- Ассоциация врачей – офтальмологов

Общероссийская общественная организация
«Ассоциация врачей-офтальмологов»
ПРОЕКТ
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКИ
СЕТЧАТКИ
Москва 2015
Рабочая группа:
Байбородов Ярослав Владимирович
Бычков Павел Александрович
Захарова Галина Юрьевна
Зайцева Ольга Владимировна
Илюхин Павел Андреевич
Лепарская Наталия Леонтиновна
Шишкин Михаил Михайлович
Оглавление
Введение
Определение заболевания
Классификация РОС
Цель рекомендаций
Задачи
Эпидемиология
Факторы риска РОС
Клинические проявления РОС
Диагностика
Лечение
Профилактика РОС
Обучение пациентов
Рекомендации по ведению пациентов
Список литературы
Введение1
Руководство дает рекомендации по врачебной практике в целом, а не по
лечению конкретного пациента. Они должны отвечать потребностям
большинства пациентов, однако для некоторых пациентов они могут и не
быть самыми оптимальными. Следование рекомендациям не может
гарантировать успешного результата во всех ситуациях. Не следует полагать,
что эти практические рекомендации включают все подходящие методы
лечения или не включают другие методы лечения, направленные на
получение наилучших результатов. Возможно, что другие пациенты
нуждаются в других подходах к лечению. Окончательное решение о
пригодности того или иного лечения для данного конкретного пациента врач
должен принимать самостоятельно с учетом всех обстоятельств, выявленных
у пациента.
Руководство — это не стандарты лечения, которым необходимо следовать в
каждой ситуации.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Первичная регматогенная отслойка сетчатки (РОС) – тяжелое заболевание,
характеризующееся скоплением субретинальной жидкости через разрыв
сетчатки между нейросенсорными слоями и подлежащим пигментным
эпителием и требующее срочного хирургического лечения. Без проведения
операции РОС приводит к полной необратимой слепоте.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По площади распространенности РОС выделяют: локальную (1 квадрант),
распространенную (2 квадранта), субтотальную (3 квадранта) и тотальную (4
квадранта).
По высоте - плоская, высокая и пузыревидная.
По давности заболевания: свежая, несвежая и старая.
По отношению к макулярной зоне: с захватом макулярной области и без
захвата макулярной области.
Так
как,
РОС
всегда
сопровождается
развитием
пролиферативной
витреоретинопатии (ПВР), в 1983 на заседании The Retina society Terminology
Committee была принята классификация ПВР:
Стадия «А» (минимальная) – наличие пигментных клеток в ст. теле, нежные
плавающие помутнения.
Стадия «В» (умеренная) – сокращение мембран в стекловидном теле,
заворачивание краев разрыва сетчатки.
Стадия «С» (выраженная) – наличие фиксированных складок сетчатки:
«С1» - фиксированные складки сетчатки в 1 квадранте и полуподвижные
мембраны в ст. теле
«С2»
-
фиксированные
складки
сетчатки
в
2-х
квадрантах
и
полуподвижные мембраны в ст. теле
«С3» - фиксированные складки сетчатки в 3-х квадрантах и фиксированные
мембраны в ст. теле.
Стадия «Д» (массивная) - фиксированные складки сетчатки в 4-х квадрантах
с формированием воронкообразной отслойки сетчатки:
«Д1» «широкая» воронкообразная отслойка сетчатки: границы диска
зрительного нерва видны
«Д2» «узкая» воронкообразная отслойка сетчатки: диск зрительного нерва
частично прикрыт пузырями отслоенной сетчатки
«Д3» «закрытая» воронкообразная отслойка сетчатки.
В настоящее время используется классификация ПВР, предложенная
R.Machemer et al в 1991г., в которой выделяют переднюю и заднюю ПВР в
зависимости от ее анатомической локализации по отношению
к задней
границе витреального базиса:
Степень
Локализация
Характерные изменения
А
Стекловидное
Пигментные
гранулы,
располагающиеся
В
тело
преимущественно в нижних отделах.
Поверхность
Сморщивание внутренних слоев сетчатки,
сетчатки
заворачивание
краев
разрыва,
извитость
сосудов, снижение подвижности сетчатки и
стекловидного тела.
