Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни

Приложение 6
к приказу МЗ НО
от 21.02.2014 № 409
ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ (ф. 027/у)
Женская консультация № 3
г. Нижний Новгород
Адрес учреждения: 603093, г. Нижний Новгород, ул. Кудьминская, д. 1
Телефон: 8(831) 436-25-82
Е-mail: http://rod-dom1.ru/
Ф.И.О.: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Дата рождения: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Место жительства: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Тел: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Пациентка !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! направляется в Медицинский центр
«Папа, Мама и Малыш» ООО «Академия женского здоровья и репродукции
человека» для проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств ОМС
Жалобы: на отсутствие беременности с 2010г.
Аллергологический анамнез: спокойный
Гемотрансфузий: не проводилось
Наследственный анамнез: не отягощен
Lues, туберкулез, гепатиты отрицает.
Перенесенные болезни: ОРВИ, ветряная оспа
Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: отрицает
Перенесенные женские заболевания при половой жизни: нерегулярные
менструации, трубная левосторонняя беременность 2012г.
Менструальная функция: менархе в 14-15 лет, цикл нерегулярный, с 15 до 20
лет до 2-3 эпизодов аменорей 6 мес, в среднем через 40-60 дней менструации,
по 5-6 дней, умеренные, умеренно болезненные, анальгетики не принимает.
Половая функция: начало половой жизни с 16 лет, интимная близость
регулярная, без контрацепции, 2-3 раза в неделю.
Предохраняет ли себя от беременности: контрацепция использовалась до
2010 года – презерватив, с 2010 года без контрацепции
Репродуктивная функция: А-, Р-, ВГод
Беременность
Особенности течения
2012
+
трубная
левосторонняя
беременность,
лапароскопия,
тубэктомия
слева.
Гистологически подтверждено
Гинекологические заболевания и перенесенные операции:
24.07.2012г. – в МЛПУ больница №29 - лапароскопия, тубэктомия слева.
Гистологически подтверждено.
08.07.2013г. – в ООО «Центр эндоскопической хирургии «Тонус Премиум» ГСГ – правая маточная труба ограниченно проходима, рекомендована
лапароскопия.
30.09.2014г. – в ООО «Центр эндоскопической хирургии «Тонус Премиум» лапароскопия, каутеризация обоих яичников. ХСС правая маточная труба
свободно проходима.
Гистеросальпингография: не проводилась
Попытка ЭКО и ПЭ - не было.
В 2012 году однократно была проведена стимуляция овуляции Клостилбегит
– 75мг в сутки/Прегнил 5000 МЕ. Овуляция была. Наступила беременность,
трубная левосторонняя.
В 2015 году в течении 3-х циклов проведена стимуляция овуляции
Клостилбегит – 75мг в сутки/Прегнил 5000 МЕ. Овуляция достигалась,
беременность не наступала.
Данные обследования
Дата анализа - 07.07.2015г.
Инфекция
дата анализа
ИФА
ВИЧ
отр.
Сифилис
отр.
Гепатит В
отр.
дата анализа
РПГА
дата анализа
Реакция
микрометод
Вассермана
отр.
отр.
Гепатит С
отр.
2. Группа крови резус фактор – (I) первая (-)отрицательная
3. Клинический анализ крови –09.07.2015г.
Показатель
значение
норма, единицы измерения
Гемоглобин
133
110,0-140,0 г/л
Эритроциты
4,38
3,5-4,7х1012/л
Цветной показатель
0,92
0,85-1,05
Гематокрит
36,6
30,0-50,0%
Ретикулоциты
9,10
5,00-17,00
Тромбоциты
307
100,0-300,0х109/л
СОЭ
2,00
˂20,00
Лейкоциты
5,65
4,0-10,0х109/л

