Psoriasis

Нарушения пролиферации
и
ифференцировки
ератиноцитов
д
к
Псориаз
В развитых странах псориазом страдает 1,5—2% населения. Это хроническое
наследственное заболевание кожи с многообразными клиническими проявлениями. Чаще всего
встречается обычный псориаз — обильно шелушащиеся папулы и бляшки на волосистой части
головы, локтях, предплечьях, кистях, коленях, стопах, пояснице или ягодицах.
Про псориаз говорят, что это одно из «проклятий рода человеческого». Он с
трудом поддается лечению. Американский писатель Джон Апдайк сказал о больных
псориазом: «Сначала вы замечаете, что людям неловко на вас смотреть. Потом вы сами
опасаетесь взглянуть на себя в зеркало. Образно говоря, имя этой болезни — Унижение».
Синонимы: psoriasis, чешуйчатый лишай.
Классификация
Непустулезные формы
• Обычный псориаз:
— с ранним началом (тип I);
— с поздним началом (тип II).
• Псориатическая эритродермия. Пустулезные формы
• Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз (пустулезный псориаз Барбера).
• Пустулезный псориаз, протекающий по типу центробежной кольцевидной эритемы.
• Генерализованный пустулезный псориаз (пустулезный псориаз Цумбуша).
Christophers E., SterryW Psoriasis. In: T.B. Fitz-patrick et al. (eds.),
Dermatology in General Medicine (4th ed.). New York: McGraw-Hill, 1993,489-514.
Эпидемиология
Возраст
Тип 1(15% случаев): у женщин заболевание начинается в среднем в 16 лет, у
мужчин — в 22 года. Тип //(25% случаев): начинается в пожилом возрасте, в среднем в 56
лет.
Пол
Мужчины и женщины болеют одинаково часто.
Раса
Псориаз редко встречается у японцев, эскимосов и уроженцев Западной Африки;
крайне редко — у североамериканских и южноамериканских индейцев.
Наследственность
Заболевание с полигенным наследованием. Если болен один из родителей, риск
псориаза у ребенка составляет 8%; если псориазом страдают и отец, и мать — 41%. У
больных часто обнаруживают HLA класса I: HLA-B13, HLA-B17, HLA-Bw57, HLA-Cw6.
Провоцирующие факторы
Механические травмы кожи (в том числе растирание и расчесывание) — ведущая
причина появления новых высыпаний (феномен Кебнера). Инфекции: острая стрептококковая
инфекция способствует возникновению каплевидного псориаза. Стресс: 40% взрослых
больных связывают обострение псориаза с эмоциональными перегруз- ками; у детей это
происходит
еще
чаще.
Лекарственные
средства
для
системного
применения
—
кортикостероиды,
соли
лития,
противомалярийные
средства,
интерфероны,
(3адреноблокаторы; кортикостероиды максимальной силы действия для наружного применения
и, вероятно, употребление алкоголя обостряют течение псориаза либо вызывают
псориазиформные высыпания.
Анамнез
Течение
Заболевание обычно начинается исподволь; дежурные бляшки могут существовать
месяцами. Для каплевидного и генерализованного пустулезного псориаза характерно
внезапное начало.
Жалобы
Зуд, особенно при поражении волосистой
суставах при псориатическия артрите.
части
головы
и
промежности.
Боли
в
Общее состояние
Генерализованный
пустулезный
слабостью.
Физикальное исследование
псориаз
протекает
с
лихорадкой,
ознобами,
Кожа
Элементы сыпи. Папулы и бляшки с четкими границами, покрытые серебристо-белыми
чешуйками (см. рис. 4-1 и 4-2). Положительный симптом Ауспица (феномен кровяной росы):
при поскабливании папул получают точечные, не сливающиеся между собой капельки крови.
Пустулы, эритродермия.
Цвет.
Розовый,
«лососевый».
Форма.