С
Позади
Фокальный тип Звездчатая складка сетчатки
Экватора
(СР-I)
Диффузный Тип Множественные звездчатые
(CP-II) (1-12)*
складки
сетчатки,
окружающие ДЗН, иногда
закрывая его
Позади
Кпереди
или Субретинальный Пролиферация
от тип (III) (1-12)*
под
сетчаткой вокруг ДЗН
Экватора
Кпереди
Экватора
от Круговой
тип Контракция вдоль заднего
(CA-IV) (1-12)*
края основания ст. тела,
сетчатка
натягивается
центру,
к
формируя
радиальные складки
Переднее
Основание ст. тела натянуто
смещение (СА – кпереди,
V)
периферическая
часть сетчатки вогнута в
виде
желоба,
отростки
цилиарные
деформированы,
гипотония
*- распространение патологического процесса выражается по количеству
часовых меридианов от1 до 12.
ЦЕЛЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Главная цель лечения пациентов с РОС – добиться не только прилегания
сетчатки (анатомический результат), но и получить максимальную остроту
зрения (функциональный результат) для улучшения качества жизни больных.
ЗАДАЧИ
- раннее диагностирование РОС
- своевременное проведение адекватного хирургического лечения
- информирование пациентов о заболевании, факторах риска рецидива РОС
и мерах профилактики.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Популяционная частота РОС колеблется от 8,9 до 24,4 случаев в год на
100 000 населения. Двухсторонняя РОС от 0,3 до 30% (в среднем 10%).
Миопическая рефракция на глазах с РОС в 40-82% случаев, РОС на
афакичных глазах в 30-50%, на артифакичных до 10%.
Факторы риска РОС
1. Основной причиной развития РОС являются 3 опасных вида
периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД): решетчатая
дистрофия сетчатки, изолированные разрывы и ретиношизис. Так по данным
многочисленных исследований было показано, что решетчатая дистрофия
приводит к формированию РОС в 13,9-35,0%, изолированные разрывы
сетчатки в 1,5-61% в зависимости от вида разрыва, а ретиношизис в 3,7-16%
случаев.
2. Наследственный фактор.
3. Занятия тяжелым физическим трудом или тяжелыми видами спорта.
Клинические проявления РОС
Первыми симптомами формирующегося разрыва сетчатки могут являться
фотопсии («вспышки света», «молнии», «искры»), появляющиеся за счет
задней отслойки стекловидного тела (СТ). Если разрыв сетчатки проходит
через ретинальный сосуд, у больного появляются жалобы на плавающие
помутнения за счет частичного гемофтальма. Эти жалобы являются очень
важными, так как на этом этапе заболевания возможно проведение
отграничительной лазеркоагуляции сетчатки (ЛК) вокруг разрыва, что
предотвращает в дальнейшем развитие РОС.
При развитии РОС появляются жалобы на «завесу» или выпадение в поле
зрения, однако возможно сохранение высокой остроты зрения, если РОС не
распространилась на макулярную зону. Резкое снижение зрения
свидетельствует о распространении РОС на центральную часть глазного дна.
Диагностика
Тщательный сбор анамнеза, при котором надо учитывать:
1. жалобы больного, длительность их существования, связь с физической
нагрузкой
2. наличие миопии, особенно высокой степени
3. наличие ПВХРД и проведение ЛК в анамнезе
4. наличие РОС на парном глазу
5. наличие афакии или артифакии
6. профессиональная деятельность больного
7. наличие РОС у ближайших родственников.
Физикальное обследование
1.
Традиционное
комплексное
офтальмологическое
обследование,
включающее визометрию, рефрактометрию, тонометрию, периметрию,
биомикроскопию,
непрямую
бинокулярную
биомикроскопию с 3-х зеркальной линзой Гольдмана.
офтальмоскопию
и
2.
Ультразвуковое исследование проводится для исключения объемного
образования хориоидеи, а при помутнении преломляющих сред глаза – для
определения площади, высоты и конфигурации РОС.
3. Электрофизиологические методы исследования (ЭФИ) показаны при
отсутствии предметного зрения, при «старых» РОС для решения вопроса о
целесообразности проведения операции и прогноза зрительных функций
после ее проведения.
Лечение
1. Лазеркоагуляция сетчатки
При локальных плоских РОС преимущественно в нижних отделах глазного
дна с маленьким разрывом сетчатки возможно проведение ЛК вдоль границ
отслойки сетчатки в 3 ряда в шахматном порядке. Если при динамическом
наблюдении выявляется распространение РОС за пределы лазеркоагулятов,
повторно ЛК не проводится, а больной направляется на оперативное лечение.
2. Хирургическое лечение.
