Форма индивидуальной программы предоставления социальных
advertisement
__________________________________________________________________ (наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг) Индивидуальная программа предоставления социальных услуг в стационарной форме несовершеннолетним гражданам, нуждающимся в социальной реабилитации Получателю_____________________________________________ Заказчик________________________________________________ №____________ ________________________ (дата составления) 1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________ 2. Пол 3. Дата рождения 4. Адрес места жительства: почтовый индекс город (район) село улица корпус квартира дом № телефон 5. Адрес места учебы: город (район)_____________________ улица ________________ Дом Образовательная организация Школа №_____________ телефон ___________________________ 6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа __________________________________________________________________ 7. Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________. 8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _____________________ . 9. Форма социального обслуживания: стационарная. 10. Виды социальных услуг: № п/п I. Социально-бытовые Наименование Объем Периодичность социально-бытовой предоставления предоставления услуги услуги услуги Срок предоставления услуги Отметка о выполнении № п/п Наименование социальномедицинской услуги № п/ п Наименование социальнопсихологической услуги II. Социально-медицинские Объем Периодичность предоставления предоставления услуги услуги Срок предоставления услуги Отметка о выполнении III. Социально-психологические Объем Периодичность Срок предоставления предоставления предоставления услуги услуги услуги Отметка о выполнении IV. Социально-педагогические Объем Периодичность Срок предоставления предоставления предоставления услуги услуги услуги Отметка о выполнении № п/ п Наименование социальнопедагогической услуги № п/п Наименование социальнотрудовой услуги V. Социально-трудовые Объем Периодичность предоставления предоставления услуги услуги Срок предоставления услуги Отметка о выполнении Наименование социальноправовой услуги VI. Социально-правовые Объем Периодичность предоставления предоставления услуги услуги Срок предоставления услуги Отметка о выполнении № п/п Примечания: 1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения. 2. При заполнении графы «срок предоставления услуги» указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания. 3. При заполнении графы «отметка о выполнении» поставщиком социальных услуг делается запись: «выполнена», «выполнена частично», «не выполнена» (с указанием причины). 11. Условия предоставления социальных услуг: Социальные услуги в стационарной форме несовершеннолетним гражданам, нуждающимся в социальной реабилитации, предоставляются комплексно. 12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг: Наименование Адрес места нахождения Контактная информация поставщика поставщика социальных услуг поставщика социальных услуг социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.) 13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги: Наименование формы социального Причины отказа обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг 14. Мероприятия по социальному сопровождению: Вид социального Получатель1 сопровождения Дата отказа Подпись получателя социальных услуг Отметка о выполнении2 С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных согласен____________________________ ____________________ (подпись Заказчика социальных услуг, законного представителя Получателя 3) услуг (расшифровка подписи) Лицо, уполномоченное на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг уполномоченного органа субъекта Российской Федерации ___________________________________ (должность лица, подпись) __________________________ (расшифровка подписи) М.П. 1 Получатель – несовершеннолетний гражданин, нуждающийся в социальной реабилитации. оказывающая социальное сопровождение ставит отметку: «выполнено», «выполнено частично», «не выполнено» (с указанием причины). 3Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись. 2Организация, ЗАКЛЮЧЕНИЕ о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг в стационарной форме несовершеннолетним гражданам, нуждающимся в социальной реабилитации от _____________ № ___________________ Индивидуальная программа предоставления социальных услуг реализована полностью / не полностью (нужное подчеркнуть). Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых социальных услуг: ____________________________. Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских социальных услуг: ____________________________. Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических социальных услуг: ____________________________. Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических социальных услуг: ____________________________. Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых социальных услуг: ____________________________. Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых социальных услуг: ____________________________. Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению: ____________________________. Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности. Рекомендации: ___________________________________________________. (подпись лица, уполномоченного на (расшифровка подписи.) подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг) “ М.П. ” 20 г.
