Механическая желтуха русский - Учебно
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ «УТВЕРЖДАЮ» Проректор по научной работе Профессор Тешаев О.Р. ___________________________ «27» август 2015 г. Кафедра: ФАКУЛЬТЕТСКОЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА Предмет: Госпитальная хирурги ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ на практическом занятии по теме: «МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА» Ташкент 2015 Составители: Профессор Хакимов М.Ш. Доцент Имамов А.А Ассистент: Муминов Р.Т. Технология обучения утверждена: На заседании кафедры протокол № 1 от «27» август 2015 г. Тема: Механическая желтуха 1. Модель технологии обучения на учебном занятии Время – 5 часов Количество студентов: 8-10 чел. Практическое занятие (семинар) проводится в Форма учебного учебной комнате. Семинар проводится с занятия применением методики «мозгового штурма». Занятие проводится на кафедре факультетской и Место проведения госпитальной хирургии лечебного факультета и ее занятия клинической базе (учебная комната, палаты, перевязочные, поликлиники, расположенные во 2клинике ТМА). 1. Введение Структура учебного 2. Практическая часть занятия - курация больных - выполнение практических навыков - обсуждение практической части 3. Теоретическая часть - обсуждение теоретической части 4. Проведение оценки - самооценка и взаимооценка - оценка преподавателя 5. Заключение преподавателя. Оценка знаний. Предоставление вопросов по теме следующего занятия. Цель учебного занятия: обоснование темы с указанием значимости для профессиональной подготовки студентов. Знакомство студентов с синдромом механической желтухи (МЖ), причинами её развития, особенностями клинического течения, дифференциальной диагностикой, оптимальными методами лечения, ведением послеоперационного периода, реабилитацией больных. Задачи Результаты учебной деятельности: преподавателя: Студент должен знать: - Закрепить и углубить - методов диагностики и дифференциальной знания студентов об диагностики и их осложнений; особенностях клиники - расшифровку результатов инструментальнои течения МЖ. диагностических исследований для - Обсудить обоснования диагноза и выбора рационального клиническую лечения; характеристику и - особенности предоперационной подготовки возможные варианты этой категории больных; течения МЖ. - определить характер оперативных - Разъяснить принципы вмешательств и консервативного лечения, знать проведения их особенности; дифференциальной - предупреждать осложнения во время и после диагностики с другими заболеваниями. - Выработать у студентов навыки своевременного раннего выявления и направление больных на специализированные учреждения для лечения до развития грозных осложнений. - Ознакомить студентов принципами новых методов лечения и проведения профилактических мероприятий. Методы и техники обучения Средства обучения Формы обучения Условия обучения Мониторинг и оценка операций; - приобрести определенные практические навыки в обследовании больных с МЖ; - научиться специальным методам обследования. Студент должен уметь: Выполнить практические навыки – приобрести определенные практические навыки в обследовании больных с МЖ, выполнять специальные методы обследования данных больных, определить показания и противопоказания к хирургическим вмешательствам. Метод «мозгового штурма»; ситуационные задачи, тесты по теме. Учебные пособия, учебные материалы, слайды, видео и аудиозаписи, история болезни. Индивидуальная работа, коллективная работа в группах, презентации. Аудитория, палата. Устный контроль: контрольные вопросы, выполнение учебных заданий в группах, выполнение практических навыков, письменный контроль: тестирование, самостоятельная работа студентов. 2. Мотивация Внушение студентам необходимости своевременной адекватной операции до развития грозных осложнений, а при их развитии – знакомство с наиболее информативными и современными методами диагностики, хирургического лечения больных, знакомство с возможными осложнениями вне операции и операционного периода, их, профилактикой. Развитие клинического мышления студентов. Выработка современного взгляда на проблему вопроса с позиции мировой медицине и врача общей практики. 3. Межпредметные и внутрипредметные связи Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ анатомии, физиологии, патологической физиологии, патологической анатомии, микробиологии, биохимии, терапии, пропедевтики детских болезней, клинической фармакологии. Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ВОП – педиатрии и других клинических дисциплин. 4. Содержание занятия 4.1. Теоретическая часть «Желтуха» - это синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением БР в сыворотке крови, а также других жидкостях и тканях организма. В зависимости от первичной локализации патологического процесса, приводящего к развитию желтухи, и механизма возникновения выделяют следующие виды желтухи: Надпеченочная или гемолитическая желтуха, вызванная главным образом повышенной продукцией БР, главным образом в связи с усилением распада эритроцитов и реже при нарушении плазменного транспорта БР. Гемолитическая желтуха бывает врожденной, а также связанной с аутоиммунной или В12 (фолиево-) дефицитной анемией, а также разного рода интоксикациями. Печеночная или паренхиматозная желтуха, обусловленную нарушением захвата, конъюгации и экскреции БР гепатоцитами вследствие их повреждения при различных патологических процессах, а также приобретенных и наследственных дефектах структуры гепатоцита и ферментов, участвующих в метаболизме и транспорте БР в клетки. Паренхиматозная желтуха вызывается острым и хроническим гепатитом, гепатозом, медикаментозным и токсическим гепатитом. Механическая или обтурационная желтуха - осложнение патологических процессов, нарушающих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих протоков. Обмен билирубина. Основной источник билирубина – гемоглобин. Он превращается в билирубин в клетках ретикуло-гистиоцитарной системы, главным образом в печени, селезенке, костном мозге. За сутки распадается примерно 1% эритроцитов и из их гемоглобина образуется 10-300 мг билирубина. Приблизительно 20% билирубина образуется не из гемоглобина зрелых эритроцитов, а из других гемсодержащих веществ – этот билирубин называется шунтовым или ранним. Он образуется из гемоглобина распадающихся в костном мозге эритробластов, незрелых ретикулоцитов, из миоглобина, тканевых цитохромов, каталаз, триптофанпирролазы печени. Образующийся билирубин поступает в кровь. Так как он не растворим в воде при физиологическом pH крови, для транспортировки в крови он связывается с носителем – главным образом, альбумином. Печень выполняет три важнейшие функции в обмене билирубина: захват из крови гепатоцитами, связывание билирубина с глюкуроновой кислотой и выделение связанного (конъюгированного) билирубина из гепатоцитов в желчные капилляры. Перенос билирубина из плазмы в гепатоцит происходит в печеночных синусоидах. Свободный (непрямой, неконъюгированный) билирубин отщепляется от альбумина в цитоплазматической мембране, внутриклеточные протеины гепатоцита захватывают билирубин и ускоряют его перенес в гепатоцит. Поступив в гепатоцит, непрямой (не конъюгированный) билирубин переносится в мембраны эндоплазматической сети, где связывается с глюкуроновой кислотой под влиянием фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы. Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой делает его растворимым в воде, что делает возможным переход его в желчь, фильтрацию в очках и обеспечивает быструю (прямую) реакцию с диазореактивом (прямой, конъюгированный, связанный билирубин). Существует два типа конъюгированного билирубина – моноглюкуронид и диглюкуронид. Далее билирубин выделяется из печени в желчь с помощью цитоплазматических мембран билиарного полюса гепатоцита, лизосом и аппарата Гольджи. Экскреция билирубина из гепатоцита в желчь находится под контролем гормонов гипофиза и щитовидной железы. Билирубин в желчи входит в состав макромолекулярных агрегатов (мицелл), состоящих из холестерина, фосфолипидов, желчных кислот и незначительного количества белка. Билирубин поступает в кишечник и под действием бактериальных дегидрогеназ превращается в мезобилиноген и уробилиногеновые тельца: a-уробилиноген, iуробилиноген, l-уробилиноген (стеркобилиноген). Основное количество уробилиногена из кишечника выделяется с калом в виде стеркобилиногена, на воздухе превращающегося в стеркобилин. Часть уробилиногена всасывается через стенку кишечника и попадает в воротную вену, затем в печень, где расщепляется. Здоровая печень полностью расщепляет уробилин, поэтому в норме в моче он не определяется. Часть среркобилиногена через систему геморроидальных вен попадает в общий кровоток и выводится почками, придавая моче нормальный соломенно-желтый цвет. Нормальное содержание билирубина в крови: общий – 0.5-20.5 мкмоль/л, конъюгированный – 0-4.3 мкмоль/л, неконъюгированный – 0-16.2 мкмоль/л. Видимая желтуха появляется уже при 34мкмль/л. Этиология. Механическая желтуха вызывается нарушением оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. На всем пути оттока желчи может возникнуть препятствие в связи с закупоркой изнутри или сдавлением снаружи. Чаще всего причиной механической желтухи бывают