При РОС проводятся следующие методы оперативного лечения:
эписклеральные, интравитреальные и комбинированные (эписклеральные в
сочетании с интравитреальными вмешательствами).
Операции проводятся под: тотальной внутривенной анастезией или
комбинированным эндотрахеальным наркозом или комбинированным
ингаляционным наркозом (в том числе с применением ксенона).
Эписклеральные операции
Эписклеральные операции: локальное эписклеральное пломбирование,
круговое эписклеральное пломбирование и их сочетание - показаны при РОС
в сочетании с ПВР «С2» включительно. Данный вид вмешательства
осуществляется с помощью специальных силиконовых жгутов и пломб
разных диаметров, губчатое вещество которых позволяет моделировать
пломбы необходимых размеров и формы.
Показания к проведению
кругового эписклерального пломбирования
1. Отслойка сетчатки с множественными разрывами сетчатки небольших
размеров в разных квадрантах глазного дна.
2. Отслойка сетчатки на афакичном/артифакичном глазу, когда затруднен
осмотр периферических отделов глазного дна или когда осмотр
периферических отделов глазного дна затруднен из-за преломляющих сред
Техника операции
Проводят круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямые мышцы берут на
лигатуры. Под контролем офтальмоскопии осуществляют локализацию
разрывов соответственно их проекции на склеру, которая отмечается
бриллиантовым зеленым.
Круговое пломбирование склеры может осуществляться силиконовой лентой
или силиконовой губкой. При использовании ленты, последнюю фиксируют
к склере в экваториальной зоне П-образными швами. Концы ленты
скрепляют за счет силиконовой трубочки или за счет П-образного и 2-х
узловых швов. При использовании силиконового жгута (ИЭЖ-6), последний
сначала разрезают пополам, а потом подшивают к склере узловыми швами
так, чтобы гладкая поверхность рассеченного пористого жгута была
обращена к склере. Подшивание силиконовой губки в экваториальной зоне
осуществляют с одновременным натягиванием ее на 5-7 мм после каждого
шва. По показаниям проводят выпускание субретинальной жидкости в
нижне-внутреннем квадранте (для избежания повреждения макулы) при
тотальных отслойках сетчатки или на высоте пузыря отслоенной сетчатки
при ограниченных или обширных отслойках сетчатки. Место пункции
должно находиться под лентой.
Натяжение как ленты, так и губки осуществляют под контролем
офтальмоскопии: при появлении артериальной пульсации на диске
зрительного нерва или отеке роговицы, что свидетельствует о повышении
ВГД, необходимо дополнительное выпускание субретинальной жидкости,
если она еще сохраняется под сетчаткой, а при ее отсутствии проводят
парацентез роговицы для нормализации ВГД. При появлении гипотонии
после выпускания субретинальной жидкости необходимо ввести
физиологический раствор до нормализации ВГД. Введение
физиологического раствора осуществляют на расстоянии 4мм от лимба, с
помощью шприца и тонкой инъекционной (инсулиновой) иглы.
После чего снимают лигатуры, накладывают 2 узловых шва на конъюнктиву.
Субконъюнктивально вводят антибиотики и кортикостероиды.
Показания к проведению локального эписклерального пломбирования
1.Ограниченная или обширная отслойка сетчатки с одиночным разрывом;
2. Отслойка сетчатки с двумя и более разрывами в смежных квадрантах
глазного дна;
3. Отслойка сетчатки с диализом.
Техника операции
Проводят круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямые мышцы берут на
лигатуры. Под контролем офтальмоскопии проводят локализацию
разрыва соответственно его проекции на склере, которая отмечается
бриллиантовым зеленым. Локальное пломбирование склеры проводят
силиконовым жгутом ИЭЖ-6 или ИЭЖ-10 в зависимости от размера разрыва.
Жгут разрезают пополам, соответственно размеру разрыва выкраивают
пломбу, которую затем подшивают гладкой поверхностью к склере узловыми
швами. Подшивания пломбы (перпендикулярно или параллельно зубчатой
линии) осуществляется в соответствии с расположением разрыва на глазном
дне, то есть вектор направленности вдавления пломбы на склере и вектор
направленности разрыва должны совпадать. При расположении вектора
разрыва перпендикулярно зубчатой линии пломбу подшивают к склере
радиально, при расположении вектора разрыва экваториально, пломбу
подшивают параллельно зубчатой линии. Подшивание силиконовой губки
осуществляют с одновременным подтягиванием ее на 3-4 мм после каждого
шва.