Круглая,
овальная,
полициклическая,
кольцевидная, линейная. Расположение. Отдельные элементы, расположенные беспорядочно
или в виде дугообразных, змеевидных фигур. Охват одного или нескольких соседних
дерматомов, как при опоясывающем лишае. Слияние элементов между собой вплоть до
эритродермии. Локализация. Один элемент, несколько элементов в одной области
(например, половой член, ногти, волосистая часть головы); генерализованное или
универсальное поражение (вся кожа).
Двустороннее поражение (см. рис. 4-4), которое изредка бывает симметричным.
Излюбленная локализация — локти, колени, волосистая часть головы, кожные складки. На
открытых участках тела высыпания бы- вают далеко не всегда. Поражение лица встречается
редко и свидетельствует об упорном течении псориаза. Характерная локализация показана
на схеме II.
При каплевидном псориазе — рассеянные мелкие папулы, не имеющие излюбленной
локализации (см. рис. 4-2).
Артрит
Псориатический артрит, подобно анкилозирующему спондилиту и синдрому Рейтера,
относится к спондилоартропатиям. Развивается у 5—8% больных псориазом, обычно старше
20 лет.
В 10% случаев псориатический артрит не сопровождается высыпаниями. В этом
случае при постановке диагноза ориентируются на семейный анамнез.
Выделяют две основные формы псориати-ческого артрита.
•
Периферическая форма — асимметричный олигоартрит: поражение дистальных
межфаланговых суставов кистей и стоп; подкожные узелки и ревматоидный фактор в крови
отсутствуют.
•
Аксиальная форма — деформирующий артрит: преимущественное поражение
тазобедренных,
крестцово-подвздошных
суставов
и
шейного
отдела
позвоночника
(спондилит); костные эрозии, остеолиз и в конечном счете анкилозы. Эта форма обычно
развивается на фоне пустулезного псориаза и псориатической эритродермии, а у больных с
повышенной частотой обнаруживаются HLA-B28.
Дифференциальный диагноз
Шелушащиеся бляшки
Себорейный дерматит (иногда он сосуществует с псориазом — это состояние
называют себопсориазом); ограниченный нейродермит (иногда осложняет течение псориаза,
провоцирующий фактор — зуд); кандидоз (особенно при псориазе кожных складок);
лекарственная токсидермия (псориазиформные высыпания возникают при лечении радреноблокаторами, препаратами золота и метилдофой); глюкагонома (злокачественная
гормонально-активная опухоль, растущая из а-клеток островков поджелудочной железы).
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи
•
Акантоз: значительное утолщение эпидермиса; удлинение межсосочковых клиньев
Схема II. Псориаз и истончение надсосочковой зоны эпидермиса.
• Большое число кератиноцитов, фибробластов и эндотелиальных клеток находится в
митозе.
•
Гиперкератоз с паракератозом (в клетках рогового слоя эпидермиса сохранены
ядра).
• В дерме — воспалительный инфильтрат, как правило, из лимфоцитов и моноцитов.
В роговом слое эпидермиса — скопления нейтрофилов (микроабсцессы Манро).
Серологические реакции Внезапное начало псориаза может быть обусловлено
ВИЧ-инфекцией. Больным из группы риска показано обследование на ВИЧ-инфекцию.
Патогенез
Патогенез псориаза во многом неясен. Не исключено, что это не одно, а целая
группа заболеваний. Ведущую роль играет изменение кинетики пролиферации кератиноцитов.
Клеточный цикл уменьшается с 311 до 36 ч. В результате кератиноцитов образуется в 28
раз больше, чем в норме. Причина этих нарушений пока не выяснена. Возможно, она
кроется в изменении свойств самих кератиноцитов базального слоя эпидермиса; возможно
также, что пусковым фактором служит воспалительная реакция дермы. Немалую роль играют
и иммунные на- рушения. Доказательством тому служит быстрое наступление ремиссии при
лечении иммунодепрессантами (циклоспорином). Сосуды сосочкового слоя дермы в области
бляшек окружены Т-лимфоцитами, которые по спектру продуцируемых цитокинов относятся к
Т-хелперам типа I. Непрерывность патологического процесса при псориазе обусловлена,
по-видимому, хронической аутоиммунной реакцией.