Базофилы
0,50
0,00-1,00

эозинофилы
0,08
0,00-0,45

миелоциты

метамиелоциты

палочкоядерные

сегментоядерные
49
47-72%

лимфоциты
44,02
20,0-40,0%

моноциты
10,10
3-11%
4. Общий анализ мочи - 13.07.2015г., цвет – желтый; реакция – кислая;
удельный вес – 1013; белок – нет; сахар – нет; лейкоциты – 2-3 в п/з; эпителий
плоский – незначительное количество; эритроциты – 0-1 в п/з.
5. Биохимический анализ крови – 09.07.2015г.
Показатель
значение
норма, единицы измерения
Глюкоза
4,38
3,9-6,4 ммоль/л
общий белок
73,3
67-87 г/л
общий билирубин
10,4
8,5-20,5 мкмоль/л
Креатинин
80,0
49,00-90,00 мкмоль/л
холестерин
4,7
3,3-5,0 ммоль/л
Мочевина
3,1
2,5-8,3 ммоль/л
АСТ
19,1
0,0-37,0 U/л
АЛТ
14,8
0,0-41,0 U/л
6. Коагулограмма - 09.07.2015г.
Показатель
значение
норма, единицы измерения
МНО
1,07
0,85-1,15
Протромбиновый индекс
93,8
77,00-120,00
Фибриноген
4,45
2-4 г/л
Тромбиновое время
16,2
14-21сек
АЧТВ
33,3
24,30-35,00сек
Антитромбин III
98,00
75,60-122,40
Д-димеры
˂250,00
˂250,00
7. Гормональное обследование: 13.07.2015г., 04.08.2015г.
Гормоны
показатели
норма, единицы измерения
ФСГ – 3-5день
9,08
0,95-11,95 МЕ/мл
ЛГ – 3-5 день
6,45
1,14-8,75 мЕд/мл
Е2 – 3-5 день
623
68-1269 пмоль/л
Пролактин
178
120-500 М/МЕ/л
Кортизол
167
140-600 нм/л
Тестостерон
0,209
0,084-0,481 Нг/мл
ДГЭА
2,18
0,4-3,9 мкг/мл
Прогестерон – 17-21 д.м.ц.
0,30
1,20-15,90
Т4
18,57
14,60-24,40 пмоль/л
ТТГ
1,29
0,4-4,0 мМЕ/л
Антитела
тиреопероксидазе
к менее 25
АМГ
не более 35 МЕ/мл
2,04
1,00-10,60
8. Анализ на ЗППП: 13.07.2015г.
Инфекция
Результат
Mycoplasma hominis - посев
не обнаружено
Ureaplasma urealyticum - посев
не обнаружено
Chlamydia trachomatis - ПЦР
не обнаружено
Mycoplasma genitalium -ПЦР
не обнаружено
ВПЧ 16 и 18 типа - ПЦР
не обнаружено
9. Исследование сыворотки крови методом ИФА с определением авидности,
10.07.2015г., 13.07.2015г.
Инфекции
Ig M
IgG, единицы измерения
ЦМВИ
отр
Отрицательный
ВПГ 1 и 2 типа
отр
Положительный 1:400
Краснуха
отр
Положительный 212,9
токсоплазмоз
отр
Отрицательный
10. Мазок на флору – 10.07.2015г.
V
Лейкоциты
2-3
Пл. эпителий
много
Гонококки нейс.
Не найдены
Трихомонады
Не найдены
Флора
3 степень чистоты
C
2-4
много
Не найдены
Не найдены
-
11. Мазок на онкоцитологию – цитологическое исследование по методу
Папаниколау, 22.02.2015г., цитограмма (описание): пласты неизменного
плоского эпителия поверхностных слоев, тяжи цервикальной слизи,
умеренная нейтрофильная инфильтрация; флора: лактобациллы.
Заключение: цитограмма без патологии.
12. УЗИ органов малого таза: 11.05.2015г. – 3 день менструального цикла.
Матка: положение – антефлексио, не смещена. Контуры ровные. Размеры
матки: 50*35*50 мм (длина тела, толщина, ширина). Стенки равной толщины.
М-эхо до 4, 8 мм, срединное, ровное. Эндометрий повышенной эхоногенности,
однородный, не соответствует 1 фазе менструального цикла. Базальная
граница ровная, четкая. Полость матки не расширена, не деформирована.
Шейка размерами 29*24 мм, однородная. Цервикальный канал не расширен,