Проводят контрольную офтальмоскопию: разрыв должен находиться на
высоте вала вдавления на расстоянии 2,0 мм. от его скатов. По показаниям
проводят выпускание субретинальной жидкости в нижне-внутреннем
квадранте, если отслойка захватывает этот квадрант, или на высоте пузыря
отслоенной сетчатки. Место пункции должно находиться под силиконовой
пломбой. При появлении гипотонии после выпускания субретинальной
жидкости необходимо ввести физиологический раствор до нормализации
ВГД (аналогично как при операции кругового пломбирования).
После чего снимаются лигатуры, накладывают 2 узловых шва на
конъюнктиву.
Субконъюнктивально вводят антибиотики и кортикостероиды.
Модификация локального эписклерального пломбирования при диализе
сетчатки.
Проводят круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямые мышцы берут на
лигатуры. Под контролем офтальмоскопии осуществляют локализацию
отрыва соответственно его проекции на склере, которую отмечают
бриллиантовым зеленым. Локальное пломбирование склеры проводят
силиконовым жгутом ИЭЖ-6, разрезанным пополам и соответствующим
размеру отрыва. Подшивание силиконовой пломбы к склере проводят
гладкой поверхностью, обращенной к склере, с одновременным ее
натяжением на 3-5 мм после каждого шва. Периферический край
пломбы подшивают соответственно топографии зубчатой линии, а
центральный, соответственно центральному краю отрыва так, чтобы он
отстоял от центрального ската вала вдавления на 2-3 мм (рис. 10б). По
показаниям проводят криокоагуляцию сетчатки в зоне отрыва.
При показаниях проводят выпускание СРЖ, по возможности на расстоянии
от отрыва (смежный с отрывом квадрант) для предотвращения выпадения
стекловидного тела. После чего снимаются лигатуры, накладывают 2
узловых шва на конъюнктиву.
Субконъюнктивально вводят антибиотики и кортикостероиды
Показания к комбинированному круговому и локальному
эписклеральному пломбированию.
1. Отслойка сетчатки с множественными разрывами разных размеров, в
разных квадрантах глазного дна;
2. Отслойка сетчатки с разрывами, расположенными в одном квадранте, но
на разном расстоянии от лимба.
Техника операции
Проводят круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямые
мышцы берут на лигатуры. Под контролем офтальмоскопии осуществляют
локализацию разрывов соответственно их проекции на склере, которая
отмечается бриллиантовым зеленым. Соответственно размерам разрывов
выкраивают пломбу из силиконового жгута, разрезанного пополам,
подшивают гладкой поверхностью к склере узловыми швами. Расположение
пломбы (перпендикулярно или параллельно зубчатой линии) определяется в
соответствии с расположением вектора направленности разрыва сетчатки,
так чтобы вектор направленности вдавления пломбы и разрыва совпадали.
Фиксацию губки узловыми швами к склере осуществляют с одновременным
ее натяжением на 3 мм после каждого шва. Проводят контрольную
офтальмоскопию: разрыв сетчатки должен находится на
высоте вала вдавления, на расстоянии 2 мм от ската вала вдавления.
Круговое пломбирование склеры осуществляют силиконовой лентой или
силиконовой губкой для уменьшения тракции стекловидного тела.
По показаниям проводят выпускание субретинальной жидкости в нижневнутреннем квадранте или на высоте пузыря отслоенной сетчатки. Место
пункции должно находиться под лентой или губкой. По показаниям
соответственно проекции разрыва на склере проводят криокоагуляцию
сетчатки. Снимают лигатуры, накладывают 2 узловых шва на конъюнктиву.
Субконъюнктивально вводят антибиотики и кортикостероиды.
Интравитреальные вмешательства
Интравитреальные вмешательства включают проведение витреоэктомии,
витреошвартэктомии, рассечения эпиретинальных мембран,
эндолазеркоагуляции, эндовитреального введения (лекарственных
препаратов, воздуха, газов, силикона).
Показания к интравитреальным операциям:
1. РОС в сочетании с ПВР стадии «С3»- «Д3».
2. РОС с множественными или большими или гигантскими разрывами,
которые не могут быть блокированы локальным пломбированием из-за их
размеров, а также выраженной ПВР.
