Информированное согласие на медицинское вмешательство в (полное наименование ЛПУ). Подписывая данный документ, я _____________________________________, даю добровольное согласие на предложенное мне медицинское вмешательство: o Экскреторная урография; o Фибробронхоскопия; o Плевральная пункция; o Дренирование плевральной полости; o Спинномозговая пункция; o Наложение пневмоперитонеума; o Наложение лечебного пневмоторакса; o Катетеризация магистральной вены (артерии); o Лечебная катетеризация эпидурального пространства; o Установка (на срок более суток) назогастрального зонда; o Установка (на срок более суток) катетера в мочевой пузырь; o _______________________________________________________________ (может быть отмечено только одно медицинское вмешательство) 1. Врачом, который будет выполнять указанное медицинское вмешательство, _______________________________, мне разъяснена ценность его выполнения для правильной и своевременной постановки диагноза, выбора (проведения) оптимального для меня лечения. 2. Мне разъяснены особенности проведения указанного медицинского вмешательства, вероятные осложнения и их последствия: аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, побочное действие применяемых средств, манипуляционные осложнения ______________ __________________________________________________________________ 3. Я поставил(а) в известность лечащего врача обо всех проблемах с моим здоровьем: аллергические проявления ______________________________________; (какие, к чему) индивидуальная непереносимость лекарственных средств _____________ _______________________________________________________________; (перечислить непереносимые лек. средства) Я ознакомился(ась) со всеми пунктами настоящего документа, получил(а) необходимые пояснения, понял(а) суть подписываемого документа и согласен(а) с ним _______________________________________________________________________ подпись больного (родственника или представителя, с указанием фамилии и вида родственных отношений) Беседу провел врач ____________________________________________________ «___»_____________20___ г.