Факторы, определяющие выбор лечения
• Возраст: детский, подростковый, юношеский, средний, пожилой (старше 60 лет).
• Форма заболевания: обычный псориаз, каплевидный псориаз, ладонно-подошвенный
пустулезный
псориаз,
генерализованный
пустулезный
псориаз,
псориатическая
эритродермия.
•
Степень поражения и локализация высыпаний: бляшки локализованы в одной
области (ладони и подошвы, волосистая часть головы, промежность) или рассеяны по всему
телу, но занимают менее 5% площади поверхности тела; либо генерализованные высыпания,
занимающие более 30% площади поверхности тела.
•
Предшествующее лечение: лучевая терапия, кортикостероиды (внутрь или
парентерально), фотохимиотерапия, препараты мышьяка, циклоспорин, метотрексат.
• Сопутствующие заболевания (например, ВИЧ-инфекция).
Обычный
псориаз:
дежурные
поражение локтей и коленей
бляшки
и
Синонимы: обычный псориаз — psoriasis vulgaris, вульгарный псориаз. См. рис. 41.
Лечение
Больному объясняют, что он не должен тереть и чесать бляшки, так как это ведет
к появлению новых высыпаний (феномен Кеб-нера). Показано только местное лечение.
• Мази с фторированными кортикостероидами (сильнодействующими или максимальной
силы действия) — бетаметазона валерат, бетаметазона дипропионат, флуо-цинолон,
клобетазол. Пораженное место вымачивают в воде для удаления чешуек, потом прямо на
влажную кожу накладывают мазь, сверху покрывают полиэтиленовой пленкой и оставляют на
ночь. Клобетазол настолько активен, что хорошо действует без всякой повязки. Применяют
и пластыри с кортикостероидами (флу-дроксикортид). Эффективны синтетические покрытия
из гидроколлоида, которые оставляют на коже на 24—48 ч. Помимо лечебного действия,
синтетические покрытия препятствуют расчесыванию.
• В дневное время употребляют кремы с кортикостероидами, сильнодействующи -ми
или максимальной силы действия, без повязки. При длительном лечении кортикостероидами
к
ним
развивается
привыкание.
Внимание:
длительное
лечение
фторированными
кортикостероидами приводит к атрофии кожи, развитию стрий и телеангиэктазий. Доза
кортикостероидов максимальной силы действия не должна превышать 50 г в неделю во
избежание системных побочных эффектов. В небольшие бляшки (диаметром меньше 4 см)
вводят триамцинолон в виде водной суспензии в дозе 0,1 мг/мм2. Препарат вводят не
подкожно, а внутрикожно. Если раствор вытекает из шприца свободно, без всякого усилия —
значит, игла находится не в дерме. Внимание: иногда в местах инъекций возникает
гипопигментация, которая более заметна у негров и азиатов. Дитранол (мазь или крем)
при правильном использовании очень эффективен. Главное — точно следовать инструкции по
применению препарата. Аналоги витамина D3 (например, кальци-потриол, мазь или крем)
наносят на бляшки 2 раза в сутки. По сравнению с кортикостероидами эффект наступает
медленнее, но более продолжителен. Площадь обрабатываемой поверхности не должна
превышать 40% от площади поверхности тела; доза препарата не должна превышать 100 г в
неделю.
Рисунок 4-1 А. Обычный псориаз: поражение локтя. Ярко-розовая бляшка с четкими
границами покрыта толстыми, но легко отделяемыми чешуйками. Чешуйки серебристо-белые,
напоминают слюду. Бляшка возникла при слиянии нескольких мелких папул
Рисунок 4-1 Б. Обычный псориаз: дежурная бляшка.
Плотно сидящие серебристо-белые чешуйки, похожие на асбест, почти полностью
покрывают бляшку
Каплевидный псориаз
Это достаточно редкая разновидность обычного псориаза (встречается менее чем в
2% случаев). Высыпания подобны сыпи, которая бывает при инфекционных болезнях:
появляются так же стремительно и покрывают почти все тело. Каплевидный псориаз
встречается в основном у молодых людей, во многих случаях он возникает после ангины.
