attachment_id=10657
реклама
Основные принципы диагностики и лечения функциональной диспепсиии в поликлинических условиях Осадчук М.А., Свистунов А.А., Буторова Л.И. Симптомы диспепсии относятся к наиболее часто встречающимся гастроэнтерологическим жалобам и могут сопровождать как функциональные, так и органические заболевания. В экономически развитых странах они наблюдаются примерно у 30–40% населения и служат причиной 4–5% всех обращений к врачам общей практики [1]. Некоторые терминологические аспекты «Диспепсия» (от др.-греч. δυσ- – приставка, отрицающая положительный смысл слова, и π|ɛψις – пищеварение) – один из наиболее часто употребляемых врачами в практической работе терминов, однако не всеми одинаково интерпретируемый. Ранее традиционно под понятием «диспепсический синдром» подразумевался комплекс симптомов, свидетельствующий о нарушении пищеварительной функции желудка (желудочная диспепсия) или кишечника (кишечная диспепсия). Однако в настоящее время разделение диспепсии на желудочную и кишечную стирается. Это связано с тем, что верхнеабдоминальные симптомы могут быть обусловлены патологией кишечника, а кишечная симптоматика – заболеваниями желудка и/или билиарно-панкреатической системы. Более того, в современной медицинской литературе при упоминании диспепсии обычно подразумевают симптомы исключительно желудочной диспепсии. Этому соответствует и определение диспепсии, сформулированное Всемирной организацией гастроэнтерологов (OMGE) в 2000 г.: «Диспепсия – любые верхнеабдоминальные или ретростернальные боли, дискомфорт, изжога, тошнота, рвота или другие проявления, указывающие на заинтересованность верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), четко не связанные с физической нагрузкой и имеющимися заболеваниями и продолжающиеся не менее 4 недель» [2]. Исходя из этого определения «синдром диспепсии» следует рассматривать как понятие предварительное, которое можно использовать на начальных этапах диагностики. По результатам обследования симптомокомплекс должен быть отнесен к органической или функциональной диспепсии (ФД). Так, синдрому диспепсии могут сопутствовать многочисленные органические заболевания, причем не только органов пищеварения [3]. Если основное заболевание, которое является причиной диспепсии, излечивается или его выраженность уменьшается, то исчезают или уменьшаются диспепсические явления (табл. 1). Кроме того, существует так называемая ФД, диагноз которой правомочен лишь после исключения всех органических причин боли и дискомфорта в эпигастральной области. Правильное понимание практикующими врачами взаимоотношений между органической и функциональной причинами диспепсического синдрома является чрезвычайно важным для выработки последующей тактики обследования и лечения таких больных. В настоящее время под понятием ФД рекомендуется понимать легитимную нозологическую единицу –функциональное гастродуоденальное расстройство, получившее в МКБ-10 свой шифр: К 30 Диспепсия. ФД относится к группе функциональных гастродуоденальных расстройств и по медикосоциальной значимости занимает среди них ключевое место (табл. 2). Однако следует отметить, что в России, в отличие от других стран, диагноз ФД ставится достаточно редко. Если у больного в процессе обследования не выявляются заболевания, входящие в группу органической диспепсии (язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), опухоли желудка), то симптоматика, как правило, расценивается как проявления хронического гастрита. В западноевропейских странах изолированный термин «хронический гастрит» сейчас используют только морфологи, характеризуя выраженность структурных изменений слизистой оболочки (СО) желудка (часто в связи с инфекцией Helicobacter pylori (H. pylori)) и их прогрессирование. Если говорить о клиницистах, то они при обнаружении соответствующих клинических симптомов применяют в аналогичных ситуациях термин «функциональная диспепсия» с указанием типа