B- ХПН: сердечно-сосудистые осложнения F- 08: сердечно-сосудистые осложнения F- 08: нутритивные нарушения Прогностические факторы развития ХБП 5 стадии в междисциплинарной преддиализной программе Cristina M. Soares1, José Silvério S. Diniz1, Eleonora M. Lima1, Gilce R. Oliveira1, Monica R. Canhestro1, Enrico A. Colosimo2, Ana Cristina Simoes e Silva1, Eduardo A. Oliveira1 Сведения о принадлежности авторов 1 Pediatric Nephrourology Unit 2 Department of Statistics, Hospital das Clínicas, Federal University of Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil Корреспонденцию и запросы на оттельные оттиски направлять: Eduardo A. Oliveira, Rua Engenheiro Amaro Lanari 389/501, Belo Horizonte-Minas Gerais, Postal Code: 30.310.580. Tel: +55-31-32851056; Fax: +55-31-32851056; E-mail: [email protected] Журнал: Nephrol. Dial. Transplant. Год: 2009 / Месяц: нет данных Том: 24 Стр.: 848-855 РЕЗЮМЕ Введение Клиническое течение хронической болезни почек (ХБП) у детей различно и до конца не изучено. Цель данного ретроспективного когортного исследования – идентифицировать прогностические факторы, ассоциированные с прогрессированием ХБП у детей и подростков, включенных в Междисциплинарную программу преддиализной подготовки (МППП). Методы Мы проанализировали следующие исходные показатели: возраст, пол, расовую принадлежность, уровень артериального давления, исходное заболевание почек, Zпоказатель для значений массы тела и роста, стадию ХБП и степень протеинурии. Учитывали две зависимые от времени ковариаты: артериальную гипертензию (АГ) и протеинурию (ПУ). ХБП 5 стадии рассматривали в качестве зависимой переменной. Почечную выживаемость оценивали с помощью регрессионных моделей Кокса с фиксированными во времени и с зависящими от времени переменными. Результаты 107 пациентов с ХБП 2-4 стадии находились под наблюдением (медиана составила 94 месяца). 57 больных (53,3%) достигли 5 стадии ХБП. В скорректированной модели с фиксированными во времени переменными было обнаружено, что 3 исходные переменные являются независимыми предикторами наступления ХБП 5 стадии: гломерулярное заболевание (отношение рисков (ОР) = 3,0, Р=0,015), ХБП 4 стадии (ОР=2,6, Р=0,001) и выраженная протеинурия (ОР=4,1, Р=0,006). В скорректированной модели с зависящими от времени переменными независимыми предикторами развития ХБП 5 стадии оказались 3 переменные: протеинурия как зависимая от времени ковариата (ОР=1,9, Р=0,041), ХБП 4 стадии (ОР=2, Р=0,0086) и исходный уровень сывороточного альбумина <3,5 г/дл (ОР=2,6, Р=0,0015). Выводы Принимая во внимание модифицируемость факторов, необходимы дальнейшие проспективные контролируемые исследования для оценки интервенционных мероприятий с целью возможной модификации клинического течения ХБП у детей. Ключевые слова: хроническая гипертензия, исход, протеинурия болезнь почек, гломерулонефрит, артериальная КОММЕНТАРИИ Идентификация модифицируемых факторов риска с целью замедления прогрессирования ХБП у детей, возможно, позволит снизить заболеваемость ХБП и больше узнать о факторах риска прогрессирования ХБП, присутствующих у взрослых до присоединения многочисленных сопутствующих заболеваний. В Бразилии было проведено ретроспективное когортное исследование клинического течения ХБП у 107 детей и подростков, включенных в программу междисциплинарной преддиализной подготовки (МППП). Использовали многофакторные статистические модели с фиксированными во времени и зависимыми от времени переменными с целью выявления переменных, являющихся независимыми предикторами развития 5 стадии ХБП. Критериями включения были расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) ≤75% от значения, соответствующего возрасту согласно нормальным референсным значениям, и период наблюдения не менее 6 месяцев. рСКФ определяли по формуле Schwartz и соавт. Программа включала консервативное ведение детей и подростков с ХБП и осуществлялась междисциплинарной командой, состоящей из педиатров-нефрологов, педиатров, медсестер, психологов, диетологов и социальных работников. Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от исходного заболевания почек: уропатии, гломерулонефрита, кистозных/тубулоинтерстициальных изменений и прочих болезней. С целью анализа исходные заболевания почек разделили на две группы (гломерулонефриты и все остальные). ХБП 5 стадии рассматривали в качестве зависимой переменной. ХБП 5 стадии диагностировали при рСКФ <15 мл/мин при трех последовательных измерениях и/или при потребности в проведении заместительной почечной терапии. Медиана возраста включения в МППП составила 8,3 лет (межквартильный размах (МКР) 2,6-13,2). Медиана наблюдения составила 10 лет (МКР 3-12 лет); 49 (46%) больных находились под наблюдением более 5 лет. 57 (53,3%) пациентов достигли ХБП 5 стадии. В целом, расчетная медиана времени почечной выживаемости составила 7,9 лет (95% ДИ 5,4-10,3). Однако наблюдались заметные различия по отдельным первичным заболеваниям почек. Расчетная вероятность наступления ХБП 5 стадии у пациентов с гломерулярным поражением через 10 лет после включения в МППП достигала 87% (95% ДИ 42-100%). Вероятность развития ХБП 5 стадии при уропатиях, кистозных/тубулоинтерстициальных изменениях и прочих заболеваниях составила 60% (95% ДИ 32-88%), 39% (95% ДИ 18–60%) и 33% (95% ДИ 12–54%), соответственно. При негломерулярных заболеваниях расчетная медиана почечной выживаемости у пациентов с ХБП 2-3 стадии составила 10 лет (95% ДИ 7-13,3 лет), а у детей с ХБП 4 стадии – 6,7 лет (95% ДИ 2-11,3 лет). При гломерулярном поражении расчетная медиана почечной выживаемости при ХБП 2-3 стадии составила 3,3 года (95% ДИ 1,8-4,8 лет), а при ХБП 4 стадии – только около 6 месяцев (95% ДИ 5-7 месяцев) (логранговый критерий = 68, P< 0,001). Из 43 больных без протеинурии (исходно) незначительная потеинурия за время наблюдения возникла у 13 (30%) пациентов; медиана 6 лет (МКР 2,6-9,5). Из 64 пациентов с исходно нормальным АД у 26 (40,6%) больных в течение наблюдения развилась АГ (медиана 5,5 лет, МКР 2,3-8). В скорректированной модели с зависимыми от времени переменными были обнаружены 3 переменные, являющиеся независимыми предикторами развития ХБП 5 стадии: протеинурия (как зависимая от времени ковариата), ХБП 4 стадии и исходный уровень сывороточного альбумина <3,5 г/дл. Таким образом, авторы проанализировали многочисленные потенциальные прогностические факторы в модели пропорциональных рисков, и достоверными предикторами развития ХБП 5 стадии оказались тип первичного заболевания почек, стадия ХБП и протеинурия на момент начала наблюдения. С другой стороны, в модели с зависимыми от времени переменными, помимо стадии ХБП, с неблагоприятным исходом также были ассоциированы протеинурия (как зависимая от времени переменная) и уровень альбумина на момент включения в исследование. Жак ШАНАР (Jacques CHANARD) Профессор нефрологии