doc - ДОМ ПИРККО

№______ 2015 г.
Анкета для поступления в центр
Паспортные данные:











Фамилия___________________________________
Имя_______________________________________
Отчество___________________________________
Дата рождения______________________________
Семейное положение________________________
Дети, возраст___________________________________________________________________
Серия, номер паспорта_______________________
Кем и когда выдан______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Телефон___________________________________ email_____________________________
Место прописки________________________________________________________________
Место проживания______________________________________________________________
Общие сведения:










Образование________________________________
Профессия_____________________________________________________________________
Любимое занятие_______________________________________________________________
Сколько времени и что принимал(-ла)______________________________________________
______________________________________________________________________________
Пытались ли вы бросить наркотики (алкоголь) и с помощью каких методик?_____________
_______________________________________________________________________________
Как вы думаете, почему не получилось?____________________________________________
_______________________________________________________________________________
Какие болезни вы приобрели в результате употребления наркотиков (алкоголя), в том числе
и хронческие?__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Находитесь ли вы в уголовном розыске или под следствием?__________________________
Ф. И. О. родителей: Мать_________________________________________________________
Отец_________________________________________________________
Как вы узнали о нашем центре?___________________________________________________
Начало реабилитации:__________________________________
Дата отъезда из центра:_________________________________
Причина отъезда:____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Подпись:______________________________
Подпись сотрудника центра:_____________________________
Автономная некоммерческая организация
ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОГО И ДУХОВНОГО РАЗВИТИЯ
«ДОМ ПИРККО - ОСВОБОЖДЕНИЕ»
143530, Московская область, Истринский район, г. Дедовск, ул. Пушкинская, д.1А, тел. 561-76-43
Заявление
Я (Ф.И.О.) _________________________________________________________________,
Дата рождения___________________________________,
Постоянная прописка или регистрация_________________________________________
___________________________________________________________________________,
Добровольно, без принуждения (каких-либо лиц), соглашаюсь на восьми месячный курс социальной и
духовной помощи в центре «Дом Пиркко – Освобождение».
Я заранее информирован о режиме пребывания в центре, ознакомлен с правилами и ознакомлен с тем, что
мне дозволено делать, а что нет.
Добровольно и без принуждения соглашаюсь выполнять то, что предписывают правила и режим центра, а
именно:







Ежедневное (утреннее и вечернее изучение Библии), изучение семинаров, направленных на
духовное восстановление, а также обучающих социальным и духовным нормам поведения в
обществе.
Ежедневный труд, который направлен на поддержание жизни центра, а также на обеспечение моего
пребывания в нём. Осознаю, что работа, которую я буду выполнять, не подразумевает каких-либо
выплат мне и исключительно направлена на благоустройство центра и содержание людей
(реабилитируемых) в данной организации.
Еженедельное посещение Богослужений Христианских Евангельских Церквей, где происходит
восстановление человека, как личности и Божьего творения.
При поступлении добровольно (соответственно с правилами) отдаю на хранение все имеющиеся у
меня ценности: паспорт, деньги, документы, телефон, драгоценные украшения, фотографии,
плееры, фото и видео аппаратуру и т.д.
При самовольном покидании центра осознаю, что сотрудники центра (социальный работник, а
также директор организации) за мою жизнь ответственности не несут. Вместе с тем, любые мои
противоправные действия, направленные на самого себя (попытки суицида, суицид, скрытая мною
болезнь, приведшая к летальному исходу или усугублении болезни) входит в рамки моей
ответственности и компетенции.
На основании анкетных данных при поступлении в центр, я проинформирован, что Дом Пиркко
сотрудничает с местными органами полиции. Поэтому, если я скрыл, что нахожусь в уголовном или
административном розыске по РФ, то при моем обнаружении органами власти всю ответственность
беру на себя.
Как человек в здравом уме, принимаю все правила центра и понимаю, что за пренебрежение ими
буду удален из центра в срочном порядке.
Поступивший:
___________________
Социальный работник:
___________________
(подпись)
(подпись)
Дата: ___________________