Методы оценки, контроля и повышения приверженности терапии
advertisement
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства Здравоохранения Российской Федерации «УВЕРЖДАЮ» …………….. …………………. «__»_____2013 МЕТОДЫ ОЦЕНКИ, КОНТРОЛЯ И ПОВЫШЕНИЯ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ТЕРАПИИ Методические рекомендации. Агеев Ф.Т., Фофанова Т.В., Смирнова М.Д. Москва 2013 2 В методических рекомендациях рассматриваются вопросы приверженности терапии, методы ее выявления и применения различных методов воздействия на приверженность в условиях амбулаторной практики. В работе даны рекомендации по применению методов технического воздействия на приверженность терапии и способы контроля ее выполнения. Методические рекомендации предназначены для врачей первичного звена здравоохранения, врачей общей практики, терапевтов и слушателей курсов повышения квалификации. Авторский коллектив: Агеев Ф.Т. - доктор медицинских наук, профессор, руководитель научнодиспансерного отдела НИИ клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ. ageev@cardio.ru Фофанова Т.В. – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научно-диспансерного отдела НИИ клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ. t.fofanova@yandex.ru Смирнова М.Д. - к.м.н., научный сотрудник научно-диспансерного отдела НИИ клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ. nalya1@yandex.ru Рецензент: 3 Содержание. Введение…………………………………....................................………. Что такое приверженность терапии. Критерии приверженности терапии. Роль приверженности в разных отраслях медицины......…. Методы определения приверженности …………………………………... Инструкция по использованию опросников………………………...…… Методы улучшения приверженности терапии и возможностиеё контроля……….........................................................................................… Апробация применения метода автообзвона в поликлинической практике………............................................................................................. Заключение и выводы. ..................................................................................... Практические рекомендации ……………………………………………… Список литературы .......................................................................................... Приложения ..................................................................................................... Список сокращений ........................................................................................... 4 Введение. Современное общество давно шагнуло в эру технического прогресса. Возможность свободно пользоваться мобильным телефоном, компьютером и другими информационными и телекоммуникационными технологиями позволяет применить данные инструменты в медицине. Диагностический раздел медицины уже много лет широко использует высокотехнологические методы. Однако, при длительном терапевтическом лечении, которое, как правило, продолжается всю жизнь, применение таких методов в широких масштабах еще крайне ограничено. Длительная работа с пациентом нуждается в постоянном контроле за выполнением назначенных врачом рекомендаций. Врач должен не только назначать необходимые препараты, давать рекомендации по образу жизни, диете и т.д., но и активно осуществлять контроль за их выполнением. Приверженность терапии в последние годы приковывает к себе внимание врачей всех специальностей, в том числе и кардиологов, так как сердечно-сосудистые заболевания являются причиной значительных потерь общества в связи с заболеваемостью, сокращением продолжительности жизни, утратой трудоспособности и высокой смертностью. необходимым:1)обеспечить В связи врачей с этим необходимой представляется информацией о приверженности медикаментозной терапии и способах ее определения, 2) информировать о методах повышения приверженности, 3) изыскать возможность применить высокотехнологические методы (телекоммуникационные технологии) повышения приверженности терапии в каждой районной поликлинике, 4) обучить медработников пользоваться данными методиками. 5 Что такое приверженность терапии. Критерии приверженности терапии. Распространенность приверженности в разных отраслях медицины. По определению ВОЗ, приверженность к терапии - это соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни. Приверженность лечению считается неудовлетворительной в том случае, когда пациент принимает ≤80% или ≥120% доз назначенных на длительный период медикаментов (1).Прием некорректной дозы рекомендованных препаратов или их прием в некорректное время, пропуски в приеме препаратов представляют собой различные формы нарушения приверженности. Сюда же относится вариант приема пациентом большего количества препаратов, чем рекомендовано. Известно, что только 50% пациентов, имеющих хронические заболевания, привержены к лечебным рекомендациям, в то же время высокая приверженность выживаемость к лечению пациентов, достоверно имеющих положительно хронические влияет заболевания на (2). Продолжительность лечения, необходимого для достижения значительного снижения риска сердечнососудистых осложнений, является предметом обсуждения, но исследования показывают, что долгосрочная терапия в течение 5 лет и более дает наибольший эффект (3-6). Однако, в реальной клинической практике не менее половины пациентов с артериальной гипертензией (АГ) прекращают прием антигипертензивных препаратов уже через полгода после их назначения. (7). По данным литературы, около 54% пациентов которые недавно начали прием статинов с целью коррекции гиперхолестеринемии, имеют периоды несоблюдения дольше, чем 90 дней (8,9). Проведенные в странах Западной Европы и США исследования показывают, что у больных ХСН низкая приверженность терапии (НПЛ) отмечается от 18 до 50% случаев (10,11). Только 45% пациентов с остеопорозом продолжают прием препаратов после первого года (12). Депрессия и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) часто сосуществуют: преобладание депрессии при различных ССЗ колеблется от 15% до 20% 6 (13,14). Согласно данным ВОЗ к 2020 году депрессия будет второй ведущей причиной инвалидности в развитых странах после заболеваний сердца (15). Рядом исследований показано, что пациенты, принимавшие антипсихотические препараты менее 80% от идеального приема, на 50% чаще госпитализируются в стационар, чем те, у кого приверженность является высокой (16,17). Таким образом, в последние годы четко определилась проблема, которая влияет на эффективность лечения пациентов по самым современным медицинским стандартам. Накоплено достаточно много фактов влияния высокой приверженности лечению на конечные точки в процессе длительного лечения и наблюдения пациентов, как с хроническими заболеваниями, так и в случаях первичной профилактики. Использование антигипертензивных препаратов снижает риск инсульта и коронарной болезни сердца на 34% и 21% соответственно Высокая (18-20). приверженность к антигипертензивному лечению ассоциируется с 38% снижением риска сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с низкой приверженностью (21).Высокая приверженностью к лечению (90%) дает снижение риска 45% по сравнению с низкой приверженностью как у пациентов с ИБС, так и без ИБС (22). Плохая приверженность назначенным гипогликемическим, антигипертензивным и липидснижающим препаратам у пациентов с СД значимо связана с повышенным риском всех случаев госпитализации (23.2% против 19.2%, р<.001) и всех случаев смертности (5.9% против 4.0%, р<.001) по сравнению с высокоприверженными пациентами (23). В настоящее время мы можем говорить о том, что проблема неприверженности немедикаментозному) лечению является (как б'ольшей медикаментозному, проблемой, чем так и проблемы, связанные с самим заболеванием и непосредственно с лекарствами. 7 Методы определения приверженности. Раннее выявление степени приверженности лечению у конкретного больного поможет врачу сориентироваться и определить направления, по которым нужно работать с пациентом помимо назначения лекарственной терапии. Оценка приверженности и ее контроль в течение длительного времени наблюдения и лечения пациента позволит уменьшить частоту обострений заболевания, улучшить качество жизни пациента, а также сократить прогрессирование заболевания вследствие контроля за адекватностью терапии и ее приемом. Оценка приверженности в реальной клинической практике возможна несколькими путями. 1. Опрос пациента во время визита. Врач выясняет, как пациент выполнял назначения, сделанные на прошлом визите, уточняет, были или нет побочные явления при приеме препаратов, удобна ли схема приема препаратов, и т.д. В случае невыполнения назначенных рекомендаций по приему врач выясняет причину, по которой пациент не принимал лекарства или изменил режим дозирования препарата. Метод опроса характеризуется относительной простотой, однако, если у больного имеются какие-либо причины скрывать несоблюдение рекомендаций по приему препаратов, то информация, полученная при опросе, может быть необъективной. Если пациент не хочет обидеть врача невыполнением рекомендаций, то его ответы могут быть не совсем откровенными. Опрос должен дополняться другими тестами и/или методиками. Предлагается опросник, разработанный в Научно-диспансерном отделе Института клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России (24) (Приложение 1). 8 2. Опрос пациента с помощью специальных тестов. К таким тестам, в частности, относится опросникМориски-Грина (25), который состоит из 4-х вопросов. Комплаентными считаются больные, набравшие 4 балла (Приложение 2). Анкетирование пациентов проводит врач-терапевт или врач-кардиолог. Пациент должен самостоятельно ответить на вопросы, выбирая один ответ из 2-х вариантов ответов. При обработке подсчитывается суммарный балл. Исходное анкетирование должно выполняться врачом при первичном обращении в поликлинику. Повторные – каждые 6 месяцев. Результаты анкетирования (в баллах), полученные как при первичном обращении, так и на последующих визитах, могут быть зарегистрированы в амбулаторной карте в виде «Таблицы приверженности». (Приложение 3). Проводимое через каждые 6 месяцев анкетирование позволит получить данные по динамике приверженности терапии больного. 2. Подсчет количества таблеток, принятых пациентом за определенный промежуток времени Пациенту на приеме выдается на руки упаковка с известным количеством препарата. По истечении определенного периода времени подсчитывается доля оставшихся таблеток и рассчитывается процент приверженности по формуле (26): реальное число принятых таблеток приверженность (%) = ------------------------------------------ х 100% ожидаемое число принятых таблеток Показатель <80% расценивается как неприверженность терапии. Если пациент покупает препарат самостоятельно, врач просит принести пустую упаковку (блистеры) за период времени, прошедший после последней консультации. Этот метод оценки приверженности подразумевает сравнение числа таблеток, оставшихся в упаковке, с числом таблеток, которое должно 9 было там остаться согласно предписанной дозе и промежутку времени от начала использования данной упаковки. Таким путем можно определить приверженность за некоторый промежуток времени, однако получаемые результаты не всегда безошибочны, поскольку не учитываются «потери таблеток» например, пациенты могут выкидывать непринятые таблетки, а не складывать их обратно в упаковку, чтобы искусственно повысить уровень приверженности и порадовать этим лечащего врача. Кроме того, довольно сложно установить дату начала использования упаковки с препаратом. Не рекомендуется производить подсчет в присутствии пациента. В то же время, несмотря на трудоемкость, подсчет таблеток является наиболее практичным и доступным средством оценки приверженности без участия больного. 