Документы, необходимые при госпитализации на оказание ВМП

Документы для комиссии
по отбору больных из числа жителей Томской области на
высокотехнологичную медицинскую помощь
СЛЕДУЮЩИЕ ДОКУМЕНТЫ ЗАПОЛНЯЮСЯ В ПОЛИКЛИНИКЕ, У ГЛАВНОГО
ВРАЧА ИЛИ ЗАМЕСТИТЕЛЯ:
1. Выписка из истории болезни (амбулаторной карты) с приложением
рентгеновских снимков, данных других методов обследования. Снимки КТ,
ЯМРТ принимаются только в электронном виде (на диске в формате для передачи по
электронному каналу – архивы общим объемом не более 8 Мбайт). Снимки должны быть
за текущий год.
2. Направление лечебного учреждения, в котором наблюдается больной.
3.Консультативное заключение главного специалиста области
о необходимости данного вида медицинской помощи, с указанием шифра заболевания по
МКБ-10, кода вида высокотехнологичной медицинской помощи, возможного места
проведения, названием расходных материалов, которые будут применены при операции,
определением, почему именно эти материалы, а не иные.
СЛЕДУЮЩИЕ ДОКУМЕНТЫ ЗАПОЛНЯЕТ ПАЦИЕНТ:
4. Копия паспорта (1 страница и «прописка»), СНИЛС (страхового
пенсионного свидетельства).
5. ЕСЛИ ВАМ НЕОБХОДИМА диагностики МРТ (и только в этом случае)
предоставить копию пенсионного удостоверения или копию справки об инвалидности и
справку из органов социальной защиты о том, что гражданин является малоимущим.
6. Заявление прилагаемого образца. Заполнять все графы заявления полностью, без
сокращений.
ПРИ ПОДАЧЕ ЗАЯВЛЕНИЯ ВСЕ ДОКУМЕНТЫ (МЕДИЦИНСКИЕ: ВЫПИСКА,
СПРАВКА, НАПРАВЛЕНИЕ И СПРАВКА ИЗ ОРГАНОВ СОЦ. ЗАЩИТЫ) ДОЛЖНЫ
БЫТЬ ДАВНОСТЬЮ НЕ БОЛЕЕ 1 МЕСЯЦА.
Консультант по высокотехнологичным видам помощи Департамента здравоохранения
Бабухадия Екатерина Амуриевна 8(3822)51-39-97
Ведущий специалист Департамента здравоохранения – врач-эксперт Шестакова
Светлана Анатольевна 8(3822)51-39-97
Прием посетителей:
Понедельник, вторник, четверг – 9-30 – 12-30
Среда -14-00 – 17-00. Пятница – не приемный день.
Документы можно направить в Департамент здравоохранения почтой по адресу:
634050, Томск, Набережная реки Ушайки, 18 б.
По факсу (8-3822)- 515-000, 51-60-35
Электронный вариант документов можно направить на e-mail: [email protected]