камни в желчных протоках (50%) и новообразования (40%) в протоках, большом дуоденальном соске, поджелудочной железе, желчном пузыре. Механическая желтуха может быть вызвана и другими причинами (10%) - стенозом БДС, стриктурой протоков, атрезией желчевыводящих путей, холангитом, панкреатитом, опухолями печени. В настоящее время причины механической желтухи изучены достаточно хорошо. По этиологическому принципу они могут быть объединены в несколько групп основных групп: Пороки развития: атрезии желчевыводящих путей, гипоплазия желчных ходов; кисты холедоха, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи БДС, 2. Доброкачественные заболевания желчных путей: желчнокаменная болезнь, осложненная холедохолитиазом, вколоченные камни БДС, воспалительные стриктуры желчевыводящих путей, острый папиллит, стеноз БДС, 3. Воспалительные заболевания: острый холецистит с перипроцессом, холангит, панкреатит (особенно хронический индуративный), альвеолярный эхинококкоз в области ворот печени; 4. Опухоли: папилломатоз желчных ходов, рак печеночных и общего желчного протоков, рак БДС, рак головки поджелудочной железы, метастазы и лимфомы в воротах печени; 5. Стриктуры магистральных желчных протоков, развивающиеся в результате операционной травмы. Патогенез. Механическое препятствие оттоку желчи приводит к застою ( внепеченочный вторичный холестаз) и повышению давления желчи выше 270 мм.вод.ст., расширению и разрыву желчных капилляров и поступлению желчи прямо в кровь или через лимфатические пути. Появление желчи в крови обусловливает прямую гипербилирубинемию (увеличение содержания конъюгированного БР), гиперхолестеринемию, развитие холемического синдрома в связи с циркуляцией в крови желчных кислот, билирубинурию (отсюда темная окраска мочи - «цвет пива») и наличие желчных кислот в моче. Непоступление желчи в кишечник из-за механического препятствия в желчевыводящих путях приводит к тому, что не образуется и, следовательно, не выделяется стеркобелин с калом (обесцвеченный, ахоличный кал) и мочой. В первые дни возникновения механической желтухи наблюдается подъем уровня активности аминотрансфераз. Это объясняется кратковременным (3-5 суток) увеличением проницаемости мембран гепатоцитов и выходом из них индикаторных ферментов. Гипербилирубинемия при механической желтухе характеризуется повышением в крови преимущественно связанного билирубина и в меньшей степени неконъюгированного. Поскольку при механической желтухе в первое время после развития обтурации желчных протоков функция печени нарушается незначительно, то экскреция желчи гепатоцитом продолжается. Выделяющийся в просвет желчных ходов вместе с желчью билирубин всасывается через их стенку и попадает в пространства Диссе через коммуникации в желчных капиллярах. Из пространства Диссе по лимфатической системе билирубин поступает в кровь. Более длительное повышение давления в желчных ходах приводит к нарушению функции клеток печени, и возникает парахолия (возврат билирубина из гепатоцита в кровь). По мере ухудшения функции гепатоцитов страдает также функция захвата билирубина, и в крови количество неконъюгированного билирубина возрастает. В этот период могут наблюдаться некрозы гепатоцитов, в связи с чем в крови снова увеличивается активность аминотрансфераз. Основные клинические синдромы: При разборе жалоб больного следует обращать внимание на общие признаки заболевания. Кроме желтушного окрашивания кожи и видимых слизистых, наиболее частым клиническим симптомом является боль, особенно при подпеченочном холелитиазе. Характер болей и их интенсивность в значительной степени зависит от заболевания, вызвавшего механическую желтуху. 1. Желтуха — ярко выраженный клинический симптом многих заболеваний, вызывающихся различными факторами, но отчетливо проявляющихся пожелтением мочи, слизистых оболочек и глазных склер. В желтый цвет окрашиваются все ткани, экссудаты и транссудаты. Не меняют свой цвет только слюна, слезы и желудочный сок. Желтое окрашивание связано с накоплением в коже, слизистых оболочках и других тканях пигмента билирубина вследствие его повышенного содержания в крови. 2. Холестаз – синдром, характеризующийся нарушением или полным прекращением выделения в кишечник всех или отдельных компонентов желчи, накоплением их в протоках и возможным попаданием в кровь. Проявляется биохимическими маркерами холестаза, синдромами холемии и ахолии. 1) Биохимические маркеры холестаза: повышение в крови прямого билирубина, холетерина, липопротеинов, фосфолипидов, холатов, а также повышением активности экскреторных ферментов: щелочной фосфатазы, гамма-глутамил-транспептидазы, лейцинамино-пептидазы, 5-нуклеотидазы. 2) Холемия возникает при попадании желчных кислот в кровь. Он характеризуется брадикардией, и снижением АД при действии желчных кислот на рецепторы и центр блуждающего нерва, синусовый узел сердца и кровеносные сосуды (нарушение синтеза АТФ и ослабление мышечных сокращений). Токсическое действие желчных кислот на ЦНС проявляется в виде астено-вегетативных расстройств: раздражительности, сменяющейся депрессией, сонливостью днем и бессонницей ночью, головной болью, повышенной утомляемостью. Раздражение чувствительных нервных окончаний кожи желчными кислотами приводит к кожному зуду. Появление желчных кислот в моче приводит к уменьшению поверхностного натяжения, и ее вспениванию (пивная моча). Увеличение содержания желчных кислот в крови может вызвать гемолиз эритроцитов, гемолитическая желтуха связана с нарушением (снижением) осмотической стойкости эритроцитов, лейкоцитолиз, снижение свертывания крови, повышение проницаемости мембран и развитие воспалительного процесса на месте контакта с тканями (печеночный некроз, перитонит, острый панкреатит). 3) Ахолия - синдром обусловлен непоступлением желчи в кишечник при обтурации желчевыводящих путей. При этом наблюдается расстройство кишечного пищеварения. Вследствие отсутствия в кишках желчных кислот не активируется липаза, не эмульгируются жиры, не образуются растворимые комплексы желчных кислот с жирными кислотами, в связи с чем 60-70% жиров не переваривается, не всасывается и удаляется из организма вместе с калом (стеаторея). Нарушается проникновение ферментов в пищевой комок и переваривание белков, что приводит к креаторее. Нарушается всасывание жирорастворимых витаминов (ретинола, токоферола, филлохинона) приводит к развитию авитаминозов. Без филлохинона (витамин К1) не образуется протромбин, снижается свертывания крови, что обусловливает повышенную кровоточивость. Утрачивается бактерицидное действие желчи, что приводит к дисбактериозу. Отсутствие желчных кислот приводит к нарушению моторики кишечника: ослабляются тонус и перистальтика кишечника, появляется запор. Однако последний нередко сменяется поносом в связи с усилением гнилостных и бродильных процессов в кишках и снижением бактерицидных свойств желчи. Кал обесцвечен, т.к. при ахолии не образуется стеркобелин, который исчезает и из мочи. 3. Дисхолия – это синдром, при котором желчь приобретает литогенные свойства, обусловливает образование желчных камней в желчном пузыре и желчных протоков и развитие желчекаменной болезни. Осложнения. Структурные нарушения в печени и холемия ведут к образованию в организме токсических веществ и накоплению аммиака, фенолов, ацетона, ацетальдегида, этанола, триметиламина, индола, скатола и др. Нарушается антитоксическая функция печени и токсические вещества проявляют свое вредное воздействие на все органы и системы, что выражается в синдроме эндотоксемии. Развивается микрососудистый тромбоз в почках с констрикцией их резистивных сосудов и нарастанием функциональных нарушений. В крови нарастает уровень мочевины и креатинина, усиливаются нарушения антитоксической функции печени и энтерогепатической циркуляции желчи. Гепатоциты истощаются и дегенерируют. Функция нефрона падает, и все это ведет к развитию печеночно-почечного синдрома у больных с механической желтухой. Токсические вещества проникают через гематоэнцефалический барьер, что проявляется печеночной энцефалопатией. Прямые токсические воздействия на нервные волокна ведут к нарушениям нервно-мышечной проводимости, что вызывает брадикардию. Развивается тромбогеморрагические изменения в связи с внутрисосудистой коагуляцией - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС–синдром). Желчные кислоты, как поверхностно активные вещества, изменяют легочной сурфактант (субмикроскопическая выстилка альвеол), что нарушает проницаемость альвеол. Все это ведет к нарушению транспорта кислорода, нарастанию гипоксии. Длительное пребывание в состоянии желтухи приводит к таким изменениям в органах и системах, что восстановление нормального оттока желчи оперативным путем может не прервать порочный круг и прогрессирование печеночо-почечной недостаточности — самая частая причина летальных исходов у такой категории больных. В настоящее время большую пользу при высоких уровнях билирубинемии приносит экстракорпоральная детоксикация, в частности плазмаферез. Диагностика. Диагноз МЖ включает 2 основополагающих момента: подтверждение обтурационного характера желтухи и определение конкретной причины нарушения проходимости желчевыводящих путей. Диагноз механической желтухи основан на данных анамнеза, клинической картины и инструментальных методов обследования. 