Синонимы: psoriasis guttata, psoriasis punctata, капельный псориаз.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Папулы диаметром от 2 мм до 1 см (рис. 4-2). Цвет. Розовый,
«лососевый». Форма. Каплевидная (в переводе с латинского «gutta» означает «капля»).
Расположение.
Беспорядочно
разбросанные,
обособленные
элементы.
Локализация.
Генерализованная сыпь. Туловище, в меньшей степени — лицо, волосистая часть головы,
ногти. Ладони и подошвы, как правило, не поражены.
Дифференциальный диагноз
Множество мелких
сифилис, розовый лишай.
шелушащихся
папул
Лекарственная
токсидермия,
вторичный
Дополнительные исследования
Серологические реакции
У
больных,
перенесших
стрептококковую
инфекцию
(ангину),
повышен
антистрептолизина О.
Посев
Посев мазка из глотки позволяет обнаружить стрептококков группы А.
титр
Течение и прогноз
Каплевидный псориаз иногда самостоятельно
недель, но может принять и хроническое течение.
разрешается
в
течение
нескольких
Лечение
При каплевидном псориазе эффективно светолечение (УФ-В). В упорных случаях
прибегают к фотохимиотерапии и другим методам лечения, подробно изложенным на с. 8688.
Если
при
посеве
выявлены
стрептококки
группы
А,
назначают
феноксиметилпенициллин или эритромицин.
Рисунок 4-2. Каплевидный псориаз. Красные, шелушащиеся, местами сливающиеся
папулы и бляшки усеяли все туловище. Заболевание возникло вскоре после ангины
Псориаз волосистой части головы
Еще одна разновидность обычного псориаза. Поражение головы может быть
изолированным или сочетаться с высыпаниями в других областях тела. Характерен
интенсивный зуд. Волосы обычно не выпадают. Псориаз волосистой части головы подобен
псориазу кожных складок: и тот, и другой лечить очень сложно; эти области не поддаются
светолечению. Постоянное расчесывание приводит к лихенизации и появлению новых
элементов — феномену Кебнера. Феномен Кебнера, или изоморфная реакция, — это
возникновение новых высыпаний в месте механических травм (в том числе при растирании и
расчесывании кожи).
Анамнез
Течение
Высыпания держатся от нескольких месяцев до нескольких лет.
Сезонность
Ни солнечный свет, ни светолечение не влияют на течение болезни.
Жалобы
Зуд, нередко мучительный. Со временем расчесывание превращается в привычку,
которую больные перестают замечать.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Бляшки, покрытые толстыми, трудно отделяемыми чешуйками (рис. 43). Лихенизация (результат постоянного расчесывания и растирания кожи). Мокнутие и
трещины, особенно за ушами. Расположение. Беспорядочно разбросанные обособленные
бляшки или диффузное поражение всей волосистой части головы.
Внимание: при псориазе волосистой части головы почти никогда не бывает
алопеции, даже при крайне тяжелом поражении. Таким образом, бляшки обычно скрыты
волосами. Это — одна из причин, в силу которых больные не спешат обратиться к врачу.
Дифференциальный диагноз
Красные шелушащиеся бляшки на волосистой части головы
Себорейный дерматит (иногда он сосуществует с псориазом — это состояние
называют себопсориазом); дерматофития волосистой части головы; диффузный нейродермит;
ограниченный нейродермит.
Течение и прогноз
Прогноз относительно благоприятный. Ле- чение
которая длится от нескольких месяцев до нескольких лет.
Лечение
Легкая форма
обычно
приводит
к
ремиссии,
Шелушение волосистой части головы, толстых чешуек нет.
• Шампуни, содержащие деготь или кетоконазол.
• После мытья головы — бетаметазона ва-лерат (0,1% лосьон). Лечение проводят 2
раза в неделю.
•
Если эффекта нет, назначают клобетазол (специальная лекарственная форма —
0,05% аппликации для головы).
Тяжелая форма
Толстые, трудно отделяемые чешуйки.
• Лосьоны с аналогами витамина D3 (каль-ципотриол,кальцитриол).