Методика проведения трехпортовой трансцилиарной витреоэктомии
С помощью трокаров под углом 45° через одномоментные склеротомии в
проекции плоской части цилиарного тела в 3-4 мм параллельно и кзади от
лимба производится установка 23-25-27 Ga портов, на 5 (7), 10 и 2 часах
соответственно. Доступ в нижне – наружном квадранте предназначался для
ирригационной канюли с регулируемой подачей сбалансированного солевого
раствора BSS+. Склеротомии с височной и носовой сторон используются для
введения в витреальную полость наконечников витреотома, эндоосветителя,
эндофотозонда, инструментов.
Витреоэктомию выполняют послойно в максимально возможном объёме,
начиная с передних отделов стекловидного тела, стараясь в первую очередь
сформировать туннель к ДЗН. Особое внимание уделяется состоянию
передней гиалоидной мембране (ПГМ) и задней гиалоидной мембране (ЗГМ),
т.к. в большинстве случаев стекловидное тело вторично изменено,
фиброзировано с плотной адгезией к сетчатке, как на крайней периферии, так
и по заднему полюсу глаза. Удаление ПГМ и передних пролиферативных
мембран, расположенных за хрусталиком на факичных глазах, выполняется с
помощью витреотома с высокой частотой резов, низким вакуумом и с
большой осторожностью, ввиду того, что нередко из-за прикрепления
патологических
тканей
к
поверхности
задней
капсулы
хрусталика
существует реальная угроза его повреждения. Удаление ЗГМ в области
гигантских
разрывов
пролифиративной
и
местах
истончения
ткани
может
быть
сетчатки,
достаточно
где
адгезия
высокая,
также
производится с повышенным вниманием и аккуратностью на низких
показателях вакуума и аспирационного потока, для исключения ятрогенного
повреждения сетчатки. При отслойке сетчатки, осложненной гемофтальмом,
по результатам УЗИ определяют место полной или частичной задней
отслойки стекловидного тела. При этом в ЗГМ, предпочтительно с носовой
стороны,
витреотомом
формируется
линейное
отверстие,
ослабляя
тракционное натяжение между местами прикрепления ЗГМ к сетчатке.
Также, через сформированное отверстие возможно аспирировать остатки
крови, находящиеся в ретрогиалоидном пространстве, до появления
визуального контроля за поверхностью сетчатки. При малой выраженности
отслойки ЗГМ желательно производить ее рассечение при помощи
витреотома на периферии, и только затем приступать к инструментальному
отделению, начиная с зон, свободных от фиксации с сетчаткой. После
отделения ЗГМ производится её удаление витреотомом.
При отсутствии видимых мест отслойки ЗГМ приступают к ее
инструментальному отделению, при этом, для того, чтобы визуализировать
прозрачные мембраны при необходимости используют витальные красители.
С помощью витреотома на максимальной частоте резов и низким
аспирационным потоком, канюли с силиконовым наконечником, а так же
микрошпателя с заострённым или тупым кончиком приподнимают край
поверхности ЗГМ с периодическими передне – задними микротракциями до
формирования в ней отверстия. Такую манипуляцию выполняют на разных
участках глазного дна, стараясь начать пиллинг мембраны в наиболее
удобном для хирурга месте и там, где эпиретинальная мембрана визуально
выглядит наиболее тонкой. Образованное отверстие в ЗГМ позволяет
осуществить доступ в ретрагиалоидное пространство, в которое при помощи
канюли
возможно
введение
перфторорганического
соединения
для
тампонады и дальнейшей диссекции ЗГМ от поверхности сетчатки, что
способствует возникновению интраоперационной отслойки ЗГМ на большой
площади. При этом производится максимально возможное рассечение
эпиретинальной мембраны вокруг участков с плотной адгезией к сетчатке,
особенно в местах её гигантских разрывов и истончений, что позволяет
удалить тангенциальное натяжение. При затруднении отделения ЗГМ от
поверхности сетчатки применяется интравитреальный цанговый пинцет для
пилинга внутренней пограничной мембраны (ВПМ), с помощью которого
производится зацеп эпиретинальной мембраны с последующим отделением
её от подлежащих слоёв. Выделенную ЗГМ удаляют витреотомом.
