Тема №28 - drkostareva.ru

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Красноярский государственный
медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Минздрава России
Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО
Кафедра внутренних болезней №1
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ № 28
к внеаудиторной (самостоятельной) работе
по дисциплине «Госпитальная терапия, эндокринология»
для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)
ТЕМА: «Дифференцированное лечение ИБС»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 11 от « 19» мая 2015 г.
протокол № 9 от « 28» мая 2015 г.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО
д.м.н., проф. __________________Демко И.В.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №1
д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.
Составитель:
д.м.н., доц. __________________ Штегман О.А.
Красноярск
2015
1.
Тема «Дифференцированное лечение ИБС»
2.
Формы работы:
- Подготовка к практическим занятиям.
- Подготовка материалов по НИРС.
- Вечернее дежурство.
3.
Перечень вопросов для самоподготовки по теме:
1.
Что является причиной возникновения стенокардии напряжения?
2.
Что возникает в коронарных артериях у больных ОКС?
3.
Как осуществляется коррекция факторов риска атеросклероза?
4.
При каких формах ИБС показано назначение антикоагулянтов?
5.
Охарактеризуйте группы антиангинальных средств.
6.
Укажите показания для проведения коронароангиографии.
7.
Кому из больных ОКС показано проведение тромболитической
терапии?
8.
Кому из больных ОКС показано чрескожное коронарное
вмешательство.
9.
Как вести пациента, перенесшего инфаркт миокарда?
10. Какие
виды
реабилитации
осуществляются
больным,
перенесшим инфаркт миокарда?
Студент должен:
освоить особенности лечения разных форм ИБС.
Знать целевые показатели уровня холестерина и его фракций, уровня
триглицеридов, артериального давления у больных ИБС
Уметь записывать электрокардиограмму.
Владеть: методикой опроса больного с ИБС, составлением плана
обследования и лечения больного с разными формами ИБС.
4.
Самоконтроль по тестовым заданиям данной темы
001. БРАДИКАРДИЮ МОЖЕТ ВЫЗВАТЬ:
1) кардикет
2) метопролол
3) амлодипин
4) нифедипин
5) ацетилсалициловая кислота
Ответ: 2
002. БОЛЬНАЯ, 68 ЛЕТ, СТРАДАЕТ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ 3
Ф.К, ИЗ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ ОТМЕЧАЕТ ЯЗВЕННУЮ
БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ. ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ БОЛЬНОЙ ПРОТИВОПОКАЗАН:
1) нитроглицерин
2) верапамил
3) аспирин
4) предуктал
5) кардикет
Ответ: 3
003. ОСНОВНОЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НИТРАТОВ:
1) дилатация венул на периферии
2) бета-адреноблокирующее действие
3) альфа-адреноблокирующее действие
4) дезагрегационное действие
5) дилатация артерий на периферии
Ответ: 1
004. МЕТОПРОЛОЛ ПРИМЕНЯЕТСЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
СЕРДЦА ПОТОМУ, ЧТО ЭТОТ ПРЕПАРАТ:
1) снижает потребность миокарда в кислороде
2) расширяет коронарные сосуды
3) вызывает спазм периферических сосудов
4) увеличивает потребность миокарда в кислороде
5) увеличивает сократительную способность миокарда
Ответ: 1
005. ЦЕЛЕВЫМ УРОВНЕМ ХСЛПНП ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ СО
СТЕНОКАРДИЕЙ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) менее 1,3 ммоль/л
2) менее 1,8 ммоль/л
3) менее 2,5 ммоль/л
4) менее 3 ммоль/л
5) менее 5 ммоль/л
Ответ: 2
006. В НАЧАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
НЕ СЛЕДУЕТ НАЗНАЧАТЬ БЕТА-БЛОКАТОРЫ:
1) больным старше 60-ти лет
2) мужчинам
3) больным с тяжелой бронхиальной астмой в анамнезе
4) больным с высоким риском развития неблагоприятных событий
5) больным с ишемией нижней стенки левого желудочка
Ответ: 3
007. ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫМ С ОКС БЕЗ СТОЙКИХ
ПОДЪЕМОВ СЕГМЕНТА ST:
1) рекомендована всем больным
2) рекомендована у больных с ишемией передней стенки левого желудочка
3) рекомендована у больных с ишемией нижней стенки левого желудочка
4) не рекомендуется
5) проводится строго по показаниям
Ответ: 4
008. ПАЦИЕНТУ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
СЛЕДУЕТ НАЗНАЧИТЬ:
1) атропин
2) нифедипин
3) аспирин
4) клонидин
5) корвалол
Ответ: 3
009. НАГРУЗОЧНАЯ ДОЗА АСПИРИНА ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ
МИОКАРДА СОСТАВЛЯЕТ:
1) 75-100 мг
2) 100-160 мг
3) 250-325 мг
4) 325-700 мг
5) 500-1000 мг
Ответ: 3
010. НАЗНАЧЕНИЕ ИНГИБИТОРОВ АПФ БОЛЬНОМУ С ИНФАРКТОМ
МИОКАРДА:
1) противопоказано
2) проводится с максимальной стартовой дозы
3) осуществляется при наличии гипотонии
4) показано с первых суток инфаркта
5) осуществляется при выявлении гиперкалиемии
Ответ: 4
5.
