На правах рукописи ПЯТНИЦКАЯ СВЕТЛАНА ВИКТОРОВНА

На правах рукописи
ПЯТНИЦКАЯ
СВЕТЛАНА ВИКТОРОВНА
СЕЛЕН И СВОБОДНОРАДИКАЛЬНЫЙ СТАТУС У ПАЦИЕНТОВ С
ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
14.01.04. - внутренние болезни
14.03.03. - патологическая физиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Хабаровск 2011
Работа
выполнена
на
кафедре
терапии
педиатрического
и
стоматологического
факультетов
Государственного
образовательного
учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный
Государственный Медицинский Университет» Министерства Здравоохранения
и Социального Развития Российской Федерации (ректор - д. м. н., профессор
В.П. Молочный), на базе МУЗ «Городская клиническая больница № 11»
управления здравоохранения администрации города Хабаровска (главный врач
- П.В. Крячек). Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ
ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития России (зав. лабораторией заслуженный
деятель науки РФ, д.м.н. профессор, С.С. Тимошин).
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Рудь Стелла Самуиловна
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор
Ковальский Юрий Григорьевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Жарский Сергей Леонидович
доктор медицинских наук, профессор
Соловьева Анна Степановна
Ведущая организация:
Амурская государственная медицинская
Академия
Защита состоится «27 мая » 2011 г, в 10.00, на заседании диссертационного
совета. Д. 208.026.01 при ГОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития России
(680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО ДВГМУ
Минздравсоцразвития России (г. Хабаровск, ул. Муравьева - Амурского, 35)
Автореферат разослан «27» апреля 2011г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Д. 208.026.01.
доктор медицинских наук, профессор
2
В.А. Добрых
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), несмотря на крупные достижения в
изучении ее патогенеза и лечения, остается главной проблемой в развитых
странах мира, в том числе и в Российской Федерации. Распространенность
ИБС в Российской Федерации по данным 2007 года составляет 6158,8 на 100
тыс. населения [Агеев Ф.Т. и соавт., 2009; Оганов Р.Г. и соавт., 2009, Ощепкова
Е.В., 2009]. Удельный вес ИБС в структуре смертности от заболеваний
сердечно-сосудистой системы составляет 49,3% [Харченко В.И. и соавт., 2005;
Оганов Р.Г. и соавт., 2009; Ощепкова Е.В., 2009].
Показатели заболеваемости острым инфарктом миокарда в Хабаровском крае
остаются выше, чем по России в среднем и составляют 181,9 на 100 тыс.
взрослого населения [Основные показатели здоровья населения и деятельность
учреждений здравоохранения Хабаровского края, 2008].
Неблагоприятная
экологическая
обстановка,
изменение
структуры
питания приводят к нарушению обмена микроэлементов. Не вызывает
сомнения, что полноценное содержание эссенциальных микроэлементов
составляет один из важнейших компонентов нормального функционирования
организма в целом [Авцын А.П., 1990; Панченко Л.Ф. и соавт., 2004,; Кудрин
А.В. и соавт., 2006].
Селен (Se) - эссенциальный микроэлемент, входит в состав активных
центров ряда антиоксидантных ферментов (глутатионпероксидаз, тиреодоксин
редуктаз), тем самым защищая клетки от оксидативного стресса [Голубкина
Н.А., и соавт., 2009; Alissa E. M., еt.al., 2003; Barsiela J. еt.al., 2008].
Достоверно установлена роль дефицита Se в генезе ряда заболеваний,
таких как: бронхиальная астма, рак предстательной железы и толстого
кишечника, бесплодие у мужчин, вирусные инфекции (СПИД, гепатит В), а
также
у больных с синдромом системного
воспалительного ответа,
септическим шоком [Войцеховская Ю.Г. и соавт., 2007; Forseville X еt.al.,
1998; Ganther H.Е., еt.al., 1999; Neve J., 2000; G. F. Combs, 2001; Xu. D.X.,
3
еt.al., 2003; Raymon M.P., 2005; Forseville X еt.al., 2007; Connelly - Frost А.
еt.al., 2009] . Имеются работы по применению препаратов селена у больных с
патологией мочевыделительной системы и при переломах нижней челюсти
[Войтенко Л.Г., 2006; Понуровская Е.А., 2009].
Исследования J.T. Salonen
и J.K. Huttunen (1986), проведенные
в
селенодефицитных районах Восточной Финляндии, выявили нарастание риска
развития инфаркта миокарда и коронарной смерти у лиц с низким уровнем
селена в сыворотке крови. В 1989 - 1991 гг. после того, как начали вносить в
почву селенит натрия, уровень плазменного селена у жителей Финляндии
возрос до оптимального уровня, т.е. 120 мкг/л, а показатели смертности от
заболеваний сердечно-сосудистой системы значительно снизились.
В отечественной литературе работы, посвященные изучению селенового
статуса при заболеваниях седечно-сосудистой системы, немногочисленны
[Гулиева С.А. и соавт., 1977; Лебедев А.П., 1996; Иванов В.Н. и соавт., 1997;
Васильев А.В. и соавт, 2003; Кравченко Ю.В. и соавт., 2004].
В Хабаровском крае изучение селенового статуса проводили Голубкина Н.А.