4. Учет рецептов, прописанных пациенту, как на уровне врача, выписавшего рецепт, так и на уровне фармацевта, принявшего и зарегистрировавшего данный рецепт. Учет получаемых в аптеке препаратов (а именно, сравнение данных фармацевта об отпущенном числе таблеток с числом таблеток, выписанных пациенту на определенный срок) помогает уточнить информацию, которую дают подсчет таблеток и самоотчеты. Показано повышение краткосрочной и долгосрочной приверженности липидснижающей терапии у пациентов с ИБС, кто получал еженедельные телефонные звонки от их фармацевтов в течение 12 недель, по сравнению с пациентами, которые получали обычное наблюдение (27). 5. Измерение концентрации лекарственных препаратов или их метаболитов в крови или в моче. Существенный недостаток терапевтического мониторинга сывороточной концентрации препаратов как метода оценки приверженности — получение данных о поведении больного лишь за небольшой отрезок времени, предшествующий взятию крови для измерений (это время зависит от 10 фармакокинетики препарата). Метод достаточно сложен технически, имеет высокую стоимость и доказывает только факт приема препарата, но не регулярность его приема. В настоящее время использование данного метода в клинической амбулаторной практике представляется нецелесообразным (28). 6. Электронный мониторинг приверженности (29-31) В настоящее время на рынок выпушены разные варианты электронных устройств, позволяющих контролировать прием препаратов. К ним относятся: крышки для флакона с таблетками, в который встроен электронный микросчетчик. Прибор регистрирует дату и время открытия флакона, что позволяет анализировать временные интервалы между приемом препарата и определять приверженность к назначенному режиму дозирования контейнеры для лекарств, которые могут генерировать электронные отчеты по приему лекарств и отправлять их лечащему врачу. Автоматическое сообщение о пропуске в приеме препарата может отправляться на телефон пациента или его электронную почту. Данный мониторинг требует вложения достаточных средств как со стороны пациента (в случае покупки электронных устройств), так и со стороны государства (в случае взятия на себя бремени оплаты данных устройств для каждого пациента). Недостатком может служить отсутствие доказательств истинного приема препаратов. 11 Методы улучшения приверженности терапии и возможности её контроля 1. упрощение режима лекарственной терапии и минимизация побочных эффектов препаратов a. применение фиксированных комбинаций b. дозировка однократно в сутки c. использование больших упаковок лекарств d. использование таблеток, удобных для деления e. снижение стоимости препарата Вероятность раннего прерывания приема препаратов тем выше, чем большее количество лекарственных средств назначено пациенту, то есть, чем сложнее схема приема, тем менее реально ее соблюдение. Применение фиксированных комбинаций имеет ряд значимых преимуществ по сравнению со свободными комбинациям, а именно: простота применения, терапевтическая эффективность, возможность использовать более низкие дозы препаратов (32,33). Улучшению приверженности терапии способствует значительно меньшее количество титрационных визитов для достижения целевого уровняАД (24,34) . Повышает приверженность лечению увеличение количества таблеток или капсул в одной лекарственной упаковке. Сделав запас препарата на достаточно длительное время, пациент не задумывается о частом пополнении лекарства (35). Использование делимых таблеток помогает пациенту не чувствовать дискомфорт в период подбора дозы препарата, и помогает пациентам, испытывающим сложности при глотании таблеток. Следовательно, таблетки должны иметь риску, которая позволяет достичь равномерности разлома и удобные для деления форму и размер. Кроме того, есть определенная доля пациентов, которые делят таблетки по экономическим соображениям (36,37). 12 В литературе имеются сведения, что стоимость препаратов наряду с недостаточной осведомленностью пациента о важности достижения целей АД, являются наиболее общими причинами для прерывания приема препаратов (38,39). Однако, в других исследованиях стоимость препарата, как причина отмены терапии не была отмечена ни одним пациентом (24). Вопрос о стоимости препаратов – актуальный момент в изучении приверженности терапии. В нашем здравоохранении достаточно давно применяется система ДЛО (дополнительного лекарственного обеспечения). Вопрос, оказывает ли система ДЛО какое-то влияние на приверженность к терапии у пациентов в амбулаторно-поликлинической практике, был поставлен в исследовании, инициированном Институтом клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова ФГБУ МЗ России. Было включено 5474 пациентов АГ из 84 районных поликлиник города Москвы и участвовало 185 районных врачей-кардиологов (40). Был проведен анализ факторов, которые, возможно, могли влиять на приверженность к терапии. В анализ были включены пол, возраст, наличие ИБС и СД, длительность АГ, статус курения, образ жизни, прием медикаментозной терапии (ингибиторы АПФ, БРА, антагонисты кальция, аспирин), возможность измерения АД в домашних условиях (наличие дома тонометра), а также параметр ДЛО. При оценке базовой модели, с поправкой на пол и возраст, вклад ДЛО в приверженность к терапии оказался очень высоким. Наличие препарата в списке ДЛО и выдача его пациенту повышает приверженность к терапии на 39% (ОШ(95%ДИ):1,39(1,21;1,59)(р<0,00001). Включение в дополнительного фактора - наличие у больного ИБС - анализ не изменило достоверного вклада ДЛО в приверженность (ОШ(95%ДИ):1,25(1,05; 1,39) (р<0,0007). Однако присоединение к уже имеющимся параметрам наличие сахарного диабета приверженности сразу к исключил терапии участие ДЛО в коррекции (ОШ(95%ДИ):1,12(0,97;1,29)(р<0,12). Присоединение домашнего тонометра к уже имеющимся параметрам также не изменил вклада ДЛО в приверженность к терапии (ОШ(95%ДИ):1,10 13 (0,95;1,27)(р<0,17). Таким образом, наличие препарата в списке ДЛО не является независимым и определяющим фактором приверженности к лечению. Пациенты, осознанно настроенные на лечение, понимающие необходимость регулярного приема назначенных препаратов, будут покупать лекарства, независимо от наличия или отсутствия их в списке ДЛО. Расходы на лекарства из своего кармана могут препятствовать приверженности, но даже тогда, когда пациенты не платят ничего, неприверженность к терапии достигает 40% (41). Следует еще раз подчеркнуть, что во всех случаях, когда это возможно, лучше использовать готовые комбинированные лекарственные формы: они существенно улучшают приверженность пациентов к терапии и увеличивают число пациентов, достигающих целевых значений АД, о чем свидетельствуют результаты многочисленных исследований (42,43). Изменение 2. деятельности врача как метод повышения приверженности терапии a. интенсификация врачом терапии пациента b. преодоление клинической инертности врача (добиваться, чтобы врачи строго соблюдали рекомендации руководств по ведению данного заболевания) c. жесткость контроля за пациентами в течение первого года после назначения препаратов или после выписки из больницы d. недопускание пропуска врачами при выписке рецептов такой информации, как название лекарства, цели и продолжительность лечения, дозирование или предполагаемые побочные эффекты новых препаратов. Непредоставление необходимой информации в момент выписки рецепта предполагает неприверженность даже у самых требовательных и мотивированных пациентов e. избегать несогласованностирекомендаций врачами прописывающих препараты одному и тому же пациенту одновременно 14 Артериальная гипертония может плохо контролироваться потому, что врачи не усиливают терапию (плохая медицинская интенсификация или «клиническая инертность»).По данным разных авторов интенсификация лечения встречается менее чем в 1/3 визитах в которых пациенты имеют повышенное АД (44,45). Многие врачи считают, что интенсификация лечения в условиях плохой приверженности может нанести вред пациенту, так как усиление терапии может привести к гипотензивным эпизодам в тех случаях, когда терапия действительно принята (46). Однако исследования дают ответ на этот вопрос(47). Показано, что интенсификация лечения связана с улучшением АД, независимо от уровня приверженности пациента. Было выявлено, что более приверженные пациенты получали несколько более интенсивное лечение. Большая интенсивность лечения была связана с улучшением контроля АД в течение долгого времени, и этот эффект был аналогичен по размеру для пациентов с различной степенью приверженности. Таким образом, врачам не нужно откладывать интенсификацию лечения у пациентов с идеальной приверженностью терапии. Клиническая инертность врача также определяется как сознательное решение клинициста неадекватно лечить заболевание, несмотря на знания, которые опубликованы и доступны. Несмотря на доступность перевода основных руководств с ясными рекомендациями для клинической практики многие врачи ситуация неохотно может быть придерживаются следствием этих плохого рекомендаций.Данная опыта в правильном использовании антигипертензивных препаратов или слишком высокой самооценки уже проводимого лечения (48-51). Очень важно, чтобы врачи общей практики жестко контролировали пациентов в течение первого года назначения антигипертензивных препаратов, вследствие раннего риска прекращения приема и низкого процента пациентов, кто начал принимать антигипертензивные препараты других классов после перерыва в лечении. Первый визит после выписки из 15 стационара также играет ключевую роль в дальнейшей приверженности терапии (52). Поведение врача на приеме также может способствовать неприверженности пациента к лечению. При выписке рецепта врачи часто пропускают такую информацию, как название лекарства, цель и продолжительность лечения, дозирование или предполагаемые побочные эффекты новых препаратов. Многие пациенты покидают медицинское учреждение с недостаточным пониманием и осознанием как своего заболевания, так и рекомендованной терапии (53,54). Врачи обычно не проверяют, как пациент понял и принял информацию (55,56). Все еще остается проблема несогласованной помощи среди врачей, которые выписывают препараты для пациента не зная, какие препараты их коллеги уже прописали данному пациенту. Координация предписанных препаратов и данных пациенту инструкций возможна при наличии электронной истории болезни, что в свою очередь, требует полной компьютеризации медицинских учреждений и создании общей электронной базы пациентов. 3. Изменение отношения пациента к болезни и к организационным мероприятиям с целью повышения приверженности терапии a. непонимание инструкций и рекомендаций лечащего врача, забывчивость b. регулярность визитов к врачу c. измерение АД в домашних условиях (наличие домашнего тонометра) d. понимание пациентом своего заболевания и наличие знаний об артериальной гипертензии e. осознание необходимости регулярного антигипертензивного лечения По данным литературы пациенты не всегда понимают инструкции, данные врачом на приеме, и часто забывают значительную часть того, что 16 медработники им говорят (57-59). Поэтому пациенту не надо бояться казаться невежливым или назойливым, когда он попросит врача повторить вышесказанные рекомендации или попросить их записать. Абсолютно приверженных или неприверженных терапии пациентов не существует. Лечение продолжается годами и нередко происходят изменения как в соблюдении режима терапии, так и в образе жизни пациента. Приверженность лечению может быть разной у одного человека на разных временных отрезках. Сознательное несоблюдение лечебных рекомендаций наблюдается реже, чем случайное несоблюдение в связи с пропуском приема отдельных доз (60). Предикторами сознательного несоблюдения схемы лечения могут быть менее тяжелое заболевание или улучшение самочувствия во время лечения, желание справиться с болезнью самостоятельно, без врача, низкий уровень доверия к врачу, получение недостаточной медицинской информации, а также неблагоприятные побочные эффекты лечения (61). Приверженность пациента к терапии можно повысить, назначая более частые визиты к врачу (62). Вопросы, которые возникают у пациента в процессе лечения можно и нужно обсуждать во время регулярных посещений врача. Необходимо обсуждать ситуации, которые могут ограничивать приверженность к терапии (возникновение побочных реакций, увеличение затрат на лечение, неудобная схема приема препарата(ов) и т.