Радиационно-гигиенический паспорт организации (предприятия), использующей источники ионизирующего излучения, по состоянию на 200_ год Наименование организации (предприятия): ____________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Краткое наименование: __________________________________________________ Вид организации (атомные электростанции, геологоразведочные и добывающие, медучреждения, научные и учебные, промышленные, таможенные, пункты захоронения РАО, прочие особо радиационноопасные, прочие): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Ведомственная принадлежность: ________________________________________ ______________________________________________________________________ Адрес: ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ (почтовый код, наименование субъекта РФ, района, населенного пункта, улицы, номер дома) Телефон администрации: _____________ факс _____________ E-mail __________ Дата, номер и место регистрации Устава организации (предприятия) ________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Дата выдачи и номер лицензии на право работы с ИИИ Регистрационный номер Дата выдачи Срок действия Разрешенные виды работ Дата выдачи и регистрационный номер санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии условий работы с ИИИ санитарным правилам Регистрационный номер Дата выдачи Срок действия Разрешенные виды работ 1. Характеристика работ с использованием источников ионизирующего излучения в организации (предприятии) 1.1. Вид разрешенных работ с ИИИ (с открытыми ИИИ, с закрытыми ИИИ, с устройствами, генерирующими ИИИ, эксплуатация ядерных установок, хранение радионуклидных источников, обращение с радиоактивными отходами, прочее) ___________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ и типы имеющихся установок (объектов) с ИИИ № Типы установок (объектов) с ИИИ Количество в организации 1 Гамма-дефектоскопы 2 Дефектоскопы рентгеновские 3 Досмотровые рентгеновские установки 4 Закрытые радионуклидные источники 5 Могильники (хранилища) РАО 6 Мощные гамма-установки 7 Нейтронные генераторы 8 Радиоизотопные приборы 9 Рентгеновские медицинские аппараты 10 Ускорители заряженных частиц (кроме электронов) 11 Установки по переработке РАО 12 Установки с ускорителями электронов 13 Хранилища отработанного ядерного топлива 14 Хранилища радиоактивных веществ 15 Ядерные реакторы исследовательские и критсборки 16 Ядерные реакторы энергетические и промышленные 17 Прочие 1.2 Основное направление деятельности организации (предприятия) по работе с ИИИ: ________________________________________________________________________ Категория радиационного объекта (в соответствии с п.3.1 ОСПОРБ-99) ___________ 1.2.Класс работ Численность персонала (чел), проводящего работы с открытыми источниками излучения I класса II класса III класса 2. Характеристика организации (предприятия), как потенциального источника радиоактивного загрязнения окружающей среды 2.1. Превышение предельно-допустимых выбросов радионуклидов Радионуклид Фактический выброс Предельно допустимый выброс (ПДВ) Бк/год Бк/год Отношение фактического выброса к ПДВ 137 Cs 131 I 2.2. Превышение предельно-допустимых сбросов радионуклидов Радионуклид 137 Cs Sr 226 Ra 90 Фактический сброс Предельно допустимый сброс (ПДС) Бк/год Бк/год Отношение фактического сброса к ПДС 2.2.Среднегодовая мощность эквивалентной дозы внешнего излучения на границе санитарно-защитной зоны, мкЗв/час Число измерений Минимальная за год Среднегодовая Максимальная за год 2.3.Среднегодовая удельная (объемная) активность радионуклидов в воздухе, воде открытых водных объектов в санитарно-защитной зоне (в единицах допустимой объемной активности для населения - далее по тексту ДОАнас , допустимой удельной активности для населения - далее по тексту ДУАнас) радион уклиды Число проб Атмосферный воздух Средняя Макс. Бк/м3 в ед. Бк/м3 в ед. ДОАнас ДОАнас Вода открытых водоемов, Бк/л Число Средняя Макс. проб Бк/м3 в ед. Бк/м3 в ед. ДОАнас ДОАнас 137 Cs Sr 131 I 90 226 Ra 2.4.