Самоконтроль по ситуационным задачам
Задача № 1.
У больного 60 лет, курящего, имеющего гипертонию, при подъеме на 1
пролет лестницы, ходьбе свыше 200 м появляются боли за грудиной,
проходящие через 3 минуты при прекращении нагрузки.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Укажите, что является причиной появления загрудинной боли.
3. Наметьте план обследования.
4. Составьте план лечения.
5. Опишите меры профилактики прогрессирования заболевания.
Задача № 2.
Женщина 60 лет с избыточной массой тела жалуется на появление 3 дня
назад болей за грудиной с иррадиацией в левую руку при ходьбе более 200 м
в спокойном темпе. Боли проходят при прекращении нагрузки через 2-5
минут.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Перечислите основные факторы риска развития данного заболевания.
3. Укажите тактику в отношении больной.
4. Наметьте план обследования.
5. Назначьте медикаментозное лечение.
Задача № 3.
У больного 55 лет в предутренние часы возникают давящие боли за
грудиной, проходящие через 5 минут после приема нитроглицерина. Днем
болей нет, нагрузку переносит хорошо.
1. Укажите предполагаемый диагноз.
2. Охарактеризуйте вероятные изменения ЭКГ во время приступа.
3. Наметьте план обследования для подтверждения диагноза.
4. Укажите, какую группу антиангинальных препаратов не следует назначать
пациенту.
5. Укажите группу антиангинальных препаратов, используемую для
профилактики приступов при таком заболевании.
Задача №4.
Больной 49 лет около часа назад внезапно почувствовал нарастающую
жгучую загрудинную боль с иррадиацией в эпигастральной области. По ЭКГ:
синусовый ритм с ЧСС – 72 в минуту, куполообразный подъём сегмента ST в
отведениях I, II, AVL, V5-V6 на 3 мм над изолинией.
1.Сформулируйте диагноз.
2. Напишите план обследования
3. С чего следует начать лечение?
4. Составьте план лечения.
5. Что относится к первичной профилактики инфаркта миокарда?
Задача №5.
Больная, 65 лет, последние 2 дня стала отмечать приступы загрудинной
давящей боли при нагрузках разной интенсивности до 15 минут, проходящие
в покое. 2 часа назад появился приступ нарастающей загрудинной боли,
который не прошёл в покое. Объективно: В лёгких дыхание везикулярное,
хипов нет. Границы сердца в норме, тоны приглушены, ритмичны, ЧСС-74 в
минуту, АД – 140/80 мм рт. ст. По ЭКГ – ритм синусовый с ЧСС – 75 в мин.,
депрессия сегмента ST в отведениях II, III, AVF на 3 мм ниже изолинии.
1. С чего начинать помощь врачу первого контакта?
2. Сформулируйте рабочий диагноз.
3. Наметьте план обследования.
4. Опишите план лечения.
5. Ишемию какого отдела миокарда следует подозревать по ЭКГ?
Ответы к ситуационным задачам:
Задача №1:
1. ИБС: стабильная стенокардия напряжения 3 ФК.
2. Атеросклеротический стеноз коронарной артерии, препятствующий
приросту кровотока при увеличении работы сердца.
3. ЭКГ, развёрнутый анализ крови, общий анализ мочи, исследование
липидов крови, креатинина, мочевины, калия, АЛТ, глюкозы.
4. Бета-адреноблокаторы, антиагрегант, короткодействующие нитраты (при
приступах), статины, ингибиторы АПФ.
5. Диета, отказ от курения, нормализация АД и липидов крови, регулярная
физическая активность с исключением физических перегрузок.
Задача №2:
1. ИБС. Впервые возникшая стенокардия.
2. Избыточная масса тела, курение, сахарный диабет, гипертония,
отягощённая наследственность, гиперхолестеринемия, пожилой возраст,
мужской пол.
3. Госпитализация в кардиологическое отделение, обследование, лечение.
4. ЭКГ, ЭхоКГ, развёрнутый анализ крови, общий анализ мочи, исследование
липидов крови, креатинина, мочевины, калия, АЛТ, глюкозы, при
стабильном состоянии через 3 дня возможно проведение нагрузочной пробы
для подтверждения наличия стенокардии напряжения и определения
дальнейшей тактики ведения.