д. Пациентам с АГ рекомендуется измерять АД в домашних условиях и делать записи в дневнике самоконтроля. Показано, что наличие у пациента автоматического тонометра повышает приверженность терапии больных АГ и ассоциируется с повышением качества их жизни. Возможность самостоятельно контролировать АД делает больного активным участником процесса лечения и позволяет воочию видеть его результаты. Сам факт покупки тонометра уже свидетельствует об осознании имеющейся проблемы (63,64). Самоизмерение АД и/или регулярное измерение АД является ценным для пациента в улучшении ведения своего высокого АД. Однако, так как 17 многие пациенты (40.6%) не знают своих целевых значений АД, они не могут аккуратно сообщать, контролируется ли оно (65). Следовательно, необходимо образовывать пациентов в знании уровня своего целевого АД так, чтобы они могли корректно идентифицировать повышенное ли у них АД, или оно находится под контролем. Необходимо улучшать знания пациентов в сердечно-сосудистых факторах риска и терапевтических показаниях к использованию антигипертензивных препаратов. 4. Обучение и информированность пациента как фактор повышения приверженности лечению a. Проведение Школ по АГ b. Участие пациентов в консультациях, семинарах, тренингах Цель организации Школ – оптимизация, совершенствование и повышение охвата, доступности и качества медицинской профилактической помощи населению, в частности пациентам с артериальной гипертонией. Школа Здоровья для пациентов с АГ включена в отраслевой классификатор (ОК) «Сложные и комплексные медицинские услуги» (СКМУ) 91500.09.0002-2001 (приказ Минздрава России № 268 от 16.07.2001г. «Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации»). В соответствии с этим классификатором Школа Здоровья для пациентов с АГ имеет шифр 04.015.01: 04 – медицинские услуги по профилактике; 015 – кардиология; 01 – вид услуги (Школа) (66). Анализ результатов работы "Школы пациента" для больных ГБ продемонстрировал ее высокую эффективность в плане повышения уровня знаний больных, что сопровождалось увеличением доли больных, получающих регулярную антигипертензивную терапию и производящих самоконтроль АД. В то же время цикловая система обучения не создает у пациентов устойчивой мотивации на соблюдение рекомендаций по коррекции избыточной массы тела и отказу от курения (67). В группе больных гипертонической болезнью, прошедших цикл обучения, через 6 лет 18 наблюдения показатели АД остаются достоверно ниже исходных, что сопровождается улучшением показателей структурно-функционального состояния миокарда. В контрольной группе через 6 лет наблюдения отмечается прирост показателей артериального давления и ухудшение параметров структурно-функционального состояния миокарда (68). Обучение больных ИБС со стабильной стенокардией в Школе здоровья достоверно повышает уровень медицинской информированности больных, повышает навыки самоконтроля заболевания Среди больных, прошедших обучение, достоверно уменьшилась частота приступов стенокардии в неделю (р<0,001), интенсивность боли (р<0,001), а также потребность в приеме коротких форм нитроглицерина (р<0,001). Обучение больных ИБС со стабильной стенокардией обеспечило достоверное улучшение контроля уровня артериального давления, показателей липидного спектра крови через год наблюдения (р<0,001) (69). Таким образом, обучение пациентов, в частности, в школах здоровья, направлено на повышение уровня знаний пациента, его информированности, и получении практических навыков по рациональному лечению своего заболевания. Посещение пациентами Школ повышает приверженность лечению, улучшает прогноз и повышает качество жизни. Cooper LA с коллегами (70) сравнили эффективность вмешательств в медицинских центрах, направленных как на пациента, так и на врача, с эффективностью минимальных вмешательств в наблюдаемых группах. В исследовании участвовали 41 врач первичной (общей) практики и 279 пациентов с артериальной гипертензией. Контроль проводился на 3 и 12 месяцах. Вмешательства подразумевали тренинг врача и тренинг пациента в плане работы над здоровьем и относительно знаний о заболевании. Группа врачей, прошедшая тренинг продемонстрировала более позитивные коммуникативные изменения по сравнению с базовым уровнем (p = 0.04), в отличие от врачей контрольной группы. Группа интенсивного вмешательства (тренинг врача + тренинг пациента) показала через год значительно большее 19 улучшение в отчетах пациентов по предписанной врачом инструкции (p = 0.03), величину вовлечения пациента в процесс лечения, связанные с врачебной помощью (p = 0.03) и изменения информации (p = 0.005) в сравнении с группой минимального вмешательства. Авторы делают вывод о том, что вмешательства, которые усиливают врачебные коммуникационные тренинги и побуждают пациентов участвовать в своем лечении, позитивно влияют на взаимодействие пациента и медицинского центра, пациент начинает осознавать обязательства по лечению, что, в свою очередь, может улучшить систолическое АД среди пациентов с низким социоэкономическим статусом с неконтролируемой гипертензией. 5. Привлечение фармацевтов Фармацевты могут помочь клиницистам улучшить приверженность антигипертензивному лечению путем дачи советов пациенту и путем образования пациента (71). Наблюдалась лучшая краткосрочная и долгосрочная приверженность липидснижающей терапии у пациентов с ИБС, кто получал еженедельные телефонные звонки от их фармацевтов в течение 12 недель, по сравнению с пациентами, которые получали обычное наблюдение (27). Во время звонка фармацевт подчеркивал важность терапии в снижении риска повторных сердечных событий. Пациенты были опрошены о том, когда и где были выписаны рецепты, как они были оплачены, побочные эффекты, общее благосостояние и конкретные причины несоблюдения в приеме препаратов, если это было применимо. Через 2 года процент пациентов с приверженностью ≥80% составили 60% пациентов интенсивной группы и 27% пациентов контрольной группы (р<0,05). Снижение уровня ХСЛПНП на 24,3% и 14,9% соответственно было отмечено в группе вмешательства и контрольной группе (р<0,05). Таким образом, показано, что 12-недельное телефонное наблюдение фармацевтом благоприятно сказалось как на приверженности терапии, так и на уровни липидов вплоть до 2 лет от момента начала терапии. 20 6. Методы технического воздействия на приверженность пациента терапии и их применение в комплексе a. простые (напоминания, дневники контроля АД, будильник, и т.д.) b. блистеры с указанием дней недели c. применение таблетниц с таймером на неделю, таблетниц с электронным микрочипом, крышки для стандартного пузырька с лекарством с напоминанием о приеме очередной дозе препарата. d. консультирование по телефону e. автоматический обзвон пациентов f. связь через мобильный телефон и компьютер (SMS-напоминания, отправка отчетов по данным АД). Забывчивость как причина нерегулярного приема препаратов фигурирует во многих исследованиях по изучению приверженности. Простые напоминания в виде листка-стикера, прикрепленного на дверцу кухонного шкафа, звонка мобильного телефона в определенное время (у тех, кого нет мобильного – звонка будильника), могут помочь не забыть принять препарат вовремя. Ведение Дневника самоконтроля, в котором указано время приема препарата, доза препарата, а также есть место для записи данных уровня АД, помогает некоторым пациентам четко выполнять предписания врача. Блистеры с препаратом, на которых указаны дни недели, позволят забывчивым пациентам не пропустить очередную дозу препарата. Сочетание блистеров и телефонных напоминаний позволило увеличить приверженность в данной группе пациентов на 23% по сравнению с группой, где использовались только напоминания, а таблетки выдавались в обычной банке, всего 8% (72). Таблетницы. Таблетницы помогают распределить таблетки и различные медикаменты, не забывать их принимать в нужное время. Применение таблетниц очень удобно в домашних условиях, на работе, в поездках, а также в условиях больниц и клиник. Простые таблетницы имеют разделение на 21 дни недели и время суток (утро, день, вечер, ночь), имеют выдвигающийся корпус и отдельно открывающиеся дни. К некоторым таблетницам прилагается острый стальной делитель таблеток. Для удобства слепых и слабовидящих людей на крышке может находиться шрифт Брайля. Электронные таблетницы показали свою эффективность не только в плане напоминания пациенту о приеме препарата, но и в плане оценки приверженности терапии (73,74). Варианты данных аптечек (таблетниц) могут быть разными. Ниже представлены некоторые из них. Электронная аптечка с таймером на неделю и приема 4 лекарств в день "HiTechMedico Box 7" Аптечка предназначена для индивидуального использования в качестве напоминания о своевременном приеме лекарств, а также для хранения лекарственных средств. Прибор состоит из кассеты, в которую вкладываются семь контейнеров с четырьмя отделениями для таблеток и блок цифрового таймера. С лицевой стороны на кассету нанесены надписи дней недели. С обратной стороны расположены магниты для крепления к металлическим поверхностям. Пластиковые контейнеры имеют четыре или семь отделений с надписями MORN-Утро, NOON-День, YEВечер, BED-Ночь. В необходимое время таймер подаст сигнал. Номер отсека будет мигать в блоке. При помощи защелок можно соединять или разъединять контейнеры между собой, а также прикреплять их к таймеру. На таймере устанавливается реальное время, после чего устанавливается время напоминания для каждого отделения отдельно. В заданное пациентом время аптечка подаст сигнал, на дисплее будет мигать номер отделения, из 22 которого необходимо принять лекарство. Сигнал будет звучать в течение одной минуты. Вес кассеты около 40 грамм. Контейнер для лекарств. Контейнер - это технологичная крышка для стандартного пузырька, названная «GlowCap» (мигающий колпачок), выпускается вместе с беспроводным передатчиком, который включается в электрическую сеть. Когда наступаетвремя принимать очередную дозу препарата, GlowCap мигает оранжевым светом; спустя час начинает через каждые пять минут подавать все более настойчивые звуковые сигналы. После этого, если пациент пропускает прием лекарства, устройство может отправить автоматическое сообщение на телефон или электронную почту. Оно также может генерировать электронные отчеты, сообщающие кому-то из членов семьи или лечащему врачу, как пациент выполняет курс медикаментозного лечения. Вариант электронного микросчетчика SmartCapTM — крышка для флакона с таблетками, которая издает звуковой сигнал, напоминая о необходимости принять лекарство, и которая снабжена информационным «окном» с указанием времени последнего открытия флакона. Med SignalsSmart Pillbox: устройство для хранения и приема таблеток. Данное устройство представляет собой небольшую коробочку, в которую нужно высыпать прописанные таблетки (может быть несколько разных, для каждого типа предусмотрен отдельный отсек) и указать периодичность приема. В установленное время устройство 23 напоминает о необходимости принять лекарство. Как только