Среднегодовая удельная (объемная) активность радионуклидов в объектах окружающей среды зоны наблюдения по списку, согласно регламенту контроля (в единицах ДОАнас и ДУАнас для воздуха, воды, пищевых продуктов) радиону клиды Число проб Атмосферный воздух Средняя Макс. Бк/м3 в ед. Бк/м3 в ед. ДОАнас ДОАнас Число проб Вода открытых водоемов, Бк/л Средняя Макс. Бк/м3 в ед. Бк/м3 в ед. ДОАнас ДОАнас 137 Cs Sr 131 I 90 226 Ra Удельная активность радионуклидов в пищевых продуктах, производимых в зоне наблюдения, Бк/кг 137 90 Пищевые продукты Cs Sr Число исследованных проб всего с превыщением гиг. норм Молоко Мясо Мясо северных оленей Рыба Хлеб и хлебопродукты Картофель Грибы лесные Ягоды лесные Удельная активность Средн Макс Число исследованных проб всего с превыщением гиг. норм Удельная активность Средн. Макс. 3. Дозы облучения граждан за счет деятельности организации (предприятия) 3.1. Годовые дозы облучения персонала - лица, работающие с техногенными источниками (далее по тексту - группа А) и лица, находящиеся по условиям работы в сфере воздействия техногенных источников (далее по тексту группа Б). Группа персонала числен ность 0-1 Численность персонала (чел), имеющего индивидуальную дозу в диапазоне мЗв/год 1-2 2-5 5-12,5 12,5-20 20-50 >50 Средняя индивидуа льная доза мЗв/год Коллектив ная доза чел-Зв/год Группа А Группа Б 3.2 Численность населения, проживающего в зона наблюдения: _________________ 3.3. Годовые дозы облучения населения, проживающего в зоне наблюдения за счет деятельности организации (предприятия) Средняя индивидуальна я доза мЗв/год Коллективная доза чел.-Зв/год Число лиц, для которых превышены: Годовая доза 1 мЗв Дозовая квота чел. чел. (мЗв/год) 3.3.* Годовые дозы медицинского облучения населения (заполняется только организациями, проводящими медицинские рентгенорадиодлогические диагностические исследования) Виды процедур Количество процедур за Средняя индивид. Коллективная отчетный год шт/год доза мЗв/процедуру доза чел-Зв/год Флюорография Рентгенография Рентгеноскопия Компьютерная томография Радионуклидные исследования Прочие ВСЕГО: 4. Оценка эффективности мероприятий по обеспечению радиационной безопасности и выполнению норм, правил и гигиенических нормативов в области радиационной безопасности: ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Радиационные аварии, происшествия № Дата Краткое описание радиационной аварии (происшествия) с указанием наличия радиоактивного загрязнения местности, облучения людей, утраченного источника 6. Наличие планов мероприятий по ликвидации радиационных аварий, происшествий и их последствий, наличие средств и сил. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись и должность лица, заполняющего радиационно-гигиенический паспорт и ответственного за радиационную безопасность в организации (предприятии) ________________________________________________________________________ (должность) ___________________ ________________________ __________________ (Фамилия Имя Отчество) (подпись) (дата) Контактный телефон (______) _______________________ код номер 7. Параметры, по которым превышены радиационные показатели нормальной эксплуатации по оценке администрации организации (предприятия) за отчетный год ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата и подпись руководителя организации (предприятия): ________________________________________________________________________ (должность) _____________________ (Фамилия Имя Отчество) ________________________ (подпись) __________________ (дата) М. П. 8. Заключение территориальной Государственной санитарноэпидемиологической службы РФ, оценка индивидуального и коллективного рисков возникновения стохастических эффектов ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Главный государственный санитарный врач по _______________________________ ________________________________________________________________________ _____________________ (Фамилия Имя Отчество) ________________________ __________________ (подпись) (дата) М. П. С заключением Государственной санитарно-эпидемиологической службы РФ ознакомлен, руководитель организации (предприятия): ________________________________________________________________________ (должность) ____________________ (Фамилия Имя Отчество) ________________________ __________________ (подпись) (дата) М. П.