морфологических изменений СО желудка, если они обнаружены при гастробиопсии. Почему все-таки пациентам с жалобами на диспепсию, при отсутствии явной органической причины симптоматики, рекомендуется ставить диагноз ФД, а не хронический гастрит? Во-первых, потому, что хронические воспалительные изменения СО желудка сами по себе не служат, вопреки прежним представлениям, причиной возникновения диспепсических жалоб. Не случайно поэтому, что ни одна из трех современных классификаций хронического гастрита («Сиднейская», 1990; «Хьюстонская», 1994; классификация OLGA, 2008) не содержит раздела, касающегося оценки клинических проявлений. Во-вторых, «клинический» диагноз гастрита, т.е. диагноз без морфологического исследования гастробиоптатов, практически не имеет смысла, т.к. жалобы, а это, как правило, симптомы диспепсии, носят в большинстве случаев функциональный характер, не сопровождаясь морфологическими изменениями, которые составляют суть гастрита [4]. Для верификации диагноза «хронический гастрит» необходим забор минимум 2–5 биоптатов СО из антрального и фундального отделов желудка, что не всегда возможно на практике. Только эндоскопического исследования может оказаться недостаточно, т.к. визуальный осмотр СО желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с достоверностью позволяет констатировать лишь эрозивные и язвенные поражения. Видимая при эндоскопическом исследовании незначительная гиперемия или бледность и инъекция сосудов СО без морфологического исследования не может быть признана достаточной для постановки диагноза «хронический гастрит», поскольку изменения окраски могут зависеть от кровенаполнения сосудов и не всегда свидетельствуют о воспалении или атрофии (табл. 3). При этом следует обратить внимание практических врачей на тот факт, что даже в том случае, когда хронический неатрофический гастрит обнаруживается у части больных ФД, он примерно в том же проценте случаев выявляется у лиц, не предъявляющих никаких жалоб, а уменьшение активности хронического гастрита после проведения эрадикации H. pylori не всегда приводит к исчезновению симптомов диспепсии [5]. В свою очередь, эффективность лечения больных ФД антисекреторными препаратами не зависит от характера сопутствующих гастритических изменений [6]. Эпидемиология ФД По данным популяционных исследований, проведенных в Северной Америке, Европе и Австралии, общая распространенность симптомов ФД среди населения колеблется от 7 до 41% и достигает в среднем около 25% [7]. Заболеваемость составляет примерно 1% в год [8, 9]. Пик заболеваемости приходится на самый активный трудоспособный возраст – 21–45 лет. Высокая распространенность синдрома диспепсии среди населения определяет и большие расходы, которые несет здравоохранение на обследование и лечение таких пациентов. Почти 25% больных с ФД обращаются к врачу более 4 раз в год [12]. Эти пациенты в 2,6 раза чаще берут больничный лист по сравнению с другими работниками, а продолжительность их пребывания в течение года на больничном листе на 3–4 нед. больше по сравнению со средним показателем, рассчитанным для всего населения [4, 13]. Определение В настоящее время в соответствии с рекомендациями согласительного совещания Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний ЖКТ (Римские критерии III, 2006 г.) под ФД понимают комплекс расстройств, включающих в себя боли и чувство жжения в подложечной области, чувство переполнения в эпигастрии после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев (при общей продолжительности жалоб не менее 6 мес.) и не могут быть объяснены органическими заболеваниями [7]. Характеристика указанных симптомов дана в таблице 4. Римский консенсус III в зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных жалоб предлагает выделять 2 основных клинических варианта ФД (табл. 5): эпигастральная боль и постпрандиальный дистресс-синдром, которые, впрочем, могут существовать одновременно, а также