пациент берет таблетку, счетчик обнуляется. Таким образом, таблетки принимаются действительно по часам, а не когда о них вспомнят. Кроме этого, Med Signals "запоминает", когда пациент открывал крышку, чтобы взять таблетку, и может предоставлять все данные лечащему врачу, загружая их на удаленный сервер. Контейнер для таблеток может подключаться к телефонной линии, контролировать время, дозировку и инструкции по приему до четырех различных видов таблеток. Поэтому пациент может не беспокоиться по поводу пропущенного приема лекарств – прибор напомнит не только время приема, но и дозировку. Электронный бокс для таблеток НЕ-9824. Таймер приема лекарств с функцией измерения пульса. Для оповещения о приеме таблеток необходимо положить их в электронный бокс для хранения и установить таймер на нужное время. Прибор имеет возможность установки до 5 «напоминаний в день в виде звукового сигнала и/или вибрации, кроме того предусмотрен повторный сигнал, если пациент не услышал или не отключил таймер. Имеется 5 отсеков для хранения различных медикаментов, функция блокировки кнопок, часы. В функции прибора включена возможность измерения пульса. Большой жидкокристаллический дисплей и крупные цифры будут удобны для пациентов с проблемами органов зрения, а небольшой размер прибора позволит всегда носить прибор в кармане или сумочке. Консультирование по телефону. Оценка влияния автоматизированного телефонного мониторинга и консультирования по телефону на 24 приверженность пациентов к антигипертензивной терапии и на контроль АД, показала абсолютное повышение приверженности в 17% среди пациентов группы вмешательства и 11,7% среди контрольной группы (р=0,03). Подгрупповой анализ выявил больший эффект среди ранее не приверженных пациентов. Пациенты мониторировали свое АД дома и еженедельно связывались через компьютерную сеть с центром. Во время звонка пациенты сообщали свое АД, приверженность к антигипертензивной терапии и побочные эффекты, если они были. Эта информация потом передавалась лечащему врачу (75). Показано благоприятное влияние на приверженность терапии, уровни АД и липидный профиль при консультирование пациентов фармацевтами по телефону (27,76). Отправляемые напоминания.Напоминания могут быть телефонными, могут отправляться по почте либо SMS–сообщением. Ряд исследований разных лет продемонстрировали усиление приверженности терапии от таких вмешательств, как короткие стандартизированные телефонные звонки с напоминанием о необходимости приема препарата (77,78). Успешна оказалась стратегия с использованием информационных листков, телефонных и почтовых напоминаний у ранее леченых гипертоников. В исследовании участвовали больные АГ 1 и 2 ст., все они получали верапамил 240 мг 1 раз в день. Прирост комплаентности в группе, где использовались блистеры совместно с телефонными напоминаниями, был 23%, тогда как в группе, где использовались только напоминания, а таблетки выдавались в обычной банке, всего 8%. Группа, получающая только напоминания, и группа, получавшая только блистеры, достоверно отличались от контрольной, но не отличались друг от друга (79). Связь пациента через компьютерную сеть с медицинским центром. Приверженность пациентов повышается, если пациент еженедельно связывается с медицинским центром через компьютерную сеть (74). В 25 данном исследовании пациенты мониторировали АД дома и еженедельно связывались через компьютерную сеть с центром. Во время звонка пациент сообщал свое АД, приверженность к антигипертензивной терапии и побочные эффекты, если они были. Информация передавалась лечащему врачу. При необходимости пациент имел возможность проконсультироваться с врачом. После 6 месяцев программа показала абсолютное повышение приверженности среди пациентов группы вмешательства по сравнению с контрольной группой (р=0,03). Подгрупповой анализ выявил больший эффект среди ранее не приверженных пациентов. Применение метода автоматического обзвона. Система автоматических обзвонов применяется как инструмент оповещения неограниченного числа абонентов по спискам или базам данных, который в автоматическом режиме доносит подготовленную информацию до абонента. Автообзвон самостоятельно осуществляет процедуру дозвона: набор номера, ожидание ответа, пропуск сигналов «занято». Звонок приходит абоненту только после того, как абонент отвечает на вызов. Нами была проведена работа по адаптации данной системы к потребностям здравоохранения, и, в частности, амбулаторно- поликлиническому звену. Впервые в России нами была применена система электронного напоминания больному о соблюдении предписаний врача через телефонную сеть (автообзвон с напоминанием) с целью повышения приверженности к терапии. Материально-техническое обеспечение метода (Приложение 4). Минимальные требования к рабочей станции для Автообзвона: 1. процессор Pentium 4 2,8 ГГц или Core2Duo1,8 ГГц или аналогичный ОЗУ 1024 Mb 2. жесткий диск 160 Gb 3. сетевая карта, возможно интегрированная в материнскую плату 26 4. один свободный слот PCI или PCIExpress 5. Если для обзвона будет использоваться аналоговая телефонная линия, в компьютер будет необходимо установить плату IP–телефонии. Система автодозвона Для недоступного номера повторная попытка дозвона через определенное время Система дозванивается нескольким абонентам списку номеров Звонки разбиваются понедельно и по времени Текст автодозвона Результат обзвона предоставляется врачу «прослушано»; «не прослушано»; «нет ответа»; «занято». База данных по пациентам, представленная врачом Тексты были составлены с учетом психологических особенностей пациентов и тяжести основного заболевания и были призваны разъяснить больному действие неспециалистам лекарств языком. и требований Формулировки к были режиму построены доступным с учетом характерных для пациентов с сердечно-сосудистыми расстройствами представлений о болезни. Цель текстов автообзвона - повысить мотивацию пациента к лечению, напомнить о необходимости регулярного приема препаратов, выполнения рекомендаций по немедикаментозной коррекции факторов риска и своевременных визитов к врачу (Приложение 5). Для достижения аддитивного эффекта, техника автоматических обзвонов 27 пациентам была соединена нами с музыкальной основой (классическая, мажорная композиция умеренного темпа – Э. Григ «Утро» из оперы «Пер Гюнт»). Звонки осуществлялись 1 раз в 3 недели, время звонков предварительно согласовывалось с пациентом. Нами были разработана форма согласия пациента на автодозвон, где пациенту доступно разъяснялась суть автоматических телефонных обзвонов (Приложение 6). Система автоматического обзвона, как метода повышения приверженности, не могла быть применена без предварительного согласия пациента. В системе автообзвона участвовали только те пациенты, которые подписали информированное согласие на применение данного метода как одного из компонентов в ведении амбулаторных пациентов. В информированном согласии на проведение автообзвона, форма которого была разработана в научно-диспансерном отделе Института Клиническо й Кардиологии ФГБУ РКНПК МЗ России, пациенту доступно разъяснялась суть данного метода. Далее пациенту предлагалось записать телефон, по которому ему будет удобно принять звонки, время и дни недели, удобные для пациента. Завершала форму согласия подпись пациента, запись полностью фамилии, имени и отчества и даты подписания согласия. Врач, в присутствии которого пациент подписывал форму информированного согласия, также ставил свою подпись и дату. Электронная база данных пациентов пополнялась по мере включения новых пациентов в исследование, и, соответственно, диапазон звонков расширялся. Пациент мог отказаться от продолжения прослушивания телефонных напоминаний, при этом он сообщал об этом лечащему врачу, который, делая отметку на специальной форме, в свою очередь, сообщал об этом в call-центр. Учитывая, что разработка данного варианта программы повышения приверженности терапии была применена нами впервые, и впервые разрабатывался текстовый материал, была разработана анкета для пациента по оценке как текстового материала автообзвона, так и его голосового звучания (Приложение 7). 28 АПРОБАЦИЯ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА АВТООБЗВОНА НА ПРАКТИКЕ. Оценка эффективности метода автоматизированного телефонного обзвона на приверженность к гиполипидемической и антигипертензивной терапии и на ее эффективность в условиях длительного амбулаторного наблюдения у пациентов разной степенью риска развития ССО и больных ИБС была осуществлена в рамках исследования «Программа разработки новых методов и технологий профилактики, диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом в лечебных учреждениях Западного административного округа г. Москвы» (80). В работе было применено комплексное использование методов технического применение воздействия на приверженность автоматизированного терапии, телефонного а именно: обзвона с дифференцированным текстом напоминания, усиление врачебного контроля за приемом препаратов с помощью дневника самоконтроля и выдача методических рекомендаций по коррекции факторов риска и изменению образа жизни. В Дневнике самоконтроля пациента (Приложение 8), который был разработан специально для данного исследования, пациент указывал динамику уровня артериального давления и пульса (ежедневно), динамику веса, изменение самочувствия за прошедший месяц, прием гипотензивных и гиполипидемических препаратов. В дневнике пациентом также отмечалось, прослушивал ли он телефонные напоминания. Дневник пациента выдавался поликлиническим врачом на каждом визите и возвращался при следующем посещении врача. Таким образом, врачом осуществлялся контроль за коррекцией факторов риска и приемом медикаментов (в частности, статинов). Пациентам выдавалась специально разработанная для этой программы Брошюра для пациента, в которой в краткой и доступной для пациента форме отражены факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний 29 и показаны пути немедикаментозной коррекции данных факторов (образ жизни, питание, физическая активность, курение). Для повышения приверженности к терапии нами впервые в России была применена система электронного напоминания больному за соблюдением предписаний врача через телефонную сеть (автодозвон с напоминанием). Обязательным условием было получение согласия на автообзвон, полученное в виде специально разработанной формой согласия пациента на автодозвон (Приложение 6). Материалы и методы. Открытое наблюдение проводили в 12 районных поликлиниках Западного административного округа г. Москвы. В проведении исследования участвовало 48 врачей терапевтов поликлиник и 12 врачей-мониторов из ФГБУ РКНПК Минздрава России. В исследование включались пациенты пациенты с высоким и очень высоким риском осложнений атеросклероза и пациенты с ИБС (стенокардия, перенесенный ИМ, реваскуляризация миокарда, ранее доказанный атеросклероз коронарных артерий). Пациенты были разделены на 2 группы: А - интенсивного воздействия и Б – обычного ведения в условиях районной поликлиники. Меры, направленные на повышение приверженности к терапии в группе интенсивного наблюдения включали: 1. Частые визиты к врачу (активные вызовы в поликлинику через 1, 2, 6 и 12 месяцев в течение первого года наблюдения). 2. Выдача письменных рекомендаций, касающихся модификации факторов риска и изменения образа жизни. 3. Ведение дневника самоконтроля. В дневнике самоконтроля пациента, который был разработан специально для данного исследования, пациент указывал динамику уровня артериального давления и пульса (ежедневно), динамику веса, изменение самочувствия за прошедший месяц, прием гипотензивных и 30 гиполипидемических препаратов. Дневник пациента выдавался поликлиническим врачом на каждом визите и возвращался при следующем посещении врача. 