(2006), Ковальский Ю.Г. (2006), Евсеева Г.П. (2009), Сенькевич О.А. (2009),
Супрун С.В. (2009). Содержание селена сыворотки крови изучали у детского
населения и беременных женщин. В исследованиях Голубкиной Н.А. (2006),
Ковальского Ю.Г. и соавт. (2006) ,Сенькевич О.А. (2009) у здоровых жителей
г. Хабаровска и детей препубертатного возраста установлен «субоптимальный
статус» селена, характеризующийся уровнем микроэлемента в сыворотке крови
в пределах 60 - 80% от величины физиологической нормы (т.е. в пределах 70 90мкг/л).
Исследований по изучению содержания селена в сыворотке крови у лиц с
ИБС в Хабаровском крае не проводились.
В настоящее время можно считать доказанным, что оксидативный стресс
играет немаловажную роль в развитии ИБС [Ланкин В.З. и соавт., 2004; Ferrari
R., 1995; Steinberg D., 1997; Dix Т.А., et.al., 2005]. В условиях оксидативного
стресса происходит напряжение системы антиоксидантной защиты, одним из
4
компонентов
перекисной
которой
является,
резистентности
и
селен,
участвующий
перекисного
в
гомеостаза
формировании
в
организме
[Кондратьева А.В. и соавт., 2004, Forgione Marc A., et.al., 2002].
В доступной литературе мы не встретили данных о взаимоотношениях
селена и реакционных, короткоживущих активных форм кислорода свободных
радикалов,
запускающих
процессы
свободнорадикального
окисления липидов, белков у пациентов с острым коронарным синдромом.
Большинство работ отражает роль первичных, вторичных и конечных
продуктов перекисного окисления липидов у больных с различными формами
ишемической болезни сердца. Изучение содержания селена сыворотки крови в
основном проводили у больных с ИБС, без рандомизации на клинические
варианты, а также у больных со стабильной стенокардией напряжения или у
больных с острым коронарным синдромом, без разделения с подъемом
сегмента ST или без подъема сегмента ST.
Цель исследования:
Изучить содержание селена в сыворотке крови и его взаимосвязь с
показателями свободнорадикального статуса в сыворотке крови у больных с
различными вариантами острого коронарного синдрома (ОКС) (впервые
возникшей стенокардии, прогрессирующей стенокардии, острого инфаркта
миокарда без зубца Q) и установить их роль в патогенезе ОКС с целью
детализированной коррекции селенового и свободнорадикально статусов у
данной группы пациентов.
Задачи исследования:
1. Определить содержание селена в сыворотке крови у больных с различными
клиническими вариантами острого коронарного синдрома (впервые возникшей
стенокардией, прогрессирующей стенокардией, острым инфарктом миокарда
без зубца Q).
5
2. Изучить состояние процессов свободнорадикального окисления в сыворотке
крови
у
больных
с
различными
клиническими
вариантами
острого
коронарного синдрома (впервые возникшей стенокардией, прогрессирующей
стенокардией, острым инфарктом миокарда без зубца Q).
3. Установить взаимосвязь между уровнем селена сыворотки крови и
показателями свободнорадикального статуса сыворотки крови у больных с
различными клиническими вариантами острого коронарного синдрома
(впервые возникшей стенокардией, прогрессирующей стенокардией, острым
инфарктом миокарда без зубца Q).
4. Выявить группы риска по развитию острого инфаркта миокарда без зубца Q
и
наметить
пути
коррекции
выявленных
изменений
селенового
и
свободнорадикального статуса у обследованных больных.
Научная новизна исследования:
Впервые исследовано содержание селена в сыворотке крови у больных с
различными клиническими вариантами острого коронарного синдрома, что
дает возможность разработать подходы для оптимизации селенового статуса у
данной группы пациентов.
Впервые
установлена
взаимосвязь
между
показателями
свободнорадикального окисления и уровнем селена у больных с острым
коронарным синдромом, что позволит детализировать патогенетические
аспекты коррекции селенового статуса и антиоксидантной защиты у данной
группы пациентов.
Впервые определена роль данных показателей в оценке тяжести течения и
прогноза острого коронарного синдрома.
Медико - социальная значимость:
6
Выполненное исследование позволит оценить изменения селенового
статуса у пациентов с острым коронарным синдромом. На основании
полученных данных установлена взаимосвязь между уровнем содержания
селена, показателями свободнорадикального окисления и течением острого
коронарного синдрома. Выявлены группы риска по развитию острого
инфаркта миокарда без зубца Q .
Результаты работы могут быть использованы как основа для дальнейшего
исследования корригирующих средств для оптимизации селенового статуса у
данной категории больных. Перспективно использование органических форм
селена.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. У больных с острым коронарным синдромом отмечается снижение
содержания селена в сыворотке крови, степень которого сопряжена со
степенью тяжести заболевания.
2. В группе пациентов с острым инфарктом миокарда без зубца Q содержание
селена в сыворотке крови составляет менее 50 мкг/л.
3. У больных с острым коронарным синдромом на фоне снижение содержания
селена происходит интенсификация свободно радикальных процессов и
снижение активности системы антиоксидантной защиты.