Полное одномоментное отделение ЗГМ инструментами или витреотомом
бывает нередко затруднено из-за высокого риска повреждения отслоенной
сетчатки. В таких случаях с большой осторожностью формируется отверстие
в пролиферативной ткани в местах с наименьшей плотностью прикрепления
мембраны к подлежащим слоям, после чего с помощью цангового
деламинатора производится расслоение запаянных структур. Далее в
сформированный
туннель
между
мембраной
и
сетчаткой
вводится
перфтордекалин (ПФОС). Под давлением ПФОС может быть достигнуто
частичное
или
полное
прилегание
сетчатки
за
счет
вытеснения
субретинальной жидкости через её разрывы, а также большая по площади
отслойка эпиретинальной мембраны, что даёт возможность выполнять
манипуляции с меньшим риском повреждения внутриглазных структур.
Помимо
этого,
ПФОС
способствует
уменьшению
интенсивности
интраоперационных кровотечений из сосудов сетчатки при диссекции
пролиферативной ткани от ее поверхности. Отделение оставшейся ЗГМ
производится отступя от мест ее крепления, которые соответствуют
дырчатым или клапанным разрывам, а также мест истончения сетчатки,
постепенно продвигаясь к ним. Таким образом, необходимо поднять и
удалить ЗГМ в максимально возможном объеме вокруг зон ее фиксации к
краям разрывов и мест истончений сетчатки.
В первую очередь очищают важные в функциональном плане области:
макулу, ДЗН, папилломакулярную зону. После обнаружения подвижного
края пролиферативной мембраны с помощью ретинального шпателя или
пинцета начинают ее отделение от сетчатки, при этом манипуляции
осуществляются по направлению к периферии. Наличие очень плотных
сращений,
препятствующих
удалению
мембраны
без
выраженного
тракционного воздействия на подлежащую сетчатку, требует проведения
всех манипуляций только под уровнем ПФОС. При этом выделенный край
отгибается в сторону выделяемой мембраны на 180 º, фиксируется ПФОС к
подлежащим тканям после прекращения инструментального воздействия.
Спайки
между
сетчаткой
и
мембраной
в
этом
случае
хорошо
визуализируются и пересекаются цанговыми ножницами. Выделенные таким
образом пролиферативные мембраны удаляются из витреальной полости
витреотомом или пинцетом. При невозможности полного отделения и
удаления пролиферативной ткани, производится ее сегментация на островки.
В глазах с выраженной пролиферацией на периферии, мембраны
удаляются витреотомом при склеропрессии на низких параметрах вакуума. В
случае очень плотного сращения пролиферативной ткани с подлежащей
сетчаткой в периферических отделах при удалении мембран может быть
произведена частичная ретинэктомия. После заполнения витреальной
полости ПФОС производят эндолазеркоагуляцию сетчатки: края разрывов,
ретинотомий, а также зоны вокруг оставшихся эпиретинальных мембран и
участков витреоретинальных тракций. Используют лазерные коагуляторы с
532 и 810 нм волной. Параметры лазерного излучения при эндокоагуляции
подбираются индивидуально, чаще всего используется широкий диапазон
параметров: мощность от 100 до 600 мВт, экспозиция 0,15 – 0,3 сек,
расстояние от наконечника эндолазера до сетчатки около 2,0 мм.
ПФОС полностью удаляется из витреальной полости с замещением на
сбалансированный солевой раствор, либо оставляется для продлённой (2-7
дней) послеоперационной тампонады. У пациентов с тяжёлыми формами
отслойки сетчатки и выраженной ПВР производится эндовитреальная
тампонада силиконовым маслом (СМ) либо во время витрэктомии, либо
после продлённой тампонады ПФОС.
Если после удаления портов склеротомии остаются негерметичными, то
на них накладываются швы. Субконъюнктивально вводятся антибиотики и
кортикостероиды.
Часто при отслойке сетчатки с разрывами в верхних квадрантах
глазного дна используют газовоздушные смеси, которые вводятся в
витреальную полость, как правило, по окончании операции. Для этого
производится
активная
замена
сбалансированного
физиологического
раствора на воздух. После чего, в зависимости от необходимого времени
пневморетинопексии
сетчатки,
применяют
несколько
форм
газа,
различающихся по степени расширения и длительности рассасывания.
Виды газовой тампонады
Газ
Степень
Время
расширения
отсрочки
Длительность
расширения
SF6 (гексафлор серы)
2 дня
15 дней
C2F6(перфлюропропан) х3
2-3 дня
30 дней
C3F8 (перфлюроэтан)
3-4 дня
60 дней
х2
х4
Также,
для
эндотампонады
сетчатки
используют
различные
силиконовые масла, которые делятся на силиконовое масло высокой
вязкости, применяемое для пролонгированной тампонады сетчатки (до 6
месяцев) и на силиконовое масло низкой вязкости, применяемое для
эндотампонады сетчатки сроком до 3 месяцев. Кроме данных видов
силиконовых масел существует еще один вид, который сочетает в себе
свойства
перфтороргранического
одновременно,
т.н
«тяжелое»
соединения
силиконовое
и
силиконового
масло
и
масла
применяется
преимущественно при отслойках сетчатки в нижних отделах.