4. Участие в программе автообзвона. Всем включенным в исследование проводилось общеклиническое обследование, измерялось офисное АД, проводился биохимический анализ крови. Приверженность пациента к медикаментозной терапии оценивалась по тесту Мориски – Грина (МГ). Для оценки уровня тревоги и депрессии применялся опросник HADS (Приложение 9), качество жизни определялся по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (Приложение 10). Всем пациентам в поликлинике бесплатно выдавался розувастатин (крестор) в дозе 10 мг в сутки. При необходимости назначались гипотензивные и антиангинальные средства. Статистический анализ проводился с помощью пакета программ Statistica 6.0 for Windows. При анализе межгрупповых различий количественных показателей рассчитывали значения t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Сравнение значений с распределением признаков отличным от нормального проводился с помощью критерия Манн- Уитни. Различия считали статистически достоверными при вероятности абсолютно случайного их характера не превышающей 5% (p<0,05). Данные представлены в виде M±SD при нормальном распределении признака или Me (-95%ДИ;+95%ДИ) – при асимметричном. Результаты и обсуждение. Анализу подверглись данные 919 пациентов, находившихся в группе интенсивного воздействия: 318 человек с низким и умеренным риском осложнений атеросклероза (1 группа), 327 человек без клиники ИБС, но с высоким и очень высоким риском осложнений атеросклероза (2 группа) и 284 пациента с ИБС (3 группа). 31 Согласие на автообзвон дало 663 пациента (71,3%) – мы обозначили их как группу I, отказалось от автообзвона 256 пациента (28,7 %) - группа II. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, уровню комплаентности (согласно опроснику Мориски – Грина), уровню тревоги и депрессии (Табл.1). Анализ согласий по автообзвону показал, что распределение по подгруппам 1,2 и 3 выглядит следующим образом: 1 группа – 223 пациента, 2 группа – 224 пациента, 3 группа - 216 пациентов. Таблица 1. Исходная характеристика пациентов I группа (n = 663) II группа (n = 256) p 57,29,2 58,48,9 нд Мужчины (%) 31,8 32,4 нд АГ (%) 76,0 78,5 нд ОИМ в анамнезе (%) 12,5 8,2 нд Курение (%) 11,2 13,7 нд СД II типа (%) 10,7 10,9 нд ОНМК в анамнезе (%) 3,0 3,1 нд Уровень тревоги, баллы (Мe(-95%СI;95% CI) 8,0 (7,7;8,3) 8,0 (7,6;8,7) нд Уровень депрессии, баллы (Мe(-95%СI;95% CI) 6,0(5,7;6,3) 6,0(5,5;6,5) нд Баллы по опроснику Мориски – Грина (МSD) 1,90,1 1,90,1 нд % комплаентных больных (4 балла по опроснику МГ) 10,6 7,9 нд Возраст, лет (М SD) На годичном визите проводилось анкетирование пациентов группы I (согласившихся на автодозвон). Анкеты заполнили 254 чел. Анализ ответов показал, что 175 человек (68,9%) прослушивали текст автообзвона регулярно и до конца, 27 (10,6%) – «иногда», 52 человека (20,5%) – не прослушивали 32 вообще (не было звонков или сразу же бросали трубку). Таким образом, звонки, полностью или частично, в течение этого года прослушивало 79,5% пациентов, согласившихся изначально на автообзвон. В обеих группах за год наблюдения достоверно снизился уровень АД, холестерина, триглицеридов, ЛНП, повысился уровень ЛВП. Однако, степень снижения уровня ОХС, ХС-ЛНП, ТГ, а так же степень повышения уровня ХС-ЛВП) в группе автообзвона достоверно больше. В группе I отмечается достоверное снижение СПВ с 13,6 (13,7;14,2) м/c до 13,5 (13,6;14,5) м/c (р = 0,002), тогда как в группе II динамики этого показателя не отмечено (Табл. 2). Таблица 2. Динамика показателей АД и липидного обмена у пациентов согласившихся на автообзвон и отказавшихся от него. I (автообзвон) n=663 Мe(-95%СI;95% CI) II ( отказ) n=256 Мe (-95%СI;95% CI) P %Δ CАД -3,4 (-4,6;-1,9) -3,4(-5,1;-1,3) нд. %Δ ДАД -3,5(-4,6;-2,4) 0(-3,9;0,03) нд. %Δ срАД -36,2(-36,9;-34,4) -36,2(-37,4;-33,6) нд %Δ ОХС -9,5(-13,2;-9,6) -2,6(-7,6;-1,9) 0,0001 %ΔТГ -20,0(-15,5;-7,6) -10,7(-10,9;17,2) 0,002 %ΔХС - ЛНП -22,7(-24,1;-18,1) -7,19 (-14;-1,3) 0,00002 %Δ ХС - ЛВП 12,0(26,7;37;3) 6,6(18,5;10,1) 0,0006 %Δ СПВ -1,1 (-2,9;22,5) 0(-4,1;16,4) 0,02 По количеству и структуре осложнений группы I и II достоверно не различались (Табл. 3). Таблица 3. Структура осложнений в течение годичного наблюдения. I (автообзвон) n=663 II ( отказ) n=256 Инфаркт миокарда (%) 0,4 0 ОНМК (%) 0,2 0 p . 33 Госпитализация (%) 5,0 2,7 нд Экстренная (%) 1.1 1,2 нд Смерть (%) 0,4 0 Всего осложнений (%) 8,8 4,3 ангиопластика нд Анализ данных, полученных у пациентов низкого и умеренного риска ССО (1 группа), высокого и очень высокого риска ССО (2 группа) и больных ИБС (3 группа) показал следующее. Группа 1 (низкого и умеренного риска ССО). В группе автообзвона отмечалось снижение СПВ, тогда как в группе «отказников», напротив, отмечалось ее повышение (%∆СПВ 3.3(-11,6;57,8), p<0,005) (Рис. 1). При сопоставимых исходных значениях, на итоговом визите СПВ в группе автообзвона стала достоверно ниже (12,5(12,1;14,5)м/cvs 13,0(11,4;19)). Отмечалась большая степень снижения ТГ(p=0,002), ХС-ЛНП (р<0,001) и повышения ХС-ЛВП(р = 0.03) в группе I (автообзвона). (Табл.4). Рис.1. Динамика скорости пульсовой волны у больных в группе больных низкого риска ССО. 5 0 -5 %D СПВ I -10 -15 *** II -20 -25 Таблица 4. Динамика показателей АД и липидного обмена у пациентов низкого риска ССО согласившихся на автообзвон и отказавшихся от него. Группа с низким риском ССО I (автообзвон) Мe (-95%СI;95% CI) II ( отказ) Мe (-95%СI;95% CI) p 34 n=318 n= 223 n=85 %Δ CАД -3.6(-7,2;-2,3) 0(-7,1;2,4) нд. %Δ ДАД 0(-4,96-1,4) 0(-5,5;0,9) нд. %Δ ОХС -3,5(-6,5;-2,0) -1,5(-4,3;2,5) нд %ΔТГ -20,9(-18,3;-3,8) 2,2(-9,9:25,8) 0,002 %ΔХС - ЛНП -14,0(-23,0;-13,8) -1,9(-11,3:3,3) р<0,001 %Δ ХС - ЛВП 15,8(36,2;58,4) 6,3(8,3;33,8) 0,003 %Δ СПВ -1,9(-4,1;16,8) 3.3(-11,6;57,8) p<0,005 Группа 2 (высокого и очень высокого риска ССО). Степень снижения уровня ОХС (p<0,2), ХС-ЛНП (p<0,01), а так же степень повышения уровня ХС-ЛВП (p=0,2) в группе I достоверно больше (р<0,05), чем у отказников. Причем в группе автообзвона исходный уровень ОХС был выше (6,4 1,5 ммоль/л vs 6,0 1,4 ммоль/л, р=0,03) (Табл. 5). Табл.5. Динамика показателей АД и липидного обмена у пациентов с высоким и очень риском ССО согласившихся на автообзвон и отказавшихся от него. Группа с высоким I (автообзвон) риском ССО Мe(-95%СI;95% CI) n=327 n=224 %ΔCАД -3,3 (-4,9;-0,3) II (отказ) Мe(-95%СI;95% CI) n=103 -6,7 ( -8,5;-0,9) нд. %Δ ДАД 0(-6,3;-2,2) -1,0(-4,8;2,8) нд. %Δ ОХС -14,1(-18,1;-10,9) -7,2(-12,7;-2,4) 0,02 %ΔТГ -18,9(-16,0;-1,0) -17,0(-19,4;-2,4) Нд %ΔХС - ЛНП -29,4(-28,8;-17,3) -9,3 (-21,6;-4,8) 0,006 %Δ ХС - ЛВП 11,5(19,1;36,6) 5,2(0,7;33,1) 0,02 %Δ СПВ -0,6 (-3,7;2,7) 0 (-5,0;6,7) нд p 35 Группа 3(больные ИБС). Степень снижения уровня общего ОХС (р<0,005) и ТГ (р<0,05) в группе I достоверно больше при исходно большем уровне ОХС (6,0 1,4 ммоль/л vs 5,6 1,6 ммоль/л, р=0,04) (Табл. 5). Табл.5 Динамика показателей АД и липидного обмена у пациентов с ИБС согласившихся на автообзвон и отказавшихся от него. Группа больных ИБС n=284 I (автообзвон) Мe(-95%СI;95% CI) n=216 II (отказ) Мe(-95%СI;95% CI) n= 68 p %ΔCАД 0(-4,6;0,6) 0(-5,5;4,9) нд. %Δ ДАД 0(-5,1;-1,3) -2,5(-6,6;0,6) нд. %Δ ОХС -17,2(-18,9;-12,4) -4,2(-11,7;0,7) 0,004 %ΔТГ -22,0(-21,8;-9,6) -11,7(-2.0;66,5) 0,04 %ΔХС - ЛНП -25,9(-27,3;-17,0) -20,1(-21,3;-0,2) Нд %Δ ХС - ЛВП 9,6(13,8;27,9) 11,0(-8,7;7,0) Нд %Δ СПВ -0,8 (-16,5;72,5) 1,6(-0,9;8,7) нд Приверженность к терапии по результатам теста Мориски – Грина выросла во всей когорте с 1.91 (1,80; 2,02) до 2,6 (2,52;2,80) баллов (р<0,000001). Однако у больных ИБС достоверное увеличение баллов с 2,0 (1,9;2,2) до 2,8 (2,6;3,1) отмечается только в группе автодозвона (р<0,00001). В этой группе показатели теста М-Г на годичном визите выше, чем в группе отказников (3,16 (2,3;3,4) vs 2.9 (2,3;3,0), р = 0,003). В других подгруппах прирост комплаентности не зависел от наличия или отсутствия автодозвона. Следует отметить, что комплаентность больных ИБС согласно тесту Мориски – Грина исходно была достоверно выше (2,0 (1,9;2,2), чем в группах с низким и высоким риском ССО (1,7 (1,6;1,9), р<0.005) и 1,9 (1,7;2,1), р<0,05 соответственно). 36 Еще одним механизмом повышения приверженности к терапии служит Дневник самоконтроля пациента. На 5 визите Дневник самоконтроля сдали 32,5% пациентов. Эти лица исходно были более комплаентны (2,0 1,3 vs 1,8 1,3 баллов по Мориски –Грину, р= 0,004). У больных, сдавших дневник отмечалась более выраженная динамика АД. В то же время, степень снижения уровня ТГ у них была меньше (Табл. 4). Табл. 4. Динамика показателей АД и липидного обмена у лиц сдавших и не сдавших дневник сомоконтроля Дневник сдан Мe (-95%СI;95% CI) n=311 Дневник не сдан Мe (-95%СI;95% CI) n=646 p %Δ CАД -3,8 (-6,2;-2,5) -3,2 (-3,1;-0,7) 0,09 %Δ ДАД -3,3 (-5,7;-2,7) 0(-3,8;1,0) 0,08 %Δ срАД -37,0 (-38,2;-35,4) -35,4 (-36,3;-34,6) 0,04 %Δ ОХС -9,0(-12,5;-7,8) -7,2(-11,4;-7,4) нд. %ΔТГ -18,0(-7,8;-5,0) -19,5(-17,7;-3,1) <0,001 %ΔХС - ЛНП -17,9(-22,3;-17,6) -15,7(-20;-14,1) нд. %Δ ХС - ЛВП 8,5 (20,2;36,8) 10,5(21,8;10,1) нд. %Δ СПВ 0 (-18,2;54,6) -0,4(-1,5;9,0) нд. %Δ ТКИМ 0,8 (0,8;0,9) 0(-3,6;17,4) нд По данным литературы пациенты не всегда понимают прописанные инструкции и часто забывают большую часть того, что говорят им медработники (12). Поэтому, задача врача заключается не только в контроле понимания больным полученных инструкций, но и в формировании привычки в приеме препаратов путем напоминания. В нашем исследовании напоминания проводились с помощью автодозвона. Частота визитов к врачу, 37 выдача и проверка дневников самоконтроля, а также выдача пациентам «Брошюры пациента» были одинаковыми у всех пациентов. По результатам годичного наблюдения в обеих группах (согласившихся на автодозвон и отказавшихся от него) достоверно снизился уровень офисного АД, общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП, повысился уровень ЛПВП. Однако, обращает на себя внимание достоверно большая степень снижения уровня ОХС, ХСЛНП, Тг, и большая степень повышения уровня ХС-ЛВП в группе автообзвона. В этой же группе отмечено достоверное снижение СПВ с 13,6 (13,7;14,2) м/с до 13,5 (13,6;14,5) м/с (р=0,002). В группе пациентов, отказавшихся от автообзвона, динамики СПВ не отмечено. Таким образом, мы видим положительную динамику как показателей АД, так и показателей биохимического профиля у всех пациентов по истечении годичного наблюдения и лечения. Снижение офисного АД можно объяснить не только регулярным приемом препаратов для дисциплинированной когорты пациентов, но и эпизодическим приемом гипотензивных средств непосредственно перед походом к врачу на контрольный осмотр для получения позитивного отношения врача к недисциплинированному пациенту. Четкое и достоверное большее снижение уровня липидов крови в группе автообзвона показывает реально объективную картину того, что пациенты этой группы лечились регулярно и добросовестно выполняли рекомендации, полученные как от лечащего врача, так и с помощью автоматических телефонных контактов. Данные показатели не могут снижаться быстро и нерегулярное лечение объективно отражается на результатах лабораторных исследований. Еще большее расхождение в результатах получено по данным скорости пульсовой волны. Положительная достоверная динамика наблюдалась только в группе автообзвона. Что опять указывает на то, что пациенты не только принимали медикаментозное лечение регулярно, но и выполняли рекомендации полученные по телефону. Нами также проведен анализ результатов между группами согласившихся на автообзвон и отказавшихся от него при делении пациентов на наличие 38 низкого и умеренного риска ССО (1 группа), высокого и очень высокого риска ССО (2 группа) и больных ИБС (3 группа). У пациентов низкого и умеренного риска ССО в группе автообзвона отмечалось снижение СПВ, в то время как в группе «отказников», напротив, отмечалось ее повышение. Также в данной когорте пациентов отмечалась достоверно большая степень снижения ХС-ЛПНП (р<0,001), снижения ТГ(p=0,002) и повышения ХС-ЛВП(р = 0.03) в группе автообзвона. Пациенты высокого и очень высокого риска ССО показали такую же картину, причем в группе автообзвона исходный уровень ОХС был выше, чем в группе «отказников» (р=0,03). У больных ИБС степень снижения уровня общего ОХС (р<0,005) и ТГ (р<0,05) в группе автообзвона была достоверно больше при исходно большем уровне ОХС (6,0 1,4 ммоль/л vs 5,6 1,6 ммоль/л, р=0,04). Следует отметить, что комплаентность больных ИБС согласно тесту Мориски – Грина исходно была достоверно выше (2,0 (1,9;2,2), чем у пациентов с низким/умеренным и высоким/очень высоким риском ССО (1,7 (1,6;1,9), р<0.005) и 1,9 (1,7;2,1), р<0,05 соответственно). По истечение года вся когорта пациентов стала более привержена терапии (результат теста М-Г достоверно вырос). Однако следует особое внимание обратить на больных ИБС, так как достоверное увеличение баллов отмечается только в группе автодозвона (р<0,00001). То есть часть больных, реально нуждающихся в регулярной обязательной медикаментозной терапии не выполняют предписания лечащего врача. Это, в свою очередь, ведет к достоверно более низкому снижению факторов риска. Вероятно необходимо пытаться получать положительное информированное согласие на автообзвон у ВСЕХ больных ИБС. При отказе от данного вида напоминаний нам представляется важным разъяснять больному более подробно неудовлетворительные результаты нерегулярного лечения и неблагоприятный прогноз у каждого конкретного больного. 