сочетаться с функциональной тошнотой/рвотой или отрыжкой. Патогенез ФД В роли первичного патогенетического фактора ФД большинство исследователей рассматривают нарушения двигательной функции желудка и ДПК с расстройством их тонических и перистальтических сокращений. В основе моторно-эвакуаторной дисфункции лежит дискоординация работы нейрогуморальных регуляторных звеньев на различных уровнях: местном (нервная система желудка и ДПК, рецепторный аппарат СО, энтероэндокринные клетки), периферическом (проводящие пути) и центральном (головной мозг, включая кору больших полушарий). Обнаружена связь определенных диспепсических жалоб с конкретными нарушениями моторики желудка и ДПК. У 40–50% больных ФД выявляется расстройство аккомодации желудка в ответ на прием пищи, проявляющееся отсутствием адаптационного расслабления проксимальных отделов желудка. Это влечет за собой повышение внутрижелудочного давления, быстрое попадание пищи в антральный отдел желудка с его растяжением и появление таких симптомов, как чувство раннего насыщения и полноты в эпигастрии после еды [14]. Важную роль в процессе эвакуации пищи из желудка играет антродуоденальная координация. Частой формой двигательных нарушений при ФД является десинхронизация моторной функции желудка и ДПК. При этом у большинства пациентов преобладает гипомоторика (гипотония) антрума, что имеет следствием замедление эвакуации желудочного содержимого и появление чувства переполнения в эпигастральной области. В части случаев возможно развитие дуоденогастрального рефлюкса (ДГР), обусловленного дисбалансом продукции гастроинтестинальных гормонов. Гастроинтестинальные пептиды, такие как секретин, желудочный ингибиторный пептид и холецистокинин, обеспечивают стимуляцию симпатической нервной системы и тем самым тормозят моторику желудка. Напротив, раздражение волокон блуждающего нерва с последующим освобождением ацетилхолина, а также блокада допаминовых (D2) рецепторов приводят к активизации двигательной функции желудка [15–17]. Еще одной формой нарушения моторной функции желудка является дизритмия, которая обычно проявляется урежением (брадигастрия) и реже учащением (тахигастрия) желудочной перистальтики. Вследствие брадигастрии развивается застой (стаз) содержимого в желудке, и появляются такие симптомы, как тошнота (редко рвота), ощущение переполнения в эпигастральной области, несоответствующее объему съеденной пищи [18, 19]. Определенное значение в механизмах возникновения диспепсических расстройств у пациентов с ФД и эпигастральным болевым синдромом отводится соляной кислоте, что подтверждается эффективностью у таких больных антисекреторных препаратов (ингибиторов протонной помпы (ИПП) и блокаторов Н2-рецепторов гистамина). Возможно, при данной патологии возникновение боли связано с удлинением времени контакта кислого содержимого с СО желудка и ДПК (ГЭРБ), а также гиперчувствительностью ее хеморецепторов с формированием неадекватного ответа [20]. Гипо- и анацидное состояние у больных с дискинетическим вариантом заболевания может свидетельствовать не только о снижении желудочной секреции, но и о наличии эпизодов ДГР, приводящих к «защелачиванию» содержимого в просвете тела и антрального отделов желудка [4]. Ряд авторов связывает патогенез ФД с повышенной висцеральной чувствительностью СО желудка к обычным пищевым раздражителям, а также со снижением порога чувствительности к растяжению стенок желудка пищей. Гиперчувствительностью рецепторов СО объясняются изменения перистальтики, секреции соляной кислоты и повышение внутриорганного давления. Висцеральная гиперсенситивность выявляется у 34–65% пациентов с ФД и коррелирует с выраженностью симптомов диспепсии [7, 21, 22]. Важная роль состояния центральной нервной системы (ЦНС) в развитии ФД не вызывает сомнений. Современные методы обследования позволили выявить у больных функциональными заболеваниями органов пищеварения, включая ФД, нарушения восприятия и обработки