5. Апирин 75-100 мг в сутки, клопидогрел 75 мг в сутки, бета-блокаторы,
статины, антикоагулянт (на 2-8 дней), короткодействующие нитраты для
купирования приступов.
Задача №3:
1. ИБС. Вазоспастическая стенокардия (Принцметала).
2. Преходящий подъём сегмента ST.
3. Холтеровское мониторирование, коронарография (возможно проведение
теста с введением ацетилхолина).
4. Бета-блокаторы.
5. Антагонисты кальция.
Задача №4:
1. ИБС. Острый боковой инфаркт миокарда.
2.Обследование: ЭКГ в динамике, 2-х кратное определение тропонина Т или
кардиоспецифических ферментов, анализ крови в динамике, калий, сахар
крови, уровень общего холестерина и его фракций, общий анализ мочи,
ЭхоКГ.
3. С введения наркотического анальгетика.
4. План лечение: обезболивание, первые сутки голод, строгий постельный
режим, антиагреганты, нитраты, бета-блокаторы, тромболитики (или
чрескожное коронарное вмешательство при возможности выполнения в
ближайшие 2 часа), прямые антикоагулянты, ингибиторы АПФ, статины
5. Борьба с факторами риска (курение, дислипидемия, артериальная
гипертония, гиподинамия и др.)
Задача №5:
1.Дать разжевать 325 мг аспирина, нитоглицерин под язык, клопидогрел 4
таб. внутрь, обезболивание, прямые антикоагулянты парентерально, бетаблокаторы внутрь, госпитализация.
2. «ИБС. Острый коронарный сидром» или «ИБС. Вероятный острый
мелкоочаговый инфаркт миокарда».
3. Обследование: ЭКГ в динамике, 2-х кратное определение тропонина,
КардиоБСЖК или кардиоспецифических ферментов, анализ крови в
динамике, калий, сахар крови, уровень общего холестерина и его фракций,
общий анализ мочи, креатинин.
4. Лечение: обезболивание, первые сутки голод, строгий постельный режим,
антиагреганты, нитраты, бета-блокаторы, прямые антикоагулянты, статины.
5. Нижней стенки.
6.
1.
2.
Перечень практических умений по изучаемой теме.
Записать электрокардиограмму.
Оценка липидограммы.
7.
Рекомендации по выполнению НИРС.
При выполнении НИРС необходимо использовать не менее 3-х
литературный источников, из которых минимум 1 должен быть
периодическим изданием.
Темы:
1. Цитопротекторы в лечении больных ИБС.
2. Сравнительная характеристика дезагрегантов.
3. Сравнительная характеристика антиангинальных средств.
4. Новые перспективные направления в лечении гиперхолестеринемии.
5.
Ударно-волновая
терапия
в
кардиологии,
показания,
противопоказания, эффективность.
6. Физиотерапии в лечении больных ИБС.
7. Аорто-коронарное шунтирование: показания, принцип выполнения,
осложнения, их профилактика и лечение.
8. Коронарное шунтирование на работающем сердца.
8.
Рекомендованная литература по теме занятия
-обязательная
1. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С.
Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа,
2012. - Т. 1. - 672 с.
2. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С.
Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа,
2012. - Т. 2. - 592 с.
3.Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни,
хирургические болезни, акушерство, гинекология) : метод. рекомендации
для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по
специальности 060101 - Лечебное дело / сост. И. В. Демко, Д. Б. Дробот, О.
В. Первова [и др.] ; ред. И. В. Демко ; Красноярский медицинский
университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2014. - 29 с.
4. Лекарственные средства : (сб. рецептов, изучаемых на циклах
внутренние болезни, профпатология, эндокринология, хирургические
болезни, акушерство и гинекология для самостоят. работы студентов 4-6
курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело): метод.
пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю. Никулина, И. И. Черкашина [и др.] ;
Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. 118 с.
- дополнительная
1. Ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда (клиника,
диагностика) [Электронный ресурс] : учеб. пособие для студентов / сост. Е.
И. Харьков, Л. А. Филимонова, Ю. А. Згура [и др.] ; Красноярский
медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2013. - 58 с. - Рек.
УМО по мед. и фарм. образованию вузов России
2. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с
подъемом сегмента ST электрокардиограммы [Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. М. Я. Руда, О. В. Аверков, С. П. Голицын [и др.]. - М. :
б/и, 2013. - 152 с.
3. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца
[Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. В. В. Кухарчук, А. А.
Лякишев, В. П. Лупанов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 69 с.
- электронные ресурсы
1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";
2. ЭБС Консультант студента;
3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;
4. ЭНБ eLibrary