4. Между показателями хемилюминисценции свободнорадикального статуса в
сыворотке крови и уровнем селена в сыворотке крови у больных острым
коронарным
синдромом
установлена
отрицательная
средней
силы
корреляционная зависимость, сопряженная со степенью тяжести заболевания.
Внедрение результатов исследований в практику:
Результаты исследования внедрены в практическую работу
кардиологического отделения МУЗ ГКБ № 11, инфарктное отделение ККБ № 2
в форме рекомендаций, а также в учебный процесс на кафедре терапии
педиатрического и стоматологического факультетов, кафедры факультетской
терапии ДВГМУ.
7
Апробация работы:
Основные материалы диссертации доложены на заседании коллегии
министерства сельского хозяйства (2009), ХII краевом конкурсе молодых
ученых ДВГМУ (2010), на слете молодых ученых г. Владивосток (2010), на
международной
японо-российской
конференции
«Japan-Russia
INTERNATIONAL WORKSHOP 2010» в Токио и Ниигате, ХIII краевом
конкурсе молодых ученых ДВГМУ (2011), на совместном заседании кафедр
терапии педиатрического и стоматологического факультетов, факультетской
терапии, пропедевтики внутренних болезней, госпитальной терапии ГОУ ВПО
Дальневосточного государственного медицинского университета и МУЗ ГКБ
№11 (г. Хабаровск, 27 октября 2010).
Публикации результатов исследования:
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, подана заявка
на изобретение (приоритетная заявка 2011 112 615 от 1.04.2011).
Личный вклад автора:
Личное участие автора в исследовании выразилось в отборе, осмотре и курации
обследованных
пациентов,
сборе
и
анализе
клинического
материала,
проведении исследований по определению селена, свободнорадикального
статуса сыворотки крови и статистической обработки полученных данных.
Объем и структура диссертации:
Диссертация
изложена
на
101
страницах
машинописного
текста,
проиллюстрирована 14 таблицами, 5 рисунками и 2 схемами, состоит из
введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения,
выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 246
источников (114 отечественных и 132 зарубежных авторов).
8
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В исследование включены больные с диагностированным острым
коронарным синдромом, находившиеся на лечении в кардиологическом
отделении на базе МУЗ «Городская клиническая больница №11» управления
здравоохранения администрации города Хабаровска (главный врач П.В.
Крячек).
Определение свободнорадикального статуса проводили в Центральной
научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО ДВГМУ (зав. лабораторией
заслуженный
деятель
науки
РФ,
д.м.н.
профессор,
С.С.
Тимошин).
Исследования свободнорадикального статуса выполняли под руководством
ведущего научного сотрудника ЦНИЛ д.м.н. О.А. Лебедько. Содержание
селена в сыворотке крови определяли совместно лабораторией пищевой
токсикологии НИИ питания РАМН (д.с.н. Н.А. Голубкина).
Были обследованы 122 пациента с острым коронарным синдромом без
стойкого подъема сегмента ST.
Средний возраст обследованных пациентов
составил 68,3 ± 2,5 лет, из них мужчин было 47 чел (38,5%), женщин - 75
(61,5%). Все обследованные нами пациенты проживали в г. Хабаровске более 5
лет и были разделены на 3группы.
Первая группа пациентов состояла из 23 человек с впервые возникшей
стенокардией, среди которых было 10 мужчин и 13 женщин. Средний возраст
пациентов составил 63,5 ± 2,3 года. До поступления в стационар больные
данной группы не принимала какие-либо лекарственные препараты.
Вторую группу больных составили 66 человек (19 мужчин и 47 женщин)
с прогрессирующей стенокардией, средний возраст которых составил 70,5 ±
2,5 года. У пациентов данной группы
отмечалось учащение приступов
ангинозных болей, отсутствие эффекта от приема нитратов,
уменьшение
толерантности к физической нагрузке, отрицательная ЭКГ - динамика. Средняя
продолжительность времени от начала болевого синдрома до поступления в
9
клинику составила 2,13 ± 0,12 дней. Все пациенты поступили по направлению
скорой медицинской помощи.
Третью группу пациентов составили 33 человека с первичным острым
инфарктом миокарда без зубца Q (18 мужчин и 15 женщин). Средний возраст
пациентов этой группы составил 71 ± 2,6 года. Пациенты данной группы
поступали с ангинозным вариантом острого инфаркта миокарда без зубца Q.
Средняя продолжительность времени от начала болевого синдрома до
поступления в клинику составила 2,91 ± 0,32 дней. Диагноз был подтвержден
ЭКГ - динамикой острого инфаркта миокарда без зубца Q и положительным
тропониновым тестом. Все пациенты поступили по направлению скорой
медицинской помощи.
В
условиях
кардиологического
отделения
пациенты
получали
стандартную терапию согласно рекомендациям Всероссийского Научного
Общества Кардиологов по лечению острого коронарного синдрома без
стойкого
подъема
сегмента
ST
(2007),
включающую
в
себя
прием
антикоагулянтов, дезагрегантов, β - блокаторов, нитратов, статинов.
У всех обследованных больных диагностирована артериальная гипертония.