1. Ультразвуковые методы исследования. УЗИ играет роль отсеивающего фактора в дифференциальной диагностике печеночной и подпеченочной желтух и должно выполняться первым из инструментальных методов исследования. При указании на диффузное поражение печени и неизмененных желчных протоках наиболее вероятна печеночная желтуха, причины которой могут быть определены с помощью биопсии печени. Важнейшие достоинства метода: Скрининговый характер, неинвазивность, отсутствие осложнений; Возможность использования при любой степени тяжести состояния пациента и во время беременности; Одновременная оценка состояния желчных протоков и других анатомических структур (печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства; Возможность ультразвукового наведения при пункционных методах декомпрессии и биопсии; Объективный выбор метод декомпрессии желчевыводящих путей. Ультразвуковыми критериями обтурационного характера желтухи являются: Увеличение диаметра холедоха более 8 мм, а внутрипеченочных протоков более 4 мм. Утолщение стенки холедоха и взвесь в его просвете (холангит) Увеличение и деформация желчного пузыря, неоднородное содержимое, мелкие конкременты, визуализация камня в протоке; Визуализации патологии головки поджелудочной железы; Визуализация БДС – сложно, но возможно. 2. Эндоскопические методы исследования. При отсутствии существенных причин, объясняющих желтуху, или при расширении желчных протоков вслед за УЗИ проводят эзофагогастродуоденоскопию. С помощью неё определяется патология верхних отделов ЖКТ: варикозное расширение вен пищевода, опухоли желудка, большого дуоденального сосочка, деформации желудка, двенадцатиперстной кишки вследствие сдавления извне. Гастродуоденоскрпия позволяет выявить рак большого дуоденального сосочка и 12-ти перстной кишки. При этом необходимо провести биопсию, нормальные результаты которой не исключают рак, т.к. поражение может быть подслизистым. Кроме того оценивается техническая возможность проведения ЭРХПГ. 3. Рентгеноконтрасные методики. Методы, позволяющие визуализировать желчные протоки с помощью их контрастирования. Сюда относятся два метода: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧХГ). 1) Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография. Диагностическая ЭРХПГ представляет собой контрастирование желчных протоков и протока поджелудочной железы, осуществляемое через большой дуоденальный (фатеров) сосочек (или иногда через малый дуоденальный сосочек). Наряду с возможностью контрастирования жёлчных протоков метод позволяет визуально оценить состояние желудка и 12-типерстной кишки, большого дуоденального сосочка и периампулярной области, а также констатировать факт поступления жёлчи в просвет кишки. Кроме того, при проведении ЭРХПГ, есть возможность взять материал для биопсии из патологически измененного сосочка двенадцатиперстной кишки и из стенозированных участков желчных протоков, а также произвести соскоб слизистой оболочки для цитологического исследования. Инвазивные методы исследования, связанные с прямым или ретроградным контрастированием желчевыводящих путей, позволяют определить уровень обтурации (закупорки), но не позволяют судить о характере и распространенности патологического процесса на окружающие органы и ткани, что особенно актуально у пациентов с подозрением на опухолевую обтурацию. Показания. Основными показаниями к проведению ЭРХПГ в клинике внутренних болезней являются: 1) необходимость уточнения характера патологического процесса в поджелудочной железе, в первую очередь, верификации диагноза хронического панкреатита; 2) дифференциальный диагноз желтух (в неясных случаях), главным образом, с целью подтверждения или исключения обтурации желчных путей; 3) уточнение причины механической желтухи; 4) уточнение причины постхолецистэктомического синдрома; 5) проведение экстренной эндоскопической сфинктеротомии и извлечение камня общего желчного протока. Основными показаниями к ретроградной холангиографии являются механическая желтуха и боли в животе, возможной причиной которых является нарушение проходимости желчных протоков, обусловленное наличием камней, опухолей или стриктур желчных протоков. Ретроградная холангиография также показана в тех случаях, когда обследуются пациенты с рецидивирующим течением острого панкреатита, диагностируется склерозирующий холангит у пациентов с предрасполагающими факторами (такими, как воспалительные заболевания кишки или СПИД), берется желчь для исследования желчных кристаллов или проведения других анализов, а также когда проводятся дополнительные исследования, например манометрия желчных протоков. Основным показанием к ретроградной панкреатографии является необходимость уточнения характера патологических изменений, выявленных при проведении неинвазивных рентгенологических исследований поджелудочной железы. Другим часто встречающимся показанием к ретроградной панкреатографии является необходимость выяснения особенностей анатомического строения железы перед хирургическим вмешательством, предпринимаемым в связи с хроническим панкреатитом. Протовопоказания и ограничения. Проведение ЭРХПГ противопоказано при: 1) остром панкреатите; 2) остром инфаркте миокарда, инсульте, гипертоническом кризе, недостаточности кровообращения и у других тяжелых больных; 3) непереносимости препаратов йода. Применение ЭРПХГ ограничено после перенесенной ранее операции на желудке, когда большой дуоденальный сосочек (БДС) недоступен для эндоскопических манипуляций, расположении БДС в полости крупных дивертикулов, технически непреодолимом препятствии в выходном отделе общего желчного протока (стриктура, конкремент, опухоль). В целом не удается получить информацию о состоянии желчевыводящих протоков при ЭРХПГ у 10,8% пациентов с холедохолитиазом, что требует применения других диагностических методов. Также отмечается неэффективность ЭРХПГ при высоком уровне обтурации (опухоль печени, желчного пузыря, конкременты) желчных протоков. Признаки МХ. Холедохолитиаз характеризуется наличием одиночного или множественных просветлений в расширенных желчных протоках на фоне контрастного вещества.. Опухоли внутри- и внепеченочных ЖП могут полностью закрывать просвет. При проведении исследования прекращается заполнение контрастным веществом на уровне бластомотозного процесса. При незакрытом полностью протоке определяется циркулярное сужение его разной протяженности с неровными контурами и остановкой контрастного вещества в этом участке. ЭРХПГ позволяет диагностировать перихоледохеальный лимфаденит, при котором наблюдается значительное увеличение лимфатических узлов по ходу гепатодуоденальной связки вокруг общего желчного протока, что приводит к подпеченочной желтухе. При раке поджелудочной железы наблюдается сегментарное стенозирование с пристеночным расширением, равномерное сужение протока железы или полная его закупорка. Осложнения. Инвазивные диагностические методы, связанные с контрастированием желчевыводящих путей, обладают операционным риском и небезопасны в плане развития осложнений (эндотоксемия, сепсис, кровотечение, острый панкреатит, панкреонекроз, желчеистечение в свободную брюшную полость, обострение холангита), которые встречаются в 14% наблюдений. Наиболее часто встречающимися осложнениями диагностической и лечебной ЭРХПГ являются панкреатит и холангит. Кровотечение и перфорация двенадцатиперстной кишки редко возникают при диагностической ЭРХПГ, но характерны для лечебной ЭРХПГ. Панкреатит развивается у 1-5 % пациентов, которым была выполнена ЭРХПГ. Перфорация происходит примерно у 1 % пациентов и обычно выявляется во время выполнения папиллотомии. Передозировка седативных препаратов также является возможным осложнением ЭРХПГ, так как все эндоскопические вмешательства, производимые при патологии желудочно-кишечного тракта, сопровождаются введением седативных и обезболивающих препаратов. Аспирация желудочного содержимого хоть и редко, но все-таки встречается. 