39 В группах с низким/умеренным и высоким/очень высоким риском ССО прирост комплаентности не зависел от наличия или отсутствия автообзона. Однако, это не является основанием отказаться от данного вида напоминаний у этих пациентов. Не все пациенты данных групп нуждаются в медикаментозной терапии, кому-то показана только немедикаментозная коррекции факторов риска. А тест Мориски Грина делает акцент на регулярности/нерегулярности приема именно медикаментозных препаратов. Тот факт, что пациенты с низким/умеренным и высоким/очень высоким риском ССО в группе автообзвона показали достоверно большее снижение показателей ОХС и ХС-ЛПНП, повышение уровня ЛПВП, а также снижение скорости пульсовой волны по сравнению с группой отказавшихся от автообзвона, говорит о том, что нами получен реальный механизм воздействия на факторы риска ССО в виде системы автообзвона. По истечению года количество и структура осложнений группах согласившихся и отказавшихся от автообзвона достоверно не различались, однако, необходимы, вероятно, более длительные наблюдения и воздействия, чтобы получить расхождение этих данных. Таким образом, предпринятая нами попытка влияния на приверженность терапии (как медикаментозной так и немедикаментозной) имела положительные результаты. Применение в течение 1 года данного электронного способа повышения приверженности в реальной амбулаторной практике 12 районных поликлиник города Москвы сделало более реальной надежду на то, что врачам удастся повлиять на приверженность пациентов терапии и снизить как факторы риска ССО, так и осложнения ССЗ. Выводы и практические рекомендации. Повышение приверженности проводимой терапии у больных низким/умеренным и высоким/очень высоким риском ССО и ИБС должно проводиться не только с применением традиционных методик (выдача памяток, дневников самоконтроля и назначения регулярных визитов к врачу), 40 но и включать применение высокотехнологических методов, а именно, метода автоматического автообзвона. Нами получены результаты, основанные на большой группе пациентов (919 человек). Они показывают, что в группе пациентов, получавших напоминания в виде автообзвона отмечена достоверно большая степень снижения уровня ОХС, ХСЛНП, ТГ, и большая степень повышения уровня ХС-ЛВП. В этой же группе отмечено достоверное снижение СПВ (р=0,002), в то время как в группе пациентов, отказавшихся от автообзвона, динамики СПВ не отмечено. Данный метод освоен и внедрен в практику работы научнодиспансерного отдела ФГБУ РКНПК МЗ России и 12 районных поликлиник Западного административного округа г.Москвы. Применение данного метода повышения приверженности терапии будет способствовать оптимизации тактики ведения больных и длительному эффективному амбулаторному наблюдению и лечению. Созданный метод планируется внедрять в практику работы участковых терапевтов и кардиологов амбулаторного звена медицинской помощи. Цель применения данного метода: дополнительное комплексное использование методик для повышения приверженности терапии у пациентов разных нозологий. Научная новизна исследования подтверждена патентом. Система электронного напоминания с использованием автоматизированного телефонного обзвона с дифференцированным текстом напоминания (автообзвон с напоминанием) была применена в России впервые. Был получен патент на изобретение «Способ повышения приверженности к гиполипидемической терапии» 41 Показания для проведения метода. Применение метода показано у больных ИБС, а также пациентов без ССЗ, но с ФР развития ССЗ на амбулаторно-поликлиническом этапе. Противопоказания. Отказ пациента Эффективность использования метода. Приверженность терапии по истечении года достоверно повысилась у пациентов ИБС. У пациентов без ИБС, но с наличием факторов риска, применение системы автодозвона позволило достоверно снизить показатели СПВ и уровни ОХС, ХС-ЛПНП и триглицеридов, а также повысить уровни ХС-ЛПВП. Данная работа показала, что систему автодозвона можно применять в реальной амбулаторно-поликлинической практике (77). 42 ПРИЛОЖЕНИЯ ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Опросник, разработанный в Научно-диспансерном отделе Института клинической кардиологии ФГБУ РКНПК Минздрава России (24). Причина нерегулярного приема/неприема терапии Не всегда могу купить препарат в аптеке Считаю, что лечиться не нужно Забываю принять препарат Не хочу принимать препарат постоянно АД нормализовалось, поэтому прекратил прием препаратов Иногда пропускаю время приема, а прием в другое время неудобен Врач по м/ж изменил препараты Родные посоветовали уменьшить количество принимаемых таблеток Появилась аллергическая реакция Отказ от терапии без указания причины ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Опросник Мориски-Грина. 1). Забывали ли Вы когда-либо принять препараты? Забывал-0, Не забывал-1; 2). Относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема лекарств? Да–0, Нет–1; 3). Не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо? Пропускаю–0, не пропускаю–1; 4). Если Вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, не пропускаете ли Вы следующий прием? Пропускаю–0, Не пропускаю–1. Комплаентными считаются больные, набравшие 4 балла 43 ПРИЛОЖЕНИЕ 3. Результаты приверженности пациента проводимой терапии Дата Диагноз Вид теста балл анкетирования подпись врача ПРИЛОЖЕНИЕ 4. Минимальные требования к рабочей станции для Автообзвона: 1. процессор Pentium 4 2,8 ГГц или Core2Duo1,8 ГГц или аналогичныйОЗУ 1024 Mb 2. жесткий диск 160 Gb 3. сетевая карта, возможно интегрированная в материнскую плату 4. один свободный слот PCIили PCIExpress 5. Если для обзвона будет использоваться аналоговая телефонная линия, в компьютер будет необходимо установить плату IP–телефонии. ПРИЛОЖЕНИЕ 5. Тексты автообзвона №1. Здравствуйте! Кардиоцентр, с Вашего согласия, напоминает Вам о необходимости внимательного отношения к своему заболеванию. Вы сможете предотвратить его прогрессирование, избежать осложнений, и жить качественной жизнью, следуя нашим рекомендациям. Регулярно принимайте назначенные лекарства. Препараты, снижающие уровень холесте рина, надежно защитят Ваши сосуды. Чистые сосуды здоровое сердце! Пропуск, или нерегулярный прием лекарств, приведет к ухудшению состояния, и к необходимости дорогостоящего лечения. 44 С возрастом сердечная мышца слабеет, и нуждается в питании. Назначенные вам препараты укрепят сердце. Соблюдайте дозировку, иначе сердце недополучит необходимых ему веществ. Если у Вас повышено артериальное давление, лекарства у держат его в безопасных границах. Вот почему их нужно принимать каждый день, а не только когда давление высокое. Заносите данные о давлении, весе, и неприятных ощущениях, в Дневник пациента. Это поможет врачу правильно оценить ситуацию. Способствует лечению, соблюдение диеты. Жирная, острая, и соленая пища задерживает воду в организме, от чего возникают отеки. Помните, курение и спиртное ослабляют Ваш организм. Больше гуляйте - тренируйте сердце. Заботьтесь о себе, и Вы избежите осложнений, и улучшите свое самочувствие. Вы можете связаться с Вашим врачом по телефону ... Всего Вам доброго! №2. Здравствуйте! Кардиоцентр, с Вашего согласия, напоминает Вам о необходимости внимательного отношения к своему состоянию. Обращаем внимание на то, что у Вас имеются факторы риска сердечнососудистых заболеваний, и, поэтому, риск развития осложнений атеросклероза , очень высок. Вам удалось снизить уровень холестерина крови. Продолжайте придерживаться строгой диеты, рекомендованных Вашим лечащим врачом. и приема препаратов, Если Вы пропускаете или не принимаете препараты, помните, что заболевание прогрессирует, и Вам придется, возможно, не только увеличивать медикаментозную терапию, но и проводить дорогостоящее обследование. Если Вы курите, Вам необходимо бросить курить. Ежедневно выполняйте физические упражнения, следите за весом, соблюдайте диету с 45 ограничением животных жиров, углеводов, поваренной соли, ограничьте прием алкоголя. Больше ходите пешком, старайтесь гулять в любую погоду. Не забывайте регулярно контролировать уровень артериального давления, вес и отмечать эти данные в Дневнике пациента. Эти записи помогут Вашему доктору скорректировать рекомендации по лечению на очередном приёме. Не прекращайте прием гипотензивных препаратов при нормализации цифр артериального давления. Помните, что только Ваше активное участие по устранению факторов риска развития заболевания, поможет отдалить время развития заболевания, и его осложнений. При необходимости Вы можете связаться с Вашим лечащим доктором по телефону….. Всего Вам доброго! ПРИЛОЖЕНИЕ 6. Информированное согласие пациента на применение метода автообзвона Информация для пациента. Вам предложено принять участие в данном клиническом исследовании, так как у Вас имеются факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и/или наличие сердечно-сосудистого заболевания, и Вы относитесь к группе пациентов с высоким риском развития осложнений. Целью исследования, в котором Вас приглашают принять участие, является разработка методов профилактики, диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, а также оценка приверженности к лечению у пациентов данных групп. 46 Часть пациентов будет включена в группу с дополнительным контролем выполнения рекомендаций, сделанных лечащим врачом. Этим пациентам будут проводится дополнительные телефонные контакты в автоматическом режиме. Цель автоматического обзвона – напомнить Вам о необходимости регулярного выполнения рекомендаций, полученных от Вашего лечащего доктора. Частота телефонных контактов 1 раз в 3 недели. Ваше участие в исследовании полностью добровольно. Вы вправе принимать участие в данном исследовании или отказаться от участия в нем. Качество получаемой Вами медицинской помощи не пострадает. Если Вы пожелаете прекратить исследование, информируйте о своем желании Вашего доктора. Вам необходимо будет сделать последний визит к Вашему доктору, чтобы оценить состояние Вашего здоровья. Ваши персональные данные будут храниться в условиях конфидициальности, и будут использоваться только в научных целях. Информированное согласие на проведение телефонных контактов в автоматическом режиме. Подписывая это согласие, я подтверждаю, что меня информировали о целях исследования, методах проведения исследования, а также длительности исследования. Я подтверждаю, что у меня было достаточно времени, чтобы прочесть и обдумать полученную информацию. Я подтверждаю, что я получил(а) ответы на все эти вопросы. Я подтверждаю, что информирован о проведении телефонных контактов в автоматическом режиме и их частоте (1 раз в 3 недели). 