Согласно
Рекомендациям
Российского
медицинского
общества
по
артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов
(2008)
все больные принимали гипотензивные препараты, а в частности,
ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы
кальциевых каналов.
Критерием исключения больных из исследования явились: острый
коронарный синдромом со стойким подъемом сегмента ST, нарушения ритма
сердца в виде пароксизмальной и постоянной формы фибрилляции предсердий,
трепетание предсердий, хроническая сердечная недостаточностью III и IV ФК
по Нью-Йоркской классификации, декомпенсация сахарного диабета, язвенная
болезнь желудка, хроническая почечная недостаточность, избыточная масса
тела (индекс массы тела более 25),
10
Группу сравнения составили 30 человек (15 мужчин и 15 женщин) без
клинических проявлений кардиальной патологии
в возрасте 60 - 70 лет
(средний возраст 65,0 ± 2,2 года).
Обследование больных проводили согласно стандарту ведения больных с
острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST.
Уровень селена в сыворотке крови определяли флуориметрическим методом
по методу Н.А.Голубкиной (1995) с применением в каждой серии определений
референс - стандартов сыворотки крови N23 - КТ (Nippan Co, Oslo) с
регламентированным содержанием Se 88 мкг/л. Для
интегральной оценки
процессов свободнорадикального окисления сыворотки крови использовали
метод хемилюминесценции (ХМЛ). Регистрацию ХМЛ осуществляли на
люминесцентном спектрометре
LS -
50В фирмы «PERKIN ELMER»
(Швейцария). Стандартизацию сигнала и математическую обработку кривых
выполняли с помощью встроенной программы «Finlab».
Исследовали
спонтанную
и
индуцированную
Fe2+
ХМЛ,
определяя
[Владимиров Ю.А., 1991], светосумму за 1 минуту спонтанной ХМЛ (Ssp),
величина которой коррелировала
с интенсивностью генерации активных
кислородных метаболитов; максимум быстрой вспышки (h) индуцированной
ХМЛ, свидетельствующий о содержании гидроперекисей липидов; светосумму
(Sind-1) за 2 минуты после "быстрой" вспышки, отражающую скорость
накопления перекисных радикалов липидной природы. Кинетику ХМЛ,
инициированную H2O2 в присутствии люминола [Арутян А.В., 2000],
анализировали по трем параметрам: светосумме в присутствии люминола
(Slum), свидетельствующей об интенсивности образования гидроксил радикалов, максимуму свечения (H), указывающему на потенциальную
способность биологического объекта к перекисному окислению, светосумме за
2 минуты ХМЛ (Sind-2), величина которой обратно коррелировала
с
активностью антиоксидантной антирадикальной системы защиты (АОРЗ).
Интенсивность процессов ХМЛ выражали в относительных единицах.
11
Полученные
обработке
по
результаты
общепринятым
были
подвергнуты
методикам
(Реброва
статистической
О.Ю.,
2002):
вычисляли средний показатель (М), ошибку средней арифметической
(m), оценку достоверности показателей (p) осуществляли с использованием t критерия Стьюдента. В тех случаях, когда распределение отличалось от
нормального, применяли непараметрические методы: критерий Манна –
Уитни. Вычисляли также коэффициент парной корреляции Пирсона (r).
Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью ПК на
базе процессора Intel Pentium IV с использованием программы Microsoft office
Excel 2003 для Windows XP, Statistica 6,0. Различия между группами
считали достоверными при значении показателя p<0,05.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
При анализе липидного обмена у больных выявлено повышение всех
показателей по отношению к группе сравнения. У всех обследованных больных
отмечалась комбинированная гиперлипидемия (повышение ОХС более 5
ммоль/л, ХС ЛПНП более 3 ммоль/л и ТГ более 1,77 ммоль/л). Однако в
группах пациентов с прогрессирующей стенокардией и острым инфарктом
миокарда без зубца Q мы не определили выраженной гиперлипидемии (5,71 ±
0,14 ммоль/л и 5,51 ± 0,17 ммоль/л соответственно), что связано с приемом
статинов до поступления в стационар.
В группе пациентов с острым инфарктом миокарда без зубца Q уровень
АЛТ и АСТ был превышен по отношению к группе сравнения в 2,1 и 2,9 раза
соответственно (p<0,05). По современным рекомендациям в качестве маркеров
инфаркта миокарда не рекомендуется использовать эти ферменты вследствие
их низкой специфичности.
Диагноз острого инфаркта миокарда был
подтвержден положительным тропониновым тестом.
Содержание селена у больных с острым коронарным синдромом.
Оптимальная обеспеченность организма селеном отмечается тогда, когда
его концентрация в сыворотке крови достигает 115 - 120 мкг/л [Голубкина Н.А.
и соавт., 2006].
12
Диапазон значений содержания селена сыворотки крови у обследованных
нами больных с острым коронарным синдромом был достаточно широк и
варьировал от 34,3 мкг/л до 107 мкг/л, т.е. у всех обследованных больных
наблюдается содержание селена сыворотки крови ниже оптимального значения
115 - 120 мкг/л.
Характер распределения по концентрации селена в сыворотке крови у
обследованных больных представлен на рис. 1.
