Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
реклама
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России Кафедра клинической иммунологии МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ по дисциплине «Дерматовенерология» (для клинических ординаторов) для специальности – Клиническая иммунология К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 3 ТЕМА: «ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ. ИММУНОПАТОГЕНЕЗ СТРЕССОВЫХ СОСТОЯНИЙ. ПРИНЦИПЫ ИММУНОКОРРИГИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ ГНОЙНО-БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ КОЖИ (ФУРУНКУЛЕЗЕ, КАРБУНКУЛАХ, ГИДРАДЕНИТЕ)» Утверждены на кафедральном заседании протокол № 1 от «30» августа 2012 г. Заведующий кафедрой д.м.н., профессор ____________________ Камзалакова Н.И. Составитель: д.м.н., профессор ____________________ Камзалакова Н.И. Красноярск 2012 1. Занятие № 3 Тема: Иммунодефицитные состояния. Иммунопатогенез стрессовых состояний. Принципы иммунокорригирующей терапии при гнойнобактериальной инфекции кожи (фурункулезе, карбункулах, гидрадените). 2. Форма организации учебного процесса – практическое занятие. 3. Методы обучения: «вопрос-ответ», дискуссия, использование наглядных пособий, решение ситуационных задач, ответы на тестовые задания, разбор амбулаторных больных. 4. Значение темы: В настоящее время отмечается рост иммунодефицитных состояний. Развивающаяся при этом вторичная иммунная недостаточность на фоне дисфункции иммунной системы не только осложняет клиническое течение, но и прогноз заболевания. Нарушение нормального функционирования иммунной системы определяет более тяжелое, затяжное течение заболевания, способствует генерализации воспалительных процессов, а также снижает клиническую эффективность проводимой базисной терапии. Включение же иммуномодулирующих препаратов в комплексную терапию соматических заболеваний, протекающих в сочетании со вторичной иммунной недостаточностью, позволяет добиться высокого клинического эффекта. В связи с чем становится необходимым изучение клинических и лабораторных признаков иммунодефицитов, методов иммунотерапии и способов иммунопрофилактики. 4.1. Общая цель: обучающийся должен обладать общекультурными (ОК-1, ОК-5), общепрофессиональными (ПК-1, ПК-3, ПК-5) компетенциями, а также компетенциями в диагностической (ПК-15, ПК-16, ПК-17), лечебной (ПК-19, ПК-20) и научно-исследовательской (ПК-31, ПК-32) деятельности. 4.2. Учебная цель: Знать: клинические проявления и периоды сниженной иммунореактивности организма ребенка и взрослого, причины их вызывающие; виды иммунодефицитов и основные их клинические признаки; основные подходы к проведению иммуномодулирующей терапии. Иммунологические механизмы вакцинации и противопоказания для ее проведения. Уметь: определить клинико-лабораторные показания для коррекции иммунодефицитных состояний; осуществить выбор иммунотропных препаратов для коррекции различных иммунодефицитов. Владеть: методами общего клинического обследования пациентов, интерпретацией результатов иммунологических методов диагностики; методами раннего и своевременного выявления ИДС среди различных категорий населения. 5. Место проведения занятия: практическое занятие, контроль уровня знаний и подведение итогов занятий осуществляется в учебной комнате. 6. Оснащение занятия. Занятие оснащено таблицами: «Классификация иммунодефицитных состояний», «Причины развития вторичных иммунодефицитных состояний», «Классификация иммунотропных препаратов», «Патогенез стрессового иммунодефицита». Кроме того, в процессе занятия используется набор иммунограмм, отражающих их варианты при иммунодефицитных состояниях. 7. Структура содержания темы: ХРОНОКАРТА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ (ПЛАН ЗАНЯТИЯ) № п/п 1. Этапы практического занятия Организация занятия Продолжитель -ность (мин) 5 2. Формулировка темы и цели 5 3. Контроль исходного уровня знаний, умений Раскрытие учебно-целевых вопросов Самостоятельная работа (текущий контроль) 10 Итоговый контроль знаний по изученной теме занятия с анализом типичных ошибок и оценкой знаний каждого студента Задание на дом (на следующее занятие) 20 4. 5. 6. 