ÃËÀÂÀ 14

Послеоперационные внутричерепные гематомы
14
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ
ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ГЕМАТОМЫ
А.П.Фраерман, В.А.Арефьев
Отсутствие положительной динамики в состоянии
больного после удаления субстратов травматического сдавления головного мозга, нарастание декомпенсации может быть обусловлено скоплением крови в зоне операции (1—3).
Своевременное определение показаний к реоперации является одним из резервов улучшения
исходов травматического сдавления головного
мозга.
14.1. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ
ЭПИДУРАЛЬНЫЕ ГЕМАТОМЫ
Послеоперационные эпидуральные гематомы
(ПЭГ) представляют собой скопление крови в эпидуральном пространстве в зоне бывшей операции
(рис. 14-1). Источником кровотечения являются сосуды твердой мозговой оболочки, внутренней поверхности костно-апоневротического и костного
лоскутов.
Формирование ПЭГ обычно отмечается после
костно-пластической трепанации и удаления хронических, реже подострых субдуральных гематом,
и чаще в тех случаях, когда к моменту ушивания
твердой мозговой оболочки не происходит расправления вещества мозга.
Дальнейшее отслаивание твердой мозговой оболочки от внутренней поверхности костей свода черепа после удаления больших оболочечных гематом может происходить вследствие массивной неконтролируемой дегидратации, образовавшийся
вакуум заполняется тканевой жидкостью и кровью.
Наблюдается два варианта клинической манифестации ПЭГ.
Первый вариант.
Несмотря на предпринятое оперативное вмешательство и, казалось бы, радикальное удаление ком-
примирующего субстрата не наступает положительной динамики в состоянии больного: держатся нарушения сознания на прежнем уровне или даже
наступает углубление этих нарушений, не регрессирует, либо усугубляется очаговая неврологическая симптоматика.
Второй вариант.
После оперативного вмешательства отмечается полное или частичное исчезновение первоначальной общемозговой и очаговой неврологической симптоматики — развернутый светлый промежуток.
В дальнейшем (обычно через 2—5 сут) на фоне
ясного сознания или умеренного оглушения регистрируются моносимптомы, преимущественно
коркового поражения. Из них наиболее характерны фокальные эпилептические припадки, афатические расстройства, а также пирамидная недостаточность.
Малый объем гематомы (20—30 см3) ее шаровидная форма объясняют эти особенности клиники ПЭГ. Такое относительно благоприятное течение регистрируется после удаления хронических и
подострых гематом, сформировавшихся на фоне нетяжелого ушиба головного мозга и оперированных
в относительно компенсированном состоянии пострадавших.
14.2. РЕЦИДИВЫ
ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ
Рецитивы внутричерепных гематом (РВГ) представляют собой скопление крови в ложе первично удаленной гематомы. Они имеют общий источник кровотечения, который либо не был обнаружен при
первой операции, либо гемостаз оказался ненадежным и возникла вторичная геморрагия.
277
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
Рецидив субдуральной гематомы локализуется
обычно в лобно — теменно-височных областях,
эпидуральной — в лобно-височно-базальных.
Источником рецидива субдуральной гематомы
обычно являются вены, впадающие в сагиттальный синус.
В отличие от ПЭГ, которые формируются главным образом после удаления подострых и хронических гематом, рецидивы чаще возникают после
удаления острых внутричерепных гематом.
Отмечается бурное нарастание общемозговых и
очаговых симптомов без светлого промежутка после первой операции.
Уровень сознания — сопор, кома (ШКГ 4—9
баллов), тенденция к тахикардии, тахипноэ, двигательное возбуждение. Стойко сохраняются или
усугубляются дислокационные симптомы: анизокория, ипсилатеральные гемипарезы, парезы взора вверх, диссоциация сухожильных рефлексов и
менингеальных симптомов по оси тела, патологические стопные знаки.
При перевязке и осмотре операционной раны —
в случае декомпрессивной трепанации обнаруживаются выбухание в области костного дефекта, напряжение кожно-апоневротического лоскута, слабая или
отсутствующая пульсация мозгового вещества.
14.3. ДИАГНОСТИКА
И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Диагностика ПЭГ и рецидива гематом основывается на адекватной оценке динамики общемозго-
вой и очаговой неврологической симптоматики и
данных КТ или МРТ.