42 чел (34,4%)
29 чел (23,8%)
114-90 мкг /л
89-70 мкг/л
46 чел (37,7%)
5 чел (4,1%)
69-50 мкг/л
Менее 50 мкг/л
Рис 1. Распределение селена в сыворотке крови у больных с острым
коронарным синдромом
Как видно из данных, представленных на рис. 1, ни у одного пациента не
определено оптимальное содержание селена в сыворотке крови (115 - 120
мкг/л). «Субоптимальная» концентрация селена, характеризующаяся уровнем
микроэлемента в сыворотки крови в пределах 114-90 мкг/л была отмечена лишь
у 4,1% пациентов. У большинства пациентов, а именно у 46 чел (37,7%) ,
содержание селена в сыворотке крови составляло менее 90 мкг/л, что
характеризуется как дефицит микроэлемента.
По данным исследования А.В. Пырочкина (2009) критическим значением
содержания селена в сыворотке крови у кардиологических больных является 70
мкг/л. Содержание селена ниже 70 мкг/л отмечалось у 34,4% обследованных
больных.
13
Содержание селена в сыворотке крови ниже 50 мкг/л, характеризуется как
глубокий дефицит микроэлемента, при этом резко возрастает частота развития
сердечно - сосудистых заболеваний и увеличиваются показатели смертности
[Thomson С.D., 2004]. У 23,8 % обследованных нами пациентов концентрация
селена в сыворотке крови составляла ниже 50 мкг/л.
У больных с различными вариантами ОКС установлено статистически
значимое по отношению к группе сравнения снижение селена в сыворотке
крови (табл. 1), среднее содержание селена в сыворотке крови составило 61,6 ±
1,6 мкг/л (что почти в 2 раза ниже оптимального значения 120 мкг/л).
Таблица 1
Содержание селена (мкг /л) в
сыворотке у пациентов с острым
коронарным синдромом (М ± m)
Группы обследованных больных
n
Сыворотка
крови (мкг/л)
Группа сравнения
30
81,2 ± 1,9
Впервые возникшая стенокардия
23
72,4 ± 1,5*, #
Прогрессирующая стенокардия
66
62,7 ± 1,7*, **, #
Острый инфаркт миокарда без зубца Q
33
49,6 ± 1,7*
Примечание: * достоверность различий между показателями по отношению к
группе сравнения, р < 0,05; ** достоверность различий между показателями по
отношению к группе больных с впервые возникшей стенокардией; #
достоверность различий между показателями по отношению к группе больных
с острым инфарктом миокарда без зубца Q, р < 0,01.
В группе больных с впервые возникшей стенокардией содержание селена в
сыворотке крови составило 72,4 ± 1,5 мкг/л (р < 0,05), в группе больных с
прогрессирующей стенокардией - 62,7 ± 1,7 мкг/л (р < 0,05).
14
Следует обратить внимание на то, что в группе больных
с острым
инфарктом миокарда без зубца Q, среднее содержание селена в сыворотке
крови достигало критических значений 49,6 ± 1,7 мкг/л (р < 0,01).
Выявленный дефицит селена у больных с острым коронарным синдромом
можно объяснить не только геохимическими особенностями Хабаровского
края.
Селен
входит
в
структуру
активного
центра
фермента
глютатионпероксидазы и участвует, таким образом, в поддержании в клетке
перекисного гомеостаза [Барабой В.А., 2004; Valko M., et. al., 2006; Boucher F.
R.
et. al., 2008].
Следовательно, возможно
повышенное потребление
микроэлемента на фоне активации процессов свободорадикального окисления.
Проведенное нами исследование гендерных особенностей содержания
селена в сыворотке крови у пациентов с острым коронарным синдромом не
выявило достоверных различий показателей (табл. 2), что согласуется с
литературными данными
показано, что у
Паршуковой О.И., (2008). В работе, которой
мужчин и женщин старше 60 лет
содержание селена в
сыворотке крови достоверно не различалось.
Таблица 2
Содержание селена (мкг /л) в сыворотке у мужчин и женщин с острым
коронарным синдромом (М ± m)
Пол
n
Мужчины
Женщины
15
15
Группа
Сравнения
80,8 ± 1,4
81,7 ± 2,9
n
47
75
Группа больных с
ОКС
60,8 ± 1,9
62,6 ± 1,79
Курение является фактором риска развития сердечно - сосудистых
заболеваний. В ряде работ показано, что курение сопряжено с дефицитом
селена в сыворотке крови [Nia Ellis et. al. 1984; Azoicai. D et. al., 1997; Wei W.
еt. al. , 2001; Saxena R. et. al., 2007; Sinning C.R. et. al., 2009].
Из 122 обследованных нами пациентов с острым коронарным синдромом
курение было отмечено у 20 мужчин. В среднем пациенты выкуривали 12 ± 1,3
штук в сутки. Стаж курения составил более 10 лет.
15
В группе курящих мужчин отмечалось статистически значимое снижение
селена в сыворотке крови в 1,5 раза по отношению к группе сравнения и
снижение в 1,3 раза по отношению к группе не курящих мужчин (табл. 3).
Полученные нами данные о дефиците селена у курящих лиц согласуются с
литературными данными [Fagerstrom К., et.al, 2002; Valachovicova М., et.al,
2003]. Однако, ученые исследовали содержания селена в группе курящих лиц
без
ИБС.