7. Всего: 10 35 5 Содержание этапа и оснащенность Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся Преподавателем объявляется тема и ее актуальность, цели занятия Фронтальный опрос, тестирование Инструктаж обучающихся преподавателем Работа: оценка иммунограммы каждым ординатором (проводится под контролем преподавателя; выявляются типичные ошибки) Тестовые вопросы по теме, ситуационные задачи Учебно-методические разработки следующего занятия, индивидуальные задания 90 8. Аннотация (краткое содержание) темы: Классификация ИДС: • Первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные). • По поражению функционального звена (Т-ИД, В-ИД, дефицит по СМФ). • По степени тяжести (от легкой до крайнетяжелой). • По течению заболевания (острое, хроническое). • По причине (стрессовые, лучевые, токсические). ПРИЧИНЫ развития вторичных ИДС: СТРЕСС, приводящий к нарушению нейрогуморальной регуляции иммуногенеза. Степень поражения при этом зависит от силы стресса, его продолжительности и частоты стрессовых воздействий. При стрессе происходит массивный выброс эндогенных глюкокортикостероидов и катехоламинов, высвобождение под их воздействием простагландинов, перераспределение иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов (увеличение активности Т-супрессоров на фоне снижения активности и количества Т-хелперов). Все это приводит к развитию иммуносупрессии в Тзвене и опосредованно – в В-звене иммунной системы. Как правило, стрессовый иммунодефицит носит обратимый характер. Практически при всех внутренних болезнях имеют место стрессовые реакции, вносящие свою "лепту" в иммунокомпроментацию больного (для ребенка обычный укол может явиться стрессом). К выраженному острому ИДС приводят: тяжелая травма (политравма), обширные ожоги, массивные кровотечения, хирургическое вмешательство (его большой объем или длительность операции). Особое клиническое значение имеют ИДС, развившиеся после хирургического вмешательства. В течение 1-х суток после операции наблюдается лимфопения, нейтрофилез, умеренный Т-иммунодефицит и небольшой В-лимфоцитоз, снижение функциональной активности Т-лимфоцитов, подавление антителозависимой клеточноопосредованной цитотоксичности. Сохраняются указанные изменения, как правило, до 3-х суток, к 6-7-у дню при благоприятном течении послеоперационного периода показатели восстанавливаются. ИДС развиваются и при психоэмоциональном стрессе, например: пик спортивной нагрузки у спортсменов, состояние студентов во время сессии, защита диссертации и т.д. Выявляются в подобных ситуациях Т- и Виммунодефициты, снижение фагоцитарной активности макрофагов, комплементарной активности сыворотки крови. Своеобразным признаком такого стресса является кратковременная (транзиторная) агаммаглобулинемия. При кратковременном действии стрессовых факторов ИДС носят острый и легкообратимый характер. После такого состояния достигается так называемый, "рекорд функционирования" ИС за счет мобилизации ее резервов (возможно, с этим связан иммунотерапевтический эффект кровопусканий, распространенных в свое время). При хроническом воздействии стрессовых факторов наблюдается глубокое подавление деятельности иммунокомпетентных клеток, разобщение звеньев ИС с формированием хронического ИДС тяжелой степени. НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ. Недостаточность питания (НП), индуцирующая развитие вторичных ИДС, связана, прежде всего, с недостаточностью белка и низкой калорийностью пищи. Развиваются В-ИД, снижается антителообразование вследствие недостаточности пластического материала. Более всего подавляется выработка секреторного IgA, что ведет к угнетению местного иммунитета. Повышается концентрация IgE, увеличивающая риск развития аллергических реакций. Глубокая НП и голодание приводят к атрофии тимуса и грубому Т-ИД. Резко снижается количество Т-лимфоцитов, их функциональная активность, фагоцитарная активность макрофагов, наблюдается дефицит C1, C3, C5, C8 и C9 компонентов комплемента. При полноценном питании происходит нормализация иммунологических показателей. Избыточное питание (коррелирует с высокой заболеваемостью, развитием атеросклероза и высокой летальностью). При ожирении наблюдаются: снижение толерантности к углеводам и гиперинсулинемия, угнетающая реакцию бласттрансформации лимфоцитов и активность макрофагов; нарушение липидного обмена с накоплением холестерина в мембране иммунокомпетентных клеток, что приводит к снижению функциональной активности последних; увеличение внутриклеточной концентрации НЭЖК может явиться причиной лимфолизиса; повышение содержания холестерина, липопротеидов, жирных кислот в крови вызывают снижение секреции СТГ и функции щитовидной железы и, как следствие этого, возникает иммуносупрессия; увеличение биотрансформации андростерона в эстрон, обладающий иммуносупрессивными свойствами. ИНФЕКЦИОННЫЕ АГЕНТЫ. Наиболее активное воздействие на иммунную систему оказывают вирусные инфекции, особенно вирусы кори, гриппа, гепатита, герпеса, краснухи, цитомегаловирус. Причины развития ИДС при вирусных инфекциях: длительная персистенция в организме ряда вирусов; способность многих вирусов инфицировать клетки ИС; развитие иммуносупрессии за счет активации под действием вирусов Т-супрессоров; выработка под действием вирусов лимфоцитотоксических антител; иммуносупрессивный эффект альфа-интерферона, вырабатываемого в ответ на вирус. При вирусных инфекциях в первую очередь поражается клеточное звено ИС: снижается количество Т-лимфоцитов, их функциональная активность, способность продуцировать лимфокины. Страдает система макрофагальных фагоцитов - наблюдается незавершенный фагоцитоз в отношении вирусов, разрушение клеток. В-система иммунитета в большинстве случаев не поражается, либо даже активируется (гипергаммаглобулинемия). Наличие же В-ИДС при вирусных инфекциях делает больного восприимчивым к вторичным инфекциям, вызываемым условно-патогенной микрофлорой. При инфицировании организма простейшими развивается В-ИД. Последний связан с характерной особенностью иммунного ответа на антигены одноклеточных паразитов и гельминтов. Известно, что развитие этих возбудителей сопровождается постоянной сменой фаз (циклов) паразитов и изменением их антигенных свойств. Кроме того, паразиты накапливаются в организме в больших количествах и это приводит к постоянной стимуляции В-звена, синтезу значительного числа неспецифических антител и заканчивается истощением большинства клонов В-лимфоцитов, что подавляет и специфический противопаразитарный гуморальный ответ. Так как уровень специфических антител не достигает величины, необходимой для элиминации возбудителя, развивается хронический процесс с длительной персистенцией последнего в организме. При грибковых заболеваниях и спирохетозной инфекции наблюдается преимущественное поражение Т-супрессоров клеточного звена иммунитета. ФИЗИЧЕСКИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ: СВЧ-облучение, радиация, рентгеноблучение в больших дозах (например, лучевая терапия при лечении опухолей); резкое изменение климатических условий. Человек лучше адаптируется, переезжая с востока на запад, чем с запада на восток. На юге мы ("аборигены" Красноярского края) себя прекрасно чувствуем, но, вернувшись назад, почти всегда болеем. Чем больше человек живет в новых условиях, тем больше он к ним привыкает, возвращаясь в изначальную среду обитания, как в первый раз. Процент заболеваемости среди вернувшихся из отпусков выше среднестатистического. ОПУХОЛИ приводят к развитию выраженных вторичных иммунодефицитных состояний на фоне раковой интоксикации. Участие иммунной системы в патогенезе опухолей не подвергается сомнению. Еще в 1905 году Пауль Эрлих говорил, что тот, кто полностью поймет иммунологические механизмы, научится лечить рак. Существуют многочисленные теории, однако, главным в этом процессе, вероятно, является развитие иммунологической толерантности (неотвечаемости) при онкологическом процессе. При этом можно провести аналогию с беременностью. Плод, с точки зрения материнского организма - это огромный набор генетически чужеродных структур, которые должны были бы обязательно отторгнуться, однако этого не происходит до момента родоразрешения. Со стороны матери запускаются определенные иммуносупрессивные механизмы, без которых не-возможно вынашивание плода, он перестает распознаваться иммунной системой матери как "чужой", развивается иммунологическая толерантность. Подобное происходит при возникновении опухоли, однако, если при беременности развитие толерантности является физиологическим процессом, то при онкозаболеваниях толерантность – следствие поломки, нарушения функции иммунной системы. В настоящее время многие онкологииммунологи занимаются поиском возможности "пометить" опухоль, тем самым "направляя" клетки иммунной системы на объект, подлежащий уничтожению. Большое значение при онкологических заболеваниях имеет психоэмоциональный статус больного, его вера в излечение, поскольку нервная и иммунная системы настолько тесно взаимосвязаны, что сейчас говорят о наличии их анатомического, но не функционального разделения. ЭКЗОГЕННЫЕ И ЭНДОГЕННЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ, вызывающие развитие вторичной иммунологической недостаточности. Это - различные отравления гербицидами, пестицидами, солями тяжелых металлов, угарным газом и другие. При некоторых соматических заболеваниях развиваются крайне тяжелые состояния, сопровождающиеся выраженной эндогенной интоксикацией и, соответственно, усугубляющие уже имеющийся на фоне болезни иммунодефицит, - гипо- и гипергликемические, печеночная, уремическая, "мозговая" комы. Одним из сильнодействующих экзогенных факторов интоксикации является никотин, который может угнетающе действовать на популяцию Т-лимфоцитов-супрессоров, имеющих ведущее значение при вынашивании потомства. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА. Существуют "чистые" иммунодепрессанты", которые и используются по прямому назначению – цитостатики и глюкокортикостероиды (в больших дозах). Есть лекарства, у которых угнетающее действие на иммунную систему расценивается как побочный эффект – антибиотики, сульфаниламиды, антипиретики, наркотические, седативные препараты и многие другие. Конечно же, иммуносупрессия в этом случае развивается лишь при длительном приеме вышеуказанных средств и при соответствующих дозах. ДИАГНОЗ ИДС, который выставляется ТОЛЬКО ПРИ НАЛИЧИИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ (учитывая высокую региональную и индивидуальную вариабельность показателей иммунного статуса человека), обычно включает в себя наряду с основным клиническим диагнозом указание дефектного звена ИС (клеточное, гуморальное, макрофагальное, регуляторное, их сочетание), степень (тяжесть) его поражения, указание на патофизиологический механизм (гипо-, гиперреактивный, смешанный) и характер течения (стойкий, транзиторный); возможно включение в диагноз и указание причины развития ИДС. ПРИНЦИПЫ ИММУНОДИАГНОСТИКИ И ИММУНОКОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ. Несмотря на широкое и целенаправленное применение высокоэффективных терапевтических мероприятий профилактика и лечение гнойной хирургической инфекции (ГХИ) представляет собой трудную задачу. Среди оперированных по поводу острых заболеваний органов брюшной полости в 13,8-20,0% наблюдаются гнойно-воспалительные осложнения и, при этом, в 60% наблюдений причиной смерти является перитонит. Даже при современных методах лечения летальность при перитоните колеблется в пределах 15,8-76%. У лиц 61 года и старше она равна 65-79%. За последние 30-50 лет результаты лечения острых гнойных перитонитов практически остаются неизменными. У больных острым панкреатитом с низкой реактивностью внутрибрюшные осложнения составили 80%, летальность – 31%; в группе больных с высокой реактивностью эти цифры, соответственно, были 8% и 5%. Изучение исходов операций у 1964 больных показало, что при анергии опасность развития гнойных осложнений возрастает в 20 раз. По данным И.И.Колкера (19891991г.г.) предоперационная иммунокоррекция у больных с ареактивностью снижала количество послеоперационных (холецистэктомия, резекция желудка) осложнений с 78% до 12%. Сегодня без целостного понимания механизмов развития и генерализации ГХИ невозможно адекватно проводить лечебнопрофилактические мероприятия. Особое внимание при этом уделяется состоянию иммунной системы, без первичного участия которой, как считают многие авторы, невозможно представить развитие ГХИ. Последняя возникает вследствие неспособности макроорганизма к локализации возбудителя и выработке специфического иммунитета, развивается в результате срыва какого-то из звеньев иммунитета или в условиях нарушенной реактивности организма. Не исключается и влияние нейроэндокринной системы, тесно интегрированной с иммунной системой и осуществляющей процессы адаптации организма (Абрамов В.