2) Чрескожная чреспеченочная холангиография. Для пункции внутрипеченочных желчных протоков применяются специальные тонкие иглы, конструкция которых позволяет избежать свойственных для этого исследования осложнений (крово- и желчеистечения в брюшную полость). Если у больного расширены внутрипеченочные желчные протоки, чрескожная чреспеченочная холангиография позволяет получить информацию об их состоянии в 97% случаев, при отсутствии расширения в 60% случаев. При помощи ЧЧХГ желчные протоки выявляют в направлении физиологического тока желчи в отличие от ЭРХПГ, поэтому видна локализация и протяженность обструкции. Использование тонкой иглы «Chiba» диаметром 0.7 мм позволяет пунктировать расширенные печеночные протоки в 100% случаев и получать информацию о состоянии вне- и внутрипеченочных желчных протоков, когда неинвазивные методы не дают четких диагностических критериев. Иногда ЧЧХГ дополняет ЭРХПГ. Для пункции оптимальной является точка в 8-9 межреберье по среднеаксилярной линии. Она выбирается под контролем рентгенотелевидения с учетом размеров печени. После обработки кожи и инфильтрации новокаином брюшной стенки при задержанном дыхании игла вводится на глубину 10-12 см по направлению к XI-XII грудному позвонку. Направление и ход иглы контролируют на экране телевизора. Положение иглы при уколе – горизонтальное. После установки конца иглы приблизительно на расстоянии 2 см справа от позвоночника, иглу начинают медленно извлекать. С помощью шприца создается отрицательное давление. При появлении желчи кончик иглы находится в просвете желчного протока. После декомпрессии заполняют желчное дерево водорастворимым контрастным веществом (40-60 мл). Просвечивание всегда сочетают с производством рентгенограмм. Полученное изображение позволяет привести дифференциальную диагностику обструктивной желтухи и внутрипеченочного холестаза, выявить природу, локализацию и протяженность поражения при механической желтухе, а также исследовать причину постхолецистэктомического синдрома. Более безопасным является метод пунктирования желчных протоков под контролем УЗИ, особенно в условии трехмерной реконструкции в реальном времени (4D-УЗИ). Показания Дифференциальный диагноз холестаза Подозрение на аномалию желчных протоков в детском возрасте Экстрапеченочный холестаз при билиодигестивных анастомозах Противопоказания Аллергия к контрастным веществам Общее тяжелое состояние Нарушение свертывающей системы (ПТИ менее 50% тромбоциты менее 50) Печеночно-почечная недостаточность, асцит Гемангиоматоз правой доли печени Интерпозиция кишки между печенью и передней брюшной стенкой Осложнения: Желчный перитонит Кровотечение Образование свищей между желчными протоками и сосудами печени с проникновением бактерий из желчной системы в кровеносное русло и развитие септицемии 3) Контрастирование через желчный пузырь. Один из распространенных способов контрастирования билиарного дерева - использование холецистостомы, наложенной прямым (хирургическим) путем либо пункиционным под контролем УЗИ или лапароскопии. Необходимое условие для выполнения подобного исследования проходимость пузырного потока. Об этом, как правило, свидетельствует поступающая по дренажу желчь. Чаще всего необходимость наружного дренирования желчного пузыря возникает при сочетании механической желтухи с острым деструктивным холециститом или при опухолях головки поджелудочной железы (дистального отдела протоков), когда крайне тяжелое состояние больного не позволяет выполнить паллиативное или радикальное вмешательство традиционным образом. 4. Эндосонография. В настоящее время разработана эндоскопическая ультрасонография, один из наиболее информативных эндоскопических методов в исследовании желчнопанкреатической зоны. Это исследование является наиболее точным методом для визуализации небольших конкрементов и желчных пробок в протоках. Однако необходимо оборудование дорогое и хрупкое, исследование занимает много времени. Возможности при МХ: Точно диагностировать холедохолитиаз у больных с отрицательными данными традиционного УЗИ (желчные протоки не расширены, камней в просвете нет), а также обоснованно отвергать предположение о наличии камней в желчных протоках. Это позволяет либо избежать ненужных, дорогостоящих ЭРХПГ, либо, наоборот, обоснованно выполнять малоинвазивные эндоскопические вмешательства на желчных протоках при эндосонографически диагностированных заболеваниях. Точно диагностировать такие патологические изменения поджелудочной железы при хроническом панкреатите как кисты (особенно менее 3 см), камни панкреатического протока, дилятацию панкреатического протока, не прибегая к рентгеноконтрастным методам обследования (КТ и ЭРХПГ), и, соответственно, обоснованно формулировать показания к выполнению эндоскопических или хирургических вмешательств на поджелудочной железе или же определять необходимость исключительно консервативного лечения. Неинвазивно диагностировать интраампулярные доброкачественные и злокачественные опухоли Фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки при стандартном эндосонографическом исследовании панкреатобилиарной зоны и уже на ранних стадиях заболевания определять показания к радикальному оперативному лечению. 5. Компьютерная томография и МРТ. При наличии обоснованного подозрения на рак поджелудочной железы проводят КТ с контрастным усилением. Высокую разрешающую способность имеет КТ, позволяющая наряду с выявлением дилатации протоков и причины их обструкции выполнить прицельную биопсию или декомпрессивное вмешательство. В отличие от УЗИ диагностические способности метода не снижаются при метеоризме, асците, ожирении. В последние годы широкое распространение приобретает МР холангиопанкреатография, обладающая высокой точностью в диагностике причин МЖ, особенно в оценке характера и протяженности стриктур желчных путей, а также внутрипротоковых образований. Вместе с тем этот метод лишен пункционно-дренажных лечебных возможностей. 6. Радиоизотопная сцинтиграфия. Сканирование-метод изучения распределения радионуклидов, селективно поглощаемых печенью, с целью оценки её структуры. Радионуклидное сканирование выполняется с помощью сканирующих устройств и гамматомографов. Сканирование проводится после внутривенного введения коллоидных растворов меченых Au 198, In111, или технеций-серного коллоида Tc m99. Tc m99 наиболее широко используется для обычного сканирования печени, при отсутствии тяжелого поражения дает отличное изображение печени. Продолжительность сканирования печени обычно не превышает 60-90 мин, а при использовании сканирующих препаратов современного типа -6-15 минут. Показания: Идентификация внутрипеченочных дефектов накопления; Исследование билиарного тракта. Сканирование позволяет выявит внутрипеченочные дефекты накопления. Обнаружение этих дефектов - основная цель санирования. Причины внутрипеченочных дефектов накопления: Опухоли доброкачественные и злокачественные( первичные, метастатические лимфомы) Абсцессы ( гнойные, амебные, туберкулезные) Кисты (солитарные, поликистоз, эхинококкоз) Другие причины (цирроз, очаговая узловатая гиперплазия, острый гепатит, амилоидоз). Различные очаговые поражения выявляются на сцинтиграммах в виде зон резкого понижения накопления радионуклидов, что выглядит на черно-белых сцинтиграммахкак фокусы с неровным контуром, редкой штриховкой или без неё или области резкого изменения цвета штрихов. 7. Лапароскопия, лапароскопическая холецистография, холангиография. Лапароскопию при необходимости с прицельной биопсией печени применяют, если перечисленные диагностические мероприятия оказались недостаточными для определения диагноза. В настоящее время при МЖ этот метод применяют редко, в основном для подтверждения опухолевого процесса (первичного или метастатического) в гепатодуоденальной области. Цель исследования - определение операбельности злокачественной опухоли и прицельная биопсия. Во время лапароскопии, выполняемой с целью дифференциальной диагностики острых воспалительных заболеваний брюшной полости может быть произведена холедохотомия с итнраоперационной холангиографией и последующим осуществлением декомпрессии желчных протоков путем наружного дренирования, стентирования или литоэкстракции. 8. Интраоперационное выявление обтурации желчных протоков. Интраоперационное выявление обструкции желчных протоков на сегодняшний день применяется редко в связи с внедрением таких методов, как УЗИ и ЭРХПГ. В основном это необходимо при экстренных и срочных оперативных вмешательствах на желчном пузыре у пациентов с высоким риском холедохолитиаза при невозможности выполнения ЭРХПГ и ЧЧХГ. К такой группе относят пациентов с обнаруженными при УЗИ расширенными желчными протоками или множественными мелкими конкрементами в пузыре, при наличии в анамнезе даже кратковременной желтухи, следующей за приступом острых болей в правом подреберье или биохимических маркеров холестаза без клинических признаков желтухи. К методам интраоперационного обследования желчевыводящих путей относят: пальпацию и измерение ширины диаметра холедоха (с помощью линейки или циркуля с тцпыми иглами на конце); Дифференциальный диагноз. В первую очередь механическую желтуху следует отличать от желтух другой этиологии (гемолитической и паренхиматозной.) Этому помогают клинические, иснтрументальные и лабораторные методы. 1. Пороки развития: встречаются в детском возрасте, желтуха с рождения, при отсутствии хирургического лечения умирают от билиарного цирроза печени. 2. ЖКБ – холедохолитиаз: в анамнезе – указание на обнаружение конкрементом в желчном пузыре, приступы желчной колики. До развития желтухи – боль в правом подреберье с типичной иррадиацией, диспепсия, потемнение мочи, осветление стула, появление кожного зуда. Частые рецидивы. УЗ-признаки билиарной гипертензии, обнаружение конкрементов. ЭРХПГ – обнаружение конкремента в холедохе или устье БДС. Воспалительных изменений желчного пузыря нет. 3. Воспалительные заболевания: острое начало с погрешности в диете, сильные боли в животе с типичной локализацией и иррадиацией (панкреатит, холецистит), повышение температуры, признаки воспалительного поражения желчного пузыря или поджелудочной железы (клинические и УЗ). При альвеококкозе (внутрипеченочная механическая желтуха) желтухе предшествует длительный, часто в течение многих лет период роста альвеококкового узла. Лишь очень редко при расположении узла вблизи ворот печени, желтуха может стать первым признаком заболевания. Обычное же проявление альвеококкоза - тупые боли в области правого подреберья и ощущение инородного тела, особенно при наклоне туловища. 