Специфические
ароматические
компоненты
углеводороды,
табачного
монооксид
дыма,
углерода
такие
как
являются
«прооксидантными поллютантами», которые приводят к снижению активности
селен - зависимой глютатионперокидазы и активации свободнорадикальных
процессов [Fagerstrom К., et.al., 2002; Valachovicova М., et.al., 2003].
Таблица 3
Содержание селена (мкг /л) в сыворотке у курящих мужчин с острым
коронарным синдромом (М ± m)
Группа сравнения (не
Группа курящих
Группа не курящих
курящие мужчины)
мужчин с ОКС
мужчин с ОКС
n=15
n=20
n=25
80,8 ± 1,9
56,9 ± 1,7*
64,8 ± 1,6*,#
Примечание: * достоверность различий между показателями по отношению к
группе сравнения, р < 0,05; # достоверность различий между показателями по
отношению к группе курящих мужчин с ОКС.
Характеристика свободнорадикального статуса у больных с острым
коронарным синдромом.
При анализе ХМЛ-грамм свободнорадикального окисления в сыворотке крови
у больных с острым коронарным синдромом были обнаружены достоверные
отличия всех показателей
от аналогичных показателей группы сравнения.
Уровень генерации свободных радикалов (Ssp) был превышен в 1,5-1,7 раза.
Отмечалось повышение показателей продукции перекисных радикалов (Sind-1)
в 1,5-3,8 раза, гидроксильных радикалов (Slum) в 1,7-7,2 раза и гидроперекисей
липидов (h) в 1,2-1,4 раза. На фоне активации процессов свободнорадикального
16
окисления отмечалось снижение активности антиоксидантной антирадикальной
защиты (Sind-2) в 2,2-3,2 раза и снижение в 1,5- 1,6 раза перекисной
резистентности (H).
Обращает
на
себя
внимание
интенсификация
процессов
свободнорадикального окисления у больных в группе с впервые возникшей
стенокардией (рис. 2).
больных
с
В этой группе больных
прогрессирующей
стенокардией
при сравнении с группой
обнаружены
достоверное
повышение продукции перекисных радикалов (Sind - 1) в 2,4 раза,
гидроксильных радикалов (Slum) в
4,3 раза.
Также отмечалось снижение
активности антиоксидантной антирадикальной защиты в 1,3 раза (Sind - 2).
1,2
1,036*0,987*
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0,456*
0,274 0,137 0,143
0,438*,# 0,364*,#
0,23*,#
Sind1
Slum
Sind2
0
Группа срав нения
Группа больных с
в перв ые в озникшей
стенокардией
Рис 2. Показатели хемилюминесценции в
больных
с
впервые
возникшей
Группа больных с
прогрессирующей
стенокардией
сыворотке крови (отн.ед.)
стенокардией
и
прогрессирующей
стенокардией
Примечание:
*
достоверность различий между показателями по отношению к группе
сравнения (р < 0,05); # достоверность между показателями по отношению к
группе больных с впервые возникшей стенокардией (р < 0,05).
Активацию процессов свободнорадикального окисления у больных с впервые
возникшей стенокардией по сравнению с группой больных с прогрессирующей
стенокардией, возможно, объяснить отсутствием явления «прикондишен» тренировки к действию ишемии [Шевченко Н.М., 2001], а также отсутствием
17
приема ряда лекарственных препаратов таких как: β
- адреноблокаторы,
статины, которые обладают свойствами антиоксидантов [Flesh M et.al., 1999;
Rikitake
Y.,
2001;
гидроксильных
Celik
T
et.al.,2006].
радикалов
в
группе
Особенно
больных
с
высока
генерация
впервые
возникшей
стенокардией. Из всех продуктов перекисного окисления гидроксил - радикал
является наиболее реакционно - способным и
выступает индуктором
перекисного окисления липидов, способствует повреждению клеток [Лебедько
О.А. и соавт., 2004; Madamanchi N. R. et.al., 2005; Lubos. E. et.al., 2008].
При сравнении показателей свободнорадикального статуса группы
больных с впервые возникшей стенокардией с показателями группы больных с
острым инфарктом миокарда без зубца Q получены данные аналогичные
результатам анализа этих же показателей у больных с впервые возникшей
стенокардией
и
прогрессирующей
статистически достоверное
стенокардией
(рис
3).
Отмечалось
повышение генерации перекисных свободных
радикалов (Sind - 1) в 2,5 раза. Уровень гидроксильных радикалов (Slum)
был повышен 7,9 раза. На фоне активации процессов свободнорадикального
окисления отмечалось снижение активности антиоксидантной антирадикальной
защиты (Sind - 2) в 1,4 раза.
1,2
1,036* 0,987*
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0,456*
0,274
0,137 0,143
0,416*,# 0,32*,#
Sind 1
0,124#
Slum
Sind 2
0
Группа срав нения
Группа больных с
в перв ые в озникшей
стенокардией
Группа больных с
острым инфарктом
миокарда без зубца Q
Рис 3. Показатели хемилюминисценции в сыворотке крови (отн.ед.)
