В Российское страховое народное общество «РОСНО»

В САО «Надежда»
от Страхователя (Выгодоприобретателя) – физического лица
____________________________________________________
Ф.И.О.
Адрес местожительства: ________________________________
_____________________________________________________
Почтовый адрес: ______________________________________
_____________________________________________________
Дата и место рождения: ________________________________
Гражданство _________________________________________
Место работы, должность _______________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: __________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
тел. дом. ____________________ сот. _____________________
от Страхователя (Выгодоприобретателя) – юридического лица
_______________________________________________________
(полное и сокращенное наименование учреждения)
расположенного по адресу: _______________________________
_______________________________________________________
Почтовый адрес _________________________________________
_______________________________________________________
ИНН _____________ КПП _____________ОГРН ______________
Место государственной регистрации _______________________
_______________________________________________________
ОКВЭД _______________________________________________
телефон: __________________ факс: _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ №_______________ от «____»_____________ 20___г.
на страховую выплату по договору страхования средств автотранспорта, дополнительного и
вспомогательного оборудования, багажа, водителя, пассажиров и гражданской
ответственности при эксплуатации средств автотранспорта
Сведения о договоре страхования
Договор страхования (полис страхования)от г.
Транспортное средство (ТС) марки 
государственный регистрационный номер 
Собственник ТС________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество физического лица / наименование юридического лица)
Водитель ТС __________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Сведения о событии
Событие произошло г. в
страховой случай (нужное отметить):
ч.мин.в
результате наступил
 в отношении ТС, ДиВО, Багажа:  ДТП;  затопление;  пожар;  провал грунта, дорог, под
лёд;  стихийные явления природы;  падение предметов;  самовозгорание;  противоправные
действия третьих лиц  кража;  грабеж;  разбой.
 Жизнь, здоровье, трудоспособность: количество лиц, получивших телесные повреждения
(число), в том числе  водитель и/или  пассажир(ы)
 Гражданская ответственность сверх страховой суммы, установленной законодательством РФ об ОСАГО
Время , Место
(с указанием населенного пункта,
адреса, участка дороги и т.п.)
Краткое и точное
описание
обстоятельств
Описание
повреждений
(ТС /ДиВО / Багажа /
физ.лица)
Сведения о втором участнике
Ф.И.О.________________________________________________________________________________
Адрес местожительства ________________________________________________________________
Марка ТС Гос.регистрационный номер
О происшествии заявлено
г.
число
месяц
год
(нужное отметить):
вГИБДД ________________________________ района;
 ОП _________________________________ района;
 Органы пожарной охраны;  иные организации (указать) _________________________________________
В соответствии с условиями договора страхования прошу осуществить страховую выплату путем
(предварительно согласуйте с сотрудником подразделения по урегулированию убытков САО «Надежда», принимающего у Вас
настоящее заявление):
Организации независимой экспертизы (оценки). Направление получил в_______________________________________
(наименование организации)
Организации ремонта на СТО Страховщика. Направление получил ___________________________________________
(наименование организации)
Организации ремонта на СТО официального дилера. Направление получил _____________________________________
(наименование организации)
Оплаты счета СТО/официального дилера. Представлен счет__________________________________________________
(наименование организации)
Оплаты фактически понесенных расходов. Представлены документы об оплате
______________________________________________________________________________________
(наименование документа и наименование организации, выдавшей документ)
Определения размера восстановительного ремонта по соглашению сторон.
Заявитель информирован о том, что размер страховой выплаты определяется Страховщиком исходя из обстоятельств наступления
страхового события, условий договора страхования, технологии восстановительного ремонта ТС, предусмотренной соответствующими правилами,
методиками, стандартами и пр.
Настоящим также подтверждаю, что при подаче заявления на выплату страхового возмещения предупрежден(а) сотрудником Управления
урегулирования убытков о необходимости после выплаты страхового возмещения и восстановления поврежденного транспортного средства
предоставить для осмотра в страховую компанию отремонтированное ТС.
Я информирован(а) о том, что в соответствии с Правилами страхования при невыполнении мной указанной обязанности Страховщик
вправе отказать в страховой выплате при повторном повреждении элементов ТС за восстановление которых выплата уже производилась.
Я, свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным работникам САО «Надежда» на обработку (любое действие
(операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с
персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,
использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих
персональных данных: фамилия, имя и отчество (прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения (в случае изменения); дата и
место рождения; сведения о гражданстве; адрес и дата регистрации по месту жительства (месту пребывания), адрес фактического проживания; номер
контактного телефона или сведения о других способах связи, адрес электронной почты; вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность,
наименование органа, выдавшего его, дата выдачи; сведения о состоянии здоровья, наличии хронических заболеваний, обращениях в лечебные
учреждения; место работы, должность, профессия, род занятий; сумма страховой премии; страховые риски; сроки страхования; банковские
реквизиты; Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в соответствии с законодательством РФ о персональных данных и с
целью исполнения страховщиком условий договора страхования и требований, установленных законодательством РФ, в том числе в целях проверки
качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования, осуществления страховой выплаты, администрирования
договора, в статистических целях и в целях проведения анализа. Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных действует с даты
подписания настоящего согласия в течение всего срока действия договора страхования и урегулирования убытков по договору страхования, а также
осуществления страховой выплаты. Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании
письменного заявления в произвольной форме. Мне известно, что САО «Надежда» в соответствии с законодательством РФ вправе продолжить
обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 – 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2
статьи 11 Федерального закона «О персональных данных».
Настоящим предоставляю САО «Надежда» неограниченное во времени и пространстве свое согласие на получение информации о
представляемых им страховых услугах, о новостях и специальных предложениях путем осуществления прямых контактов и рассылки, используя
любые каналы коммуникации.
г. Заявитель_________________________________
(Ф.И.О.)
______________
(подпись)