины и цыплят. Мясо
отваривают в течение 5 минут в кипящей воде куском весом 100 г, а затем его нужно запечь или
приготовить под соусом.
Крупы, макаронные изделия – рассыпчатые и полувязкие каши, пудинги, запеканки из круп,
макаронные изделия отварные и в виде запеканки; особенно полезны блюда из овсянки,
"Геркулеса" и гречневой крупы с молоком, творогом.
Овощи, зелень – разные блюда из овощей и зелени (кроме ревеня, щавеля и шпината) в сыром,
варенном и запеченном виде; особенно рекомендуются морковь и тыква.
Фрукты, ягоды, сладкие блюда – фрукты и ягоды (кроме очень кислых, как, например, клюква,
красная смородина, лимон и др.) в сыром, варенном и запеченном видах; компоты, кисели, желе,
сахар, варенье; особенно рекомендуется мед (в умеренном количестве).
Соусы, пряности – сметанные и молочные соусы, сладкие подливы, овощные соусы,
приготовленные без поджаривания муки и кореньев, сливочное масло, тмин, укроп, корица,
ванилин.
Витамины – отвары из плодов шиповника, различных некислых ягодных и фруктовых соков,
свежих сырых ягод и фруктов; пюре из сырой моркови; овощные и фруктовые некислые соки.
Солить пищу можно нормально. Принимать пищу 5-6 раз в день. Рекомендуется прием
около 2 л жидкости в теплом виде (включая первые и третьи блюда, фрукты и пр.).
Запрещается употреблять очень холодные и очень горячие блюда.
Лекарственная терапия
Холелитолитические средства перорально (эффективны при рентгенонегативных
[холестериновых] камнях):
Урсодезоксихолевая кислота (урзофалк) -8-10 мг/кг/сут в 2-3 приёма внутрь в течение
длительного времени (до 2 лет).
Хенодезоксихолевая кислота (хенофалк) - по 250 мг 2 р/сут в течение 2 нед, затем
увеличение дозы на 250мг/сут до 13-15 мг/кг/сут (или до появления побочных эффектов),
принимают до 1 года и более.
Антибиотики:




Ампициллин 4-6 г/сут
Цефазолин 2-4 г/сут
Гентамицин 3-5 мг/кг/сут
Клиндамицин 1,8-2,7 г/сут.
Хирургическое лечение:







Ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Лапароскопические операции
Холецистостомия
Холецистэктомия
Открытые операции
Холецистостомия
Холецистэктомия: от шейки, от дна.
Дискинезия – спастическое сокращение желчного пузыря и в виде его атонии с застоем
желчи.
Вначале могут быть изменения чисто функционального характера.
Далее возникает несогласованность действия пузыря и сфинктеров, что связано с
нарушением иннервации и гуморальной регуляции моторной функции желчного пузыря и
желчных путей.
Выделяют 3 варианта дискинезии:



гиперкинетический,
гипокинетический,
нормокинетический (не выявляется рентгенологически).
Дискинезия желчных путей проявляется болевым и диспепсическим синдромами.
Болезненность при пальпации в классических желчных точках отсутствует. Повышение
температуры, изменения со стороны клинического и биохимического состава крови не
характерны.
Дифференциально-диагностические критерии типа дискинетических нарушений.
Гипермоторная
дискинезия
Гипомоторная
дискинезия
Боли в правом подреберье
Иррадиация болей
Дуоденальное зондирование,
жир, магнезия, ксилит и
другие холецистокинетики, а
также рвота.
Холецистография
Наиболее частые фоновые
заболевания.
Схваткообразные
Правое плечо и рука
Тупые, длительные
нехарактерно
Усиливают боль и тошноту
Уменьшают боль и
тошноту
Гипермоторная дискинезия
Неврастения,
канцерофобия, аллергия,
аднексит.
Гипомоторная дискинезия
Истерия, мигрень,
астения, гипотония,
висцероптоз
Диагностические мероприятия в поликлинике
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ: детализация жалоб, изучение анамнеза и данных объективного
исследования.



Клинический анализ крови, анализ кала на копрограмму и яйца глистов.
Биохимическое исследование крови на билирубин, липопротеиды, АлАТ и АсАТ, активность
щелочной фосфатазы.
Холецистография.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ:




УЗИ (ультразвуковая эхография желчного пузыря и желчных протоков).
ЭКГ
При необходимости – ретроградная холанго-панкреатография.
Лапароскопия
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ.
Режим по состоянию. Диета № 5 (см выше).
Медикаментозная терапия
При дискинезии гипермоторного типа: спазмолитики: но-шпа по 0,04-0,08г 2-3 раза в
день. При необходимости внутримышечно 2-4 мл. Бишпан-1-2 таблетки-2-3 раза в сутки.
Тифен-1-2 драже 2-3 раза в день. Спазмолитики назначаются курсом 10-15 дней. После
снятия болевого синдрома назначаются желчегонные из группы истинных холеретиков:
лиобил, аллахол, липрахол, холензим, билагит, билкрин, ЛИВ-52, флакумин, флавин,
пеквокрин-1-2 таблетки 2-3 раза в день после еды.
Холеспазмолитики: виспадин по 0,05. Феникаберан, урхолесан, конвафлавин-0,01;
датискан холагогзин, флакумин-0,02 и др.
Седативные препараты.
При дискинезии гипомоторного типа: желчегонные из группы холецистокинетиков:
ксилит, сорбит, жир, магнезия, розанол, холагол, олиметин, ровахол; минеральные воды и
др., до еды.
При назначении фитотерапии могут быть использованы одни и те же растения как при
гиперкинетическом, так и гипокинетическом типе дискинезии при отсутствии признаков
воспаления, по данным клиники и анализов крови.
Эффективны следующие смеси растений:
1.
Мята перечная, листья-4
Почечный чай, трава-1
Береза белая, листья-2
Шиповник, плоды-4
2.
Зверобой, трава-2
Ромашка, цветки-3
Фенхель, плоды-1
Подорожник, листья-1
10 г смеси на 400 мл воды. Залить теплой водой (остуженный кипяток), настаивать 6 часов,
кипятить 5 минут, отжать. Принимать по 100 мл 3-4 раза в день за 15 минут до еды.
3.
Бессмертник, цветки-2
Береза, листья-1
Ромашка, цветки-3
Зверобой, трава-2
5 г смеси на 200 мл воды. Заварить кипятком, настаивать 20-25 минут, отжать. Принимать по 200
мл 2 раза в день до еды.
4.
Зверобой, трава-3
Одуванчик, корень-2
Бессмертник, цветки-2
Вахта трехлистная, трава-1
Ромашка, цветки-2
Золототысячник, трава-2
10 г смеси на 500 мл воды. Залить кипятком, кипятить 10 минут, охладить, процедить. Принимать
по 200 мл 2 раза в день до еды.
5.
Чистотел, трава-1
Мята, листья-3
Береза, листья-2
5 г смеси на 200 мл воды. Кипятить 5 минут, процедить. Принимать по трети стакана 2 раза в день
после еды.
Курс лечения - 2-3 месяца регулярного приема одного из настоев. При стойкой ремиссии
может быть сделан перерыв на 3-4 недели.
При хроническом холецистите в фазе обострения - антибактериальная терапия с
учетом вида микрофлоры в желчи и тяжести воспалительной реакции 7-10 дней с
последующим подключением желчегонных средств и фитотерапии:
1.
Аир, корень-2
Золототысячник, трава-2
Бессмертник, цветки-4
5 г смеси на 400 мл воды. Залить холодной водой, настаивать 8-10 часов, кипятить 5 минут,
охладить. Принимать по 100 мл 4 раза в день через 1 час после еды.
2.
Календула, цветки-1
Укроп, плоды-1
Можжевельник, плоды-1
Земляника, плоды-2
Хвощ полевой, трава-3
Кукурузные рыльца-3
Шиповник, плоды-3
5 г смеси на 500 мл воды. Залить кипятком, настаивать 30 минут (не кипятить). Процедить.
Принимать по 150 мл 3 раза в день за 10 минут до еды.
В фазе затухающего обострения и нестойкой ремиссии рекомендуется применение
физиотерапии на область желчного пузыря: УВЧ, СВЧ, электрофорез лекарственных
веществ, сульфата магния, новокаина, но-шпы, никотиновой кислоты и др.
Используется и ультразвуковая терапия, оказывающая выраженное
противовоспалительное действие, особенно при длительном многолетнем течении
заболевания.
Все методы физиотерапии назначаются курсом лечения 10-15 процедур через день или 2
дня подряд с перерывом на 3 день.
Показания к оперативному вмешательству при ЖКБ устанавливаются совместно с
хирургом. Использование средств, растворяющих камни: хенофальк, хенохол, урсофальк
и другие - применяются ограниченно. Иногда эффективны длительные курсы
фитотерапии.
При ЖКБ используется сравнительно небольшое количество растений:
Бессмертник, песчаный, цветки
Брусника, листья
Горец змеиный, корень
Земляника лесная, плоды
Марена красильная, корень
Пырей, корень
Спорыш, трава
Репяшок, трава
Хвощ полевой, трава
Шиповник, плоды.
Показания к госпитализации:
Неотложные – печеночная колика, подозрения на острый холецистит, внезапно
появившаяся желтуха. Плановые – обострение хронического холецистита, не
купирующиеся 3-5 дневным курсом амбулаторного лечения; необходимость в углубленном
обследовании и дифференцированном лечении. Продолжительность временной
нетрудоспособности при легкой форме обострения составляет в среднем 5-7 дней. При
обострении средней тяжести – 18-20 дней, при тяжелом затянувшемся обострении с
наличием сопутствующих заболеваний 30-35 дней, после холецистэктомии – 40-60 дней.
В период ремиссии заболевания целесообразно провести санаторное лечение (Ессентуки,
Пятигорск, Железноводск и другие). Грязелечение с использованием различным
вариантов его лечебных методик, в том числе - и электрогрязелечебных процедур.
Противопоказания к санаторно-курортному лечению при заболеваниях ЖКБ – частые и
затяжные обострения, повторные приступы печеночной колики, появление желтухи.
После оперативного вмешательства на желчных путях при удовлетворительном состоянии
и окрепшем послеоперационном рубле возможно направление в местные санатории (не
ранее чем через месяц) и на курорты (через 2 месяца).
Роль медсестры:





Проводить пропаганду здорового образа жизни среди населения с целью профилактики
заболевания (борьба с гиподинамией, вредными привычками, перееданием и т. д.).
Работа с пациентами по выполнению ими предписаний врача.
Следить за соблюдением пациентами диеты №5(см выше).
Оказать доврачебную помощь при приступах желчной колики (см. алгоритм мед. помощи при
остром животе: холод, голод, покой, вызвать врача, приготовить лекарственные препараты (см.
выше), которые вводить только по назначению врача)
Осуществлять уход при возможных проблемах пациента (рвоте, тошноте и т.д.)
Контрольные вопросы:
1. Дайте определение холецистита.
2. Дайте определение ЖКБ.
3. Основные признаки хронического холецистита.
4. Основные моменты соблюдения диеты.
Лекция № 20 VI семестр
Сестринский уход при ревматоидном артрите, деформирующем остеоартрозе.
Ревматоидный артрит - системное воспалительное заболевание соединительной ткани,
характеризуется прогрессирующим полиартиритом, деформациями и анкилозом суставов.
Это заболевание относится к группе коллагенозов, при этом поражаются преимущественно
суставы кисти, в дальнейшем: коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные, межфаланговые, суставная капсула и суставные хрящи утолщаются, в связи с чем нарушается
функция сустава (подвижность).
Э т и о л о г и я.
Важное значение в развитии данного заболевания имеют:
 Наследственность
 нарушения иммунокомпетентной системы
 инфекционные агенты: ретровирусы, вирусы краснухи, герпеса, микоплазма,
цитомегаловирус и др.
Т е ч е н и е.