В
послеоперационном
противовоспалительная
периоде
терапия
проводится
по
местная
утвержденным
и
системная
стандартам
(см.
приложение).
Профилактика РОС
Профилактика РОС заключается в раннем выявлении опасных видов ПВХРД
и своевременном проведении ЛК сетчатки.
Обучение пациентов
Больные, прооперированные по поводу РОС, должны быть
проинформированы о строгом ограничении физической нагрузки,
запрещении резкого перемещения туловища и головы, посещения бани или
сауны в течении 6-8 месяцев после операции, занятиями спортом в течение
года после операции, в дальнейшем возможно небольшое расширение
физической нагрузки только после консультации с лечащим врачом. Кроме
этого больные должны находиться под динамическим наблюдением окулиста
не реже 1 раза каждые 6 месяцев, а при появлении жалоб на «вспышки»,
плавающие помутнения, выпадение в поле зрения или снижение зрения
срочная консультация врача-офтальмолога.
Рекомендации по ведению пациентов
Все больные после операции по поводу РОС должны находиться под
динамическим наблюдением у врача-офтальмолога для раннего выявления
новых зон ПВХРД, рецидива РОС, проведении необходимых мероприятий:
ЛК или операции, а также назначении курсов медикаментозного лечения,
направленного на улучшение микроциркуляции и обменных процессов в
сетчатке.
Лекарственные препараты, которые используются при лечении, согласно
стандарту специализированной медицинской помощи при отслойке и
разрывах сетчатки указаны в таблице.
Код АТХ
МНН
Усредненная
Единицы
частота
измерения
СДД
СКД
предоставления
B01AD
Проурокиназа
0,050
МЕ
5000
25000
B02AA
Аминокапроновая кислота
0,500
мг
2,5
5
B02AA
Транексамовая кислота
0,100
мг
1500
15000
B02BX
Этамзилат
0,800
мг
50
150
B05CB
Натрия хлорид
0,800
г
9
9
B05CX
Декстроза
0,400
г
25
25
D06AX
Гентамицин
0,300
мг
160
800
D07AA
Гидрокортизон
0,050
мг
2,5
27,5
D07AA
Преднизолон
0,004
мг
30
100
H02AB
Бетаметазон
0,200
мг
4
4
H02AB
Дексаметазон
0,900
мг
4
40
H02AB
Метилпреднизолон
0,300
мг
250
1000
H02AB
Преднизон
0,200
мг
5
100
H02AB
Триамцинолон
0,500
мг
40
40
J01DD
Цефиксим
0,001
г
0,4
4
J01DD
Цефоперазон
0,001
г
4
40
J01DD
Цефоперазон+[Сульбактам]
0,020
мг
1
5
J01DD
Цефотаксим
0,020
мг
1
5
J01DD
Цефтазидим
0,020
мг
1
5
J01DD
Цефтибутен
0,002
г
0,4
4
J01DD
Цефтизоксим
0,002
г
2
20
J01DD
Цефтриаксон
0,020
г
1
5
J01GB
Амикацин
0,200
мг
2
28
J01GB
Канамицин
0,100
мг
2
28
J01GB
Нетилмицин
0,001
г
0,9
9
J01GB
Тобрамицин
0,500
мг
0,2
3,8
J01MA
Гатифлоксацин
0,001
г
0,8
8
J01MA
Гемифлоксацин
0,001
г
0,32
32
J01MA
Левофлоксацин
0,600
мг
1,7
18,4
J01MA
Ломефлоксацин
0,100
г
0,4
4
J01MA
Моксифлоксацин
0,050
г
0,4
4
J01MA
Норфлоксацин
0,001
г
0,8
8
J01MA
Офлоксацин
0,400
мг
1,7
18,4
J01MA
Пефлоксацин
