Форма, подтверждающее согласие на добровольное участие в

Форма, подтверждающее согласие на
добровольное участие в опросе
Название проекта
Проект <insert topic>
Согласие
Данная форма подтверждает, что вы добровольно согласились принять участие в исследовании, и
объясняет права участника опроса. Ваше согласие не налагает на вас никаких обязательств и вы можете
отказаться от участия в опросе в любое время.
Вы прочитали информацию для Участника/ Добровольца?
У вас была возможность задать вопросы и обсудить данное
исследование?
Вы были удовлетворены ответами?
Вы понимаете, что вы можете отказаться от участия


В любое время
Без объяснения причин своего отказа
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Вы согласны ( пожалуйста, выберите утверждение, с которым вы согласны), что
☐ интервью будет записано на магнитофон, и собранная информация будет использована
для работы над проектом?
☐ я буду делать записи, и собранная информация будет использована для работы над
проектом?
☐ вам могут задавать вопросы по электронной почте, и собранная информация будет
использована для работы над проектом?
☐ вас могут попросить заполнить как распечатку анкеты, так и по электронной форме, и
собранная информация будет использована для работы над проектом?
Вы согласны с тем, что собранный материал будет храниться у
меня и моего научного руководителя на постоянной основе?
Вы согласны принять участие в исследовании?
Ф.И.О. печатными
буквами
Подпись
Число и место
Да
Нет
Да
Нет