4. Опухолевые заболевания: медленное прогрессирующее нарастание безболевой желтухи, манифестация сильнейшим кожным зудом, плохо поддающимся терапии, признаки раковой интоксикации, увеличенный безболезненный желчный пузырь, выявляемый при поверхностной ориентировочной пальпации (симптом Курвуазье), хронические боли в верхних отделах живота, УЗ-признаки опухоли поджелудочной железы, ЭРХПГ – визуализация опухолевого поражения, КТ, МРТ, лапароскопия. При раке БДС – могут быть ЖКК. 5. Послеоперационные стриктуры - указание на перенесенную операция на билиопанкреатической зоне. Кроме того, следует помнить, что желтое окрашивание кожи и других тканей организма может происходить и в нормальных условиях при обильном приеме пищи, содержащей красящие вещества, например, моркови (каротин), или некоторых лекарств (акрихина). При дифференциальной диагностике желтух нужно помнить о так называемых функциональных гипербилирубинемиях, развивающихся в связи с врожденной энзимопатией и нарушением сложного процесса метаболизма гемоглобина, что ведет к постоянному повышенному содержанию в крови несвязанного билирубина, что известно как синдром Жильбера, Найяра-Криглера, Дабина-Джонсона. Лечение 1. Консервативная терапия. Основная задача лечебных мероприятий при МЖ - ликвидация холестаза и профилактика печёночно-почечной недостаточности. При оценке клинического течения и тактики ведения больного пациентов с МЖ важнейшим фактом считают степень печеночной недостаточности. По Клиниколабораторным данным выделяют 3 степени её выраженности. При 3 степени ПНС лечебный комплекс проводят в реанимационном отделении. На фоне диеты №5, обогащенный углеводами и белковыми продуктами, проводят массивную инфузионную терапию (переливание глюкозы с инсулином, солевых растворов гемодеза, реополиглюкина, белковых препаратов, кровезаменителей) и форсированный диурез. Консервативная терапия также включает комплексную витаминотерапию и препараты, улучшающие функции печени - кокарбоксилазу, сирепар, эссенциале. Назначают также аминокислоты (глютаминовую кислоту, метионин), стимуляторы метаболизма (метилурацил, пентоксил), анаболические гормоны. Целесообразно назначение стероидных гормонов: преднизолон по 60-120- мг/сут., в тяжелых случаях внутрипеченочного холестаза и холангита - до 1000 мг/сут. Важный компонент лечения - профилактика эрозий, острых изъязвлений и кровотечений из ЖКТ. Для этого назначают антацидные и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты, переливание свежезамороженной плазмы. В случаях тяжелого эндотоксикоза используют методы экстракорпоральной детоксикации (плазмоферез, гемодиализ). Важнейшей задачей ведения больных с механической желтухой следует считать профилактику острого холангита - инфекционно-воспалительного осложнения обтурации желчных путей. Замедление тока желчи приводит к быстрому распространению микрофлоры на магистральные и внутрипеченочные ходы, что вызывает тяжелую воспалительную реакцию, внутрипеченочные абсцессы, острую гепатоцеребральную и почечную недостаточность. Все это обусловливает высокую летальность при остром холангите (до 30%). С целью предотвращения этого осложнения используют антибиотики цефалоспоринового ряда. При появлении Клинико-лабораторных признаков острого холангита декомпрессивные вмешательства и комплексную консервативную терапию проводят в экстренном порядке. 2. Хирургические методы лечения. На первом этапе выполняют декомпрессию (дренирование) желчевыводящих путей с применением малоинвазивных технологий (чрескожных, эндоскопических). После медленного устранения механической желтухи, устранения интоксикации, улучшения состояния печени переходят к тому или иному типу окончательного лечения. Существует два основных способа декомпрессии желчных протоков: малоинвазивные интрументальные и прямые хирургические вмешательства на билиодигестивной системе. К малоинвазивным инструментальным методам относятся: Эндоскопические методы (лечебная ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), литотрипсией, литоэктсракцией, бужированием, дернированием протоков); Чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия (ЧЧХС) с наружным или наружновнутренним дренированием; К прямым хирургическим вмешательствам относятся: Дренирование через холецистостомическое отверстие; Лапароскопическое дренирование холедоха Реконструктивные операции на желчных путях и наложение билиодегистифных анастомозов (на первом этапе обычно не используются). Окончательное лечение заболеваний, сопровождающихся механической желтухой осуществляется следующими методами: Стентирование протоков (эндоскопическое при ЭРХПГ или ЧЧХС); Хирургические операции, направленные на восстановление проходимости желчных путей; Наложение обходных билиодигестивных анастомозов. Малоинвазивные инструментальные методы. Важным преимуществом минимальноинвазивных (щадящих) хирургических технологий является: сочетание высокой диагностической и терапевтической эффективности с малой травматичностью. Показания к применению того или иного метода декомпрессии желчевыводящих путей необходимо устанавливать индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, характера, уровня и протяженности препятствия оттоку желчи (установленные при помощи УЗИ, КТ, МРТ), возможности стационара, квалификации специалистов. 1) Эндоскопические методы (лечебная ЭРХПГ). a) Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и литоэкстракция. ЭПСТ является методом выбора устранения желтухи, обусловленной холедохолитиазом, вколоченным камнем БДС, сужением большого дуоденального сосочка (стенозирующий папиллит). Также ЭПСТ является методом выбора для пациентов с гнойным холангитом, развившимся на фоне холангиолитиаза (холедохолитиаза) и механической желтухи и является первым этапом любых вмешательств на желчных путях. Эта процедура безопасна даже у пациентов старших возрастных групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Показания к выполнению метода и прогнозирование его результативности основываются на точном представлении о характере препятствия для желчеоттока (размеры конкрементов, их расположение, количество, состояние устья общего желчного протока). Если размеры конкрементов не превышают диаметра общего печеночного протока, их можно удалить с помощью этой эндоскопической манипуляции и тем самым восстановить пассаж желчи в 12-типерстную кишку. Подобная ситуация встречается более чем в 90% случаев, что обеспечивает успешную санацию желчных протоков с помощью ЭПСТ у большинства пациентов. В большинстве случаев это удается и тогда у пациента благополучно разрешается желтуха, исчезает угроза развития билиарного панкреатита, отпадает необходимость срочной хирургической операции. Можно с уверенностью сказать, что ЭПСТ, сопровождаемая литоэкстракцией из холедоха, позволяет избежать холедохотомии при хирургических вмешательствах по поводу ЖКБ. Особенно актуально это сегодня в период бурного развития лапараскопической хирургии, когда невозможно мануально пальпировать желчный проток в ходе операции, а интраоперационная холангиография реальна лишь в 70-85%. Суть операции: чтобы нормализовать отток желчи или извлечь конкремент из желчных путей, необходимо расширить выходной отдел общего желчного протока, который представлен большим дуоденальным сосочком. Это достигается путем рассечения специальной струной под действием электротока (папиллотомом, который вводится через инструментальный канал эндосокопа с торцевой оптикой, которая облегчает манипуляции на БДС). Если камень небольшого диаметра, то после ЭПСТ он выходит самостоятельно. Операция проводится под местным обезболиванием и, как правило, хорошо переносится больными. В случаях, когда размеры конкрементов велики и превышают диаметр просвета нижележащих отделов желчных путей, не происходит спонтанного отхождения конкрементов после ЭПСТ. Тогда необходимо насильственное их извлечение при помощи специальной корзинки Дормиа (литоэкстракция). Плотная структура конкрементов делает подобное вмешательство весьма травматичным, что создает опасность развития серьёзных осложнений (кровотечение, панкреонекроз, ретродуоденальная перфорация). Поэтому при наличии крупных фиксированных камней в магистральных желчных протоках, которые можно выявить уже при УЗИ, не следует прибегать к ретроградному контрастированию билиарного дерева и попыткам извлечения камней путем ЭПСТ с литоэкстракцией. В подобной ситуации следует применять ЧЧХС с последующим хирургическим вмешательством. b) Местная литотрипсия с литоэктсракцией. Результаты лечения показывают, что эффективность механической литотрипсии (разрушение камней в желчном протоке) достигает 80-90%. Арсенал современных инструментов для литоэкстракции состоит из жестких и мягких корзинок Дормиа, баллонных катетеров. Жесткие корзины предпочтительны в случаях, когда диаметр камня сопоставим с диаметром терминального отдела холедоха. Баллонные катетеры и мягкие корзины целесообразно применять при мелких камнях, особенно при флотирующих конкрементах. Литоэкстракция показана пациентам с отягощенным анамнезом, когда нежелательно проведение повторных контрольных исследований, при опасности вклинения камней в терминальном отделе холедоха при их спонтанном отхождении, при сочетании холедохолитиаза и холангита, при множественных мелких конкрементах. Противопоказана литоэкстракция в том случае, когда диаметр конкремента превышает