эндоцервикс до 7 мм, однородный. Правый яичник: расположен у угла матки,
форма типичная, контуры ровные четкие. Фолликулы переферически
расположенные, в поле зрения до 5, диаметром до 5-7 мм. Размер яичника
32*21*28 мм. Объем 9,6 см.куб. Левый яичник: расположен вплотную к углу
матки, контуры четкие, ровные, форма типичная, структура аналогичная.
Размеры яичника 30*15*26 мм. Объем 6,5 см.куб. Свободная жидкость в
малом тазу не выявлена.
Заключение: косвенные признаки спаечного процесса слева.
13. Оценка проходимости труб при их наличии – Лапароскопия в 2014 году ХСС правая маточная труба свободно проходима.
14. ЭКГ дата анализа. 10.07.2015г.
Заключение: выраженная синусовая аритмия с ЧСС 52-78 уд/мин. Нормальное
положение ЭОС.
15. ФЛГ дата исследования. 19.09.2014г.
Заключение: патологии не обнаружено
16. Консультация терапевта: 06.08.2015г.
Заключение: противопоказаний к проведению программы
вынашиванию беременности нет
17. УЗИ молочных желез - 11.03.2015г., патологии не выявлено
ЭКО
18. УЗИ щитовидной железы - 03.08.2005г., эхоскопически без патологии
и
Муж: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!, !!!!!!!!!!!! лет
Группа крови резус фактор – (III) третья (-) отрицательная
дата анализа 23.07.2015г.
Инфекция
дата анализа
дата анализа
дата анализа
ИФА
РПГА
Реакция
микрометод
Вассермана
ВИЧ
отр.
Сифилис
отр.
Гепатит В
отр.
Гепатит С
отр.
отр.
отр.
дата анализа 24.07.2015г.
Спермограмма
Параметры
Воздержание
4
Время
разжижения
30
Обьем
эякулята
Вязкость
5
Цвет
белосерый
7,8
нет
0-1 в
п/зр
РН
Агглютинация
Лейкоциты
Дата: 24.07.2015г.
Норма Параметры
ВОЗ
3-7
Кол-во
73
дней
сперматозоидов в 1
мл
<
60 Кол-во
365
мин
сперматозоид.
в
эякуляте
2-4 мл Подвижных
38
повыше- N
нная
серомолоч.
7,2-7,8
нет
<
1
млн/мл
Из них: быстрых 11
прогрессивных «а»
средних «в»
27
медленных «с»
неподвижных
Средняя
прогрессивная
скорость
сперматозоид. «а»
Спермоцитограмма
Сперматозоиды в нормальной 37
морфологией (Норма ВОЗ> 30 %)
сперматиды
Особенности:
9
53
Норма ВОЗ
>
млн/мл
20
>
млн/мл
40
> 50%
> 25 %
< 50 %
Сперматозоиды с патологической
морфологией
1. головки
2. шейки
3. хвоста
4. смешанного
типа
Анализ на ЗППП мужа: 24.07.2015г.
Инфекция
результат
Trichomonas vaginalis - ПЦР
Отрицательно
Neisseria gonorreae - ПЦР
Отрицательно
Mycoplasma hominis - посев
Отрицательно
Ureaplasma urealyticum - посев
Отрицательно
Chlamydia trachomatis - ПЦР
Отрицательно
Mycoplasma genitalium -ПЦР
Отрицательно
Заключение андролога: 30.07.2015г. Бесплодный брак, нормозооспермия. ВРТ
по поводу бесплодного брака в специализированном медицинском
учреждении при наличии показаний.
Диагноз: Нерегулярные менструации. Нормогонадотропный гипогонадизм.
Вторичное бесплодие трубно-перитонеального генеза (N.97.1).
Леч. врач ____________________________________________
Зав. отделением _____________________________________
Председатель ВК ___________________________
Печать лечебного учреждения
Дата «_____»________________2015г.