3. Цена и порядок оплаты услуг

Договор на оказание платных медицинских услуг
город Чебоксары
«
» __________________201__г.
Автономное учреждение Чувашской Республики «Республиканская поликлиника восстановительного
лечения (вертебрологии и мануальной терапии)» Министерства здравоохранения и социального развития
Чувашской Республики в лице главного врача Волкова Алексея Зиноновича, действующего на основании
Устава, лицензии № ФС-21-01-000443 от 18.05.2012г., выданной Федеральной службой по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития (расположенной по адресу: 428018, Чувашская Республика,
Московский проспект: д.36. тел.(8352)58-28-17) на осуществление медицинской деятельности при
осуществлении доврачебной медицинской помощи по: медицинской статистике, медицинскому массажу,
организации
сестринского
дела,
сестринскому
делу,
физиотерапии.
При
осуществлении
амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по: контролю качества медицинской помощи, мануальной
терапии, неврологии, общественному здоровью и организации здравоохранения, физиотерапии,
функциональной диагностики, именуемого в дальнейшем Исполнитель, с одной стороны, и гражданин(ка)
(Пациент)_______________________________________________________________________________________
(законный представитель гражданина(ки) Заказчик)___________________________________________________,
действующий(ая) на основании добровольного волеизъявления, именуемый(ая) в дальнейшем Заказчик
(Пациент), с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1.
Предмет договора
1.1. Исполнитель берет на себя обязательство оказать Заказчику (Пациенту) следующие медицинские услуги:
№ п/п
Единица
измерения
НАИМЕНОВАНИЕ УСЛУГ
Тариф
в руб- Количес- Сумма
тво
итого
лях и
процедур
копейках
Функциональная диагностика
Электронейромиография (ЭМГ) в том числе:
Интерференционная электромиография
1
Интерференционная
верхних конечностей
электромиография
2
Интерференционная электромиография
мышц
с мышц нижних конечностей
3
4
1 исследование
198.00
1 исследование
198.00
Интерференционная электромиография с мышц 1 исследование 198.00
туловища
Интерференционная электромиография с мышц 1 исследование 99.00
лица
Стимуляционная электронейромиография моторная
Нижние конечности:
5
Большеберцового нерва (одного) с обеих сторон
1 исследование
198.00
6
Малоберцового нерва (одного) с обеих сторон
1 исследование
198.00
7
Дополнительное исследование одного нерва
1 исследование
99.00
Верхние конечности:
8
Срединного нерва(одного) с обеих сторон
1 исследование
198.00
9
Локтевого нерва (одного) с обеих сторон
1 исследование
198.00
10
Лучевого нерва (одного) с обеих сторон
1 исследование
198.00
11
Дополнительное исследование одного нерва
1 исследование
99.00
Нервы лица:
12
Лицевого с трех мышц лица с обеих сторон
1 исследование
330.00
13
Мигательный рефлекс
1 исследование
330.00
14
Дополнительное исследование одной мышцы
1 исследование
165.00
15
Нервы туловища :
Исследование одного нерва
1 исследование
165.00
Стимуляционная электронейромиография сенсорная
Нижние конечности:
16
Икроножного нерва (одного) с обеих сторон
1 исследование
198.00
17
Малоберцовый нерва (одного) с обеих сторон
1 исследование
198.00
18
Дополнительное исследование одного нерва
1 исследование
99.00
Верхние конечности:
19
Срединного нерва (одного) с обеих сторон
1 исследование
198.00
20
Локтевого нерва (одного) с обеих сторон
1 исследование
198.00
21
Лучевого нерва (одного)с обеих сторон
1 исследование
198.00
22
Дополнительное исследование одного нерва
1 исследование
99.00
1 исследование
198.00
1 исследование
198.00
1 исследование
198.00
1 исследование
220.00
F- волна:
23
24
Исследование одного нерва с обеих сторон нижних
конечностей
Исследование одного нерва с обеих сторон верхних
конечностей
Н-рефлекс:
25
26
Исследование одного нерва с верхней или нижней
конечностей
Комплексный анализ H и F волны с одной стороны
Ритмическая стимуляция
27
Декреметный тест-исследование с одной мышцы
1 исследование
198.00
28
Фармакологическая проба с одной мышцы
1 исследование
198.00
29
Тетанизация одного нерва
1 исследование
132.00
30
Проба с тетанизацией с одной мышцы
1 исследование
275.00
Методики пошагового исследования на уровне физиологических каналов
31
Моторная методика исследования одного нерва
1 исследование
198.00
32
Сенсорная методика исследования одного нерва
1 исследование
198.00
Сравнительные методики исследования
33
34
35
Сенсорное проведение по локтевому и срединному
нервам
Сенсорное проведение по лучевому и срединному
нервам
Дополнительная методика одного нерва
1 исследование
132.00
1 исследование
132.00
1 исследование
110.00
Игольчатая электромиография
36
37
Стандартное игольчатое ЭМГ (включая стоимость
одноразовой иглы на одно исследование)
Одиночного мышечного волокна (метод джиттера)
с одной мышцы
1 исследование 1155.00
1 исследование
550.00
(далее-Услуги), отвечающие требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения,
разрешенным на территории РФ, а Заказчик (Пациент) обязуется оплатить их в порядке и размере,
установленным настоящим Договором.
2. Права и обязанности сторон
2.1. Исполнитель обязуется:
- оказать Заказчику (Пациенту) платные медицинские услуги надлежащего качества в установленный
Договором срок:
- предоставить Заказчику (Пациенту) бесплатную, доступную, достоверную информацию о предоставляемых
услугах.
