Анкета-опросник на представителя клиента/бенефициарного

АНКЕТА - ОПРОСНИК
ПРЕДСТАВИТЕЛЯ /БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА/ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ –
КЛИЕНТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА (далее ФЛ)1
Данная Анкета-опросник заполняется отдельно для каждого представителя/бенефициарного
владельца/выгодоприобретателя клиента-физического лица
(Ф.И.О. Клиента-ФЛ)
Дата рождения
Клиента:
.
.
СНИЛС Клиента:
-
-
Часть 1 (Сведения о представителе/ бенефициарном владельце/ выгодоприобретателе
клиента – ФЛ)
1. Фамилия Имя Отчество:
(Ф.И.О.)
2. Дата рождения:
.
.
3. Место рождения:
4. Гражданство:
5. СНИЛС:
-
-
6. Адрес по месту
регистрации:
7. Адрес по месту
пребывания:
8. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
Вид документа:
Дата выдачи:
Наименование органа, выдавшего документ:
Серия:
№
9. Есть ли у представителя/выгодоприобретателя/бенефициарного владельца клиента
миграционная карта?
-
нет
-
да
9.1. Миграционная карта:
Номер карты□:
Дата начала срока□:
Дата окончания срока пребывания□:
9.2. Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица
без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации □:
Вид документа:
Серия (если имеется):
Номер документа:
Дата начала срока□:
Дата окончания срока пребывания (проживания)□:
Дата окончания срока действия права□:
□
- данная информация заполняется только в случае ответа «ДА»
АНКЕТА-ОПРОСНИК ПРЕДСТАВИТЕЛЯ /БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА/ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ – КЛИЕНТА
ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА заполняется только совместно с АНКЕТОЙ-ОПРОСНИКОМ КЛИЕНТА-ФЛ
1
10. ИНН (при наличии):
Дом. тел.
-
8
-
-
8
Моб. Тел.
Дополнительно:
E-mail
Дата заполнения анкеты:
.
.
Настоящая анкета-опросник
надлежащим образом заполнена и
подписана:
(Ф.И.О.)
(подпись)
Заполняется работником Фонда
Анкету получил:
(Наименование организации)
Работник:
(Ф.И.О.)
(подпись)
Часть 2. (Заполняется только для представителя клиента-ФЛ)
11. Имеете ли Вы отношение к государству (территории), которое (которая) не выполняет
рекомендации Группы разработки финансовых мер борьбы с отмыванием денег (ФАТФ)?
11.1. ИРАН:
11.1.1. Вы зарегистрированы на территории?
11.2. КНДР
11.2.1. Вы зарегистрированы на территории?
- нет
- да
11.1.2. Вы проживаете на территории?
- нет
- да .
11.1.3. Вы имеете счет в Банке на территории?
- нет
- да
- нет
да
11.2.2. Вы проживаете на территории?
нет
да
11.2.3. Вы имеете счет в Банке на территории?
нет
да
12. Являетесь ли Вы публичным должностным лицом (далее - ПДЛ)?
(Публичное должностное лицо - это любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в
законодательном, исполнительном, административном или судебном органе, выполняющее какую-либо публичную
функцию или предоставляющее какую-либо публичную услугу)
-
°
нет
-
да
Укажите источник денежных средств °:
- данная информация заполняется только в случае ответа «ДА»
13. Принадлежат ли Ваши близкие родственники, супруги (родственники по восходящей и
нисходящей линии (родители и дети, дедушки, бабушки и внуки), полнородные и неполнородные (имеющим
общего отца и мать), братья и сестры, усыновители или усыновленные) к публичным должностным лицам?
Данный пункт заполняется только представителем Клиента.
-
нет
-
да
Внимание! Если Вы ответили «ДА» Вам необходимо заполнить отдельную форму
«СВЕДЕНИЯ О ПУБЛИЧНЫХ ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦАХ»
"- данная информация заполняется только в случае ответа «ДА»
14. Есть ли у Вас бенефициарные владельцы (бенефициарный владелец – это физическое лицо,
которое имеет возможность контролировать действия клиента)? Данный пункт заполняется только
представителем Клиента.
-
нет
-
да
Внимание! Если Вы ответили «ДА», Вам необходимо заполнить АНКЕТУ-ОПРОСНИК,
аналогичную данной, для каждого бенефициарного владельца
15. Есть ли у Вас выгодоприобретатели (правопреемники/благоприобретатели, наследники)?
-
нет
-
да
Внимание! Если Вы ответили «ДА» Вам необходимо заполнить АНКЕТУ-ОПРОСНИК,
аналогичную данной, для каждого выгодоприобретателя
16. Имеется ли у Вас ОДНОВРЕМЕННО с гражданством РФ гражданство иностранного
государства или вид на жительство в иностранном государстве?
-
нет
-
да
Вид документа*:
Серия*:
Дата выдачи*:
Наименование органа, выдавшего документ*:
* - данная информация заполняется только в случае ответа «ДА»
№*