47 Я согласен (согласна) принять участие в данном исследовании и обязуюсь выполнять все рекомендации врача. Мой контактный телефон(ы): ____________________________ ____________________________ Время, в которое мне удобно принять звонки: с ________ до _____ с ________ до ______ любое время __________ Дни недели ____________________________ любые ________________ Подпись пациента: ……………………………… Ф.И.О. пациента (рукой пациента): ................................................….............. Дата (рукой пациента) ……………………………………. Я, нижеподписавшийся врач, подтверждаю получение свободного выраженного информированного согласия от пациента для участия в данном исследовании после объяснения целей исследования. Я подтверждаю, что пациент согласен на проведение телефонных контактов с частотой 1 раз в 3 недели по телефонам, которые представил пациент и во время, указанное пациентом. Пациенту сообщено, что он вправе как принимать участие в данном исследовании, так и отказаться от участия без каких-либо негативных последствий для себя. Подпись врача: ……………… Ф.И.О. врача (рукой врача): ………...........................................................……… Дата (рукой врача): ....................................................................... 48 ПРИЛОЖЕНИЕ 7. Опросник по телефонным автообзвонам. Группа _____Ф.И.О.пациента________ № пациента_______ Дата________ Уважаемый пациент! У Вас имеются факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и/или наличие сердечно-сосудистого заболевания и Вы относитесь к группе пациентов с высоким риском развития осложнений. Вам проводились дополнительные телефонные контакты в автоматическом режиме с целью напомнить Вам о необходимости регулярного выполнения рекомендаций, полученных от Вашего лечащего доктора. Пожалуйста, ответьте на представленные вопросы. 1. Прослушивали ли Вы телефонные напоминания? Да Нет Иногда 2. Помогли ли Вам телефонные напоминания не забывать о необходимости приема препаратов? Да Нет Затрудняюсь ответить 3. Помогли ли Вам телефонные напоминания не забывать о контроле за АД, весом, питанием, физической активностью? Да Нет Затрудняюсь ответить 4. Помогли ли Вам телефонные напоминания выполнять регулярные визиты к врачу? Да Нет Затрудняюсь ответить 5.Считаете ли Вы, что данный вид напоминаний полезен для Вас, как пациента? Да Нет Затрудняюсь ответить 6. Считаете ли Вы, что данный вид напоминаний необходимо продолжить? Да Нет Затрудняюсь ответить 49 ПРИЛОЖЕНИЕ 8. ДНЕВНИК Ф.И.О. пациента Визит 1 ПАЦИЕНТА ______________________________________________ Дата ________ Терапия, назначенная лечащим врачом на Визите 1 (заполняется врачом) ____________________________________________________________________ Данные за период между визитами 1 и 2 (заполняется пациентом) Дата АД (утро) ЧСС (у) АД (вечер) ЧСС (в) Вес ОХС 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ХЛПНП 50 Заполняется пациентом. Изменение Вашего самочувствия: ____(Стало лучше)____(Хуже)_____(Не изменилось) Ваши комментарии: __________________________________________________ Как Вы принимали препараты? Постоянно Периодически От 1 до 3 дней 4-15 дней 16-27 дней Прослушивали ли Вы телефонные напоминания? Не принимал > 28 дней _____ (Да) _____ (Нет) Сколько дней в месяц Вы принимали препараты для снижения уровня холестерина (статины) (отметить): < 10 10-20 > 20 Просьба приносить пустые упаковки (пластины) от принимаемых лекарств на каждый визит! Не забудьте взять «Дневник» на следующий визит! Дата следующего визита (заполняется врачом) ______________ _____________________________________________________________________________ ОЦЕНКА ВРАЧОМ: Пациент принес ………………… пустых упаковок (пластин) использованного гиполипидемического препарата (статин) Оценка врачом степени приверженности больного к полученным рекомендациям ДА (+) НЕТ (-) Не полностью (+/-) Принес пустые блистеры Регулярность приема таблеток Снижение веса Отказ от курения Повышение физической активности Выполнение рекомендаций по диете Проверено врачом __________________________ Дата _____________ 51 ПРИЛОЖЕНИЕ 9. ГОСПИТАЛЬНАЯ ШКАЛА ТРЕВОГИ И ДЕПРЕССИИ (HADS) Ф.И.О.пациента____________ № пациента_____ Дата _____ Группа ____ ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПАЦИЕНТОМ (Отметьте наиболее правильный по Вашему мнению ответ на данное утверждение ) A Я ИСПЫТЫВАЮ НАПРЯЖЕННОСТЬ, МНЕ НЕ ПО СЕБЕ. 3 все время 2 часто 1 время от времени, иногда 0 совсем не испытываю ТО, ЧТО ПРИНОСИЛО МНЕ БОЛЬШОЕ УДОВОЛЬСТВИЕ И D СЕЙЧАС ВЫЗЫВАЕТ У МЕНЯ ТАКОЕ ЖЕ ЧУВСТВО 0 определенно, это так 1 наверное, это так 2 лишь в очень малой степени это так 3 это совсем не так A Я ИСПЫТЫВАЮ СТРАХ, КАЖЕТСЯ, БУДТО ЧТО-ТО УЖАСНОЕ МОЖЕТ ВОТ-ВОТ СЛУЧИТЬСЯ D 3 определенно это так, и страх очень сильный 2 да, это так, но страх не очень сильный 1 иногда, но это меня не беспокоит 0 совсем не испытываю Я СПОСОБЕН РАССМЕЯТЬСЯ И УВИДЕТЬ В ТОМ ИЛИ ИНОМ СОБЫТИИ СМЕШНОЕ 0 определенно, это так 1 наверное это так 2 лишь в очень малой степени это так 3 совсем не способен 52 A БЕСПОКОЙНЫЕ МЫСЛИ КРУТЯТСЯ У МЕНЯ В ГОЛОВЕ 3 постоянно 2 большую часть времени 1 время от времени, и не так часто 0 только иногда D Я ИСПЫТЫВАЮ БОДРОСТЬ 3 совсем не испытываю 2 очень редко 1 иногда 0 практически все время __ ___ ___ ____________________________________________________ A Я ЛЕГКО МОГУ СЕСТЬ И РАССЛАБИТЬСЯ 0 определенно, это так 1 наверное, это так 2 лишь изредка это так 3 совсем не могу D МНЕ КАЖЕТСЯ, ЧТО Я СТАЛ ВСЕ ДЕЛАТЬ ОЧЕНЬ МЕДЛЕННО 3 практически все время 2 часто 1 иногда 0 совсем нет A Я ИСПЫТЫВАЮ ВНУТРЕННЕЕ НАПРЯЖЕНИЕ ИЛИ ДРОЖЬ 0 совсем не испытываю 1 иногда 2 часто 3 очень часто D Я НЕ СЛЕЖУ ЗА СВОЕЙ ВНЕШНОСТЬЮ 3 определенно , это так 53 2 я не уделяю этому столько времени сколько нужно 1 может быть, я стал меньше уделять этому внимания 0 я слежу за собой так же как и раньше A Я ИСПЫТЫВАЮ НЕУСИДЧИВОСТЬ, СЛОВНО МНЕ ПОСТОЯННО НУЖНО ДВИГАТЬСЯ 3 определенно, это так 2 наверное, это так 1 лишь в некоторой степени это так 0 совсем не испытываю Я СЧИТАЮ, ЧТО МОИ ДЕЛА (ЗАНЯТИЯ, УВЛЕЧЕНИЯ) МОГУТ D ПРИНЕСТИ МНЕ ЧУВСТВО УДОВЛЕТВОРЕНИЯ 0 точно так же как и обычно 1 да, но не в той степени как раньше 2 значительно меньше, чем обычно 3 совсем не считаю D A У МЕНЯ БЫВАЕТ ВНЕЗАПНОЕ ЧУВСТВО ПАНИКИ 3 действительно, очень часто 2 довольно часто 1 не так уж часто 0 совсем не бывает Я МОГУ ПОЛУЧИТЬ УДОВОЛЬСТВИЕ ОТ ХОРОШЕЙ КНИГИ, РАДИО- ИЛИ ТЕЛЕПРОГРАММЫ 0 часто 1 иногда 2 редко 3 очень редко А ТЕПЕРЬ ПРОВЕРЬТЕ, ОТВЕТИЛИ ЛИ ВЫ НА ВСЕ ВОПРОСЫ Заполняется врачом. Количество баллов: Графа А ___ Графа D___ 54 ПРИЛОЖЕНИЕ 10. ВИЗУАЛЬНО-АНАЛОГОВАЯ ШКАЛА Ф.И.О.пациента _________№ пациента________ Дата ________ Заполняется пациентом Визуально-Аналоговая Шкала (ВАШ) (отметьте то количество баллов, соответственно которому Вы чувствуете себя на сегодняшний день) баллы 100 100 90 Наилучшее состояние здоровья 90 80 80 70 70 60 60 50 Состояние Вашего здоровья на сегодняшний день 50 30 40 20 30 20 10 ………. 0 10 0 Самое плохое самочувствие баллов 55 Список сокращений ВОЗ – всемирная организация здравоохранения ССЗ – сердечнососудистые заболевания ПЛ – приверженность лечению НПЛ – низкая приверженность лечению АГ – артериальная гипертензия ИБС – ишемическая болезнь сердца ХСН – хроническая сердечная недостаточность ГЛП – гиперлипидемия ОХС – общий холестерин ХСЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ТГ – триглицериды 56 Список использованной литературы 1. World Health Organisation (2003): Adherence to long-term therapies, evidence for action. Geneva: http: // www.who.int2 2. Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR, Padwal RS., Tsuyuki RT., Varney J, JohnsonJ A.A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ 2006;333:15-20 3. Pignone M, Phillips C, Mulrow C. Use of lipid lowering drugs for primary prevention of coronary heart disease: meta-analysis of randomized trials. BMJ 2000; 321:983-6 4. Ross SD, Allen IE, Connelly JE et al. Clinical outcomes in statin treatment trials: a meta-analysis. Arch Intern Med 1999;159:1793-802. 5. Turnbull F. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimes on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomized trials. Lancet 2003; 362:1527-35 6. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-thanaverage cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2003;361:1149-58 7. Black HR. Controlling Hypertension: From Mechanisms to Management CME/CE. CME/CE Released: 06/15/2010; www.medscape.org/viewarticle/723061 8. Brookhart MA, Patrick AR, Dormuth C. et al. Adherence to lipid-lowering therapy and the use of preventive health services: an investigation of the healthy user effect. Am J Epidemiol. 2007;166:348-54 9. Ye X, Gross CR, Schommer J, Cline R, St. Peter WL. Association between copayment and adherence to statin teatment after coronary heart disease 57 hospitalization; a longitudinal, retrospective, cohort study. Clin Ther 2007;29(12):2748-2757 10.Struthers AD, Anderson G, MacFadyen RJ, et al. Nonadherence with ACE inhibitors is common and can be detected in clinical practice by routine serum ACE activity. Congest Heart Fail 2001 Jan-Feb;7(1):43-46 11.Miura T, Kojima R, Mizutani M, et al. Effect of digoxin noncompliance on hospitalization and mortality in patients with heart failure in long-term therapy: a prospective cohort study. Eur J ClinPharmacol 2001;57(1):77-83 12.Solomon DH, Avorn J, Katz JN. et al. Compliance with osteoporosis medications. Arch Intern Med 2005;165:2414-19 13.Pozuelo L, Tesar G, Zhang J, Penn M, Franco K, Jiang W. Depression and heart disease: What do we know, and where are we headed? Cleveland Clinic Journal of Medicine 2009;vol.76(1): 59-70 14.Lichtman JH, Bigger JT, Blumenthal JA, et al. Depression and coronary heart disease. Recommendations for screening, referral, and treatment. Circulation 2008; 118:1768–1775. 15.Murray CJ, Lopez AD, Murray CJ, Lopez AD. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349:1436–1442. 16.Eaddy M., Grogg A., Locklear J. Assessment of compliance with antipsychotic treatment and resource utilization in a Medicaid population. Clinical Therapeutics 2005; 27:263–272 17.Valenstein M, Copeland LA, Blow FC.et al. Pharmacy data identify poorly adherent patients with schizophrenia at increased risk for admission. Medical Care 2002;40: 630–639 18.Law M, Wald N, Morris J. Lowering blood pressure to prevent myocardial infarction and stroke: a new preventive strategy. Health Technol Assess. 2003;7:1-94 19.Mancia G, de Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, 58 Rynkiewicz A, Schmieder RE, Boudier HA, Zanchetti A, for the ESH-ESC Task Forse on the Management of Arterial Hypertension. 2007 ESH-ESC practice guidelines for the management of arterial hypertension: ESH-ESC Task Forse on the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1751-1762. 