Рутинные методы инструментальной диагностики, такие как ЭХО-ЭГ, каротидная ангиография,
тем более ЭЭГ, малоинформативны, прежде всего
потому, что редислокация срединных структур и
магистральных сосудов мозга после первично удаленных внутричерепных гематом наступает не сразу, этот процесс затягивается иногда до 2—3 недель. Тогда как ПЭГ и РВГ формируются значительно раньше.
Лишь КТ дает полное и ясное представление о
«поведении» компримирующего субстрата, реакциях
мозга на его воздействие и однозначно решает
диагностическую задачу о наличии или отсутствии
послеоперационных гематом.
При обнаружении ПЭГ или рецидива гематомы незамедлительно ставятся показания к реоперации.
Снимаются швы, откидывается кожно-апоневротический лоскут, поднимается костный лоскут,
вымываются сгустки крови, плотные свертки соскабливаются с твердой мозговой оболочки острой ложкой. Обращается внимание на тщательный
гемостаз, который достигается электрокоагуляцией и тампонадой 3 % перекисью водорода. При отсутствии отека мозга костный лоскут не удаляется, запавшая твердая мозговая оболочка подшивается к надкостнице по краям костного дефекта. Рана
дренируется.
Рецидив субдуральной гематомы обычно сопровождается выраженным отеком мозга. Костный лос-
Рис 13-1. А — Подострая субдуральная гематома; Б — Осложнение: послеоперационная эпидуральная гематома в области удаленной
субдуральной гематомы; В — На седьмые сутки после удаления ПЭГ.
278
Послеоперационные внутричерепные гематомы
кут, если он был оставлен при первой операции,
удаляется, аспирируется гематома, отмываются теплым физиологическим раствором свертки крови. Важно обнаружить источник кровотечения и осуществить
надежный гемостаз. При значительном выбухании
мозга это не всегда удается. В этих случаях применяется тампонада ватными полосками с 3 % перекисью водорода, иногда приходится это повторять несколько раз, пока хирург не убедится в окончательной остановке кровотечения. Рана дренируется.
14.4. ПРОГНОЗ
При ПЭГ, своевременно диагностированных и удаленных до развития симптомов дислокации и ущемления ствола, прогноз благоприятный. Он становится сомнительным, если первично больной оперирован в фазе грубой клинической декомпенсации. В этих случаях послеоперационная гематома
может усугубить тяжесть состояния больного вследствие нарастания дислокации. Летальность при ПЭГ
не превышает 5 %.
При РВГ прогноз менее оптимистичен, чем при
ПЭГ, так как это, как правило, встречается у пострадавших с острыми субдуральными гематомами
на фоне тяжелого ушиба мозга, изначально оперированных в состоянии грубой декомпесации. Послеоперационная летальность при рецидивах гематом достигает 30—40 %.
После реопераций по поводу послеоперационных гематом удлиняются сроки стационарного лечения. При РВГ обязательно удаляется костный лоскут, если он был сохранен при первом вмешательстве, а кран и о пластика откладывается иногда на
6—12 месяцев. Увеличивается число дней временной нетрудоспособности и процент инвалидности.
14. 5. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
Для предупреждения послеоперационных внутричерепных гематом необходимо соблюдение ряда
условий,
1. Тщательный гемостаз на всех этапах опера
ции, окончание вмешательства, ушивание раны
должно проводиться при нормальном артериаль
ном давлении.
2. Использование микрохирургической техники,
особенно на этапе удаления гематом и гемостаза.
3. Предпочтительно самоолорожнение хроничес
ких и некоторых подострых гематом через фрезе вое отверстие и дренажную систему, что практи
чески исключает возможность послеоперационых
вторичных геморрагии.
4. Подшивание твердой мозговой оболочки к над
костнице по краям раны во избежание ее отслойки
при неполностью расправившемся к концу опера
ции мозге.
5. Эффективное дренирование над -и подоболочечного пространства с возможностью его промы
вания с первых часов после операции.
6. Адекватная терапия послеоперационном пе
риоде исключающая неконтролируемую дегид
ратацию во избежание коллапса мозга и кровоте
чения ex vacuo.
Литература
1. Арефьев В.А. Динамика послеоперационного пери
ода при травматическом сдавлении головного мозга. Ав
тореферат дисс. канд. 1984, М. 23 с.
2. Фраерман А.П., Хитрин Л.Х., Кравен Л.Я. Диагно
стика и хирургия травматического сдавлсния головного
мозга. Н.Новгород, 1994, 371 с.
3. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохи
рургия. Москва, «Медицина», 2000, 566 с.
279