2.2. Заказчик (Пациент) обязуется:
- информировать медперсонал до оказания медицинских услуг о перенесенных заболеваниях, известных ему
аллергических реакциях, противопоказаниях;
- выполнять все медицинские рекомендации и назначения лечащего врача, сообщать необходимые сведения,
своевременно информировать лечащего врача об изменениях в состоянии здоровья (самочувствии);
- своевременно оплатить стоимость медицинских услуг:
- соблюдать правила внутреннего распорядка существующие в медицинском
учреждении не курить в
помещениях и на прилегающей территории;
- передвигаться в учреждении строго в бахилах;
- выполнять назначения и рекомендации врача.
2.3. Исполнитель вправе:
- самостоятельно определять объем диагностических и лечебных мероприятий для Заказчика (Пациента), с
учетом медицинских показаний и противопоказаний. В случае возникновения неотложных состояний,
Исполнитель самостоятельно определяет объем исследований, манипуляций, оперативных вмешательств и
других методов лечения, необходимых для оказания надлежащей медицинской помощи, в том числе и
непредусмотренных Договором;
- приостановить проведение лечебно-диагностических мероприятий в случае невыполнения Заказчиком
(Пациентом) требований лечащего врача и/или в случае несвоевременной оплаты услуг (за исключением
проведения лечения по жизненным показаниям).
2.4. Заказчик (Пациент) вправе:
- требовать предоставления услуг надлежащего качества;
- выбрать лечащего врача из штата Исполнителя, с учетом его согласия;
- получать заключения с указанием результатов проведенных исследований, лечебных мероприятий и
необходимых рекомендаций;
- получать информацию о медицинских услугах;
- рассчитывать на возмещение вреда в случае ненадлежащего оказания платных медицинских услуг;
- знакомиться
с документами, подтверждающими специальную правоспособность учреждения
здравоохранения и его врачей;
- отказаться от получения платных медицинских услуг и получить обратно уплаченную сумму при условии
возмещения (оплаты) Исполнителю фактически понесенных им расходов, связанных с исполнением
обязательств по данному Договору;
- осуществлять иные права, предусмотренные законодательством РФ (в т.ч. законодательством о защите прав
потребителей).
3. Цена и порядок оплаты услуг
3.1. Стоимость Услуг устанавливается действующим прейскурантом в соответствии с фактическим объемом
оказанных услуг и составляет ___________________________________________________________________
( _____________________________________________________________________________________________)
(указать сумму цифрами и прописью)
3.2. Оплата производится до (после) оказания медицинской услуги в кассу Исполнителя или перечислением на
расчетный счет Исполнителя. Оплата может быть произведена самим Заказчиком (Пациентом), его страховой
компанией либо третьим заинтересованным физическим или юридическим лицом на основании акта
выполненных работ, счета-фактуры, либо счета, выписанного Исполнителем. Оплата производится в полном
объеме.
3.3. При возникновении необходимости оказания дополнительных услуг по результатам обследования и
лечения, стоимость услуг может быть изменена Исполнителем с согласия Заказчика (Пациента) с учетом
уточненного диагноза. Данные изменения к Договору должны быть произведены в простой письменной форме
и подписаны обеими сторонами Договора.
4. Ответственность сторон
4.1. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения своих обязанностей по договору Исполнитель несет
ответственность в размере реального ущерба, причиненного Заказчику (Пациенту) таким неисполнением.
4.2. В случае причинения вреда здоровью или жизни Заказчика (Пациента) по вине Исполнителя он несет
ответственность в соответствии с законодательством РФ.
4.3. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего
Договора, если докажет, что причиной такого неисполнения (ненадлежащего исполнения) стало нарушение
Заказчиком (Пациентом) условий настоящего Договора.
4.4. Перед оказанием услуг Заказчику (Пациенту) была предоставлена исчерпывающая информация о его
заболевании (диагнозе), современных методах лечения, даны ответы на все интересующие вопросы.
4.5. Заказчик (Пациент) дает Исполнителю согласие на обработку необходимых персональных данных Заказчика
(Пациента), в объеме и способами, указанными в п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О
персональных данных», для целей исполнения Исполнителем обязательств по настоящему Договору.
5. Прочие условия
5.1. Все споры, вытекающие из настоящего Договора, стороны будут по возможности решать путем ведения
переговоров. При невозможности достижения согласия спор подлежит передаче на рассмотрение суда в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
5.2. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и завершается получением
Заказчиком (Пациентом) Услуги (подтверждением получения Заказчиком (Пациентом) Услуги является
заключение по результатам диагностического обследования или выписка из истории болезни).
5.3. Настоящий Договор может быть расторгнут по инициативе любой из сторон с обязательным
предварительным уведомлением другой стороны.
6. Адреса и реквизиты сторон
Исполнитель
Автономное учреждение Чувашской Республики
«Республиканская поликлиника восстановительного
лечения (вертебрологии и мануальной терапии)»
Министерства здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики
Юридический адрес: 428003, Чувашская Республика,
город Чебоксары, Школьный проезд, д.8 «А»
телефон (факс) 8352 56-02-70, регистратура 55-05-69
е-mail: [email protected]
ИНН 2129009490 КПП 213001001
Р.счет 40601810000003000001 в Отделение-НБ
Чувашской Республики г.Чебоксары
л/с. 30266А00761 в Минфине Чувашии
БИК 049706001
ОГРН
1022101135430
присвоен
Инспекцией
Федеральной налоговой службы по г.Чебоксары от
04.06.2013
Главный врач _______________________ А.З.Волков
Заказчик
Фамилия, имя, отчество
Паспорт серии_______________________________________
Выдан _____________________________________________
Адрес регистрации: __________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
тел.________________________________________
__________________ /_________________________
подпись
расшифровка подписи