диаметр терминального отдела холедоха и размеры папиллотомического отверстия. Широкое распространение в клинической практике получили различные методы механической литотрипсии. Показаниями к механической литотрипсии являются одиночные камни диаметром более 10 мм, камни диаметром до 10 мм при узком терминальном отделе холедоха, множественные камни, заполняющие просвет гепатикохоледоха и плотно прилежащие друг к другу, лигатурные камни, множественный холедохолитиаз в сочетании с гнойным холангитом и механической желтухой, сохранение сфинктерного аппарата БДС при холедохолитиазе у пациентов молодого возраста. При сочетании холедохолитиаза с механической желтухой и холангитом возможность выполнения механической литотрипсии особенно важна для лиц пожилого и старческого возраста. Противопоказаниями к применению данного метода являются плотные неподвижные камни, тесно прилежащие к стенкам протока, особенно осложненные желтухой и гнойным холангитом, камни, расположенные во внутрипеченочных протоках, значительное расширение внепеченочных протоков, особенно у лиц молодого возраста. Механическая литотрипсия может быть выполнена одномоментно или в несколько этапов в зависимости от величины и количества камней и технических особенностей выполнения данной манипуляции. c) Эндопротезирование желчных протоков (бужирование и стентирование). Бужирование (франц. bougie зонд, буж - введение специальных инструментов - бужей - в некоторые органы трубчатой формы с диагностической или лечебной целью. Буж жесткий или гибкий стержень для исследования или расширения трубчатых органов или ходов. Стент можно установить перкутанно (радиологами) или эндоскопически (гастроэнтерологами). Эндоскопическое имплантирование стента менее травматично для пациента и пребывание в больнице более длительное время позволит применить более эффективную и качественную терапию по отношению к нему. Первые стенты для желчных протоков были из тефлона, т.к. этот материал был достаточно ригидным и мог остановить прорастание опухоли без прерывания внутреннего дренирования. С годами врачи пришли к выводу, что использование более мягких материалов для стентов, таких как, полиэтилен, полиуретан, более приемлемы для создания максимума комфорта пациенту. При ярко выраженной окклюзии (например, опухоль на прогрессирующей стадии) установка стента из мягкого материала достаточно сложна, т.к. такой материал, как полиэтилен, не обладает достаточной жесткостью боковых осей и при введении может легко сломаться. Саморасправляющийся металлический (нитиноловый) билиарный стент, помещённый в доставляющую систему в сжатом состоянии. Билиарный стент представляет собой непокрытую растяжимую трубку из нитинолового сплава. Принцип дизайна эндопротеза - "плетёная трубка/цилиндр", состоящая из определённого количества сплетённых восходящих и нисходящих спиралей. Концы плетёной трубки/стента закруглены, т.е. атравматичны. Рентгенолученепронцаемые метки, расположенные на концах стента были описаны выше. Различные модели стента SXELLA имеют отличия по диаметру и длине. Комплект для введения билиарного стента состоит из коаксиально подобранных гибких пластиковых частей: Футляр, поршень, проксимальная часть которого укреплена нержавеющей стальной трубкой, оливы закреплённой на рукоятке. Диаметр канала внутри рукоятки оливы и самой оливы позволяет использовать проводник диаметром 0,89 мм (0,035"). Олива радиолученепроницаема, т.к. сделана из смеси пластика с 20% BaSO4. Футляр с наружным диаметром 2,35 мм позволяет безопасно провести систему для установки стента через эндоскоп с рабочим каналом размером минимум 3,8 мм. Пластиковые стенты при окклюзии желчных протоков предпочтительней металлических, из-за того, что не происходит инвазии стента опухолью и рецидив механической желтухи наступает реже. В то же время пластиковые стенты являются наиболее дешевыми. Металлическиет эндопротезы более безопасны при установке в желчные протоки из-за меньшего диаметра системы доставки, в то время как сами нитиноловые стенты имеют больший внутренний диаметр по сравнению с пластиковыми. Благодаря этому уменьшается число осложнений при установке металлических стентов и улучшается их проходимость. Следует также учитывать, что пластиковые стенты в большей мере подвержены инкрустации солями желчных кислот, что приводит к их обтурации, а также имеют большую склонность к миграции, чем металлические. Стентирование является относительно безопасным и эффективным видом холангиодренирования, улучшающим качество жизни пациентов. Стенты целесообразно устанавливать больным, предполагаемая выживаемость которых более 6 мес. d) Назобилиарное дренирование. У больных с высоким риском холестаза после удаления камней проводится назобилиарный дренаж для санации желчных протоков. При невозможности удалить камни эндоскопически, этим больным так же устанавливается назобилиарный дренаж, через который в последующем можно проводить растворение камней раствором гепарина. В общий желчный проток устанавливается тонкая трубочка (дренаж) и выводится наружу через нос. Дренаж предназначен для промывания желчных протоков растворами антисептиков для профилактики и лечения гнойного холангита, взятия желчи на анализ. 2) Чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия (ЧЧХС). При наличии «высокого» блока желчных протоков (опухоль, стриктура, реже конкремент) наряду с ретроградными эндоскопическими методами декомпрессии можно использовать антеградное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков с последующим наружным, наружновнутренним (если дренаж удается провести ниже места обструкции) дренированием желчных путей. Малая травматичность этих вмешательств на желчевыводящих протоках, высокая эффективность способствовало его быстрому распространению. ЧЧХС чаще применяется при опухолевом поражения желчных протоков. Наружное дренирование желчевыводящих путей под контролем УЗИ применяется при холангиолитиазе и механической желтухе обусловленной опухолями печени, поджелудочной железы, желчевыводящих протоков. Наружное дренирование применяют при невозможности преодолеть сужение протока. Наружно внутреннее дренирование желчевыводящих путей под контролем УЗИ применяется в основном при опухолях органов гепатопанкреатобилиарной области, желчеотведение осуществляется непосредственно в кишку (физиологическое). После разрешения желтухи путем ЧЧХС обычно проводят радикальное хирургическое лечение, направленное на нормализацию оттока желчи естественным путем. При холедохолитиазе возможно удаление конкрементов из протоков с помощью корзинки Дормиа или баллонных катетеров типа Фогарти через наружный дренаж, поэтому лечение, направленное на устранение билиарной гипертензии. В случае невозможности выполнения традиционного хирургического вмешательства выполняется эндопротезирование желчевыводящих протоков. Эндопротезирование проводят, как правило, на втором этапе (после стабилизации состояния больного). Эндопротез «трубочка» установленная в область сужения желчного протока служит для нормального желчеоттока, после установки эндопротеза чрескожный дренаж удаляют. Нецелесообразными являются попытки дренирования и эндопротезирования при множественном метастатическом поражении, когда происходит разобщение трёх или более внутрипечёночных протоков, поскольку объём чреспечёночного вмешательства, его травматичность и риск значительно превышают возможный лечебный эффект Достоинства ЧЧХС под УЗ-контролем. Чрескожная чреспеченочная холецистостомия под контролем УЗИ является малотравматичным, высокоэффективным методом декомпрессии и санации желчевыводящих путей. Выполнение чрескожной холецистостомии расширяет возможности лечения больных механической желтухой, создает благоприятные условия для проведения радикальных и паллиативных оперативных вмешательств. Холецисто-холангиостомия под ультразвуковым контролем легко переносится тяжелобольными, в том числе в пожилом возрасте с наличием множественной сопутствующей патологией. Прямые хирургические вмешательства. 3) Холецистостомия с наружным дренированием.. Наружная холецистостомия наиболее приемлема в комплексной терапии острого панкреатита, осложненного механической желтухой. Ее выполнение возможно лишь при условии проходимости пузырного протока. Холецистостомия может быть выполнена открытым способом, лапароскопически или путем пункции желчного пузыря под УЗ контролем. Холецистостомия под контролем УЗИ, отличается относительной простотой выполнения, безопасностью, высокой эффективностью. 4) Лапароскопическая холедохотомия. Как метод декомпрессии желчных протоков может применяться в случае, когда требуется проведение диагностической лапароскопии с целью дифференциальной диагностики желтухи или диагностики острого воспалительного процесса брюшной полости. В таком случае при выключенном желчном пузыре (непроходимость желчного протока, подтвержденная данными операционной холецистохолангиографии) возможна холедохотомия или пункция холедоха с его наружным дренированием (Т-образным дренажом по Кохеру). 