ЦНС стимулов со стороны ЖКТ. В частности, методом функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ), основанным на выявлении в реальном времени участков головного мозга с повышенным потреблением кислорода и активным метаболизмом, было определено, что растяжение желудка у больных ФД вызывает активацию зон мозга, отличных от таковых у здорового человека [23–25]. Установлена также связь функциональных нарушений желудка с расстройствами психоэмоциональной сферы, в первую очередь таких, как депрессия и беспокойство. Возможность психогенной детерминации желудочной дискинезии наглядно иллюстрируют примеры появления болей, тошноты или чувства «волчьего голода» при нервном возбуждении, волнениях, связанных с ожиданием неприятностей или неудачи. Психотерапевты часто рассматривают желудок как «спусковой крючок» для всякого рода психогенных факторов [26]. Принципы диагностики ФД Диагноз ФД – это диагноз исключения. Больные со следующими постоянными или повторяющимися симптомами: чувством переполнения после еды, быстрой насыщаемостью, эпигастральной болью или эпигастральным жжением расцениваются как имеющие диспепсию. Но для обозначения этого состояния следует пользоваться термином «диспепсия недообследованная». После дополнительного обследования примерно у 70% пациентов с симптомами диспепсии органическая патология не выявляется, т.е. это и есть больные ФД. Таким образом, на амбулаторном этапе под ФД понимают те случаи диспепсии, когда при рутинном обследовании органов ЖКТ ее причину установить не удается. Первичный прием пациента следует начинать с детального сбора анамнеза и клинического обследования для исключения симптомов тревоги. Для функционального генеза диспепсии характерно длительное наличие симптомов различной степени выраженности без существенного ухудшения общего состояния. При этом значительная часть больных настолько привыкает к симптомам диспепсии, что зачастую не воспринимает их как проявление какой-либо болезни, а для устранения неприятных ощущений без консультации врача принимает различные лекарственные препараты (антациды, спазмолитики, анальгетики). Поводами для обращения за медицинской помощью обычно являются страх возможного серьезного заболевания, усиление симптоматики или появление новых жалоб, как правило, на фоне нервно-эмоциональных переживаний. Особое внимание необходимо обратить на образ жизни пациента, наличие и частоту стрессовых ситуаций. Для функционального генеза страдания типичны душевные переживания и почти обязательны указания пациента на то, что переживания при конфликтах, психические и физические перегрузки «бьют по желудку». Важно отметить, что у больных ФД в значительной степени снижается качество жизни как в связи с болями в животе и другими симптомами заболевания, так и с невозможностью употреблять определенные продукты и напитки, а также с вытекающими из-за болезни проблемами социального характера. Причем степень снижения качества жизни у этих пациентов сопоставима с таковой при органической патологии верхних отделов пищеварительного тракта [10] или даже при таких заболеваниях, как бронхиальная астма или воспалительные заболевания кишечника [11]. Следует иметь в виду, что симптомы диспепсии могут быть связаны с другими функциональными расстройствами ЖКТ: аэрофагией, функциональной тошнотой, идиопатическим гастропарезом, функциональной изжогой, функциональным расстройством желчного пузыря и сфинктера Одди. Кроме того, у пациентов с ФД наряду со специфическими признаками часто имеет место симптоматика, характерная для других заболеваний ЖКТ. Так, симптомы ГЭРБ встречаются у 7– 20% пациентов с ФД, а синдром раздраженного кишечника (СРК) – у 8–50% больных. В настоящее время признано рациональным диагностику и лечение при синдроме диспепсии разделять на 2 этапа. На 1-м этапе врач, опираясь на клинические данные (в т.