•
Перед применением кортикостероидов нужно удалить чешуйки, иначе препарат
будет неэффективен. Для этого на волосистую часть головы наносят 2—10% раствор
салициловой кислоты в вазелиновом масле, надевают пластиковую шапочку (можно
использовать обычные шапочки для душа) и оставляют на ночь. Проводят 1 —3 таких
процедуры.
•
После удаления чешуек наносят флуоци-нолон (крем или лосьон), надевают
пластиковую шапочку и оставляют на ночь.
•
После того, как толщина бляшек уменьшится, для закрепления результата
применяют клобетазол (0,05% аппликации для головы) или кальципотриол (0,005% лосьон).
• Внимание: расчесывание и растирание кожи могут свести на нет все результаты
лечения. Руки прочь от головы!
Рисунок 4-3. Псориаз волосистой части головы. Толстые чешуйки покрывают всю
волосистую часть головы подобно шлему. Красные бляшки распространяются на кожу лба.
Даже при столь тяжелом течении псориаза волосы не выпадают
Обычный псориаз: поражение туловища
Лечение
Больных с генерализованными высыпаниями (рис. 4-4) лечат в специализированных
дерматологических клиниках или в центрах по лечению псориаза. Применяют: (1)
светолечение (УФ-В) в сочетании со смягчающими средствами; (2) PUVA-терапию; (З)
метотрексат (1 раз в неделю); (4) комбинацию PUVA-терапии с метотрексатом или
ретиноидами (этретинатом, ацитретином, изо-третиноином); сегодня это самые эффективные
методы лечения псориаза; (5) циклоспорин.
Если бляшки тонкие, половине больных помогает УФ-В в сочетании со смягчающими
средствами. При поражении менее 40% площади поверхности тела весьма эффективен
кальципотриол. Доза препарата не должна превышать 100 г в неделю. Улучшение наступает
не сразу. Если бляшки толстые, а также если светолечение неэффективно, показана PUVAтерапия либо, что еще лучше, PUVA-терапия в сочетании с ретиноидами (REPUVA-терапия).
Мужчинам REPUVA-терапию проводят с этретинатом, женщинам — с изотретиноином. Во время
лечения и в течение 2 мес после него женщинам необходима контрацепция. Метотрексат
назначают пожилым больным (старше 50 лет), а также в тех случаях, когда светолечение
(УФ-В + смягчающие средства + ретиноиды) и REPUVA-терапия оказались безуспешными.
Общая PUVA-терапия Назначают метоксален, 0,3—0,6 мг/кг внутрь за 1 ч до
облучения. Доза УФ-А определяется индивидуальной чувствительностью (то есть типом
светочувствительности кожи). Начинают с 1,0 Дж/см2 и с каждым сеансом увеличивают дозу
на 0,5—1 Дж/см2. Для того чтобы точнее подобрать дозу УФ-А и избежать фототоксической
реакции, можно провести фотопробы. Обычно проводят 2— 3 сеанса PUVA-терапии в неделю;
если требуется интенсивное лечение — 4 сеанса в неделю. Большинству больных достаточно
19—25 сеансов, суммарная доза УФ-А при этом колеблется от 100 до 245 Дж/см2.
Отдаленные осложнения: кератозы, изредка — плоско клеточный рак кожи.
При упорном течении обычного псориаза применяют ретиноиды (мужчинам — этретинат, женщинам — изотретиноин) в со- четании с другими видами лечения, то есть с
УФ-В, PUVA-терапией, кортикостероидами для наружного применения, дитрано-лом. Такой
подход позволяет, во-первых, ускорить наступление ремиссии и, во-вторых, значительно
сократить как суммарную дозу облучения, так и общую дозу каждого из препаратов.
Дневные стационары
В дневных стационарах проводят светолечение (УФ-В + смягчающие средства; УФ-В +
препараты дегтя) и фотохимиотерапию. Светолечение в сочетании с препаратами дегтя
известно как метод Гекермана (перед облучением на бляшки наносят препараты дегтя).
Больные днем получают назначенное лечение, а вечером уходят домой.