0,001
г
0,8
8
J01MA
Спарфлоксацин
0,001
г
0,2
2
J01MA
Ципрофлоксацин
0,500
мг
1,7
18,4
J01XA
Ванкомицин
0,200
мг
2000
10000
M01AB
Ацеклофенак
0,002
г
0,2
2
M01AB
Диклофенак
0,500
мг
0,5
5,5
M01AB
Диклофенак+Мизопростол
0,002
мг
1
10
M01AB
Индометацин
0,006
мг
75
225
M01AB
Кеторолак
0,400
мг
30
30
M02AA
Диклофенак
0,400
мг
25
125
M02AA
Кетопрофен
0,005
мг
100
1000
M02AA
Пироксикам
0,001
мг
20
100
M03AC
Атракурия безилат
0,001
мг
30
100
M03AC
Рокурония бромид
0,001
мг
50
200
M03AC
Цисатракурия безилат
0,001
мкг
50
200
N01BA
Прокаин
0,800
мг
125
125
N01BB
Лидокаин
0,500
мг
160
160
R06AA
Доксиламин
0,100
мкг
15
15
R06AA
Дифенгидрамин
0,100
мг
1,5
15
R06AA
Клемастин
0,100
мг
2
20
S01AA
Фузидовая кислота
0,800
мг
0,6
6
S01AA
Эритромицин
0,900
мг
600
6000
S01AA
Колистиметат
0,800
мл
0,3
3
натрия+Тетрациклин+Хлорам
феникол
S01AA
Тетрациклин
0,800
мг
3
30
S01AA
Тобрамицин
0,800
мг
7,5
75
S01AA
Хлорамфеникол
0,800
мг
7,5
75
S01AA
Гентамицин
0,800
мг
0,9
9
S01AX
Гатифлоксацин
0,800
мг
0,9
9
S01AX
Офлоксацин
0,900
мг
0,9
9
S01AX
Ципрофлоксацин
0,800
мг
0,9
9
S01AX
Левофлоксацин
0,800
мг
1,5
15
S01AX
Бензилдиметил-
0,800
мг
0,03
0,3
миристоиламинопропиламмоний
S01AX
Норфлоксацин
0,800
мг
0,9
9
S01AX
Пиклоксидин
0,900
мг
0,15
1,5
S01AX
Ломефлоксацин
0,800
мг
0,9
9
S01BA
Гидрокортизон
0,600
мг
1,5
15
S01BA
Дексаметазон
0,700
мг
0,3
3
S01BA
Преднизолон
0,700
мг
1,5
15
S01BC
Диклофенак
0,700
мг
0,3
3
S01BC
Индометацин
0,700
мг
0,3
3
S01BC
Непафенак
0,600
мг
0,3
3
S01CA
Гентамицин+Дексаметазон
0,600
мг
0,3
3
S01CA
Дексаметазон+Тобрамицин
0,600
мг
0,3
3
S01CA
Бетаметазон+Гентамицин
0,600
мг
0,3
3
S01CA
Дексаметазон+Неомицин+По
0,600
мг
0,3
3
лимиксин B
S01CA
Дексаметазон+Неомицин
0,700
мг
0,3
3
S01FA
Атропин
0,700
мг
250
1000
S01FA
Тропикамид
0,700
мг
5
55
S01FA
Тропикамид+Фенилэфрин
0,700
мг
0,3
3
S01FA
Гоматропина метилбромид
0,700
мг
0,75
7,5
S01FA
Циклопентолат
0,700
мг
3
30
S01FB
Фенилэфрин
0,700
мг
7,5
75
S01HA
Тетракаин
0,700
мг
3
30
S01HA
Проксиметакаин
0,700
мг
1,5
15
S01HA
Лидокаин
0,700
мг
160
160
S01HA
Оксибупрокаин
0,700
мг
1,2
12
S01XA
Таурин
0,100
мг
12
120
V03AB
Налоксон
0,040
мг
0,4
0,8
V03AB
Протамина сульфат
0,020
мкг
50
100
V03AB
Флумазенил
0,200
мкг
0,5
0,5
Примечание:
АТХ - Анатомо-терапевтико-химиеская классификация;
МНН – Международное непатентованное название;
СДД – Средняя дневная дозировка;
СКД – Средняя курсовая дозировка.
Список литературы
1.»Вопросы лазерной офтальмологии» Москва, издательство «Апрель» 2013г.
2. А.А. Путиенко, В.С. Асланова «Отслойка сетчатки» Одесса, «Астропринт»
2014г.
3. В.В. Нероев, О.И. Сарыгина «Отслойка сетчатки» «Офтальмология,
национальное руководство» Москва, «ГЭОТАР-Медиа» 2008г.