ч. исключая симптомы тревоги) и проведя скрининговое обследование, может назначить лечение: антисекреторные препараты, прокинетики (в зависимости от варианта ФД, табл. 6). В соответствии с материалами Римского консенсуса III, отсутствие при фиброгастродуоденоскопии патологии, которая могла бы объяснить симптоматику, и ответ на адекватное лечение являются ключевыми моментами диагностики ФД на поликлиническом уровне обследования [7]. Отсутствие эффекта от проводимой терапии рассматривается как сигнал тревоги и служит показанием к тщательному гастроэнтерологическому обследованию в условиях консультативного центра или специализированного стационара. Дополнительно могут применяться методы исследования моторики органов пищеварения, которые не являются рутинными в практике большинства лечебных учреждений (периферическая электроэнтерография, манометрия, функциональная МРТ и др.). Такой подход является оправданным не только с медицинской, но и с экономической точки зрения. Однако хороший ответ на эмпирическую терапию не всегда является доказательством наличия у пациента ФД. Диспепсия органической природы, например, вызванная гастродуоденальной язвой, после эмпирической терапии может уменьшиться или исчезнуть. Проявления симптомов ГЭРБ также уменьшаются или нивелируются при соответствующем лечении, прежде всего при назначении ИПП. Поэтому, несмотря на уменьшение или исчезновение симптоматики, в большинстве случаев требуется дообследование. Наличие данной патологии не исключает ФД, а служит поводом для постановки нескольких самостоятельных диагнозов и применения соответствующей диагностической и терапевтической тактики. Роль инфекции H. pylori и назначение ее эрадикации в случае отсутствия изменений при эндоскопии оцениваются противоречиво. Метаанализы показывают незначительные позитивные сдвиги в симптоматике ФД после эрадикационной терапии. Лечение и прогноз Лечение ФД должно быть комплексным и включать общие мероприятия, направленные на коррекцию психоневрологического статуса, отказ от вредных привычек, нормализацию режима и качества питания, а также медикаментозную терапию. Учитывая то, что при ФД, в отличие от органических заболеваний, отсутствуют четкие периоды обострения и ремиссии, заболевание отличается непредсказуемыми эпизодами ухудшения и улучшения состояния, при разработке диетических рекомендаций учитываются индивидуальные особенности течения заболевания, взаимосвязь клинических проявлений с употреблением определенных продуктов. Целесообразно, чтобы пациент вел дневник для записи времени и выраженности симптомов, а также возможных провоцирующих факторов. Анализ дневниковых записей может помочь врачу выявить диетические и психосоциальные факторы, которые вызывают усиление симптоматики. Кроме того, такое ведение дневника вовлекает пациента в процесс лечения, повышает его уверенность в успешном контроле над заболеванием. В плане медикаментозной терапии с позиций доказательной медицины в настоящее время самыми эффективными при ФД считаются антисекреторные препараты. Прием ИПП оказалcя более эффективным в лечении рассматриваемой группы больных по сравнению с применением блокаторов Н2-рецепторов и плацебо [30–32]. ИПП применяют в стандартных дозах (эзомепразол 40 мг, лансопразол 30 мг, омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, пантопразол 40 мг). Препараты этой группы необратимо блокируют общий конечный этап выработки кислоты – Н+/К+-АТФ-азу за счет образования ковалентной связи с ней. Продолжительность основного курса лечения ИПП в среднем составляет 2–4 нед. В последующем в зависимости от самочувствия пациента, наличия или отсутствия симптомов диспепсии выбирается индивидуальная схема поддерживающей терапии (в режиме «по требованию» или постоянная поддерживающая терапия в половинных дозах). В случае повторного появления симптомов половинную дозу препарата (например, омепразол 10 мг) следует увеличить до стандартной (которую, возможно, потребуется назначить на 3–5 дней до облегчения симптомов) с последующим переходом на