на предварительный осмотр и консультацию - STOM

ООО «Стом-ВД» строго руководствуется федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (ст.4, ст.20):
«Одним из основных принципов охраны здоровья является приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи».
Информированное добровольное согласие пациента
на медицинское вмешательство
(на предварительный осмотр и консультацию)
г. Владивосток
«______» _____________ 20___ г.
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена и разъяснена вся
необходимая информация о предстоящем медицинском вмешательстве (предварительный
осмотр и консультация) и я ознакомлен(а) и согласен(а) с условиями его проведения.
Я соглашаюсь с тем, что медицинское вмешательство (предварительный осмотр и
консультация) будет проведено врачом__________________________________________________,
Я
_________________________________________________________________
(Ф.И.О. – полностью), добровольно обращаюсь за медицинской помощью в стоматологическую
клинику ООО «Стом-ВД», предоставляю полностью имеющуюся на сегодняшний день
информацию о состоянии /моего/ здоровья (здоровья моего подопечного) и соглашаюсь на
проведение осмотра полости рта, манипуляции и исследования, включая
рентгенологические, для получения максимально полной картины состояния органов,
диагностики и назначения предварительного плана лечения, для возможности врача
согласовать этот план со мной.
Я уведомлен, о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского
работника, предоставившего платную медицинскую услугу, в том числе назначенного
режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги,
повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на
состоянии моего здоровья.
С Прейскурантом цен, Правилами оказания стоматологических услуг в ООО «Стом-ВД»
ознакомлен(а).
«___»____________201___г.
Пациент_________(__________________)
ООО «Стом-ВД» строго руководствуется федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (ст.4, ст.20):
«Одним из основных принципов охраны здоровья является приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи».
Информированное добровольное согласие пациента
на медицинское вмешательство
(на предварительный осмотр и консультацию)
г. Владивосток
«______» _____________ 20___ г.
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена и разъяснена вся
необходимая информация о предстоящем медицинском вмешательстве (предварительный
осмотр и консультация) и я ознакомлен(а) и согласен(а) с условиями его проведения.
Я соглашаюсь с тем, что медицинское вмешательство (предварительный осмотр и
консультация) будет проведено врачом__________________________________________________,
Я ______________________________________________________________________
добровольно обращаюсь за медицинской помощью в стоматологическую
клинику ООО «Стом-ВД», предоставляю полностью имеющуюся на сегодняшний день
информацию о состоянии /моего/ здоровья (здоровья моего подопечного) и соглашаюсь на
проведение осмотра полости рта, манипуляции и исследования, включая
рентгенологические, для получения максимально полной картины состояния органов,
диагностики и назначения предварительного плана лечения, для возможности врача
согласовать этот план со мной.
Я уведомлен, о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского
работника, предоставившего платную медицинскую услугу, в том числе назначенного
режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги,
повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на
состоянии моего здоровья.
С Прейскурантом цен, Правилами оказания стоматологических услуг в ООО «Стом-ВД»
ознакомлен(а).
(Ф.И.О. – полностью),
«___»____________201___г.
Пациент_________(__________________)
ООО «Стом-ВД» строго руководствуется федеральным законом «Об основах охраны
здоровья граждан в РФ» (ст.4, ст.20):
«Одним из основных принципов охраны здоровья является приоритет интересов пациента
при оказании медицинской помощи».
Информированное добровольное согласие пациента
на медицинское вмешательство
(на предварительный осмотр и консультацию)
г. Владивосток
«______» _____________ 20___ г.
Этот документ свидетельствует о том, что мне
сообщена и разъяснена
вся необходимая информация о
предстоящем медицинском вмешательстве (предварительный
осмотр и консультация) и я ознакомлен(а) и согласен(а) с
условиями его проведения.
Я соглашаюсь с тем, что
медицинское вмешательство
(предварительный осмотр и консультация)
будет проведено
врачом__________________________________________________,
Я_________________________________________________________
(Ф.И.О. – полностью), добровольно обращаюсь за медицинской помощью
в стоматологическую клинику ООО «Стом-ВД», предоставляю
полностью имеющуюся на сегодняшний день информацию о
состоянии /моего/ здоровья (здоровья моего подопечного) и
соглашаюсь на проведение осмотра полости рта, манипуляции и
исследования, включая рентгенологические, для получения
максимально полной картины состояния органов, диагностики и
назначения предварительного плана лечения, для возможности
врача согласовать этот план со мной.
Я уведомлен, о том, что несоблюдение указаний
(рекомендаций) медицинского работника, предоставившего
платную медицинскую услугу, в том числе назначенного режима
лечения, могут снизить качество предоставляемой платной
медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее
завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего
здоровья.
С
Прейскурантом
цен,
Правилами
оказания
стоматологических услуг в ООО «Стом-ВД» ознакомлен(а).
«___»____________201___г.
Пациент_________(__________________)