волнообразное
часто рецидивирующее
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а.
 начинается постепенно или остро (реже)
 характерно множественное поражение мелких и средних суставов конечностей
 суставы деформируются, их функции нарушаются
 постепенно поражается все большее число суставов
 боль в пораженных суставах при движении
 температура тела повышается
 развиваются слабость, потливость
 припухлость суставов
 объем движений в них ограничен
 в дальнейшем наступает полная неподвижность (анкилоз)
Поражение суставов кисти приводит к отклонению пальцев в сторону локтевой кости.
Такая форма кисти напоминает «плавник моржа» (ульнарная девиация), затем развивается
деформация пальцев кисти по типу «шеи лебедя».
На стопе деформации 2-го, 3-го, 4-го пальца вызывают молоткообразный вид с
подвывихами в плюсне-фаланговых суставах («симптом бутоньерки»). При деформации
пальца сухожилия в верхней части пальца разрывается или растягивается. Это создает
разрыв, который напоминает петлицу (или бутоньерку на французском языке). Сустав
изгибает палец назад. Сухожилия на верхней части пальца плоские и тонкие. Они сильно
склонны к травмам. Если деформируется большой палец, это влияет на пястнофаланговые суставы.
С течением времени в клинической картине появляются признаки системности:
 поражаются мышцы (атрофия мышц кисти, предплечья, бедра, ягодиц)
 кожа (подкожные кровоизлияния, некрозы)
 желудочно-кишечный тракт (хронический гастрит, колит, энтерит)
 печень, легкие и плевра (плевриты)
 сердце (перикардит, миокардит, эндокардит)
 почки
 нервная система
Заболевание приобретает хроническое течение с частыми обострениями и прогрессирующим ухудшением (почти полное нарушение подвижности суставов).
Д и а г н о с т и к а.
 ОАК - признаки анемии, лейкоцитоз, увеличение СОЭ
 БАК - диспротеинемия, увеличение крличества фибриногена
 ИИ (иммунологическое исследование) - наличие ревматоидного фактора, снижение количества Т-лимфоцитов, обнаруживаются ЦИК (циркулирующие иммунные
комплексы)
Рентгенография суставов - эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели,
краевые эрозии
 Радиоизотоnное исследование с технецием
 Исследование синовиальной жидкости (ревматоидный фактор)
 Биопсия синовиальной оболочки

Исход: утрата трудоспособности и инвалидизация.
Принципы лечения: лечение должно быть комплексным
1. Базисные средства:






аминоколиновые препараты: делагил, планквенил (назначают длительно, годами)
цитостатики: азотиаприн, метатрексат, винкристин (побочные действия – лейкопения,
тромбоцитопения, анемия)
кортикостероиды: преднизолон, метипред (прием после еды)
соли золота: кризанол, тауредон
нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак, кетанол, вольтарен (после еды)
сосудистые препараты: пентоксифиллин, трентал
3. Дополнительные методы:


лечебная физкультура, массаж
экстракорпоральные методы лечения: гемосорбция, плазмоферез
4. Хирургическое лечение: протезирование
5. Санаторно-курортное лечение: Старая Русса, Хилово, Сестрорецкий курорт,
Кисловодск.
Нарушение удовлетворения потребностей:





Поддерживать температуру тела
Быть чистым
Двигаться
Одеваться, раздеваться
Работать
Проблемы:




боль в суставах по утрам и при движении
скованность движений в суставах по утрам
нарушение способности самообслуживания
озноб или чувство жара (повышение температуры тела)
Сестринский уход:









Рекомендации по диете: пища богатая белками.
При обострении: обеспечить оптимальное для поражённых суставов положение в постели:
систематическое чередование сгибания и разгибания поражённых суставов в течение суток. Для
максимального разгибания коленных суставов - использование мешочков с песком.
Рекомендации по использованию ортопедического матраца (нельзя спать на мягкой или очень
твёрдой поверхности кровати) и ношению ортопедической обуви
Оценить способности пациента к самообслуживанию.
Обучить пациента и его родственников по использованию различных приспособлений по
самообслуживанию и уходу за ним (трость, ходунки, костыли, держатели ложек, ручек, зубных
щёток и т.д.).
Обучить пациента правилам наложения компресса с димексидом на поражённые суставы
Контроль температуры тела АД, частоты пульса,
Контроль своевременного выполнения лечебных упражнений.
Контроль за своевременным и правильным приемом препаратов, назначенных врачом.
Деформирующий остеоартроз – хроническое прогрессирующее не воспалительное
заболевание суставов, характеризующееся поражением суставного хряща, которое
становится малоустойчивым к обычным физическим нагрузкам, что приводит к его
истончению и разрушению.
Факторы риска:



наследственность, избыточный вес
травмы, спортивные перегрузки
профессиональные нагрузки, возраст старше 50 лет
Изменения в суставах: при ДОА хрящ делается «сухим», теряет свою упругость, на его
поверхности появляются микротрещины, хрящ истончается и разрушается. На суставной
поверхности кости появляются выросты – «остеофиты». В суставе развивается реактивное
воспаление, поражаются связки и сухожилия (периартрит).
Жалобы:



боль в суставах при физических нагрузках
«заклинивание» сустава, хруст, отечность в суставах
ограничение движения, деформация суставов
Принципы лечения:


Хондропротекторы - активизируют восстановительные процессы в хряще: структум
(хондроитин сульфат), дона, терафлекс и др. Препараты действуют медленно. Поэтому их
необходимо применять длительно и регулярно
Нестероидные, противовоспалительные препараты (НПВП) назначают с целью уменьшения
боли НПВП выпускаются в ампулах, таблетках, свечах, мазевых и гелиевых формах:
диклофенак, ортофен, вольтарен, индометацин, мовалис, кетонол, кетанов и др. НПВП
принимать обязательно после еды.
Осложнения при применении НПВП:







язва желудка, желудочные кровотечения
тошнота, рвота
бронхоспазм
задержка натрия и отеки
повышение АД,
поражение печени и почек
разрушение суставного хряща
Хорошим обезболивающим действием обладают компрессы с димексидом на пораженные
суставы (на 30-40 минут). При наличии реактивного воспаления внутрь сустава вводят
гормональные препараты (кеналог, дипрослон).
Для улучшения функции сустава при уменьшении болевого синдрома в комплексное
лечение включают: ЛФК, физиотерапию, массаж, водолечение, грязи.
Контрольные вопросы:
1. Дайте определение ревматоидного артрита.
2. Какие основные симптомы болезни?
3. Назовите основные принципы лечения и ухода при ревматоидном артрите.
4. Перечислите основные группы лекарственных средств, применямых при лечении
ревматоидного артрита.
5. Дайте определение деформирующему остеоартрозу.
6. Какие факторы способствуют развитию деформирующего остеоартроза?
7. Назовите основные симптомы деформирующего остеоартроза.
8. Назовите основные принципы лечения и ухода при деформирующем остеоартрозе.
ПМ. 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном
процессах МДК. 02. 01. Сестринский уход при различных заболеваниях и
состояниях. Сестринский уход в терапии. VI семестр. Вечернее отделение
Лекция № 10 Сестринский уход при ревматизме, пороках сердца.
Ревматизм – это системное воспалительное заболевание соединительной ткани
инфекционно-аллергического типа с преимущественным поражением сердечнососудистой системы, развивающееся у лиц, предрасположенных к нему, вследствие
инфицирования бета-гемолитическим стрептококком группы А. Авторское название
ревматизма - болезнь Сокольского-Буйо.
По образному выражению отечественного патологоанатома Абрикосова: «Ревматизм
лижет суставы, а кусает сердце». Ревматизмом болеют преимущественно женщины
молодого возраста (в 3раза чаще, чем мужчины).
Причины: В настоящее время достоверно считается, что возбудителем ревматизма
является бета-гемолитический стрептококк группы А. Инфекция (гемолитический
стрептококк группы А): тонзиллит, фарингит как пусковой механизм, а далее активизация
аутоиммунного механизма – появления аутоантител к миокарду, формирование
иммунных комплексов.
Патологические изменения протекают в течение полугода и состоят из 4-х фаз
реорганизации соединительной ткани:




мукоидное набухание;
фибриноидное набухание;
гранулематоз Ашофф-Талалаева;
склероз (образование рубца).
Классификация ревматизма (А.Н. Нестеров, 1964).
Фаза заболевания (активная 1, 2, 3 степени, неактивная)
Клинико-анатомическая характеристика поражения сердца:
В активной фазе:


ревмокардит первичный (без пороков клапанов);
ревмокардит возвратный (с пороком клапана).
В неактивной фазе:


ревматический миокардиосклероз;
порок сердца (какой).
Клинико-анатомическая характеристика поражения других органов и систем:



полиартрит, серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром);
хорея, энцефалит, менингоэнцефалит;
нефрит, гепатит, ирит, иридоциклит, тиреоидит.
Характер течения:





острый (до 2-х мес.);
подострый (3-6 мес.);
затяжной, вялый;
непрерывно рецидивирующий;
латентный.
Состояние кровообращения: недостаточность кровообращения 1, 2, 3 степени.
Клиническая картина и диагностические критерии
Клинические проявления ревматизма сгруппированы следующим образом:
1-ая группа – большие критерии диагностики, к которым относится:
Ревматический полиартрит развивается у 40% пациентов через 2-3 недели после
перенесенной ангины или скарлатины и характеризуется поражением крупных и средних
суставов, симметричностью их изменения, «летучестью» болей в суставах,
доброкачественностью артрита (никогда не оставляет деформаций).
Ревмокардит, который развивается одновременно или вслед за полиартритом.
Поражаются все слои сердца, но характерно преобладающее поражение миокарда. При
этом отмечается:




ноющая боль в области сердца;
сердцебиение;
одышка;
ощущение перебоев в работе сердца.
Врач при осмотре выявляет увеличение размеров сердца, глухость тонов, ослабление 1-го
тона, мягкий систолический шум.
Эндокардит проявляет себя более грубым систолическим шумом.
Ревматический перикардит встречается реже, может быть сухим (фибринозным) и
выпотным (экссудативным).
Аннулярная (кольцевидная) эритема представлена в виде плоских безболезненных
колец без зуда и шелушения, которые чаще локализуются на коже внутренней
поверхности бедер и предплечий. Могут появляться и исчезать в течение нескольких
часов бесследно.
Ревматические узелки представляют собой подкожные безболезненные плотные
образования размером с горошину. Чаще располагаются вокруг суставов. В области
апоневрозов, то есть в местах, богатых соединительной тканью.
Малая хорея («пляска святого Витта») является проявлением васкулита мелких
мозговых сосудов и обычно наблюдается в детском возрасте, проявляясь гиперкинезами
(насильственные движения, гримасы, изменения почерка, эмоциональная лабильность).
Поражение остальных органов и систем встречается реже.
2-я группа – малые критерии диагностики:






лихорадка;
артралгии, ревматизм в анамнезе;
увеличение СОЭ;
повышение содержания С-реактивного белка;
лейкоцитоз;
удлинение интервала PQ на ЭКГ.
3-я группа – дополнительные критерии: указания на перенесенную стрептококковую
инфекцию (высокие титры противострептококковых антител, антистрептолизинов,
антистептокиназы), высева из зева бета-гемолитического стрептококка группы А.
Диагноз считается достоверным при наличии двух больших или одного большого и двух
малых критериев с обязательным подтверждением предшествующей стрептококковой
инфекции.
Лабораторная диагностика.

общевоспалительная реакция крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ до 3050 мм/час);


острофазовые биохимические реакции (повышение уровня гамма-глобулинов, фибриногена, Среактивного белка, мукопротеинов);
повышение титров антистрептолизина, антистрептокиназы, антигиалуронидазы.
Инструментальная диагностика. Электрокардиография:


замедление проводимости по миокарду (удлинение интервала PQ > 0,20 сек.);
снижение вольтажа зубцов ЭКГ.
Лечение
1. Лечение должно быть стационарным, с постельным режимом весь лихорадочный
период.
2. Проводится этиотропная (антибактериальная) и патогенетическая терапия
(стероидными гормонами и нестероидными противовоспалительными препаратами).
Принципы лечения (схема):
Базовое
- антибиотики группы
пенициллина на 2 недели,
для борьбы с инфекцией
- при воспалении
соединительной ткани
неспецифические
противовоспалительные
препараты (аспирин,
пироксикам, индометацин,
вольтарен)
Диета
- ограничение соли и
углеводов
- питьевой режим:
жидкости не более 1,5
л/сутки, а при выраженной
сердечной
недостаточности до 1
л/сутки.
Режим постельный, при
наличии высокой
активности
патологического процесса
Дополнительно
Проводить профилактику
первичную – по
предупреждению
заболевания ревматизмом и
вторичную – у лиц ранее
перенесших атаки
ревматизма.
В осенне-зимний период 2-3
недели
противоревматические
средства (обычно в
половинной дозе)
Профилактика рецидивов в течение 5-ти лет после перенесенной атаки (круглогодичная,
сезонная, текущая) является обязательной.
В настоящее время яркой клинической картины атаки ревматизма обычно не бывает.
Поражение суставов, высокая температура тела обычно отсутствует, и болезнь
распознается на основании признаков поражения сердца и данных лабораторных
исследований.
После атаки ревматизма может сформироваться порок сердца: недостаточность
митрального клапана – через 0,5 года стеноз левого атриовентрикулярного отверстия –
через 1,5-2 года.
Профилактика первичная:




улучшение социальных условий (питание, жилищно-бытовые условия, нормализация режима
труда и отдыха) и условий труда;
закаливание;
санация очагов хронической инфекции (хронический гайморит, тонзиллит);
правильное лечение заболеваний вызванных стрептококком (ангина, обострение хронического
тонзиллита).
Профилактика вторичная: Профилактика рецидивов в течение 5-ти лет после
перенесенной атаки (круглогодичная, сезонная, текущая) является обязательной
(бициллином). Для этого пациентов, перенесших ревматизм, ставят на диспансерный учет в
кардиоревматологических кабинетах районной поликлиники.
Уход:
Наблюдение
За пульсом, АД,
температурой,
кожей,
суставами,
одышкой,
отеками
Независимый
- соблюдение и
обеспечение постельного
режима в период атаки
Зависимый
- выполнение введения ЛВ в/мышечно:
НСПВП, бициллина.
- рекомендации по диете и
контроль за ее
выполнением
- через рот, учитывая особенности
дачи НСПВП: принимать только после
еды, в измельченном виде с водой или
холодным молоком.
- аэрация и соблюдение
комфортных условий в
палате пациента
- участие в проведении
профилактических мероприятий
(бициллином и т. д.)
Пороком сердца называется стойкое патологическое изменение в строении сердца,
нарушающее его функцию. Пороки сердца бывают врожденные и приобретенные
(последние встречаются гораздо чаще). Основная роль в формировании приобретенных
пороков сердца принадлежит повреждению клапанного аппарата, чаще всего
воспалительного характера.
Если в результате повреждения клапан не прикрывает полностью отверстия, развивается
его недостаточность. Если же отверстие, которое прикрывает клапан, суживается,
формируется стеноз.
Недостаточность митрального клапана
Недостаточность митрального клапана (НМК) - это нарушение функции клапанного
аппарата сердца, в результате которого митральный клапан не закрывает полностью
атриовентрикулярное отверстие, и кровь во время систолы левого желудочка, поступает
обратно в левое предсердие. Такой обратный ток крови называется регургитацией.
НМК - наиболее часто встречающийся порок сердца. Причиной развития этого порока
могут быть различные заболевания. В большинстве случаев (около 75%) к НМК приводит
ревматизм.
Значительно реже – атеросклероз, септический эндокардит, системные заболевания
соединительной ткани, инфаркт миокарда и т. д.
Патогенез и изменения гемодинамики
Ревматизм, инфекционный эндокардит, атеросклероз и другие процессы, поражающие
клапанный аппарат сердца, вызывают сморщивание и деформацию створок, укорочение
сухожильных нитей. В результате измененные створки клапана теряют способность
полностью прикрывать артериовенозное отверстие во время систолы. Неполное смыкание
створок митрального клапана обусловливает обратный ток крови из желудочка в
предсердие во время систолы желудочков. В результате челночного перемещения крови
(из желудочка в предсердие и обратно), снижается эффективность работы левого
желудочка. Это способствует развитию левожелудочковой сердечной недостаточности.
Вследствие заброса части крови в левое предсердие в нем накапливается большее, чем в
норме, количество крови. Избыточное количество крови в левом предсердии растягивает
его стенки и во время диастолы кровь в большем, чем обычно, количестве поступает в
левый желудочек.
Увеличенный приток крови в левый желудочек вызывает его дилатацию и гипертрофию.
Левое предсердие также испытывает перегрузку, так как в него поступает увеличенное
количество крови. Левое предсердие так же дилатируется и гипертрофируется. Усиленная
работа гипертрофированного левого желудочка в течение некоторого времени способна
поддерживать адекватный сердечный выброс, и тем самым нарушения сердечной
гемодинамики нет. Рано или поздно, компенсаторные возможности левого желудочка
оказываются исчерпанными, и он теряет способность изгонять из своей полости то
количество крови, которое приливает к нему в диастолу. В результате часть крови
задерживается.
Повышение давления в желудочке приводит к повышению давления в предсердии, а затем
и в легочных венах. Давление в малом круге кровообращения значительно возрастает.
Это приводит к пропотеванию жидкой части плазмы в легочную ткань и развитию
симптомов левожелудочковой недостаточности.
Повышение давления в малом круге ведет к увеличению нагрузки на правый желудочек,
имеющего очень ограниченные возможности к компенсации. Поэтому при более или
менее длительном существовании легочной гипертензии формируется и
правожелудочковая недостаточность.
Жалобы
Как правило, развитию митральной недостаточности предшествуют жалобы связанные с
ревматизмом. В ряде случаев порок выявляется случайно, во время профилактического
осмотра.
В стадии компенсации порока субъективных ощущений не бывает. Пациенты могут
выполнять значительную физическую нагрузку.
При развитии хронических застойных явлений в легких у части пациентов появляется
одышка, сердцебиение, ортопноэ, кашель, сухой или с отделением небольшого количества
мокроты, иногда с примесью крови (кровохарканье).
При нарастании симптомов правожелудочковой недостаточности появляются отеки и боли
(или чувство тяжести) в правом подреберье вследствие увеличения печени и растяжении
капсулы. У некоторых больных наблюдается болевой синдром в области сердца.
Характер болей различен - ноющие, колющие, давящие, связь их с физической нагрузкой
(появление или усиление болей) не всегда четко обнаруживается.
Объективное исследование внешний вид пациентов обычно не изменяется. При большой
степени недостаточности и нарастании застойных явлений в малом круге может
отмечаться акроцианоз. Набухание шейных вен является проявлением правожелудочковой
сердечной недостаточности и развивается, как правило, на поздних этапах болезни.
При осмотре и пальпации области сердца, которую делает врач, на ранних стадиях
заболевания патологических изменений обычно не отмечается.
При значительном диаметре отверстия между левым желудочком и предсердием у детей
наблюдается сердечный горб - вследствие выраженной гипертрофии левого желудочка,
усиленный и разлитой верхушечный толчок, локализующийся в пятом межреберье
кнаружи от среднеключичной линии. При резкой дилатации левого желудочка
верхушечный толчок может располагаться в шестом межреберье.
При перкуссии – увеличение относительной тупости влево, за счет дилатации и
гипертрофии левого желудочка. Увеличение размеров сердца вверх при гипертрофии и
дилатации левого предсердия характерно для случаев выраженного порока. Увеличение
относительной тупости вправо (вследствие дилатации правого предсердия) бывает обычно
при тяжелом пороке, осложненном тотальной сердечной недостаточностью.
Аускультация сердца, которую тоже делает врач, выявляет изменения тонов сердца:
ослабление или отсутствие I тона. Наиболее характерным аускультативным симптомом
при митральной недостаточности является систолический шум. Интенсивность
систолического шума варьирует в широких пределах. Лучше всего выслушивается
систолический шум в области верхушки сердца. По мере прогрессирования порока и
усугубления дилатации левого желудочка шум начинает проводиться в левую
подмышечную область.
Пульс и артериальное давление при этом пороке существенно не изменяются.
Рентгенологическое исследование в переднезадней проекции наблюдается закругление
4-й дуги на левом контуре сердца вследствие дилатации и гипертрофии левого желудочка.
Кроме того, увеличение левого предсердия обусловливает выбухание 3-й дуги левого
контура. Увеличение левого предсердия особенно четко выявляется в первой косой или
левой боковой проекции, где этот отдел сердца смещает контрастированный пищевод по
дуге большого радиуса (больше 6см).
Электрокардиография при митральной недостаточности в начальных стадиях
заболевания электрокардиограмма не изменена. По мере прогрессирования порока
электрическая ось отклоняется влево. Увеличивается вольтаж комплекса QRS в грудных
отведениях, удлиняется интервал PQ. При значительной недостаточности митрального
клапана зубец Р становится двухфазным, широким.
Эхокардиография позволяет оценить размеры полостей и стенок левого желудочка и
предсердия, определить состояние клапанного аппарата. Допплеровское исследование
выявляет аномальный ток крови в систолу из левого желудочка в левое предсердие.
В связи с высокими диагностическими возможностями, эхокардиографический метод на
сегодняшний день считается наиболее информативным дополнительным методом
исследования при пороках сердца.
Осложнения при митральной недостаточности связаны, прежде всего, с нарушением
кровообращения. Развитие вначале левожелудочковой, а затем и тотальной сердечной
недостаточности значительно ухудшают качество жизни таких пациентов.
Однако кровохарканье и сердечная астма наблюдаются при митральной недостаточности
относительно редко и протекают более легко, чем при других пороках.
Мерцательная аритмия – еще одно осложнение митральной недостаточности, связанное с
тем, что при этом пороке развивается дилатация левого предсердия. При тяжелой форме
порока мерцательная аритмия возникает рано, преимущественно в молодом возрасте.
Лечение
Целью медикаментозной терапии при НМК является устранение осложнений, связанных с
этим пороком. Лечение сердечной недостаточности складывается из назначения
сердечных гликозидов (особенно они показаны при мерцательной аритмии), диуретиков и
вазодилататоров. При наличии у пациентов мерцательной аритмии назначают
противоаритмические препараты и антикоагулянты. Для восстановления нормальной
сердечной гемодинамики используют хирургические методы лечения. С этой целью
выполняют замену пораженного клапана на нормальный человеческий или свиной
митральный клапан, а также используют искусственные клапаны. Пересаженный
человеческий клапан служит дольше и лучше выполняет свою функцию, нежели свиной.
Искусственные клапаны еще более долговечны, но требуют антикоагулянтной терапии.
Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия
Стеноз левого митрального отверстия (митральный стеноз) представляет собой порок
сердца, при котором сужение левого предсердно-желудочкового отверстия создает
препятствие для поступления крови из левого предсердия в левый желудочек.
В подавляющем большинстве случаев встречается приобретенный митральный стеноз.
Основной причиной этого порока является ревматизм. Значительно реже к митральному
стенозу приводит септический эндокардит.
Патогенез и изменения гемодинамики
Сужение левого венозного отверстия связано со сращением створок клапана или
сухожильных хорд. В результате этого процесса размеры левого атриовентрикулярного
отверстия значительно уменьшаются. Нарушается поступление крови из левого
предсердия в левый желудочек. Это приводит к недостаточному наполнению левого
желудочка и уменьшению сердечного выброса, к переполнению и дилатации левого
предсердия. Достаточно быстро в левом предсердии возрастает давление, что влечет за
собой повышение давления в системе легочных сосудов. Развивается левожелудочковая
сердечная недостаточность.
Правый желудочек, для того чтобы преодолеть сопротивление спазмированных легочных
сосудов, вынужден увеличить силу своих сокращений в 3-5 раз по сравнению с нормой. В
результате вначале формируется гипертрофия правого желудочка, которая в последствии
сменяется его слабостью и дилатацией. Появляются симптомы правожелудочковой
сердечной недостаточности.
Клиника митрального стеноза определяется стадией компенсации порока. В стадии
полной компенсации симптомы нарушения кровообращения отсутствуют. В таких случаях
сохраняется полная работоспособность пациента, и физическое напряжение не вызывает у
него одышки и сердцебиения.
Иногда даже беременность и роды не приводят к ухудшению состояния. Однако в
большинстве случаев, с течением времени неизбежно наступает развитие сердечной
недостаточности, сопровождающееся характерными жалобами.
Развитие декомпенсации порока может быть связано с повторными атаками ревматизма,
появлением мерцательной аритмии, тромбоэмболических осложнений и т.д. Нередко
порок декомпенсируется на фоне инфекционных заболеваний, травм, операций. Для
стадии декомпенсации митрального стеноза характерны боли в области сердца,
сердцебиение, одышка. В начале они появляются только при выраженной физической
нагрузке. Боли в области сердца при митральном стенозе отмечаются в 10-20% случаев.
Нередко такие боли носят характер стенокардии. Однако более типичным для
митрального стеноза являются боли в спине между лопаткой и позвоночником слева,
связанные, вероятно, со значительным расширением левого предсердия. Они могут
появляться при напряжении, но иногда возникают и в покое.
Сердцебиение является ранним симптомом митрального стеноза. Оно часто наступает при
напряжении, нередко беспокоит пациента вечером, не давая ему заснуть, или появляется
внезапно, когда пациент просыпается.
Кашель - очень частый симптом, который возникает обычно при физическом напряжении
и обусловлен левожелудочковой сердечной недостаточностью. В некоторых случаях
причиной кашля служит давление увеличенного левого предсердия на бронхи. При этом
могут развиваться приступы кашля, похожие на коклюшные. Обычно при митральном
стенозе кашель сухой, но с присоединением к легочному застою инфекции появляется
слизистая или слизисто-гнойная мокрота.
Кровохарканье является распространенным признаком митрального стеноза. Основными
симптомами митрального стеноза при развитии декомпенсации является одышка и цианоз.
Легкая степень цианоза характеризуется ранним появлением facies mitrales. Это
проявляется в темной цианотичной окраске губ, усиливающейся при напряжении; и
цианотичном румянце на щеках. При тяжелом митральном стенозе развивается резко
выраженный цианоз.
Одышка - не только самый частый, но и наиболее мучительный симптом при митральном
стенозе. Она возникает при физическом напряжении, а так же ночью по типу сердечной
астмы. При декомпенсации порока одышка постепенно прогрессирует, и рано или поздно
пациент начинает ощущать затруднение дыхания и в спокойном состоянии. Выраженная
одышка всегда сочетается с ортопноэ, т. е. ощущением нехватки воздуха, увеличением
глубины и частоты дыхания в горизонтальном положении.
С течением времени к левожелудочковой сердечной недостаточности присоединяется
недостаточность правого желудочка. У пациента появляется резкая слабость,
прогрессирует истощение. Цианоз еще более усиливается, появляется набухание шейных
вен, чувство тяжести в правом подреберье, связанное с увеличением печени;
периферические отеки. Может развиваться выпот в плевральные полости, что еще больше
усиливает одышку.
Развитие асцита свидетельствует о необратимости дистрофических процессов,
обусловленных сердечной недостаточностью. Нередко накопление асцитической
жидкости выражено больше чем периферические отеки.
При объективном обследовании, в случае развития митрального порока в молодом
возрасте, иногда бывает заметно некоторое уменьшение левой половины грудной клетки
по сравнению с правой. При чрезмерном расширении левого предсердия может
наблюдаться волнообразная пульсация всей области сердца.
Общий вид пациента характерен: хрупкое телосложение или малый рост, губы несколько
цианотичные, отчетливо заметны на фоне бледного с синюшным оттенком лица.
При развитии порока в детском возрасте заметны отставание в росте и признаки
инфантилизма - “митральный нанизм”. С развитием недостаточности сердца появляются
признаки затруднения дыхания, ортопноэ, цианоз и другие симптомы.
Пальпация выявляет ускоренный, внезапный верхушечный толчок, пресистолическое
дрожание, часто ощущаемое в течение почти всей диастолы, - так называемое
диастолическое “кошачье мурлыканье”.
При полностью компенсированном митральном стенозе пульс не отличается от
нормального.
Значительная степень сужения атриовентрикулярного отверстия ведет к уменьшению
систолического объема сердца, и пульс становится малым и часто мягким (pulsus parvus et
mollis).
Чем тяжелее стеноз, тем меньше пульсовая волна.
С наступлением мерцания предсердий пульс становится полностью аритмичным: при
тахиаритмии нередко отмечается значительный дефицит его.
Экстрасистолия, “выпадение пульса” наблюдаются в любой стадии митрального стеноза.
Уменьшение величины пульса а.radialis слева носит название pulsus differens (признак
Попова), и объясняется сдавлением подключичной артерии увеличенным левым
предсердием у места ее отхождения от аорты.
Перкуторные границы сердца в начальных стадиях заболевания практически не
изменяются, и только при развитии правожелудочковой сердечной недостаточности
можно определить их смещение вправо.
Аускультативно определяется короткий, хлопающий I тон на верхушке сердца.
Хлопающий I тон обнаруживается сравнительно рано и может предшествовать появлению
диастолического шума. Обычно измененный I тон на верхушке сочетается с усилением,
акцентом II тона на легочной артерии. Характерным признаком митрального стеноза
является раздвоение второго тона на верхушке сердца, наличие здесь же диастолического
шума в различных вариантах.
Шумы при митральном стенозе обычно не проводятся далеко от места выслушивания.
Артериальное давление при митральном стенозе обычно остается в пределах нормы или
несколько понижено. Чем значительнее стеноз, тем заметнее уменьшение пульсового
давления, что связано с падением систолического объема сердца. У пациентов старшего
возраста нередко при митральном стенозе наблюдается гипертония. Ряд исследователей
связывают эту гипертонию с недостаточным артериальным кровообращением в почках.
Рентгенологическое исследование выявляется изменение формы сердца: сглажена талия
сердца, митральная конфигурация сердца.
Электрокардиография наиболее характерными ЭКГ – признаками, выраженного
митрального стеноза, является отклонение электрической оси сердца вправо, наличие
признаков гипертрофии левого и правого предсердий и правого желудочка. Гипертрофия и
дилатация левого предсердия приводят к расширению зубца Р и расщеплению его
вершины в I и II стандартном (Р mitrale) и левых грудных отведениях. При гипертрофии и
дилатации правого предсердия появляются изменения зубца Р в III стандартном и правых
грудных отведениях.
При митральном стенозе помимо отклонения электрической оси сердца вправо и
появлении митрального предсердного зубца часто изменяются интервал ST и зубец Т в
стандартных и грудных отведениях. Это связано со значительными дистрофическими
изменениями в миокарде желудочков. Нередко на ЭКГ отмечаются предсердные
экстрасистолы, а в позднем периоде болезни - мерцание предсердий.
Эхокардиография дает наиболее полное представление о тяжести нарушений
гемодинамики при митральном стенозе. Этот метод позволяет не только диагностировать
порок, но и оценить размеры полостей сердца и атриовентрикулярного отверстия,
определить функциональное состояние миокарда и митрального клапана.
Осложнения: Митральный стеноз - порок, при котором чаще, чем при любом другом
пороке сердца возникают осложнения. Важнейшим из них является развитие сердечной
недостаточности. У пациентов появляется одышка, тахикардия, ортопноэ, приступы
сердечной астмы, влажные хрипы в легких, цианоз, набухание шейных вен, увеличение
печени, периферические, полостные отеки и т.д. Примерно в 10-20% случаев развивается
кровохарканье. Кроме того, могут наблюдаться осложнения, не связанные с сердечной
недостаточностью.
Часто развиваются нарушения ритма (у 50% больных развивается мерцательная аритмия).
Появление мерцаний предсердий с одной стороны ухудшает течение сердечной
недостаточности, а с другой - способствует развитию тромбоэмболических осложнений.
К более редким осложнениям при стенозе левого венозного отверстия относятся паралич
левой голосовой связки и подострый септический эндокардит.
Лечение: Хирургическое лечение желательно проводить до появления признаков
левожелудочковой сердечной недостаточности. Обычно проводится митральная
комиссуротомия. В тяжелых случаях выполняется замена митрального клапана.
Медикаментозная терапия сердечной недостаточности и других осложнений митрального
стеноза осуществляется по общим правилам.
Пациенты с компенсированными пороками трудоспособны и в медикаментозной помощи
не нуждаются.
Сестринский уход заключается в:
1. выполнении назначений врача;
2. оказании неотложной помощи при развитии приступа сердечной астмы (см.
сердечную астму);
3. контроле за выполнением пациентом диеты и режима;
4. наблюдении за показателями пульса и АД;
5. обеспечении пациенту комфортных условий в палате (при
госпитализации): аэрация, оптимальная влажность и т. д.;
6. подготовке к назначенным исследованиям.
Контрольные вопросы:
1. Дайте определение понятия «ревматизм» и расскажите этиологию заболевания.
Перечислите основные клинические симптомы ревматизма.
Расскажите диагностику и лечение ревматизма.
Расскажите меры профилактики ревматизма.
Выявите нарушенные потребности и проблемы пациента при ревматизме.
Составьте план сестринских вмешательств при ревматизме.
Дайте определение понятия « порок сердца» и расскажите классификацию пороков.
Расскажите клинику и диагностику недостаточности и стеноза митрального клапана;
недостаточности и стеноза аортального клапана.
9. Перечислите нарушенные потребности и проблемы пациентов при данных пороках
сердца.
10. Составьте план сестринских вмешательств при пороках сердца.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Лекция № 13 Сестринский уход при острой сердечно-сосудистой
недостаточности.
Недостаточность кровообращения (НК), сердечная недостаточность (СН) – это синдром,
обусловленный нарушением функции сердца и проявляющийся неспособностью миокарда
обеспечивать адекватное кровоснабжение организма. НК возникает, прежде всего, при
снижении сократительной функции сердца и уменьшении сердечного выброса.
Причины:
 ИБС (ишемическая болезнь сердца)
 АГ (артериальная гипертензия)
 Поражение миокарда
 Поражение клапанов сердца
 Легочная гипертензия
 Заболевания перикарда
Различают острую и хроническую СН
Острая СН наступает внезапно в течение короткого времени (часы, дни). Проявляется
острой левожелудочковой, правожелудочковой и тотальной сердечной недостаточностью.
Острая левожелудочковая СН клинически проявляется в виде сердечной астмы.
Суть патологии: ослабление работы левого желудочка, повышение давления в малом
круге кровообращения, пропотевание жидкости из расширенных капилляров в альвеолы –
отек легких.
Сердечная астма – это приступ инспираторной одышки с сухим отрывистым кашлем,
возникающим чаще ночью.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
положение пациента в постели вынужденное со спущенными ногами;
лицо пациента бледное, с серовато-синюшным оттенком;
выражение лица страдальческое;
выраженный акроцианоз;
кожа влажная, холодная;
кашель, (откашливается пенистая розовая мокрота);
сердцебиение;
возбуждение.
Объективное обследование выявляет:
 при перкуссии притупление перкуторного звука в нижних отделах (застой крови
легких),
 при аускультации наличие мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах, тахикардию.
ЭКГ: перегрузку левого желудочка
Неотложная помощь при приступе сердечной астмы:
1. пациента усадить с опорой для спины,
2. успокоить
3. обеспечить доступ свежего воздуха или дать кислород (по назначению врача через
пеногаситель - спирт этиловый 33% или др.)
4. дать таблетку нитроглицерина (при АД ниже 100 мм рт. ст. противопоказан)
5. если нет необходимых лекарственных средств, наложить венозные жгуты на бедра
(каждые 15 мин жгуты снимаются и после перерыва накладываются вновь)
6. По назначению врача:
7. наркотические анальгетики (морфин, омнопон или промедол в сочетании с атропином);
8. мочегонные (в/венно 40-160 мг фуросемида (лазикса) при нормальном АД);
9. ганглиоблокаторы (1-2 мг 5% раствора пентамина в/в - при артериальной гипертензии);
10. эуфиллин (2,4% в/венно).
Уменьшению застоя в почках способствует теплая горчичная ванна для ног (до верхней
трети голени), иногда проводят кровопускание (300-400 мл, при нормальном АД).
Острая правожелудочковая недостаточность
Главным в патогенезе правожелудочковой недостаточности служит перегрузка
давлением, вследствие артериальной гипертензии. Острая правожелудочковая СН может
быть при:
1. эмфиземе легких;
2. диффузном пневмосклерозе;
3. тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА);
4. спонтанном пневмотораксе;
5. пороках сердца, сопровождающихся перегрузкой правых отделов сердца.
Симптомы:
1. одышка инспираторная;
2. боли в правом подреберье;
3. отеки ног;
4. цианоз;
5. набухание шейных вен;
6. пульс частый, аритмичный, слабого наполнения.
При аускультации врач определяет – систолический шум над мечевидным отростком.
При пальпации - увеличенную, болезненную печень.
Неотложная помощь:
1.
2.
3.
4.
5.
оксигенотерапия;
введение гепарина;
срочная транспортировка в специализированное лечебное учреждение;
эуфиллин в/венно, глюкокортикоиды, сердечные гликозиды, диуретики.
При неэффективности помощи – ИВЛ.
Контрольные вопросы
1. Дайте определение недостаточности кровообращения.
2. Назовите симптомы ОСН.
Лекция № 14 Сестринский уход при хронической сердечной
недостаточности.
Хроническая сердечная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность кровообращения ХСН – патологическое
состояние, при котором система кровообращения не способна доставлять органам и
тканям необходимое количество кислорода.
ХСН развивается при самых различных болезнях, при которых поражается сердце и
нарушается его сократительная функция.
Причины:

поражение
миокарда
(миокардиты,
миокардиодистрофии,
постинфарктный
кардиосклероз);
 артериальная гипертензия;
 пороки сердца;
 перикардит и др.
Причины приводят к уменьшению ударного объема, снижению сердечного выброса, что
уменьшает кровоснабжение органов и тканей.
Различают ХСН 1, 2 и 3 стадии:
При ХСН 1-ой стадии у пациента отмечается:
 быстрая утомляемость при физической работе;
 одышка при значительной физической нагрузке;
 учащение пульса, сердцебиение при подъеме по лестнице, физической нагрузке;
 плохой сон.
 При ХСН 2-ой стадии (выраженных клинических симптомов):
 усиление утомляемости при незначительной физической нагрузке;
 тахикардия постоянная;
 одышка наступает более быстро;
 увеличение печени;
 появляются отеки стоп и голеней;
 акроцианоз;
 кашель с мокротой;
 уменьшение выделения мочи (задержка жидкости в организме).
Аускультативно врач определяет – застойного характера хрипы в легких
При ХСН 3-ей стадии (терминальной):
 усиление цианоза;
 одышка уже в покое;
 вынужденное полусидячее положение;
 асцит, гидроторакс;
 застойная печень;
 застойные явления в почках и легких;
 резкое снижение аппетита;
 тошнота;
 поносы (нарушение всасывательной способности кишечника);
 сердечная кахексия;
 аритмия, пульс мягкий, малого наполнения.
Лечение, уход:
Режим
Диета:
Медикаментозная
терапия
ХСН 1 стадии
допустима
нетяжелая
физическая
работа
ХСН 2
физическая
работа и
физкультура
исключаются
ХСН 3
домашний режим, а при
прогрессировании
симптоматики –
полупостельный режим,
достаточный сон (не менее 8
часов в сутки)
соль не более 0,5-1 гр. в сутки,
исключить алкоголь, крепкий
чай, кофе.
Ограничение
поваренной
соли (не более
2-3 грамм в
сутки)
направлена на усиление сократительной функции
сердца и удаление из организма избыточного
количества воды и ионов натрия: сердечные
гликозиды (препараты наперстянки, строфантин,
коргликон)
тиазидные диуретики (гипотиазид) и
сульфаниламиды (бриналодикс)
ингибиторы АПФ (эналаприл, ремизил)
Медсестра должна:
 осуществлять наблюдение за самочувствием пациента;
 изменениями пульса;
 кожными покровами;
 одышкой, появлением кашля;
 водным балансом отеками;
 следить за выполнением пациентом предписаний врача по диете, режиму и приему
лекарственных веществ.
 При развитии у пациента приступа ОСН медсестра должна оказать неотложную
доврачебную помощь по алгоритму (см. выше).
Уход при ХСН:
1. Постельный комфорт, удобное полусидячее положение: использование
функциональной кровати, подголовника, упора для ног.
2. Обеспечить приток свежего воздуха, периодически проводить оксигенотерапию с
увлажненным кислородом.
3. Следить за кожей, полостью рта, проводить профилактику пролежней.
4. Периодически ставить банки, горчичники, менять положение больного с целью
профилактики застойной пневмонии.
5. Измерять суточный водный баланс (соотношение выпитой и выделенной за сутки
жидкости). Периодически взвешивать, измерять окружности голени, живота.
6. Диета с ограничением жира, соли и воды. Лечебный стол №10. Больной должен
получать продукты, содержащие соли калия, изюм.
7. Инъекции в отечные ткани делать нельзя, так как препарат не всосется, а место прокола
это входные ворота для инфекции.нельзя к отечным тканям прикладывать горячую
грелку (ожоги!)можно только теплую.
8. Тщательно и своевременно выполнять назначения врача.
9. При гидротораксе или асците у больного уметь приготовить инструменты для пункции,
оказать помощь врачу при пункции.
10. При застойных явлениях в печени уметь поставить пиявки.
11. При запоре поставить клизму (целесообразно гипертоническую).
12. Следить за артериальным давлением, пульсом, дыханием, цветом кожных покровов.
Контрольные вопросы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Что лежит в основе развития ХСН?
На основании каких признаков ХСН подразделяется на три стадии?
На фоне каких заболеваний может развиться ХСН?
Перечислите основные жалобы больных с ХСН.
Назовите основные принципы лечения больных с ХСН.
Какие особенности питания больных с ХСН?
Каковы особенности ухода за больными с ХСН?
Лекция №24
Сестринский уход при сахарном диабете, осложнениях сахарного
диабета.
Сахарный диабет – эндокринное заболевание, обусловленное абсолютной или
относительной недостаточностью инсулина с нарушением всех видов обмена в основном
и в первую очередь углеводного обмена. Инсулин обеспечивает поступление глюкозы в
клетку.
Типы сахарного диабета:
ИЗСД (диабет 1 типа) – инсулинозависимый СД, проявляется в молодом возрасте, имеет
тяжелое течение. Для жизни больному ИЗСД необходим инсулин.
ИНСД (диабет 2 типа) – инсулиннезависимый СД, развивается в пожилом возрасте,
протекает стабильно. ИНСД развивается у лиц: с ожирением и с нормальной массой тела
Причины:
1. факторы, повреждающие β-клетки поджелудочной железы: вирусные инфекции (корь, паротит,
вирусы и др.), ионизирующее излучение, выработка антител к β-клеткам
2. ожирение
3. употребление большого количества углеводов
Факторы риска:





наследственная предрасположенность, особенно при ИНСД
оба родителя больны СД или один родитель болен СД и диабет среди членов семьи
рождение крупных детей (весом более 4,5 кг)
ожирение, диабет беременных
злоупотребление алкоголем
В клиническом течении сахарного диабета различают:



предиабет,
скрытый диабет,
явный диабет
Предиабет – сахар натощак 5,5 –6,1ммоль/л. тест на толерантность к глюкозе в
пределах нормы – через 2 часа сахар в крови составляет 6,7-7,7 ммоль/л
Скрытый диабет: выявляется при проведении теста на толерантность к глюкозе. У
пациента после приема 75 г глюкозы, растворенной в 250 мл воды, уровень сахара в крови
составляет: через 1 час – выше 9,99 ммоль/л (180 мг), а через 2 часа – более 7,88 ммоль/л
(более 130 мг)
Явный диабет: сахар в крови натощак 6,7 ммоль/л, после приема 75 г глюкозы в 250 мл
воды через 2 часа выше 11 ммоль/л. При наличии сахара крови натощак свыше 11,1
ммоль/л – диагноз «сахарный диабет» не вызывает сомнения.
Жалобы пациентов:



жажда, полиурия, похудание
зуд промежности, кожный зуд
гнойничковые поражения кожи
При кетоацитозе:


запах ацетона изо рта
тошнота, рвота, боли в животе.
Объективное исследование: оценить состояние сознания, наличие запаха ацетона изо
рта, сухость кожи и слизистых, наличие гнойничковых поражений кожи, форма стоп (цвет
кожи, трофические язвы, натоптыши). Характер пульса, АД, пульсация на сосудах стоп,
контроль массы тела.
Осложнения:







гипогликемическая кома
кетоацидотическая кома
абсцессы в местах инъекций
диабетическая стопа, гангрена нижних конечностей
слепота
нефропатия и ХПН
импотенция
Лабораторные методы исследования




сахар крови натощак норма 3,3-5,5 ммоль/л
тест (проба) на толерантность к глюкозе
анализ мочи на сахар и на ацетон
общий анализ мочи: протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия,
Инструментальные методы исследования



УЗИ поджелудочной железы, почек
ЭКГ,
рентгенография органов грудной клетки
Консультация специалистов






окулиста (диабетическая ретинопатия)
невропатолога (диабетическая полиневропатия)
кардиолога (ИБС, ГБ)
хирурга (диабетическая стопа, гнойничковые заболевания кожи)
дерматолога (грибковые поражения, дерматиты)
фтизиатра (туберкулёз)
Принципы лечения сахарного диабета
I. Инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД):
1. Инсулинотерапия
2. Диетотерапия
3. Симптоматическое лечение
Инсулинотерапия – инсулины прозрачные (короткого действия), инсулины мутные
(пролонгированного действия) – диетотерапия
Виды инсулина:
1. говяжий (примесь белка)
2. свиной (примесь белка)
3. человеческий (самый чистый)
Дозу инсулина подбирает врач. Инсулины выпускают во флаконах по 5 мл, в 1 мл
содержится 40 ед. активного инсулина, в 0,1 мл содержится 4 ед. инсулина. Инсулин
вводится подкожно на передней брюшной стенке (метод квадратов). Простой инсулин
используется в коматозном состоянии и при первичной подборке дозы инсулина. Простой
инсулин – начало действия через 30 мин после введения, пик действия через 2 часа,
продолжительность действия 6-8 час.
После введения инсулина больного необходимо обязательно покормить через 30 минут.
Диетотерапия: стол 9, с исключением легко усваиваемых углеводов (сахар, печенье,
белый хлеб, белки, крупы и т. д.) Важны: режим, состав питания. Подсчет углеводов в
хлебных единицах.
1 х. е. = 12 г углеводов = 25 г черного хлеба = 2 ст. л. крупы = 1 стакан молока = 1 среднее
яблоко
Существует таблица взаимозаменяемости продуктов в хлебных единицах.
II. Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД):
1. Диетотерапия
2. Пероральные сахароснижающие препараты
3. Инсулинотерапия
Диетотерапия: стол 9, принцип диеты – гипокалорийность. Диета рассчитывается в ккал:
физическая работа 2000-2700 ккал
обычный труд
1900-2100 ккал
легкий труд
1600-1800 ккал
при ожирении
1000-1200 ккал
при расщеплении 1 г углеводов = 4 ккал
1 г белка
= 4 ккал
1 г жира
= 9 ккал
Назначение сахароснижающих препаратов только при ИНСД со стабильным течением:
букарбан, оранил, манинил, глюконорм и др. Бигуаниды: силубин, буформин, адебит и др.
При тяжелом течении ИНСД назначают инсулин.
Диспансеризация:
1. Пациент с сахарным диабетом состоит на диспансерном учёте у эндокринолога и терапевта.
Частота посещений 1раз в 1-3месяца в зависимости от состояния пациента
2. Контроль сахара крови
3. Анализ мочи на сахар, ацетон
4. Коррекция доз инсулина и сахароснижающих препаратов
5. ЭКГ
6. Консультация окулиста (2 раза в год), невропатолога, дерматолога, кардиолога
Осложнения сахарного диабета подразделяются на ранние и поздние
К ранним осложнениям сахарного диабета относятся:
1. Кетоацидотическая кома (гипергликемическая) кома
2. Гипогликемическая кома
Кетоацидотическая кома (гипергликемическая) кома.
Причины:






применение некачественных инсулинов (просроченный, замороженный)
отказ от диеты, или от введения инсулина, недостаточная доза инсулина.
развитие тяжелых заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда, пневмонии)
стресс, психические травмы.
операции,
тяжёлые физические нагрузки
Гипогликемическая кома
Причины:




передозировка инсулина
задержка с приемом пищи после введения инсулина
излишняя физическая нагрузка
злоупотребление алкоголем
Комы при сахарном диабете
Кетоацидотическая кома
Основные признаки
1. медленное развитие (2-3 недели)
1.Начало
2.Основные
жалобы
при прекоме:
 нарастающая жажда
полиурия, слабость, снижение
аппетита, головная боль, боли в
животе, тошнота и рвота
Гипогликемическая кома
1. быстрое
развитие
(5-10
минут)
чувство голода, потливость,
слабость, дрожь в коленях,
нарушение координации
движений, двоение в глазах,
онемение языка, неадекватное
поведение (напоминает пьяного
человека)
Признаки комы
сознание
запах ацетона изо рта
дыхание
кожные покровы
тургор кожи
глазные яблоки
мышечный тонус
АД
частота пульса
Неотложная
помощь
Прекома
Кома
отсутствует
отчётливый
глубокое, шумное (Куссмауля)
сухие
снижен
мягкие
понижен
понижено
тахикардия
Соблюдение диеты ст. №9,
коррекция доз инсулина,
приём щелочных минеральных вод.
обращение к врачу.
1. госпитализация
в
реанимационное отделение
2. срочно кровь на сахар, моча на
сахар и ацетон
3. в/в доступ: капельно на физ.
растворе 250,0 + 20 ед. инсулина
и контроль сахара в крови
каждый час
4. в/в капельное введение 4% р-р
100мл бикарбоната натрия
отсутствует
нет
свободное
влажные
в норме
твердые
повышен (судороги)
в норме
в норме
Срочно выпить стакан сладкого
чая, съесть кусочек сахара,
булки. Носить с собой «пищевую
аптеку»: 10 кусочков сахара, 1-2
яблока, сладкое печенье 150-200
г, бутерброд на черном хлебе,
бутылочка лимонада 0,5 л
1. срочно: в/в струйно 20–40мл
40% глюкозы
2. контроль сахара в крови
Поздние осложнения сахарного диабета.
Поздние осложнения СД являются главной причиной инвалидизации и смертности
больных диабетом. К ним относятся:






диабетическая ретинопатия,
диабетическая нефропатия,
синдром диабетической стопы,
полинейропатия,
диабетическая макроангиопатия: ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов нижних
конечностей (сухая гангрена)
инфекционные осложнения (туберкулёз, пиелонефрит, гнойничковые заболевания кожи и др.)
Диабетическая нефропатия: происходит поражение почечных клубочков, они
запустевают, количество функционирующих нефронов сокращается, постепенно
развивается нефросклероз и ХПН.
Диагностика:




контроль анализа мочи (наличие протеинурии)
проба Реберга (определение клубочковой фильтрации)
контроль АД
уровень креатинина и мочевины в крови
Профилактика:

тщательная коррекция углеводного обмена



коррекция АД (прием гипотензивных препаратов)
при повышении креатинина крови малобелковая диета
коррекция липидного обмена
Синдром диабетической стопы: ампутация конечностей у больных СД в 15 раз чаще,
чем у остального населения
Основные факторы:



поражение артерий нижних конечностей
поражение дистальных капилляров стоп
нейропатия, инфекция
Осмотр стоп у пациентов с СД:
1. Цвет конечностей:


красный (при нейропатических отеках)
бледный, цианотичный (при ишемии)
2. Деформация:


молоткообразные пальцы
крючкообразные пальцы
3. Отеки
4. Состояние ногтей (грибковые поражения)
5. Язвенные поражения (на подошве,
пальцах, голени)
6. Пульсация на сосудах стоп
Уход за стопами: обучить пациента
регулярному самоконтролю за ногами и
уходу за стопами
Диабетическая ретинопатия: основная причина слепоты


изменения сетчатки: микроаневризмы, кровоизлияния, отек сетчатки
диабетическая катаракта
Осмотр у окулиста должен производиться не реже 1 раза в год
Диабетическая макроангиопатия: это атеросклеротическое поражение коронарных,
церебральных и периферических сосудов
Ишемическая болезнь сердца (ИБС): является ведущей причиной высокой смертности
больных диабетом (инфаркт миокарда). Смертность при остром инфаркте миокарда в 2
раза выше, чем у больных, не страдающих сахарным диабетом.
Атеросклероз мозговых сосудов: часто приводит к развитию острого нарушения
мозгового кровообращения.
Атеросклероз сосудов нижних конечностей: приводит к облитерирующему
атеросклерозу и развитию сухой гангрены (может быть влажная) нижних конечностей.
Пациент с ИЗСД должен знать, что при диабете в особых ситуациях могут возникать
осложнения, которые грозят смертельным исходом. Больному диабетом необходимо:
1. Уметь осуществлять контроль за признаками надвигающейся гипер- и гипогликемии
2. Уметь грамотно оказывать самопомощь
3. Своевременно обращаться к врачу
Сестринский уход:
1. Дать рекомендации по диетотерапии – стол № 9
2. Рекомендовать носить с собой «пищевую аптечку» (сахар 10 кусочков, 2-3 бутерброда, яблоко,
сок) – принять углеводы при гипогликемии.
3. Рекомендации по режиму труда и отдыха (исключить выраженные физические и
эмоциональные нагрузки, избегать посещения саун, бань).
4. Обучить пациента технике набора инсулина и технике введения инсулина.
5. Обучить родственников контролю, а пациента самоконтролю:
 уровня сахара в крови с помощью глюкометра или тест полосок
 сахара и ацетона в моче с помощью тест полосок
 показателей АД и массы тела.
 состояния стоп (кожи, пульсации артерий, суставов)
6. Обучить пациента ведению дневника самоконтроля
7. Обучить пациента самопомощи, родственников помощи при гипогликемии
8. Обучить правилам личной гигиены (уход за глазами, полостью рта, кожными покровами,
промежностью)
9. Обучить уходу за стопами
10. Беседа о здоровом образе жизни
11. Рекомендовать пройти обучение в «Школе диабета»
Контрольные вопросы:
1. Дайте определение сахарного диабета.
2. Назовите главный (отличительный признак диабета I и II типов.
3. Назовите основные симптомы сахарного диабета и ведущие лабораторные признаки.
4. Как предупредить развитие сахарного диабета?
5. Каковы основные принципы лечения больного сахарным диабетом.
6. Перечислите основные осложнения сахарного диабета.
Лекция №20 Сестринский уход при гломерулонефрите, пиелонефрите.
Гломерулонефрит – это иммунновоспалительное заболевание почек с
преимущественным поражением клубочков вследствие образования аутоантител к
почечной ткани.
Причины, играющие роль пускового механизма заболевания:
 β-гемолитический стрептококк группы А,
 вирусная инфекция (аденовирусы, вирус герпеса, краснухи, гепатита В, энтеровирусы),
 различные вакцины и сыворотки
Способствующие факторы:

наследственная предрасположенность



переохлаждение
физические нагрузки
высокая влажность воздуха
Различают острый и хронический гломерулонефриты.
Острый гломерулонефрит (ОГН) развивается через 1-3 недели после перенесенной
инфекции (например, после ангины) и обычно заканчивается выздоровлением.
При хроническом гломерулонефрите (ХГН) происходит гибель нефронов, развитие
вторично-сморщенной почки и развитие ХПН.
Для гломерулонефритов характерны ведущие синдромы:
1. отечный синдром - почечные отёки возникают по утрам, с локализацией на лице, исчезают к
вечеру, кожные покровы бледные, тёплые и мягкие на ощупь
2. гипертензивный синдром - повышается и
систолическое, но в большей степени
диастолическое артериальное давление
3. мочевой синдром - в моче появляются: протеинурия, гематурия, цилиндрурия
Клинические варианты течения гломерулонефрита:



моносимптомная форма (с изолированным мочевым синдромом) - протекает скрыто,
выявляется по изменениям в анализах мочи (белок, эритроциты, цилиндры).
развернутая форма (классический вариант) – характерны ярко выраженные клинические
симптомы.
нефротический синдром - развивается при суточной потере белка с мочой более 3 г в сутки, у
пациентов появляются массивные отеки вплоть до развития анасарки, асцита и гидроторакса.
Клинические проявления гломерулонефрита. Жалобы:






могут быть незначительные тупые двусторонние боли в поясничной области.
отеки на лице
изменение цвета мочи (гематурия - моча цвета «мясных помоев»)
уменьшение количества выделяемой мочи (снижение суточного диуреза)
головная боль, тошнота, рвота (при повышении артериального давления)
может быть, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
Объективный осмотр: Внешний вид: «лицо нефротика» - одутловатость лица, отечность
век (особенно по утрам), кожа бледная. В тяжёлых случаях могут быть распространённые
отёки (анасарка, асцит, гидроторакс). Отмечается повышение артериального давления.
При повышенном артериальном давлении пульс напряжённый.
Поколачивание по поясничной области слегка болезненное. Моча имеет цвет мясных
помоев.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Исследования мочи:





общий анализ мочи (белок 0, 33 0 / 00 (промили), эритроциты более 10-15 в поле зрения или
сплошь покрывают поле зрения (макрогематурия), цилиндры),
проба Нечипоренко увеличивается количество эритроцитов в 1 мл мочи),
проба Зимницкого снижается относительная плотность мочи во всех порциях, уменьшение
суточного диуреза, преобладание ночного диуреза (никтурия)
проба Реберга - определение скорости клубочной фильтрации (в норме –80-120 мл в минуту)
определение суточной потери белка с мочой (при гломерулонефритах более 1 г в сутки, при
нефротическом синдроме более 3 г в сутки).
Исследования крови:

Взятие крови на иммунологические исследования – определяют иммуноглобулины.
Инструментальные методы:




УЗИ почек,
обзорный снимок почек,
радиоизотопная реография,
биопсия почек.
Осложнения:



острая (ОПН) и хроническая почечная недостаточность (ХПН)
острая сердечная недостаточность (отёк лёгких)
гипертонический криз
Лечение:
1. Строгий постельный режим назначается при остром гломерулонефрите и при
обострении хронического гломерулонефрита на срок 3-4 недели.
2. Диета – стол № 7 (ограничение жидкости не более 800 мл, поваренной соли до 2-3г в
сутки, белков).
3. Лекарственные препараты:





пенициллинотерапия (10 дней по 500 тыс. – 6 раз в сутки для санации очагов инфекции)
иммунодепрессанты:
цитостатики (6-меркантоиурин, циклофосфан) под контролем
клинического анализа крови (эритроцитов и лейкоцитов); глюкокортикоиды (преднизолон)
нестероидные противовоспалительные препараты (НГВП) - индометацин, вольтарен. мовалис и
др. после еды
антикоагулянты (гепарин 5000 - 10000ЕД через каждые 4 часа под контролем свертывания
крови, курантил 2 табл. 3 раза в день)
симптоматическое лечение: гипотензивные препараты, мочегонные препараты, препараты
калия, сердечные гликозиды и т.д.
Санаторно-курортное лечение проводится в тёплом сухом климате пустыни (Байрам
Али), а весной и летом - Южный берег Крыма.
Профилактика:
Первичная профилактика гломерулонефритов:



осуществлять санацию очагов инфекции,
избегать переохлаждений и контактов с пациентами с гриппом, ОРВИ, ангиной и т.д.
профилактические прививки проводить на фоне полного здоровья
Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений (рецидивов)
хронических гломерулонефритов и назначение профилактических курсов лечения.
Пациенту, перенесшему острый гломерулонефрит, и страдающему хроническим
гломерулонефритом необходимо также:




осуществлять санацию очагов инфекции,
избегать переохлаждений и контактов с пациентами с гриппом, ОРВИ, ангиной и т.д.
профилактические прививки проводить в период ремиссии по индивидуальному календарю.
запрещается работа в холодных и сырых помещениях и связанная с тяжёлым физическим
трудом.
Диспансерное наблюдение у нефролога и участкового терапевта – после выписки из
стационара в первый месяц пациента обследуют каждые 10 дней, затем 1 раз в месяц, 1
раз в 2-3 месяца:





анализ мочи в динамике
анализ мочи на пробу по Нечипоренко
контроль за АД
консультация окулиста
консультация ЛОР - врача и стоматолога (санация очагов инфекции)
У пациентов с гломерулонефритами нарушаются удовлетворение следующие
потребности: выделять, пить, есть, осуществлять самоуход, поддерживать температуру
тела, отдыхать.
В связи с определением нарушенных потребностей у пациентов с гломерулонефритами
можно выделить следующие проблемы:



головные боли,
тошнота, рвота,
уменьшение количества выделяемой мочи.


боли в поясничной области
повышение температуры тела
Сестринский уход:
1. Контроль за соблюдением постельного режима, способствующего улучшению
клубочковой фильтрации и снижению артериального давления
2. Контроль за соблюдением диеты № 7 и рекомендации по диетотерапии:



приготовление пищи без соли; употребление жидкости с учетом суточного диуреза
предыдущего дня + 300-400 мл,
употребление творога, мяса и рыбы в отварном виде, натуральных фруктовых соков,
фруктов, овощей, варенья, меда, щелочных минеральных вод (Боржоми),
исключение алкогольных напитков, чая, кофе, шоколада, острой пищи;
3. Осуществлять уход за кожей (выполнять гигиенические мероприятия) и профилактику
пролежней при тяжёлых формах гломерулонефрита.
5. Помощь при рвоте
6. Подготовить пациента к лабораторным и инструментальным методам исследования
7. Контроль за отеками при нефротическом синдроме (регулярное взвешивание и учет
водного баланса).
8. Контроль артериального давления, характеристик пульса, частоты дыхательных
движений, цвета кожных покровов, цвета мочи, суточного диуреза
9. Дать рекомендации пациенту:



сухое тепло на поясничную область (шерстяной платок),
при наличии отеков на нижних конечностях рекомендовать пациенту носить мягкую
свободную обувь, носки без тугой резинки
не носить тугую стесняющую одежду
10. Обучить пациента и родственников измерению водного баланса и артериального
давления, уходу за кожей, взвешиванию.
11.Выполнение врачебных назначений (рекомендации по приёму гипотензивных и
мочегонных препаратов, глюкокортикоидов)
Пиелонефрит - неспецифический воспалительный процесс с поражением чашечнолоханочной системы, интерстициальной ткани и почечных канальцев с последующим
поражением клубочков и сосудов.
Предрасполагающие факторы:
 сахарный диабет
 подагра
 недостаточное содержание калия
 злоупотребление анальгетиками
 внепочечные очаги воспаления (урогенитальной сферы)
 аллергия
Различают острый и хронический пиелонефрит.
Острый пиелонефрит.
Этиология:



инфекция (кишечная палочка, стафилококк, протей, энтерококк, стрептококк)
источники инфекции (хронический тонзиллит, фурункулез, мастит, аднексит и др.)
нарушение асептики при проведении урологических операций
Острый пиелонефрит развивается довольно быстро под
перенапряжения, охлаждения.
Пути проникновения инфекции в почечную ткань:
 гематогенный
влиянием физического


лимфогенный
уриногенный
Патанатомия.