наименьшую эффективную дозу. Длительное применение омепразола в малых дозах (10 мг) при эпигастральной боли ведет к стойкому отсутствию симптомов диспепсии в течение по меньшей мере 6 мес. более чем у 50% больных [37]. Кроме того, сопоставимая эффективность омепразола 10 мг и 20 мг по предупреждению рецидива диспепсических симптомов удобна для подбора индивидуальной дозировки для курсового лечения каждого пациента [38]. Многочисленные исследования показали, что побочные эффекты, ассоциированные с применением ИПП, развиваются крайне редко и, как правило, в одинаковой степени представлены у всех групп препаратов. Наиболее частыми побочными эффектами являются диарея, вздутие живота и головная боль. Безопасность длительного применения ИПП нашла отражение и в практических рекомендациях. Так, омепразол первым из представленной группы лекарственных средств в качестве безрецептурного средства для купирования частой изжоги стал использоваться в Швеции (с 1999 г.) и США (с 2003 г.). Поэтому неудивительно, что в ряде исследований было доказано, что безрецептурный омепразол являлся наиболее предпочтительным средством для поддерживающей терапии и у пациентов с ФД. В настоящее время омепразол на российском фармацевтическом рынке также зарегистрирован как средство безрецептурного отпуска (Ортанол® 10 мг). Ортанол® производится в соответствии с требованиями стандартов GMP. Особая структура гранул и двойная защита действующего вещества предотвращают его разрушение соляной кислотой, что позволяет создавать максимальное количество непосредственно в СО желудка, обеспечивает эффективное длительное снижение кислотности желудочного сока. Капсулу можно вскрыть и смешать содержимое с небольшим количеством жидкости: воды или фруктового сока. Это удобно для людей, испытывающих дискомфорт при глотании. Ортанол® в суточной дозе до 20 мг полностью соответствует требованиям, предъявляемым к безрецептурным препаратам. После однократного приема препарата внутрь действие омепразола наступает в течение первого часа и продолжается 24 ч. Максимум эффекта достигается через 2 ч. После прекращения приема препарата секреторная активность полностью восстанавливается через 3–5 сут. К несомненным преимуществам препарата Ортанол® как при ФД, так и при органической диспепсии относятся: 1) более длительный период полувыведения препарата, что предопределяет продолжительность антисекреторного действия в течение 24 ч при приеме 1 р./сут; 2) отсутствие необходимости в коррекции дозы у пациентов с нарушенными функциями почек, а также у пожилых пациентов при приеме препарата в суточной дозе 20 мг; 3) большое разнообразие дозировок в форме выпуска в отличие от многих других аналогов препарата (10, 20, 40 мг); 4) Ортанол® не предусматривает специальных условий хранения; 5) доступная стоимость препарата в сравнении с аналогичными средствами. Форма выпуска препарата Ортанол® предусматривает различное количество капсул по 10 мг в упаковке (14, 28 шт.). Это сделано для максимальной индивидуализации лечения в зависимости от степени проявлений ФД у конкретного пациента. Другим немаловажным аспектом безопасности длительного приема омепразола является возможность применения лекарственного средства при беременности [33, 34]. Прокинетики назначаются, в первую очередь, пациентам с преобладанием таких симптомов, как чувство переполнения, быстрое насыщение после еды, вздутие живота. В настоящее время в качестве прокинетиков чаще всего применяются антагонисты допаминовых рецепторов (домперидон), агонисты 5-НТ4-рецепторов и прокинетический препарат с комбинированным механизмом действия – итоприда гидрохлорид (табл. 7) [27–29], а также препараты, влияющие на κ- и δ-опиатные рецепторы (тримебутин). Целесообразность проведения антихеликобактерной терапии у больных ФД длительное время ставилась под сомнение. Тем не менее рекомендации международного согласительного совещания «Маастрихт-IV» (2010) предусматривают проведение