больных с впервые возникшей стенокардией и острым инфарктом
миокарда без зубца Q
18
Примечание:
достоверность различий между показателями по отношению к группе
*
сравнения (р < 0,05); # достоверность между показателями по отношению к
группе больных с впервые возникшей стенокардией (р < 0,05).
При сравнении показателей свободнорадикального статуса группы
больных с
острым инфарктом миокарда без зубца Q с
свободнорадикального статуса группы
больных с
показателями
прогрессирующей
стенокардией мы не выявили достоверно значимого повышения показателей
(рис. 4). Отсутствие различий, возможно, связано с применением препаратов с
антиоксидантными свойствами, таких как: β - адреноблокаторы, статины,
триметазидин, ИАПФ [Flesh M. et.al., 1999; Rikitake Y., 2001; Celik T. et.al.,
2006].
0,5
0,416
0,438
0,45
0,4
0,364
0,35
0,3
0,25
0,32
0,308
0,221
0,2
0,279
0,23
0,187
0,155
0,15
Ssp
Sind 1
h
Slum
Sind 2
H
0,151
0,124
0,1
0,05
0
Группа больных с
прогрессирующей
стенокардией
Группа больных с острым
инфарктом миокарда без
зубца Q
Рис 4. Показатели хемилюминесценции (отн.ед.) в сыворотке крови
больных с прогрессирующей стенокардией и острым инфарктом миокарда
без зубца Q
Известно,
резистентности
что
и
селен,
участвует
перекисного
в
гомеостаза,
формировании
тем
самым
перекисной
препятствует
образованию токсичного гидроксил радикала - инициатора перекисного
окисления липидов
[Freedman J. E., 2008]. Дефицит селена приводит к
активации свободнорадикальных процессов.
При проведении корреляционного анализа у больных с острым
коронарным синдромом установлена достоверная отрицательная связь средней
19
силы между содержанием селена в сыворотке крови и ХМЛ - показателями:
Sind -1, Slum, h. Однако в группе больных с острым инфарктом миокарда без
зубца Q достоверная отрицательная связь средней силы была более выражена
между содержанием селена в сыворотке крови и ХМЛ - показателями: Slum (r=
- 0,39, р < 0,05), h (r= - 0,61, р < 0,05), Sind -1 (r= - 0,54, р < 0,05).
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о снижении
содержания селена и активации свободнорадикальных процессов в сыворотке
крови на фоне снижения активности антиоксидантной защиты и развития
оксидативного стресса у больных с острым коронарным синдромом, а также о
сопряженности процессов формирования селенового и свободнорадикального
статусов на системном уровне у этих пациентов.
Роль селена в патогенезе острого коронарного синдрома представлена на схеме
1. Дефицит селена приводит к активации процессов свободнорадикального
окисления. Под воздействием активных форм кислорода происходит окисление
ЛПНП. Окислено модифицированные ЛПНП проникают в субэндотелиальное
пространство, интенсифицируя процессы атерогенеза. Под воздействием
активных
форм
вазоконстрикторных
кислорода
веществ,
происходит
активируется
также
усиление
агрегация
конечном итоге выше перечисленные факторы могут
выработки
тромбоцитов.
В
приводить к
нестабильности атеросклеротической бляшки и формированию клинической
картины острого коронарного синдрома.
Применение корригирующих органических форм селена, как дополнение к
общепринятой терапии острого коронарного синдрома, позволит снизить
интенсивность
свободно-радикальных
процессов,
повысить
активность
антиоксидантной защиты и таким образом повлиять на ключевые звенья
патогенеза острого коронарного синдрома и облегчить течение болезни.
Однако применение органических форм селена у
коронарным синдромом требует дальнейшего изучения.
20
больных с острым
Выводы
1. У
обследованных
пациентов
с
острым
коронарным
синдромом
установлено снижение содержания селена в сыворотке крови (среднее
значение 61,6 ± 1,6мкг/л), что является ниже среднего содержания селена
у здоровых лиц Хабаровского края (82,5±1,8 мкг/л) и что почти в два
раза ниже оптимального уровня, т.е. менее 115- 120 мкг/л).
2. У больных с острым коронарным синдромом отмечается интенсификация
процессов
свободнорадикального
окисления
и
снижение
антиоксидантной антирадикальной защиты.
3. Установлена прямая корреляционная зависимость между ХМЛ показателями в сыворотке крови, отражающими состояние процессов
перекисного окисления биологических субстратов и клиническими
вариантами
острого
коронарного
синдрома.
Наиболее
выражены
процессы свободнорадикального окисления в группе пациентов с
впервые возникшей стенокардией.
4. Между ХМЛ - показателями в сыворотке крови, отражающими состояние
процессов перекисного окисления и уровнем селена в сыворотке крови
установлена отрицательная средней силы корреляционная зависимость,
сопряженная со степенью тяжести заболевания.
5. Установленная
нами
прямая
корреляционная
зависимость
между
содержанием селена в сыворотке крови и клиническими вариантами
острого коронарного синдрома дала возможность разработать способ
прогнозирования тяжести течения острого коронарного синдрома.