морфологически острый пиелонефрит может быть серозным и гнойным
серозный пиелонефрит:
почка увеличена, темно-красная
гистологически в интерстициальной ткани обнаруживаются многочисленные
периваскулярные инфильтраты
 при гнойный пиелонефрит:
 проявляется в виде гнойничкого нефрита, абсцесса и карбункула почки
 в корковом и мозговом веществе обнаруживаются множественные мелкие гнойнички
величиной от булавочной головки до горошины
Клиническая картина.






озноб
затем повышается температура тела
жалобы на общее недомогание, слабость
главным симптомом является боль в пояснице
отмечается положительный симптом Пастернацкого
учащенные болезненные мочеиспускания
Т е ч е н и е.



имеет некоторые особенности в зависимости от возраста пациента
у пожилых носит стертый, атипичный характер, без температурной реакции и ознобов
особенно тяжело заболевании протекает у пациентов, ослабленных предшествующими
заболеваниями: у них, несмотря на тяжелое течение заболевания, лейкоцитоз может
быть умеренным или отсутствовать, а иногда отмечается лейкопения
Осложнения.





паранефрит
поддиафрагмальный абсцесс
некроз сосочков почек с развитием острой почечной недостаточности
бактериемический шок
перитонит
Диагностика.





ОАК- выраженный лейкоцитоз (до ЗОх109/л), сдвиг лейкодитарной формулы влево,
увеличение СОЭ
ОАМ - протеинурия от следов до 1,04 г/л, лейкоцитурия (пиурия), часто - гематурия,
цилиндрурия,' бактериурия
БАК - диспротеинемия, иногда увеличение креатинина и мочевины
УЗИ, экскреторная пиелография (урография) - увеличение размеров почки
Хромоцистоскопия - замедление выделения индигокармина на пораженной стороне
Л е ч е н и е.




обязательна госпитализация в нефрологическое (при гнойном пиелонефрите - в
урологическое) отделение
постельный режим
обильное питье по несколько стаканов минеральной или обычной воды, компота,
молока, фруктовых соков в день сверх дневного нормального питьевого рациона
хороший эффект дают грелки
 препараты:
 при резких болях применяют антиспастические препараты (папаверин, платифиллин,
экстракт белладонны уменьшают спазм и улучшают отток мочи)
 антибиотики (назначаются после бактериологического исследования мочи, выявления
бактериaльной флоры и определения ее чувствительности к тому или иному
антибиотику)
 основное правило антибактериальной терапии - назначение оптимальных (иногда
максимальных) доз, раннее начало и достаточная ее продолжительность
 если определить чувствительность микрофлоры невозможно, назначают антибиотики
широкого спектрп действия (цефалоспорины, ристомицин, сумамед, ванкомицин,
вибрамицин и др.)
 избегать назначения нефротоксических антибиотиков (аминогликозиды, полимексин)
 если бактериальная флора не чувствительна к антибиотикамназначают
сульфаниламидные препараты (этазол, бисептол)
 их можно сочетать с нитрофуранами (фурагин, фуразолидон, фурадонин и др.)

если улучшение не наступает, то прибегают к оперативному лечению (при абсцессе,
карбункуле почки)
после стационарного лечения проводится еще в течение 6 месяцев амбулаторное
лечение с целью предотвращения перехода острого пиелонефрита в хроническую форму

Профилактика.




профилактика воспалительных заболеваний мочеиспускательного
мочевого пузыря
остерегаться переохлаждений
проводить санацию полости рта и носоглотки
соблюдать предписанный врачом режим при ангине, отите и т.д.
канала,
Хронический пиелонефрит
- иммуноопосредованное неспецифическое воспаление, преимущественно интерстициальной ткани в сочетании с поражением мочевых путей, с последующим,
поражением почечных клубочков и сосудов.
 является следствием неизлеченного либо недиагностированного острого
пиелонефрита
Э т и о л о г и я.


Вызывают бактерии и их ассоциации
Сопутствующие факторы - аналогичны острому пиелонефриту
Патогенез.
В основе развития пиелонефрита:
 аутоиммунные реакции
 нарушения уродинамики (уменьшение оттока)
 инфекция мочевых путей
Патанатомия.





Макроскопически:
почка уменьшена в размерах
сморщенная, поверхность ее бугристая с рубцовыми втяжениями
капсула снимается с трудом
на слизистой лоханки признаки воспаления
 Гистологически:
 воспалительные инфильтраты чередуются с участками склероза в интерстиции
 в клубочках явления фиброза
В конечном итоге почка уменьшается (нефросклероз), развивается уремия - причина смерти
пациента.
Клиническая картина.

Симптомы заболевания зависят от формы пиелонефрита, одностороннем или
двустороннем поражении и других факторов

Выделяют 5 основных клинических форм хронического пиелонефрита
1) латентная форма
 скудность клинических проявлений (утомляемость, снижение аппетита, похудание,
иногда - субфебрильная температура тела)
 у некоторых пациентов ощущается тяжесть в пояснице и слабо положительный симптом
Пастернацкого
 ОАМ- небольшая протеинурия и лейкоцитурия
2) гипертоническая форма
 симптомы артериальной гипертензии (иногда
измененияглазного дна и изменения в моче;
злокачественного
течения),
3) рецидивирующая форма
 встречается чаще других
 характеризуется чередованием обострений и ремиссий
 обострения сопровождаются болями в поясничной области, дизурическими явлениями,
повышением температуры тела, признаками интоксикации
 течение болезни 10-15 лет и дольше, в конечном итоге развивается хроническая почечная недостаточность
4) анемическая форма
 симптомы анемии гипохромного характера
 мочевой синдром мало выражен и непостоянный
5) гематурическая форма
 постоянная микро- или макрогематурия
 клинические проявления скудны
 диагноз сложен
Диагностика.
 ОАК- лейкоцитоз со сдвигом влево при обострении, анемия, увеличение СОЭ
 ОАМ - лейкоцитурия, микрогематурия (не всегда), снижение относительной плотности
мочи, протеинурия и цилиндрурия
 Обзорная урография - уменьшение размеров почки
 Экскреторная пиелография - деформация чашечек и чашечно-лоханочных структур
 УЗИ почек - асимметричные изменения в почках
 Радиоизотопное сканирование - диффузный характер изменений, уменьшение размеров
почек
 Пункционная биопсия проводится при трудностях в диагностике
Л е ч е н и е.


в период обострения госпитализация: с первичным пиелонефритом - в
терапевтическое или нефрологическое отделение', со вторичным - в урологическое
режим постельный до изчезновения симптомов




Диета:
исключаются острые блюда и приправы, наваристые бульоны, крепкий кофе
при отсутствии противопоказаний рекомендуется принимать 2-3 л жидкости
при всех формах рекомендуется включать в диету арбузы, дыни, тыкву

этиотропная терапия - устранение причин, вызывающих нарушение уродинамики,
почечного кровообращения
антибактериальная терапия (уроантисептики, антибиотики, нитрофураны,
фторхинолоны, хинолины)
выбор препарата производится с учетом вида возбудителя и его чувствительности к
антибиотику
надо помнить и не назначать аминогликозиды (гентамицин, канамицин, бруламицин) нефротоксичные антибиотики
уроантисептики назначаются с первых дней лечения длительно - нитрофураны
(нитраксолин, невиграмон, 5-НОК и др.)
препараты, корригирующие кровообращение в почке (трентал, курантил)







лекарственные растения
физиотерапия





симптоматическое лечение:
гипотензивные препараты
диуретики
препараты железа
гемостатики




Немедикаментозные методы лечения
УФО крови
плазмаферез
санаторно-курортное лечение
Лечение хронического пиелонефрита должно продолжаться в течение 6-12 месяцев, со
сменой антибиотиков, уроантисептиков, с фитотерапией и физиотерапией.
Про ф и л а к т и к а.






Первичная профилактика:
своевременное и полноценное лечение острого пиельнефрита, острого цистита
лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, подагра)
здоровый образ жизни
закаливание организма
соблюдение гигиены наружных половых органов

Вторичная профилактика (предупреждение рецидивов пиелонефрита в системе
диспансеризации):
соблюдение диеты (ограничение острых, соленых блюд и увеличение количества
жидкости)
периодический прием минеральных вод «Смирновская», «Боржоми»
ограничение тяжелых физических нагрузок
устранение причин нарушения уродинамики
плановое противорецидивное лечение уроантисептическими препаратами
фитотерапия
санаторно-курортное лечение в период ремиссии (Железноводск, Березовские
Минеральные Воды)







Возможные проблемы пациента при пиелонефритах:
 дефицит знаний
 дизурические явления
 лихорадка, озноб
 боли в поясничной области и др.
В организации сестринского ухода используются модели:
 В. Хендерсон - для удовлетворения потребностей пациента при остром пиелонефрите
 Д. Орэм - при хроническом пиелонефрите и его осложнениях (совершенствование
самоухода пациента)
 М. Ален - на этапе диспансеризации («здоровье через развитие»)
Контрольные вопросы:
1. Дайте определение гломерулонефрита.
2. Укажите основные факторы, способствующие развитию гломерулонефрита.
3. Назовите клинические проявления гломерулонефрита (острого, хронического).
4. В чем заключаются основные принципы лечения гломерулонефрита.
5. Дайте определение пиелонефрита.
6. Укажите основные факторы, способствующие развитию пиелонефрита.
7. Назовите клинические проявления пиелонефрита (острого, хронического).
8. В чем заключаются основные принципы лечения пиелонефрита.