Приложение 1 к Наставлению по технической службе ГПС МВД России

Приложение 1
к Наставлению по технической службе ГПС МВД России
УТВЕРЖДАЮ
Начальник УГПС, ОГПС МВД, ГУВД, УВД ______ (звание, фамилия, подпись)
"____"______20__ г.
М.П.
АКТ
приема, передачи пожарного автомобиля (агрегата)
______ (наименование подразделения)
Акт составлен на предмет ______
______ (указать кому передается и основание для передачи)
Комиссия:
Председатель ______ (должность, звание, фамилия)
Члены:
______ (должность, звание, фамилия)
______ (должность, звание, фамилия)
______(должность, звание, фамилия)
На основании ______
______ (номер и дата приказа)
произвела осмотр автомобиля (агрегата) ______ (марка)
регистрац. знак ___________ шасси, тип кузова ________________,
двигатель N ________________, формуляр N _____________________,
паспорт транспортного средства N ______________.
При ознакомлении с документами и при осмотре автомобиля (агрегата) комиссия установила:
1. Автомобиль (агрегат) выпуска _________ года, с начала эксплуатации отработал ___________ км
по спидометру, _________ моточасов, ___________ км общего пробега, подвергался среднему
ремонту ___ раз, капитальному ремонту ___ раз.
2. Дата поступления автомобиля в подразделение _____________
3. Дата прекращения эксплуатации автомобиля (агрегата)
4. Техническое состояние автомобиля, агрегатов и деталей, установленное при наружном осмотре,
запуске двигателя, вскрытии агрегатов:
N п/п
Наименование агрегатов, узлов и деталей
1
Двигатель
2
Электрооборудование
3
Сцепление
4
Коробка передач
5
Передний мост
6
Задний мост
7
Рулевое управление
8
Рама
9
Кузов, кабина
10
Специальное оборудование
Техническое состояние
5. Укомплектованность автомобиля (агрегата) _________________ (указать, что недостает)
6. При испытании пробегом установлено: _________________
7. Заключение комиссии: автомобиль(агрегат)_________________ (исправен, неисправен)
8. С передаваемым автомобилем сдаются: формуляр N_______, паспорт N_______, выданный
_______
________ (указать кем выдан, перечислить другие документы, сдаваемые вместе с автомобилем)
9. Акт составлен в ___________ экземплярах, из них:
экз. N 1 ________________
экз. N 2 ________________
экз. N 3 ________________
10. Подписи:
Председатель комиссии ____________
Члены комиссии: ____________
____________ (подпись, дата)
11. Автомобиль (агрегат) принял ____________
(должность, звание, фамилия, подпись, дата)
12. Автомобиль (агрегат) сдал ____________
(должность, звание, фамилия, подпись, дата)