В., 1989; 1991). Развитие тяжелой иммунологической недостаточности при ГХИ – факт, не подвергающийся сомнению, и для улучшения результатов лечения при данной патологии используется широкий спектр иммунокорригирующих препаратов. Назначение иммуномодуляторов должно проводиться строго по показаниям после проведения иммунологического обследования, необходимого, прежде всего, хирургическим больным с выраженной лимфопенией (по развернутому анализу крови). Существует множество отягчающих факторов, способствующих развитию или усугубляющих имеющуюся на фоне основного заболевания иммунологическую недостаточность, которые врач отметит уже при заполнении истории болезни: Жалобы: наличие сопутствующей патологии инфекционной природы на момент осмотра. An.morbi: длительность основного заболевания и адекватность предшествующего лечения (включая переливания крови и гормонотерапию), наличие и объем предыдущего оперативного вмешательства. An.vitae: склонность к инфекциям (бактериальным – В-ИД; вирусным, грибковым, паразитарным – Т-ИД), аллергические, аутоиммунные процессы, онкология, туберкулез. Питание: при недостаточности питания, особенно белковокаллорийной, развивается грубый Т-ИД, в меньшей степени поражается гуморальное звено, системы макрофагальных фагоцитов и комплемента. Сопутствующая недостаточность витаминов и микроэлементов: дефицит A, B6, B12, цинка приводит к атрофии лимфоидных органов; дефицит Fe – к анемии; недостаточность С – снижение местных факторов защиты, противовирусного иммунитета; дефицит E и EFA (эссенциальные жирные кислоты) – существенная перестройка клеточных мембран лимфоцитов, что приводит к снижению их функциональной активности. При адекватном питании раневые осложнения, в среднем, составляют 8,38%; при недостаточности питания – 16,6%. При повышенном питании (ожирение) наблюдаются гиперинсулинемия, гиперхолестеринемия, эстрогенемия с сопутствующей иммуносупрессией, повышение концентрации НЭЖК (неэстерифицированных жирных кислот) с последующим лимфолизисом и значительным снижением репаративных и регенерационных процессов. Иммунологическое обследование больного включает в себя: оценку клеточного звена по относительному и абсолютному содержанию Тлимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров, показателю хелпер/супрессорного соотношения; оценку гуморального звена по общему содержанию Влимфоцитов; концентрации основных классов иммуноглобулинов: IgG , IgA, IgM, IgE; концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК); оценку функциональной активности макрофагальных фагоцитов методом хемилюминесценции (ХЛ); определение фагоцитарного индекса; выявление гаплотипов высокого (HLA A1B8) и низкого (HLA A2B7, параллельное выявление HLA В12 увеличивает риск развития и генерализации ГХИ) гуморального ответов на бактериальные антигены. Для больного с генерализованной формой гнойной хирургической инфекции (или при угрозе развития генерализации) характерны следующие изменения в иммунном статусе, регистрируемые по лейкограмме и иммунограмме: лимфопения, анэозинофилия, сдвиг формулы, исходный моноцитоз с последующим снижением процентного содержания моноцитов, нередки "ножницы" между показателями лейкоцитоза и СОЭ; развитие Тиммунодефицита от средней до крайнетяжелой степени, снижение количества и функциональной активности Т-хелперов и значительное повышение количества и активности Т-супрессоров с параллельным уменьшением хелпер/супрессорного соотношения; норма или В-лимфопения, норма или гипогаммаглобулинемия по классам G, A, M; значительное возрастание концентрации IgE, которая коррелирует (обратная связь) с общим количеством Т-лимфоцитов; увеличение концентрации ЦИК; снижение функциональной активности макрофагов. ЛЕЧЕНИЕ. При плановых оперативных вмешательствах: нормальный иммунный статус – операция; нарушения иммунного статуса – иммунокоррекция – операция. У экстренных больных (при необходимости) иммунокоактивный препарат назначают во время премедикации, либо во время, например, полостной операции можно ввести препарат в лимфоузел брыжейки тонкой кишки или в корень брыжейки. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. После оперативного вмешательства особую роль приобретает эндогенная интоксикация и на первый план выдвигается борьба с расстройствами гомеостаза. Помимо традиционной терапии используются многочисленные методы детоксикации, большинство из которых обладают выраженным иммунокорригирующим действием. Что касается назначения специфической иммунокоррекции, то препаратами выбора для больных с ГХИ, сопровождающейся Тиммунодефицитами среднетяжелой и тяжелой степени, являются тимусные гормоны (Т-активин, тимоген, тималин), диуцифон, иммунофан, введение которых желательно на фоне мембранопротекторов (липостабил, эссенциале). У больных с тяжелой интоксикацией и крайне тяжелой степенью Тиммунодефицита назначение специфической иммунокорригирующей терапии, как правило, не приносит ожидаемого эффекта из-за токсического влияния гнойной инфекции на костный мозг и тимус, а так же сопутствующей гипопротеинемии. Вначале у данных больных проводится иммунозаместительная терапия, включающая переливание лейкомассы, препаратов иммуноглобулинового ряда. Следует помнить о том, что переливание крови крайне ослабленному больному от абсолютно здорового донора чревато развитием реакции "гемотрансплантат против хозяина" (по сути дела, клетки донора могут разрушить клетки реципиента, тем самым усугубив состояние больного). Выход из положения: для ребенка лучший донор – папа и мама, которые находятся в стрессовом состоянии по поводу его болезни, приводящем к развитию легкого транзиторного Тиммунодефицита. Для взрослого человека – близкий человек, который переживает за больного. Т-иммунодефицит легкой степени не требует назначения специфической иммунокоррекции. Достаточно использование поливитаминных препаратов, биостимуляторов и адаптогенов. В клинической иммунологии различаются следующие понятия: ИММУНОМОДУЛЯЦИЯ – подавление или усиление нарушенной функции определенного звена иммунной системы, которое достигается воздействием непосредственно на это звено либо на супрессирующие или активирующие данное звено механизмы иммунитета; ИММУНОТЕРАПИЯ – использование иммунологических препаратов, других химических или физических средств с лечебной целью; ИММУНОКОРРЕКЦИЯ – исправление дефектного функционирования иммунной системы. Различают несколько возможных уровней вмешательства в функционирование иммунной системы: а) замещение деятельности или воздействие на деятельность центральных и /или/ периферических органов иммуногенеза (с помощью гормонов тимуса, трансплантации комплекса грудина-тимус и др. методы); б) замещение клеток иммунной системы организма больного (вливание свежей донорской крови, лейкомассы и др.); в) воздействие на эффекторные звенья иммунной системы (интерлейкинами, гормонами, иммуноглобулинами и т.д.). Препараты и методы, применяемые в клинической иммунологии: 1. Гормоны и медиаторы иммунной системы (Т-активин, тималин, Вактивин, спленопид, интерфероны, лейкины и др.). 2. Гормоны нейроэндокринной системы (соматотропин, эпиталамин, глюкокортикостероиды). 3. Препараты иммуноглобулинов (иммуноглобулин человеческий нормальный, пентаглобин, интраглобин, специфические иммуноглобулины и др.). 4. Препараты тимического действия (левамизол, диуцифон и др.). 5. Полисахариды и липополисахариды различного происхождения, вакцины (бактериальный липополисахарид, продигиозан, пирогенал). 6. Производные нуклеиновых кислот, аналоги пуриновых и пиримидиновых оснований (нуклеинат натрия, пентоксил, метилурацил, мерадил). 7. Витамины, оказывающие действие на метаболические процессы в иммунокомпетентных клетках (С, В1, В12, Е). 8. Препараты адаптогенного действия (диабазол, растительные адаптогены: элеутерококк, лимонник, женьшень, левзея, радиола розовая). 9. Иммунодепрессанты (азатиоприн, батриден). 10. Полиэлектролиты (полиакриловая кислота, поливинилпиролидон, гемодез). 11. Методы детоксикации (ультрафиолетовое и R-облучение крови, гипербарическая оксигенация и др.). 