Информированное согласие

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
В соответствии с приказом МЗ и социального развития РФ от 23 апреля 2012 г. N
390н «Об утверждении перечня определенных видов медицинских вмешательств, на
которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и
медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.»
В соответствии с приказом МЗ и социального развития РФ от 23 апреля 2012 г. N
390н «Об утверждении перечня определенных видов медицинских вмешательств, на
которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и
медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.»
Я,_______________________________________________, даю согласие на
Я,_______________________________________________, даю согласие на
ФИО пациента (старше 14 лет), или законного представителя
ФИО пациента (старше 14 лет), или законного представителя
перечисленные виды медицинских вмешательств моему(ей)__________(ст. родства)
___________________________________________________________(ФИО ребенка)
перечисленные виды медицинских вмешательств моему(ей)__________(ст. родства)
___________________________________________________________(ФИО ребенка)
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия,
фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин),
ректальное исследование.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия,
фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин),
ректальное исследование.
3. Антропометрические исследования, термометрия, тонометрия.
3. Антропометрические исследования, термометрия, тонометрия.
4. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
4. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
5. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
5. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
6. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
6. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
7. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические,
бактериологические, вирусологические, иммунологические.
7. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические,
бактериологические, вирусологические, иммунологические.
8. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография,
суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование
электрокардиограммы,
спирография,
пневмотахометрия,
пикфлуометрия,
рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
8. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография,
суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование
электрокардиограммы,
спирография,
пневмотахометрия,
пикфлуометрия,
рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
9. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц
старше
15
лет)
и
рентгенография,
ультразвуковые
исследования,
допплерографические исследования.
9. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц
старше
15
лет)
и
рентгенография,
ультразвуковые
исследования,
допплерографические исследования.
10. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе
внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
10. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе
внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
11. Медицинский массаж, лечебная физкультура.
11. Медицинский массаж, лечебная физкультура.
___________________________________
Фамилия, инициалы заполнявшего
Дата «______» ___________________ 20____года
________________
Подпись
___________________________________
Фамилия, инициалы заполнявшего
Дата «______» ___________________ 20____года
________________
Подпись