5) Хирургические операции, направленные на восстановление проходимости желчных путей. Эти операции как правило выполняются на втором этапе после разрешения механической желтухи и стабилизации состояния больного, либо по жизненным показаниям на высоте желтухи (деструктивный холецистит, осложненный перфорацией и перитонитом, отказ от ЭРХПГ, ЧЧХС, психические заболевания, крупный камень, фиксированный в области шейки, но обтурироваший холедох), Выбор метода операции основывается на результатах дооперационной диагностики и данных интраоперационной ревизии протоков с учетом общего состояния больного. Обычно применяются разнообразные варианты холедохотомии и литоэкстракции при ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, а также резекции с наложением билиодигестивных анастомозов и опухолях панкреатобилиарной зоны. Холедохотомия и литоэктракция. Может быть выполнена как классическим открытым способом, из минидоступа или видеолапароскопическим методом. Наибольшее распространение при операциях на желчных протоках получили косые разрезы в правом подреберье (по Кохеру, Федорову). Реже применяют верхнесрединный доступ. При необходимости обширной реконструктивной операции используют двухподреберный доступ. Вмешательства на желчных протоках у больных с ЖКБ обычно производят после холецистэктомии. Холедохотомия проводится в супрадуоденальном отделе холедоха как можно дистальнее и ниже пузырного протока (при возможности, над конрементом). Это необходимо для укорочения канала введения инструментов и создания благоприятных условий для формирования анастомоза. После обнажения, переднюю стенку прошивают тонкими нитями- держалками и подтягивают наружу, что облегчает вскрытие и предотвращает ранение задней стенки. Перед вскрытием его просвета, операционную рану отгораживают тампонами и подводят электроотсос. Передняя стенка рассекается на протяжении 10-20 мм, далее осуществляется ревизия протока с помощью окончатых щипчиков, ложечек или нежных пинцетов, которыми извлекают конкременты. Также используются баллонные катетеры, особенно для удаления кокрементов, мигрировавших в печеночные протоки. После удаления камней необходимо убедиться в проходимости протоков путем зондирования, операционной холангиографии или холедохоскопии. Операция заканчивается наложением глухого шва холедоха лишь в случае уверенности в удалении всех камней и отсутствии признаком холангита. В остальных случаях рекомендуется осуществлять наружное дренирование Т-образным дренажом по Кохеру, или по Керте, Вишневскому, Холстеду (пузырного протока). Холедоходуоденостомию или холедохоэнтеростомию применяют при необратимых препятствиях в дистальном отделе общего желчного протока, которые невозможно устранить с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии (протяженный рубцовый стеноз, индуративный панкретит, «неблагоприятное» расположение околососочковых дивертикулов). Лапароскопическая холедохотомия и литоэкстракция. Производится при плановых лапароскопических хаолецистэктомиях у больных ЖКБ, осложненной холедохолитиазом (при отсутствии механической желтухи или ее разрешении малоинвазивными методами – например ЧЧХС). Холедохотомию производят в супрадуоденальной части холедоха. В случаях, когда камни четко контурируются в просвете гепатикохоледоха, холедохотомию производят непосредственно над конкрементом. Протяженность холедохотомического отверстия определяется размерами камней, но составляет не менее 5 мм. В тех случаях, когда холедохотомия выполняется над конкрементом, камни удаляются диссектором или зажимом, или же используется методику «сцежевания» - т.е. выдавливания конкремента с помощью диссектора в холедохотомическое отверстие. После удаления конкрементов производится холедохоскопия, осматриваются дистальные и проксимальные отделы желчевыводящей системы, оценивается состояние слизистой протоков, наличие конкрементов, состояние большого дуоденального соска, его проходимость. При множественных протоковых камнях мелкого и среднего диаметра, их удаление представляет более сложную задачу. В таких случаях используется несколько методик удаления конкрементов. Наиболее рациональной, является методика удаления мелких конкрементов с помощью катетера Фогарти под контролем холедохоскопа. Камни в холедохотомическое отверстие смещаются катетером, при этом часть их может перемещаться в печеночные протоки или остаться в дистальной части. Поэтому, после удаления множественных конкрементов, обязательно проводится контрольная холедохоскопия с осмотром правого и левого печеночного протока. Обнаруженные оставшиеся конкременты удаляются корзинкой Дормиа, либо катетером Фогарти. В зависимости от выраженности явлений холангита, степени дилатации гепатикохоледоха, уровня желчной гипертензии, ревизию желчных протоков заканчивают эндопротезированием дистального отдела холедоха с ушиванием холедохотомического отверстия наглухо, наружным дренированием холедоха Т-образный дренажом или эндопротезированием дистального отдела холедоха совместно с наружным дренированием. Показаниями для двойного дренирования являются выявленные при холедохоскопии явления острого или индуративного панкреатита, стеноз Фатерова соска. Стентирование дистального отдела холедоха выполняется следующим образом: под контролем холедохоскопа через большой дуоденальный сосочек, в просвет двенадцатиперстной кишки проводится проводник, по которому с помощью толкателя низводится эндопротез. Эндопротез устанавливался таким образом, что дистальная его часть выступала в просвет ДПК на 10 – 15 мм. 6) Наложение обходных билиодигестивных анастомозов. Обычно применяются при опухолевых поражениях панкреатодуоденальной зоны либо при протяженных рубцовых сужениях протоков. При высоких рубцовых стриктурах желчных протоков выполняют сложные реконструктивные операции, направленные на восстановление оттока желчи. Среди них наибольшее распространение получили билиодигестивные соустья на различных уровнях желчных протоков с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (холедохоеюностомия). При опухолевых поражениях после ликвидации желтухи малоинвазивным способом выполняют радикальное или паллиативное хирургическое вмешательство. Возможность выполнения радикальной операции у таких пациентов отмечается не более чем в 15-20% случаев. Радикальные операции заключаются в резекции зоны, пораженной опухолевым процессом (холедоха, панкреатодуоденальная резекция) с формированием гепатикоеюноанастомоза. Паллиативные операции направлены на создание обходных билиодигесивных соустий. В случае рака головки поджелудочной железы операцией выбора является холецистоэнтеростломия по Микуличу. Условие успешной декомпрессии желчных путей при этой операции - проходимость пузырного протока. При других локализациях опухоли формируют билиодигестивные соустья (гепатикоеюноанастомоз, чем выше, тем лучше) либо применяют один из способов эндопротезирования. Гепатикоеюноанастомоз (к общему желчному протоку пришивают тонкую кишку) имеет наиболее широкие показания. При этом виде анастомоза в соустье с тонкой кишкой может участвовать как общий печеночный проток, так и печеночные протоки более мелкого калибра. Анастомоз формируется с мобилизованной по Ру петлей тощей кишки (длиной 40-60 см). Формирование гепатикоеюноанастомоза на выделенной по Ру петле тощей кишки практически исключает рецидив механической желтухи и гнойного холангита в позднем послеоперационном периоде. Анастомоз предпочтителен среди больных с нерезектабельными билиопанкреатобилиарными опухолями, осложненными механической желтухой. 3. Тактика лечения. На первом этапе используют комплексную консервативную терапию и малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза в связи с высоким риском интраоперационных осложнений и летальности при осуществлении оперативных вмешательств на высоте желтухи. При неразрешающейся или нарастающей желтухе декомпрессионные вмешательства необходимо выполнить в срочном порядке в течение 2-3 суток с момента поступления в стационар. При этом используют различные эндоскопические методы (ЭПСТ, литоэкстракцию, назобилиарное дренирование или ЧЧХС). В некоторых случаях (холедохолитиаз) малоинвазивные методы могут привести к полному устранению механической желтухи, а не просто разгрузке билиарного тракта (литоэкстракция при ЭРХПГ, через наружный дренаж). Если малоинвазивные вмешательства не стали окончательным способом лечения, на втором этапе по мере разрешения желтухи в более благоприятных обстоятельствах проводят хирургическое лечение (окончательное удаление камней, резекцию опухолей, наложение билиодигестивных анастомозов). По жизненным показаниям могут быть произведены оперативные вмешательства на высоте желтухи, тогда используют традиционные способы восстановления проходимости желчных путей. 4.2. Используемый на данном занятии новые педагогические технологии ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «МОЗГОВОГО ШТУРМА» Метод предусматривает совместную деятельность и активное участие в занятиях каждого студента, преподаватель работает со всей группой. Студенты делятся на 2 группы. Преподаватель к каждой группе дает конкретный пример. Например, у больного, перенесшего в прошлом холецистэктомию по поводу острого калькулезного холецистита, развился болевой синдром с признаками механической желтухи. О какой патологии свидетельствует такое проявление постхолецистэктомического синдрома. Укажите возможные причины данного состояния. Просит в отдельности аргументировать свою точку зрения по диагностике, лечению и прогнозированию данной патологии. Данный метод позволяет оценить правильность точки зрения студента и выработать оптимальное решение ситуации и убеждает верности отстаиваемой позиции. Метод лучше используется для оценки начало знаний в начале учебного цикла и при проведении устных опросов. В конце педагог резюмирует все ответы группы и способствует расширению стереотипа мышления, что в свою очередь приводит к закреплению новой учебной информации. 