12. Иммунная инженерия (трансплантация органокомплекса тимусгрудина, пересадка тимуса и др.). 13. Иглорефлексотерапия и другие немедикаментозные методы. 9. Вопросы по теме занятия: 1. С какого периода онтогенеза плода начинают функционировать Т- и Влимфоциты? 2. Каковы особенности гуморального звена иммунитета новорожденного? 3. В чем заключаются особенности неспецифических факторов резистентности организма ребенка? 4. Назовите и охарактеризуйте критические периоды в становлении иммунной системы ребенка. 5. Укажите различия между первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями. 6. Какие из врожденных иммунодефицитов являются наиболее тяжелыми и почему? 7. Назовите причины развития приобретенных иммунодефицитов. 8. Перечислите основные закономерности выработки специфического иммунитета при активной иммунизации. 9. Укажите основные группы иммунотропных препаратов. 10. Каков механизм лечебного действия гормонов и медиаторов иммунной системы? 10. Тестовые задания по теме с эталонами ответов: 1. Для коррекции Т-иммунодефицита легкой степени необходимо: А. переливание препаратов иммуноглобулинового ряда Б. переливание "теплой" донорской крови В. проведение специфической иммунокоррекции тимусными гормонами Г. назначение адаптогенов и поливитаминов + Д. назначение иммуностимуляторов широкого спектра действия 2. Повышенная чувствительность больного к вирусным и грибковым инфекциям наблюдается при дефиците: А. макрофагов Б. В-клеток В. Т-клеток + Г. нейтрофилов Д. системы комплемента 3. Легкая степень Т-иммунодефицита диагностируется при: А. % содержании лимфоцитов в формуле крови менее 10 Б. абсолютной лимфопении менее 1000/мкл В. дефиците Т-лимфоцитов более 66% Г. дефиците Т-лимфоцитов 1-33% Д. абсолютной лимфопении менее 1500/мкл 4. Тяжелая степень Т-иммунодефицита диагностируется при: А. % содержании лимфоцитов в формуле крови менее 10 Б. абсолютной лимфопении менее 1000/мкл В. дефиците Т-лимфоцитов 66-80% Г. дефиците Т-лимфоцитов 1-33% Д. абсолютной лимфопении менее 1500/мкл + + 5. Для коррекции Т-иммунодефицита крайне тяжелой степени необходимо: А. назначение иммуномодуляторов химиотерапевтического ряда Б. переливание "теплой" донорской крови + В. проведение специфической иммунокоррекции тимусными гормонами Г. назначение адаптогенов и поливитаминов Д. назначение иммуномодуляторов широкого спектра действия 6. Наличие антител, образовавшихся в процессе лечения антибиотиками, сульфаниламидами и другими препаратами проявляется: А. агранулоцитозом Б. тромбоцитопенической пурпурой В. острым воспалением Г. анемией Д. всем вышеперечисленным + 7. Коррекция тяжелого Т-иммунодефицита у больного с гнойной хирургической инфекцией должна начинаться с: А. назначения специфической иммунокоррекции тимусными гормонами Б. адекватной хирургической обработки гнойного очага + В. проведения форсированного диуреза Г. проведения экстракорпоральной иммунокоррекции Д. переливания "теплой" донорской крови 8. Наибольшим иммуносупрессивным эффектом из перечисленных анестетиков обладает: А. седуксен Б. калипсол В. фторотан + Г. закись азота Д. промедол 9. Для коррекции Т-иммунодефицита тяжелой степени с параллельным значительным снижением функциональной активности макрофагов у больного сепсисом препаратом выбора является: А. Т-активин Б. тималин В. тимоген Г. иммунофан Д. диуцифон + 10. По течению заболевания иммунодефицитные состояния классифицируются как: А. Т-иммунодефицит, В-иммунодефицит, недостаточность по СМФ Б. первичные, вторичные В. острые, хронические + Г. легкой, средней и тяжелой степени Д. ожоговые, стрессовые, лучевые, раковые и т.д. 11. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов: 1. Женщина 24 лет с хроническими холециститом и пиелонефритом в анамнезе прибавила в весе 10 кг после родов (ребенку полгода, находится на искуственном вскармливании). С целью похудания голодала дважды по 10 дней в течение месяца. На момент иммунологического обследования клиника острой вирусной респираторной инфекции. По иммунограмме: Тиммунодефицит тяжелой степени; умеренный В-лимфоцитоз; содержание основных классов иммуноглобулинов в пределах нормы; повышение функциональной активности макрофагального звена. УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНУЮ ПРИЧИНУ РАЗВИТИЯ ТЯЖЕЛОГО ТИММУНОДЕФИЦИТА: А. хронический холецистит Б. хронический пиелонефрит (+) В. белково-каллорийная недостаточность питания Г. сохраняющийся послеродовый иммунодефицит Д. острая респираторная инфекция 2. Женщина 65 лет месяц назад перенесла тяжелый грипп. На момент иммунологического обследования - состояние удовлетворительное. В анамнезе: хронический гастрит; холецистит; ИБС, стенокардия напряжения. В анализе крови: Hb-110 г/л; L-5100/мкл; СОЭ-18 мм/час. П/я-4, с/я-70, э-4, лф-14, мн-8. По иммунограмме: Т-иммунодефицит средней степени; иммунорегуляторный индекс - 2,0; B-лимфоцитоз; гипергаммаглобулинемия по основным классам; IgE - 89 МЕ; концентрация ЦИК - 69 у.е.; высокая функциональная активность макрофагов. ЧЕМ ОБУСЛОВЛЕНО ИЗМЕНЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ИММУНОГРАММЫ: А. хроническим гастритом Б. хроническим холециститом (+) В. возрастом Г. перенесенным гриппом Д. сердечно-сосудистой патологией 3. Мужчина 40 лет поступил в клинику с диагнозом: проникающее огнестрельное ранение брюшной полости с ранением брыжейки и стенки тонкой кишки, осколочные ранения кистей рук, ожог роговицы обоих глаз. Травматический шок II-III. Экстренно оперирован. Консультирован офтальмологами. Через 6 часов после травмы в анализе крови: Hb-105 г/л; L14600/мкл; СОЭ- 32 мм/час. П/я-23, с/я-73, лф-2, мн-2. По иммунограмме: Тиммунодефицит крайне тяжелой степени, иммунорегуляторный индекс - 0,5; B-лимфопения; гипогаммаглобулинемия по основным классам; IgE - 165 МЕ; подавление функциональной активности макрофагального звена. УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНУЮ ПРИЧИНУ РАЗВИВШЕГОСЯ ГРУБОГО Т-ИММУНОДЕФИЦИТА: А. раневой разлитой гнойный перитонит (+) Б. травматический стресс В. раневой сепсис Г. травма глаз Д. причина неясна 12. Перечень и стандарты практических умений: 1. Интерпретация результатов иммунологического обследования лиц пожилого возраста. 2. Интерпретация изменений параметров периферической крови и показателей иммунного статуса при первичных иммунодефицитных состояниях. 3. Интерпретация изменений параметров периферической крови и показателей иммунного статуса при аутоиммунных заболеваниях. 4. Интерпретация изменений параметров периферической крови и показателей иммунного статуса при аллергопатологии. 5. Интерпретация изменений параметров периферической крови и показателей иммунного статуса при инфекциях иммунной системы. 6. Интерпретация изменений параметров периферической крови и показателей иммунного статуса при гнойной хирургической инфекции. 7. Интерпретация анализов на выявление специфических антител к возбудителю инфекции. 8. Определить показания к иммунологическому обследованию амбулаторного больного. 9. Определить показания к обследованию больного на ВИЧ-инфекцию, туберкулез, вирусные гепатиты. 10. Алгоритм неотложной помощи при анафилактическом шоке. Литература для подготовки: № п/п 1. 1. 2. 3. 4 5 6 7 8 9 1. 2. 3. 4. Издательство Наименование Обязательная Хаитов, Р.М. Иммунология: учебник / Р.М. Хаитов Дополнительная Основы клинической иммунологии / Э. Чепель [и др.] Аллергология и иммунология: нац. руководство / гл. ред. Р.М. Хаитов [и др.] Иммунология: практикум. Клеточные, молекулярные и генетические методы исследования: учеб. пособие / ред. Г.А. Игнатьева [и др.] Микробиология, вирусология и иммунология: учебник / В.Н. Царев Год выпуска М.: ГЭОТАРМедиа 2011 М.: ГЭОТАРМедиа М.: Логосфера 2008 М.:ГЭОТАРМедиа 2010 М.: Практическая медицина Микробиология, вирусология и М.: ГЭОТАРиммунология: в 2 т.: учебник / ред. В.В. Медиа Зверев, М.Н. Бойченко Ярилин, А.А. Иммунология: учебник / М.: ГЭОТАРА.А. Ярилин Медиа Земсков, А.М. Клиническая М.: ГЭОТАРиммунология: учебник / А.М. Земсков Медиа [и др.] Хаитов, Р.М. Иммунология. Норма и М.: Медицина патология: учебник / Р. М. Хаитов, Г. А. Игнатьева, И. Г. Сидорович Практические аспекты диагностики и Новосибирск: лечения иммунных нарушений: рук. Наука для врачей / В.А. Козлов [и др.] Электронные ресурсы: ЭБС КрасГМУ БД MedArt БД Ebsco БД Медицина 2009 2010 2010 2010 2008 2010 2009