эрадикации инфекции H. pylori у больных ФД (особенно в странах с высокой инфицированностью населения). Так, установлено (уровень доказательности 2В), что эрадикация H. pylori приводит к длительному улучшению у одного из 12 пациентов, инфицированных H. pylori и страдающих ФД, с преимуществом по сравнению со всеми другими видами лечения и может быть рекомендована всем инфицированным больным [33, 35]. Во всех случаях эрадикация H. pylori приводит как минимум к частичной коррекции нарушений желудочной секреции. Однако следует помнить, что в каждом отдельном случае результат лечения предсказать довольно трудно, что может быть связано, повидимому, с неоднородностью групп пациентов с ФД и различными ее вариантами в пределах каждой конкретной группы (синдром эпигастральной боли или постпрандиальный дистресссиндром). У большинства пациентов заболевание протекает длительно, с чередованием периодов обострения и ремиссии. Примерно у 1/3 больных диспепсические симптомы исчезают самостоятельно в течение года. Риск развития язвенной болезни и рака желудка у больных ФД не отличается от такового у лиц, не имеющих диспепсических симптомов [34, 36]. Литература 1. EL-Serag H.B. Talley N.J. Sestematic review: The prevalence and clinical coerse of functional dyspepsia // Aliment.Pharmacol. Ther. 2004. Vol. 19. Р. 643–654. 2. Диспепсия как самостоятельный диагноз и неспецифический синдром / В.Г. Передерий, С.М. Ткач, Б.Н. Марусанич, А.Ю. Чернов. Луганск: Ред.-изд. отдел ОАО «Луганская областная типография», 2006. 340 с. 3. Holtmann G., Talley N.J. Clinician′s manual on managing dyspepsia. Life Science Communications. London, 2000. 88 p. 4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Лапина Т.Л. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии // РЖГГК. 2012. № 3.С. 80–92. 5. Talley N.J., Janssens L., Lauritsen K. et al. Eradication of Helicobacter pylori in functional dyspepsia: randomised double blind placebo controlled trial with 12 month follow up // Br.Med.J. 1999. Vol. 318. P. 833–837. 6. Warrwewijk C.J., Van Oijen M.G.H., Paloheimo L.I. et al. Influence of gastric mucosal status on successs of stepwise acid suppressive therapy for dyspepsia // Aliment.Pharmacol.Ther. 2009. Vol. 30. P. 82–89. 7. Tack J., Talley N.J., Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterology. 2006. Vol. 130. P. 1466–1479. 8. Piessevaux H., De Winter B., Louis E., Muls V., De Looze D., Pelckmans P. Dyspeptic symptoms in the general population: a factor and cluster analysis of symptom groupings // Neurogastroenterol Motil. 2009. Vol. 21. P. 378–388. 9. Tack J. et al. Functional Gastroduodenal Disorders // Gastroenterology. 2006. Vol. 130. Р. 1466–1479. 10. Welen K., Faresjo A., Faresjo T. Functional dyspepsia affects women more than men in daily life: a case-control study in primary care // Gend Med. 2008. P. 62–73. 11. Lix L. M., Graff L. A., Walker J. R., Clara I., Rawsthorne P., Rogala L. Longitudinal study of quality of life and psychological functioning for active, fluctuating, and inactive disease patterns in inflammatory bowel disease // Inflamm Bowel Dis. 2008. Vol. 14. P. 1575–1584. 12. Koloski N.A., Talley N.J., Boyce Ph.M. Epidemiology and health care seeking in the functional GI disorders: a population-based study // Amer.J.Gastroenterol. 2002. Vol. 97. P. 2290–2299. 13. Nyren О., Adami H.-O/, Gustavsson S. et al. Social economic effects of non-ulcer dyspepsia // Scand.J.Gastroenterol. 1985. Vol. 20. Suppl.109. P. 41–45. 14. Brun R., Kuo B. Functional dyspepsia // Ther Adv Gastroenterol. 2010. Vol. 3. № 3. P. 145–164. 15. Caldarella M.P., Azpiroz F., Malagelada J.-R. Antro-fundic dysfunction in functional dyspepsia // Gastroenterology. 2003. Vol. 124. P. 1202–1229. 16. Corsetti M., Tack J. Mechanisms of functional dyspepsia and its relation to IBS // Irritable bowel syndrome. Diagnosis and treatment (Ed. Camilleri M., Spiller M.C.). W.B. Saunders. London, 2002. P. 117–126. 