Практические рекомендации
1. Рекомендуется исследовать селеновый статус и показатели
свободнорадикального окисления у лиц с различными вариантами острого
коронарного синдрома, включающего в себя впервые возникшую стенокардию,
прогрессирующую стенокардию и острый инфаркт миокарда без зубца Q для
оценки риска развития острого инфаркта миокарда без зубца Q.
21
2. Необходимо дальнейшие исследования по применению органических форм
селена у пациентов с острым коронарным синдромом как вспомогательное
средство к общепринятой терапии у данной группы пациентов.
22
Схема 1
Роль селена в патогенезе острого коронарного синдрома
Дефицит селена
Увеличение концентрации свободных радикалов и продуктов
перекисного окисления липидов
Гидроксильный
радикал
Перекисные
радикалы
Гидропереки
си липидов
Окисление ЛПНП
Повреждение
сосудистой
стенки
Усиление
агрегации
тромбоцитов
Стимуляция
выработки
вазоконстрикт
орных
веществ
Нестабильность атеросклеротической бляшки
Клиника острого коронарного синдрома
23
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Изучение влияния селена и состояние свободнорадикального статуса у
больных пожилого возраста с острым коронарным синдромом. /
Пятницкая С.В., Рудь С.С., Ковальский Ю.Г., Лебедько О.А. // Family
Health IN The XXI Centure: Тезисы доклада XIV междунородной научной
конференции (Римини, Италия, 28 апреля - 5 мая 2010г). - Римини,
Италия.- С.357-358.
2. Оценка влияния селена на течение нестабильной стенокардии у лиц
пожилого возраста. Пятницкая С.В., Рудь С.С., Ковальский Ю.Г., Изотова
И.А. [и др.] // Человек и Лекарство: тезисы докл. XVI конгресса человек и
лекарство ( Москва, 12 – 16 апреля 2010г). –Москва. – С . 498.
3. Оценка свободнорадикального статуса у больных пожилого возраста с
острым коронарным синдромом. Пятницкая С.В., Рудь С.С., Ковальский
Ю.Г., Лебедько О.А. [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал .№2.- 2010.- С.6-9.
4. Пятницкая С.В. Изучение содержания селена сыворотки крови у
больных пожилого возраста с острым коронарным синдромом /
Пятницкая С.В., Рудь С.С., Ковальский Ю.Г. // Питание и здоровье:
тезисы докл. XI Всерос.конгресс диетологов и нутрициологов (Москва,
30 ноября – 2 декабря. 2009г). – Москва. – 2009. – С.133.
5.
Пятницкая С.В. Оценка влияния селена на течение острого коронарного
синдрома без стойкого подъема сегмента ST. / Пятницкая С.В., Рудь
С.С.,
Ковальский Ю.Г. // Тезисы докл. Междунородного конгресса
«Кардиология на перекрестке наук» ( Тюмень 2010).- Тюмень.- 2010.- С.
227.
6.
Пятницкая С.В. Патогенетическое значение определение селена у
больных пожилого возраста с острым коронарным синдромом. /
Пятницкая С.В.,
Рудь С.С.,
Ковальский Ю.Г. // Тезисы докл
Конференции Высокотехнологичные методы диагностики и лечения
24
заболеваний сердца, крови и эндокринных органов (Москва, 20-22 мая).Москва.- 2010.- С 189.
7. Пятницкая С.В. Состояние свободнорадикального статуса у больных
пожилого возраста с острым коронарным синдромом./ Пятницкая С.В.,
Рудь С.С., Ковальский Ю.Г. Состояние свободнорадикального статуса у
больных пожилого возраста с острым коронарным синдромом // Питание
и здоровье: тезисы докл. XI Всерос.конгресс диетологов и нутрициологов
(Москва, 30ноября-2декабря. 2009г).- Москва.-2009.- С.134.
8. Свободнорадикальный статус сыворотки крови у больных пожилого
возраста с острым коронарным синдромом. / Пятницкая С.В., Рудь С.С.,
Лебедько О.А, Ковальский Ю.Г. / Кислород и антиоксиданты .-2010.№2.-С. 49-50.
9. Содержание селена и состояние свободнорадикального окисления у
больных пожилого возраста с острым коронарным синдромом. Пятницкая
С.В., Рудь С.С.,
Лебедько О.А,
Ковальский Ю.Г. // Тезисы докл
Конференции Высокотехнологичные методы диагностики и лечения
заболеваний сердца, крови и эндокринных органов (Москва, 20-22 мая).Москва.- 2010.- С 190.
10. Pyatnicraya S.V. Assesing the impact of selenium on the course of acute
coronary syndrome without persistent ST segment elevation in the ealderly
patients / Pyatnicraya S.V. // Тезисы доклада международной японороссийской конференции Japan-Russia
INTERNATIONAL WORKSHOP
2010. The 54 th ISTC Japan WORKSHOP (28 May-2 June).- Japan. - P. 38.
Список сокращений
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ЛПВП - липопротеины высокой плотности
ЛПНП - липопротеины низкой плотности
ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности
ОКС - острый коронарный синдром
ХМЛ - хемилюминесценция
Sе - селен
25
Особую благодарность выражаем ведущему научному сотруднику
ЦНИЛ, доктору медицинских наук, профессору Лебедько Ольге
Антоновне
в
помощи
интерпретации
свободнорадикального статуса.
26
показателей