Введение. Распространение эндоскопической хирургии наряду

Введение. Распространение эндоскопической хирургии наряду привело
к появлению новых, ранее малоизвестных осложнений, требующих
адекватной профилактики, диагностики и лечения. Значительная часть
осложнений, связанных с лапароскопической хирургией, их имеет место на
этапе вхождения в брюшную полость. Наложение пневмоперитонеума —
один из наиболее ответственных этапов выполнения лапароскопической
операции. Более 3/4 осложнений возникает при введении иглы Вереша и в
особенности при установке первого троакара. По данным сводной
статистики, частота этих осложнений составляет 3 на 1000 операций. Из них
82%, примерно поровну, приходится на «слепой» этап вмешательства.
Различают закрытые и открытые методики вхождения в брюшную полость.
Большинство авторов считают, что открытая лапароскопия по Хассону в
сравнении с использованием иглы Вереша, безопаснее. Частота повреждений
кишки составляет 0,27%, а при открытой технике по Хассону - 0%.(И.В.
Федоров 2010).
Цель исследования. Уменьшить число осложнений «первого входа» при
лапароскопических операциях.
Материалы и методы. В клинике общей хирургии БУЗ ГКБ №6 МЗ УР с
2012
года
при
лапароскопических
операциях
применяется
модифицированный чрезпупочный, открытый способ введения первого
троакара, без использования иглы Вереша. Троакар вводится через разрез в
пупке. Для этого пупок фиксируют двумя зажимами и подтягивают кверху.
Затем остроконечным скальпелем производят вертикальный разрез через
пупок длиной 12 мм., рассекая кожу и апоневроз. После этого «тупым
способом» мизинцем, перфорируем брюшину, вскрывая брюшную полость.
Затем в брюшную полость вводится троакар с тупоконечным стилетом, через
который накладывается пневмоперитонеум и устанавливается лапароскоп. В
дальнейшем проводятся типичные этапы любой лапароскопической
операции под контролем «глаза». С учетом того, что стилет троакара
тупоконечный, риск повреждения внутренних органов практически сводится
к нулю. Рана в области пупка ушивается 2-3 узловыми швами, после этого
вся послеоперационная рана погружается в пупок. Предпочтение отдаем
вертикальному разрезу, это вызвано тем, что при нем большая часть разреза
находится внутри пупочного кольца, в зоне существующего рубца,
обеспечивая хороший косметический эффект.
Результаты. С 2009 по 2011 г. в хирургическом отделении МУЗ ГКБ №6
на 616 лапароскопических операциях выявлено 4 клинически значимых
осложнения, что составило 0,65%. Все осложнения выявлены у больных при
диагностических лапароскопиях выполненных в экстренном порядке.
Причиной осложнения явился «слепой метод» введения первого троакара. В
двух случаях было повреждение тонкой кишки и по одному случаю
повреждение ободочной кишки и брыжейки тонкой кишки, что потребовало
конверсии доступа. Все осложнения диагностированы и ликвидированы во
время первой операции. Один больной скончался в послеоперационном
периоде от нарастающей печеночной недостаточности на фоне
декомпенсированного цирроза печени. С 2012 года введение первого
троакара осуществляется по вышеописанной методике, осложнений первого
доступа не выявлено. С 2012 по настоящее время выполнено 581
лапароскопическая операция без осложнений.
Выводы. Пупок природный рубец, в котором отсутствует подкожная
клетчатка и который может служить оптимальным местом установки
лапароскопического
порта.
Модифицированный
открытый
трансумбиликальный способ введения первого троакара, достаточно простой
и надежный метод предупреждения осложнений «первого доступа»,
позволяет избежать осложнений при наложении пневмоперитонеума, и
является относительно косметитечским.