17. Sarnelli G., Caenepeel Ph., Geypens B. et al. Symptoms associated with impared gastric emptying of solids and liquids in functional dyspepsia // Amer.J.Gastroenterol. 2003. Vol. 98. P. 783–788. 18. Ивашкин В.Т. Обследование и лечение больных с синдромом диспепсии: методическое пособие для врачей. М.: МЕДпресс, 2001. 19. Шептулин А.А. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении синдрома функциональной диспепсии // РЖГГК. 2003. № 1. С. 19–25. 20. Simren M., Vos R., Janssens J., Tack J. Acid infusion enhances duodenal mechanosensitivity in healthy subjects // Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2003. Vol. 285. P. 309–315. 21. Jones M.P., Ebert Ch.C. Bloating and somatosensory amplification in functional dyspepsia (FD) // Amer.J.Gastroenterol. 2003. Vol. 98. P. 63–64. 22. Keohane J., Quigley E.M.M. Functional dyspepsia: The role of visceral hypersensitivity in its pathogenesis // World J.Gastoenterol. 2006. Vol. 12. P. 2672–2676. 23. Bonaz B. Visceral sensitivity perturbations integrations in the brain-gut axis in functional digestive disorders // J. Physiol Pharmacol. 2003. Vol. 54. Suppl. 4. P. 27–42. 24. De Zwart I. M., de Roos A. MRI for the evaluation of gastric physiology // Eur Radiol. 2010. Vol. 20. P. 2609–2616. 25. Van Oudenhove L., Coen S. J., Aziz Q. Functional brain imaging of gastrointestinal sensation in health and disease // World J Gastroenterol. 2007. Vol. 13 (25). Р. 3438–3445. 26. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина / пер. с нем. Г.А. Обухова, А.В. Бруенка. М.: ГЭОТАР-Медицина,1999. С. 376. 27. Шептулин А.А. Нарушения двигательной функции желудка и возможности применения нового прокинетика Итоприда в их лечении // Справ. поликлин. врача. 2007. № 9. С. 31–36. 28. Holtmann G., Talley N.J., Liebregts T. et al. A placebo-controlled trial of itopride in functional dyspepsia // New Engl. J Med. 2006. Vol. 23. № 354. P. 832–840. 29. Talley N.J., Tack J., Ptak T. et al. Itopride in functional dyspepsia: results of two phase III multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trials // Gut. 2008. № 57. P. 740–746. 30. Исаков В. А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии. М.: ИКЦ «Академкнига», 2001. 304 с. 31. Moayyedi P., Delaney B.C., Vakil N. The efficacy of proton pump inhibitors in non-ulcer dyspepsia: a systematic review and economic analysis // Gastroenterology. 2004. Vol. 127. P. 1329–1337. 32. Locke G.R., Weaver A.L., Melton L.J., Talley N.J. Phsychological factors are linked to functional gastrointestinal disorders: a population based nasted case-control study // Amer.J.Gastroenterol. 2004. Vol. 99. P. 350–357. 33. Friedman J. M., Polifka J. E. Omeprazole. In: Teratogenic Effects of Drugs. A Resource for Clinicians (TERIS). 2 nd ed. Baltimore, MD: The Johns Hopkins University Press 2000; p. 516. 34. Kallen B.A.J. Use of omeprazole during pregnancy — no hazard demonstrated in 955 infants exposed during pregnancy // Eur Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001. Vol. 96 (1). Р. 63–68. 35. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреева Д.Н., Кочетов С.А. Эволюция представлений о диагностике и лечении инфекции Helicobacter pylori (по материалам консенсуса «Маастрихт IV», Флоренция, 2010) // Вестник практического врача. Спец. выпуск. 2012. № 1. С. 23–28. 36. Lapidus L., Andersson S., Bengtsson G., Kilander A. Prognosis of dyspepsia in women - a 24-year follow-up of a population sample // Gut. 2002. Vol. 34. Suppl. II. P. 106. 37. Galmiche J.P. Non-erosive reflux disease and atypical gastro-oesophageal reflux disease manifestations: treatment results // Drugs. 2006. Vol. 66. Suppl. 1. Р. 7–13. 38. Allgood L.D., Grender J.M., Shaw M.J., Peura D.A. Comparison of Prilosec OTC (omeprazole magnesium 20.6 mg) to placebo for 14 days in the treatment of frequent heartburn // J Clin Pharm Ther. 2005. Vol. 30 (2). Р. 105–112.