4.3. Аналитическая часть Ситуационные задачи: У больного, перенесшего в прошлом холецистэктомию по поводу острого калькулезного холецистита, развился болевой синдром с признаками механической желтухи. I. О какой патологии свидетельствует такое проявление постхолецистэктомического синдрома: А. наличие конкрементов общего желчного протока* Б. о наличии опухоли билиарно-панкреатической системы В. о наличии у больного хронического гепатита с переходом в цирроз Г. хронический панкреатит Д. длинная культя пузырного протока II. Какой инвазивный метод исследования необходимо провести для уточнения диагноза: А. эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография* Б. гастродуоденофиброскопия В. ультразвуковое исследование Г. ангиография Д. компьютернаятомография 5. Практическая часть Выполнение задания по практическим навыкам (провести дифференциальный диагноз и обосновать окончательный диагноз, назначить соответствующую диету и плановое лечение, знать технику промывания ЧЧХС). 1. ПРОВЕСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ОБОСНОВАТЬ ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Цель: обучить провести дифференциальный диагноз и обосновать окончательный диагноз. Полностью Не № Мероприятие правильно выполнил выполнил 1 Перечислить заболевания, 0 25 клинические симптомы, которых сходны с данным заболеванием 2 3 Провести дифференциальную диагностику основных клинических синдромов На основании жалоб, анамнеза, объективных данных и результатов лабораторноинструментальных исследований, а также дифференциальной диагностики выставить окончательный диагноз Всего 0 35 0 40 0 100 2. НАЗНАЧИТЬ СООТВЕТСТВУЮЩУЮ ДИЕТУ И ПЛАНОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Цель: Лечения болезни и добиться ремиссии Полностью Не № Мероприятие правильно выполнил выполнил 1 Изучение характеристики 0 10 лечебных столов по Певзнеру 2 Правильный выбор диетического 0 10 стола в соответствии с диагнозом 3 Оценка полноценности диеты 0 20 4 В соответствии с диагнозом, 0 20 тяжестью заболевания и стадией назначение основной терапии 5 В соответствии с диагнозом, 0 20 тяжестью заболевания и стадией назначение симптоматической терапии 6 Профилактическая мероприятия 0 20 Всего 0 100 3. ТЕХНИКА ПРОМЫВАНИЯ ХОЛАНГИОСТОМЫ Цель: предотвращение закупорки и прекращение дренирование желчных протоков Полностью Не № Мероприятие правильно выполнил выполнил 1 Положение больного на спине 0 15 2 Отсоединить холангиостомы от 0 20 удлинявшейся трубки 3 Ввести в холангиостому 0 30 антисептический раствор в объеме 4 5 около 10 мл Аспирировать введенный раствор Соединить удлиняющую трубку Всего 0 0 0 30 5 100 6. Формы контроля знаний, навыков и умений 1. Устный; 2. Письменный; 3. Решение ситуационных задач; 4. Демонстрация освоенных практических навыков. № 1 2 3 4 7. Критерии оценки текущего контроля Успеваемость Оценка Уровень знаний студента в% Отлично 96-100% Полный правильный ответ на вопросы. “5” Подводит итоги и принимает решения, творчески мыслит, самостоятельно анализирует. Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает обоснованные решения и подводит итоги, анализирует. Отлично 91-95% Полный правильный ответ на вопросы. “5” Творчески мыслит, самостоятельно анализирует. Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения. Отлично 86- 90% Поставленные вопросы освещены полностью, “5” но есть 1-2 неточности в ответе. Самостоятельно анализирует. Неточности при решении ситуационных задач, но при правильном подходе. Активно участвует в интерактивных играх, принимает правильные решения. Хорошо 81-85% Поставленные вопросы освещены полностью, “4” но есть 2-3 неточности, ошибки. Применяет на практике, понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. Ситуационные задачи решены 5 76-80% Хорошо “4” 6 71-75% Хорошо “4” 7 66-70% Удовлетворительно “3” 8 61-65% Удовлетворительно “3” 9 55-60% Удовлетворительно “3” 10 50-54% Неудовлетворительно “2” 11 46-49% Неудовлетворительно “2” 12 41-45% Неудовлетворительно “2” 13 36-40% 14 31-35% Неудовлетворительно “2” Неудовлетворительно “2” правильно, но обоснование ответа недостаточно полно. Активно участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения. Правильное, но неполное освещение вопроса. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. Активно участвует в интерактивных играх. На ситуационные задачи дает неполные решения. Правильное, но неполное освещение вопроса. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. На ситуационные задачи дает неполные решения. Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи решены верно, но нет обоснования ответа. Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Рассказывает неуверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Допускает ошибки при решении ситуационных. Ответ с ошибками на половину поставленных вопросов. Рассказывает неуверенно, имеет частичные представления по теме. Ситуационные задачи решены неверно. Правильный ответ на 1/3 поставленных вопросов. Ситуационные задачи решены неверно при неправильном подходе. Правильный ответ на 1/4 поставленных вопросов. Ситуационные задачи решены неверно при неправильном подходе. Освещение 1/5 поставленных вопросов с ошибками. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы. Освещение 1/10 части вопросов при неверном подходе. На вопросы не дает ответов. № 1 2 3 4 5 6 7 8. Технологическая карта занятия Этапы занятия Формы занятия Вводное слово преподавателя (обоснование темы) Обсуждение темы практического занятия, оценка исходных знаний студентов с использованием новых педагогических технологий (малые группы, ситуационные задачи, деловые игры, слайды, видеофильмы и др.) Подведение итогов обсуждения Предоставление студентам наглядных пособий и дача пояснений к ним, осмотр тематических больных Самостоятельная работа студентов по усвоению практических навыков Выяснение степени достижения цели занятия на основании освоенных теоретических знаний и по результатам практической работы и с учётом этого оценка деятельности группы Заключение преподавателя по данному занятию. Оценка знаний студентов по 100 балльной системе и её оглашение. Дача задания на следующее занятие (комплект вопросов) Продолж ительнос ть в мин. 10 Опрос, объяснение 75 10 Устный опрос, письменный опрос, тесты, проверка результатов практической работы, дискуссия обсуждение. Информация, вопросы для самостоятельной подготовки 20 15 9. Контрольные вопросы 1. Перечислите виды желтух. 2. Причины развития механической желтухи. 3. Причины развития гемолитической желтухи. 4. Причины развития паренхиматозной желтухи. 5. Сравнительная оценка показателей билирубина при различных видах желтух. 6. Особенности лечения механической желтухи. 7. Показания к различным видам декомпрессии желчевыводящих путей. 10. Рекомендуемая литература I. Основная: 1. Хирургик касаликлар. Ш.И.Каримов, Тошкент, 2005. 2. Хирургические болезни. Ш.И. Каримов, Ташкент, 2005. 3. Chirurgik kasalliklar. Sh.I. Karimov. Toshkent, 2011. 4. Хирургик касаликлар. Ш.И.Каримов, Н.Х.Шамирзаев, Тошкент, 1995. 5. Хирургические болезни. Под ред.М.И.Кузина., Медицина, 2002. 6. Методическое пособие по госпитальной хирургии. Назыров Ф.Г. с соав.Ташкент 2004г. 7. Клиническая хирургия. Под ред. Панцырева Ю.М. М. «Медицина», 1988 8. Воробьев А Справочник практического врача в 3х томах. 1990 9. Конден Р., Нейхус Л. Клиническая хирургия Москва. Практика 1998 10. Назиров Ф.Г., Денисов И.И., Улугбеков Э.Г. Справочникпутеводитель практикующего врача. Москва, 2000. 11. Петровский Б.В. ред. Руководство по хирургии (в 12 томах) М. Медицина 1959-1966. II. Дополнительная: 12. Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей. Москва. Медицина 1997. 13. Астапенко В.Г. Практическое руководство по хирургическим болезням. Минск, 2004. 14. Логинов А.С., Блок Ю.Э. Хронические гепатиты и циррозы. Заболевания печени и желчных путей. Москва, 2002. 15. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. М. 1999. 16. Савельев В.С. 50 лекции по хирургии. Москва 2004. 17. Шердок Н., Дж. Дули Заболевания печени и желчных путей. М. Медицина 1999. 18. Хирургия печени. Альперович Б.И.2010. 19. Диагностический справочник хирурга – Астафуров В.Н. 2003. 20. Холедохолитиаз – Майстренко Н.А.2000. 21. Атлас операций на желчных путях, Красильников Д.М., Маврин М.И., Маврин В.М. 2000. 22. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия – Константин Франтзайдес. 2000. 23. Руководство по хирургии желчных путей – Гальперин Э.И.2009г 24. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии – Моше Шайн.2003г 25. Неотложная абдоминальная хирургия – Майстренко Н.А.2002г 26. Абдоминальная хирургия – Григорян Р.А. В 2-х томах.2006г 27. Адреса в Интернете по теме лекции: www.rmj.net, www.consiliummedicum.com, www.mediasphera.ru, www.laparoscopy.ru, www.ehpb.com, www. medmore.ru, www.gastroportal.ru, www.medilexicom.com, www.encicloperdia.com, www. omoc.su.