20.Breekveldt-Postma NS, Penning-van Beest FJ, Siiskonen SJ, Koerselman J, Klungel OH, Falvey H, Vineze G, Herings RM. The effect of discontinuation of antihypertensives on the risk of acute myocardial infarction and stroke. Curr Med Res Opin. 2008;24:121-127 21.Mazzaglia G, Ambrosioni E, Alacqua M, Filippi A, Sessa E, Immordino V, Borghi C, Brignoli O, Caputi AP, Cricelli C, Mantovani LG. Adherence to Antihypertensive Medications and Cardiovascular Morbidity Among Newly Diagnosed Hypertensive Patients. Circulation.2009 ;120:1598-1605 22.Shalev V, Chodick G, Silber H, Kokia E, Jan J, Heymann AD. Continuation of Statin Treatment and All-Cause Mortality. A Population-Based Cohort Study. Arch Intern Med. 2009;169(3):260-268 23.Ho PM., Rumsfeld JS, Masoudi FA, McClure DL, Plomondon ME, Steiner JF, Magid DJ. Effect of Medication Nonadherence on Hospitalization and Mortality Among Patients With Diabetes Mellitus. Arch Intern Med. 2006;166:1836-1841е 24.Агеев ФТ, Дробижев МБ, Смирнова МД, Фофанова ТВ, Плисюк АГ, Кадушина ЕБ. Свободная или фиксированная комбинации эналаприла и гипотиазида в реальной амбулаторной практике: что лучше для больного с АГ? Сравнение эффективности и приверженности к лечению. Кардиология, 2008, №5, том 48, стр.10-15 25.Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care. 1986;24:67–74 26.Shalansky SJ, Levy AR, Ignaszewski AP. Self-Reported Morisky Score for Identifying Nonadherence with Cardiovascular Medications. The Annals of Pharmacotherapy. 2004 September; 38:1363-1368 59 27.Conn VS, Hafdahl AR, Cooper PS, Ruppar TM, Mehr DR, Russel CL. Interventions to Improve Medication Adherence Among Older Adults: MetaAnalysis of Adherence Outcomes Among Randomized Controlled Trials. Gerontologist. 2009;49(4):447-462 28.Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005;353:487–497 29.Hamilton GA. Measuring adherence in a hypertension clinical trial. Eur J CardiovascNurs. 2003 Sep;2(3):219-28. 30.Osterberg L, Blaschke T. Adherence to Medication. N Engl J Med 2005;353:487-97. 31.Ailinger RL, Black PL,Lima-Garcia N. Use of Electronic Monitoring in Clinical Nursing Research. ClinNurs Res. 2008 May; 17(2):89–97 32.Чазова И.Е. Комбинированная терапия артериальной гипертонии. В кн.: Руководство по артериальной гипертензии. Под ред. Е.И.Чазова, И.Е.Чазовой. М:Медиа-Медика 2005; 655-676. 33.Petrilla AA, Benner JS, Battleman DS, Tierce JC, Hazard EH. Evidence-Based Interventions to Improve Patient Compliance with Antyhypertensive and LipidLowering Medication. Int J Clin Pract.2005; 59(12):1441-1451 34.Schroeder K, Ebrahim Sh. How Can We Improve Adherence to Blood Pressure – Lowering Medication in Ambulatory Care? Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med. 2004;164:722-732 35.Зубарева МЮ, Соловьева ЕЮ, Рожкова ТА. и др. Результаты исследования СИМ-84: приверженность длительной терапии симвастатином. Справочник поликлинического врача. 2010, №2. 36.Quinzler R, Szecsenyi J, Haefeli WE. The frequency of inappropriate tablet splitting in primary care. European Journal of Clinical Pharmacology.2006;62:1065-1073 37.Clark TR. The usefulness of splitting tablets as a cost-saving strategy is limited. Drugs&Therapy Perspectives. 2003; vol.19, N7:21-23 60 38.Haynes R, Yao X, Degani A, et al. Interventions to enhance medication adherence. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD000011. 39.Takiya LN, Peterson AM, Finley RS. Meta-analysis of interventions for medication adherence to antihypertensives. Ann Pharmacother 2004;38:1617– 24. 40.Агеев ФТ., Фофанова ТВ., Кадушина ЕБ., Деев АД., Патрушева ИФ., Кузьмина АЕ. Влияние наличия лекарственного препарата в списке дополнительного лекарственного обеспечения на приверженность к его приему амбулаторными больными с артериальной гипертонией. Кардиология2011, №6;с.21-25 41.Lowes R. Healthcare Reform Sets Stage for Better Medication Adherence. The New England Journal of Medicine. 2010. publish online April 7, 2010 42.Gradman AH, Basile JN, Carter BL, Bakris GL, Materson BJ, Black HR, et al. Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens. 2010;4:90–8. 43. Chisholm-Burns MA, Spivey CA. Pharmacoadherence: a new term for a significant problem. Am J Health-Syst Pharm. 2008;65:661–667 44.Heisler M, Hogan MM, Hofer TP, Schmittdiel JA, Pladevall M, Kerr EA.When more is not better: treatment intensification among hypertensive patients with poor medication adherence. Circulation. 2008; 117(22):2884-92 45.Ho PM, Magid DJ, Shetterly SM, Olson KL, Peterson PN, Masoudi FA, Rumsfeld JS. Importance of therapy intensification and medication nonadherence for blood pressure control in patients with coronary disease. Arch Intern Med. 2008; 168: 271–276. 46.Valderas JM. Treatment intensification does not always lead to better quality of care in patients with hypertension. Ann Intern Med. 2008,149: 362; author reply 362–363 47.Rose AJ, Berlowitz DR, Manze M, Orner MB, Kressin NR. Intensifying Therapy for Hypertension Despite Suboptimal Adherence Accepted June 12, 2009. 61 48.Phillips LS, Branch WT, Cook CB, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med 2001;135:825–34. 49.Trewet CL, Ernst ME. Resistant hypertension: identifying causes and optimizing treatment regimens. South Med J 2008;101:166 –73. 50. Hyman DJ, Pavlik VN. Self-reported hypertension treatment practices among primary care physicians: blood pressure thresholds, drug choices, and the role of guidelines and evidence-based medicine. Arch Intern Med 2000;160:2281– 6. 51.Oliveria SA, Lapuerta P, McCarthy BD, L’Italien GJ, Berlowitz DR, Asch SM. Physician-related barriers to the effective management of uncontrolled hypertension. Arch Intern Med 2002;162:413–20. 52.Coleman EA, Smith JD, Raha D, Min SJ. Posthospital medication discrepancies:prevalence and contributing factors. Arch Intern Med. 2005;165:1842–1847 53.Marshall IJ, Wolfe CD, McKevitt C. Lay perspectives on hypertension and drug adherence: systematic review of qualitative research. BMJ. 2012 Jul 9;345:e3953. doi: 10.1136/bmj.e3953 54.Ley P. Patients’ understanding and recall in clinical communication failure. In: Pendleton D, Hasler J, editors. Doctor-patient communication. London: Academic Press, Inc; 1983: 89–107. 55.Rost K, Roter D. Predictors of recall of medication regimens and recommendations for life change in elderly patients. Gerontologist 1987; 27: 510–5. 56.Britten N, Stevenson FA, Barry CA, Barber N, Bradley CP. Misunderstandings in prescribing decisions in general practice: qualitative study. BMJ 2000; 320: 484–8. 57.Hewson MG. Patient education through teaching for conceptual change. J Gen Intern Med 1993; 8: 393–8. 58.Atreja A, Bellam N, Levy SR. Strategies to Enhance Patient Adherence: Making it Simple. Medscape General Medicine. 2005;7(1):4 62 59.Sarriff A, Aziz NA, Hassan Y, Ibrahim P, Darwis Y. A study of patients' selfinterpretation of prescription instructions. J Clin Pharm Ther. 1992;17:125128. 60.Lowry KP, Dudley TK., Oddone EZ. Intentional and unintentional nonadherence to antihypertensive medication. Annals of Pharmacotherapy, 2005, 39:1198–1203 61.Piette JD., Heisler M, Krein S. et al. The role of patient–physician trust in moderating medication nonadherence due to cost pressures. Archives of Internal Medicine, 2005; 165:1749–1755 62.Rittmannsberger H, Pachinger T, Keppelmuller P. et al Medication adherence among psychotic patients before admission to inpatient treatment. Psychiatric Services, 2004; 55:174–179 63.Ощепкова ЕВ, Цагареишвили ЕВ, Рогоза АН. Метод самоконтроля артериального давления (возможности ограничения). Consilium-medicum, 2006.Т.8., №11. http://www.consilium-medicum.com/ media/consilium 64.Смирнова МД, Цагареишвили ЕВ, Агеев ФТ, Свирида ОН, Кузмина АЕ., Фофанова ТВ. Наличие домашнего тонометра как фактор, повышающий приверженность терапии больных артериальной гипертензией в амбулаторных условиях Системные гипертензии» 2012, №4 65.Morgado M, Rolo S, Macedo AF, Pereira L, Castelo-Branco M. Predictors of uncontrolled hypertension and antihypertensive medication nonadherence J Cardiovasc Dis Res. 2010; 1(4): 196–202 66.О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации: Приказ МЗ РФ N4. - 24.01.2003 67.Конради А.О., Соболева А.В., Максимова Т.А. и др. Обучение больных гипертонической болезнью — бессмысленная трата времени или реальный инструмент в повышении качества контроля заболевания? АГ, 2002; 8; 217-220 63 68.Полуничева Е.В. Ближайшие и отдаленные результаты обучения больных гипертонической болезнью в «Школе пациента». Дисс к.м.н. 2005. Медицинские Диссертации http://medical-diss.com/medicina/blizhayshie-iotdalennye-rezultaty-obucheniya-bolnyh-gipertonicheskoy-boleznyu-v-shkolepatsienta#ixzz2RGegTGq2 69.Спивак Е.Ю. Эффективность Школы для больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией в первичном звене здравоохранения. Дисс.к.м.н.2008. Медицинские Диссертации http://medical-diss.com/medicina/blizhayshie-i-otdalennye-rezultatyobucheniya-bolnyh-gipertonicheskoy-boleznyu-v-shkolepatsienta#ixzz2RGegTGq2. 70.Cooper LA, Roter DL, Carson KA, Bone LR, Larson SM, Miller ER 3rd, Barr MS, Levine DM. A randomized trial to improve patient-centered care and hypertension control in underserved primary care patients. J Gen Intern Med. 2011; Nov;26(11):1297-304. 71.Morgado M, Rolo S, Castelo-Branco M. Pharmacist intervention program to enhance hypertension control: a randomised controlled trial,2 Int J Clin Pharm. 2011 February; 33(1): 132–140 72.Pomerantz JM. Improving Medication Adherence: A New Marketing Opportunity for the Pharmaceutical Industry. Posted: 06/24/2004; 2004 Cliggottt Publishing, Division of CMP Healthcare Media. 73.McAdam-Marx C, Ye X, Sung JC, Brixner DI, Kahler KH. Results of a retrospective, observational pilot study using electronic medical records to assess the prevalence and characteristics of patients with resistant hypertension in an ambulatory care setting. Clin Ther. 2009;31(5):1116-23 74.Vrijens B, Belmans A, Matthys K, deKlerk E, Lesaffre E. Effect of intervention through a pharmaceutical care program on patient adherence with prescribed once/daily atorvastatin. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2006, 15(2):115-121. 64 75.Friedman RH, Kazis LE, Jette A et al. A telecommunications system for monitoring and counseling patients with hypertension. Impact on medication adherence and blood pressure control. Am J Hypert 1996; 9:285-92 76.Lee JK, Grace KA, Taylor AJ. Effect of a pharmacy care program on medication adherence and persistence, blood pressure, and low-density lipoprotein cholesterol: a randomized controlled trial. JAMA. 2006; 296: 2563–2571 77.Hagstrom B, Mattsson B, Rost IM, Gunnarsson RK. What happened to the prescriptions? A single, short, standardized telephone call may increase compliance. FamPract, 2004; 21(1):46-50 78.Collier AC, Ribaudo H, Mukherjee AL, et al. A randomized study of serial telephone call support to increase adherence and thereby improve virologic outcome in persons initiating antiretroviral therapy. J Infect Dis. 2005; 192(8):1398-1406 79.Skaer TL, Sclar DA, Markowski DJ, et al. Effect of value-added utilities on prescription refill compliance and health care expenditures for hypertension. J Hum Hypertens. 1993;7:515-518 80.Агеев Ф.Т., Фофанова Т.В., Смирнова М.Д., Тхостов А.Ш., Нелюбина А.С., Кузьмина А.Е, Галанинский П.В., Кадушина Е.Б., Нуралиев Э.Ю., Хеймец Г.И. Методы технического воздействия как фактор повышения приверженности терапии больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в амбулаторной практике. Итоги годичного наблюдения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2012; 11(4); 36-41. 81.Агеев Ф.Т., Фофанова Т.В., Смирнова М.Д., Тхостов А.Ш., Нелюбина А.С., Мясников А.К. Патент на изобретение «Способ повышения приверженности к гиполипидемической терапии». Заявка № 2011141538. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 декабря 2012 г.