Метотрексат
Препарат принимают внутрь. Это удобный и эффективный метод лечения обычного
псориаза, показанный при генерализованных высыпаниях. Однако при длительном лечении
возможно токсическое действие метотрексата на печень. Факторы риска — злоупотребление
алкоголем, нарушение функции печени, наркомания (в/в инъекции) и ожирение. Вероятность
токсического эффекта на печень тем выше, чем больше общая доза препарата, принятая в
течение всей жизни. Поэтому метотрексат не рекомендуют назначать молодым больным.
Метотрексат выводится почками. Поскольку с возрастом скорость клубочковой фильтрации
падает, многим пожилым больным достаточно более низкой дозы препарата. Схема лечения.
Еженедельную дозу метотрексата можно принимать за один раз. Но предпочтительнее
разделить ее на три приема, с интервалом в 12 ч. Лечение начинают с определения
чувствительности к метотрексату: принимают 2 раза по 2,5 мг (1 таблетка) с интервалом
в 24 ч. Через неделю проводят общий анализ крови. Если он в норме, в дальнейшем
препарат принимают еженедельно, 3 раза по 2,5 мг с интервалом в 12 ч (схема 1 /1 /1,
недельная доза — 7,5 мг) .Многим больным этого достаточно. При неэффективности лечения
через 2 нед недельную дозу увеличивают до 10 мг (схема 2/1 /1). Если и этого мало,
через 2 нед назначают максимальную дозу — 15 мг (схема 2/2/2). Общий анализ крови
проводят каждую неделю, а после того как подбор дозы закон-
Рисунок 4-4. Обычный псориаз: поражение туловища. Огромные красные бляшки
покрыты толстыми чешуйками, напоминающими пергамент. Поражены руки, ноги и
более половины спины чен — 1 раз в месяц. Чем больше доза, тем выше риск
гепатотоксического эффекта препарата.' Под действием метотрексата площадь поражения
уменьшается в среднем на 80%, но полностью высыпания не исчезают. Время от времени
еженедельную дозу снижают на 2,5—5 мг. Летом можно не только уменьшить дозу, но и
сделать перерыв в лечении. Подробнее — см. Jeffes E.W. III, Weinstein G.D.
Methotrexate'and other che-motherapeutic agents used to treat psoriasis. Der-matol.
Clin., 1995, 13:875. Наблюдение за уровнем метотрексата в крови и количеством
тромбоцитов. Исследования проводят каждую неделю, а после того как подбор дозы
закончен — 1 раз в месяц. Количество тромбоцитов — очень важный показатель. Кроме
того, тромбоцитопения нередко предшествует лейкопении. Наблюдение за функцией печени и
почек. Биохимические показатели функции печени определяют до начала лечения, в начале
лечения и затем каждые 3 мес. Уровень креатинина в сыворотке определяют в начале
лечения и затем каждые 2—4 мес.
Если в анамнезе есть заболевания печени или обнаружены отклонения функции печени от нормы, перед началом лечения необходима биопсия печени. В остальных случаях
биопсию печени проводят по достижении общей дозы метотрексата 1500 мг. Если
патологических изменений нет, биопсию повторяют после увеличения общей дозы еще на
1000—1500 мг. Подробнее о лечении псориаза метотрексатом см. Roenigk H.H. Jr. et al.
Methotrexate in psoriasis: Revised guidelines. J. Am. Acad. Dermatol., 1988, 19:145.
Внимание: метотрексат взаимодействует со многими лекарственными средствами,
чего никак нельзя упускать из виду.
Циклоспорин
Препарат высокоэффективен, хотя во многих странах до сих пор не применяется.
Назначают внутрь в дозе 4—5 мг/кг/сут. Как только состояние больного улучшится, дозу
постепенно снижают до минимальной эффективной. Циклоспорин нефротоксичён, поэтому
необходимо следить за АД и уровнем креатинина в сыворотке. Больным из группы риска
циклоспорин не назначают. Подробнее — см. Mihatsch M.J., WolffK. Consensus Conference
on Cyclosporin A for Psoriasis. Br. J. Dermatol., 1992, 126:621.