РЕЦИДИВЫ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ

УДК 616.831-001-005-06-036.65
А.В. Яриков, А.В. Балябин,
ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»
РЕЦИДИВЫ ТРАВМАТИЧЕСКИХ
ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ
Балябин Александр Владимирович –
e-mail: balyabin@mail.ru
На основании собственных
наблюдений 28 пациентов, оперированных по поводу травматических внутричерепных гематом, выделены основные причины и сроки развития послеоперационных рецидивов, а также
изучены исходы лечения таких
пациентов. Разработаны мероприятия по профилактике возникновения рецидивных гематом и сформулированы рекомендации по улучшению качества гемостаза при нейрохирургических операциях.
Ключевые слова: ЧМТ, внутричерепные гематомы, краниотомия, шкала ком Глазго, шкала
исходов Глазго.
Based on observations of 28
patients operated on for traumatic intracranial hematomas, identified the main causes and timing
of postoperative recurrence and
studied treatment outcomes of
these patients. Measures have
been developed for the prevention of recurrent occurrence of
hematomas and recommendations for improving the quality of
hemostasis in neurosurgical operations.
Key words: traumatic brain injury,
intracranial hematomas, craniotomy, GCS, GOS.
П
ри хирургическом лечении травматических внутричерепных гематом в послеоперационном периоде
возможен их рецидив, что является одним из грозных осложнений. При удалении внутричерепных гематом частота рецидивов сильно варьирует по данным
различных авторов. Так, по данным патологоанатомической службы рецидивы встречаются в 26,8–40,0% [1].
Актуальность проблемы рецидивных гематом обуславливается ее высоким медико-социальным значением,
так как они ухудшают исходы лечения пациентов, увеличивают процент инвалидизации, удлиняют сроки стационарного лечения и число дней временной трудоспособности.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить основные причины
возникновения рецидивов травматических внутричерепных гематом, сроки их возникновения, исходы и сроки
лечения пациентов с рецидивными гематомами; разработать систему мероприятий по профилактике возникновения рецидивных гематом и улучшению качества нейрохирургического гемостаза.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведён анализ историй заболеваний пациентов с
рецидивами внутричерепных гематом, оперированных в
Нижегородском нейрохирургическом центре в период
2010–2014 гг. Всем пациентам при поступлении в стационар выполнялось комплексное обследование: КТ головного мозга, неврологический осмотр, лабораторное
исследование крови, мочи и системы гемостаза. Всего с
рецидивами травматических внутричерепных гематом
выявлено 28 пациентов, все они мужчины в возрасте от
29 до 70 лет (средний возраст – 47,7 года). Общий процент рецидивов составил 3,7%.
По нозологии рецидивные гематомы различались на
эпидуральные (36%), субдуральные (50%), внутримозговые (7%) и множественные (7%). У 26 (93%)
пациентов первичное оперативное вмешательство было
www.vto-journal.ru
Вопросы Травматологии и Ортопедии № 2 (9) ноябрь 2014
18
выполнено в течение первых суток после
поступления в стационар (экстренные операции). В двух случаях первичная операция
была произведена на третьи сутки после
поступления (отсроченные операции, связанные с компенсированным состоянием
пациентов и сопутствующим нарушением
системы гемостаза).
Первично в 16 случаях была выполнена
декомпрессивная трепанация черепа (ДТЧ),
в восьми случаях – костно-пластическая трепанация черепа (КПТ), в двух случаях –
резекционная трепанация задней черепной
ямки (ЗЧЯ) и два закрытых наружных дренирования гематом (ЗНД). В 18 случаях при
первичной операции источником компрессии мозга была полушарная субдуральная
гематома, четыре случая – эпидуральная
гематома, два – эпидуральная гематома ЗЧЯ,
в четырёх случаях были выявлены множественные источники компрессии (внутримозговая + субдуральная гематома).
Диагностика рецидивов гематом основывалась на клиническом ухудшении в виде углубления нарушения уровня сознания больного
и нарастания неврологической симптоматики.
В таких случаях отмечалось появление анизокории, контралатерального гемипареза, появление патологических стопных знаков, развитие эписиндрома и др. При выполнении перевязки и осмотре послеоперационной раны, в
случае декомпрессивной трепанации черепа,
появлялось выбухание в области костного
дефекта, отсутствие или слабая пульсация мозгового вещества. Всем больным с подозрением
на рецидив гематомы незамедлительно выполнялось контрольное КТ-исследование головного мозга. При обнаружении рецидива гематомы всем пациентам в экстренном порядке
выполнялась повторная операция.
В 18 случаях рецидив возник в течение первых суток, в двух случаях – на вторые сутки, в
восьми случаях – на третьи сутки. При повторных операциях в 22 случаях была выполнена
ДТЧ, в четырёх случаях – КПТ черепа, два
наблюдения резекционной трепанации ЗЧЯ.
Источником компрессии головного мозга при
повторных операциях в 14 случаях являлась
субдуральная гематома, восемь случаев –
эпидуральная гематома, два случая – внутримозговая гематома, два – эпидуральная гемаwww.vto-journal.ru
тома ЗЧЯ, два случая – множественная компрессия головного мозга.
Обнаруженным источником рецидивных
гематом являлись: корковые артерии – два
наблюдения, корковая вена – одно наблюдение, базальная вена – один случай, кровотечение из диплоэтического слоя – два
случая, диффузное кровотечение при нарушении свертывающей системы крови – два
наблюдения. Источник кровотечения не
найден в 20 случаях (71%).
Изучен средний объем рецидивных гематом: субдуральных гематом – 69 мл, эпидуральных гематом – 40 мл, внутримозговых –
70 мл, эпидуральных гематом ЗЧЯ – 40 мл,
суммарный объем множественных гематом –
100 мл.
Всего выжило 16 пациентов, 12 пациентов
умерли, летальность составила 43%. Среди
выживших изучены исходы лечения по ШИГ:
1-я группа (хорошее восстановление) – 28,5%,
2-я группа (умеренная инвалидизация) – 14%,
3-я группа (грубая инвалидизация) – 57,5%.
Средний койко-день стационарного лечения
среди выживших составил 37 койко-дней, а
среди умерших – 12 койко-дней.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проанализировав случаи возникновения
рецидивных гематом, нами был выявлен ряд
ошибок при первичных операциях. При
удалении эпидуральных гематом в четырёх
случаях на первичной операции не выполнялось подшивание ТМО по краям трепанационного окна, а в двух случаях выявлено плохое промазыванием воском диплоэтического
слоя.
В двух случаях рецидив гематом был связан с
нарушением системы гемостаза вследствие
приема антикоагулянтов и использования лишь
«обычных» способов гемостаза: воск, электрокоагуляция, гемостатическая губка, перекись
водорода. При повторном оперативном вмешательстве было обнаружено диффузное кровотечение, в связи с чем были использованы
уже современные гемостатики: Surgicell, Fibrillar,
PerClot, внутривенно проводилась инфузия
растворов замороженной плазмы.
Образование рецидивных гематом сопровождается высокой летальностью (43%) и
плохими функциональными исходами по
ШИГ (группа глубокой инвалидизации состаВопросы Травматологии и Ортопедии № 2 (9) ноябрь 2014
19
вила 57,5%). Также среди выживших пациентов отмечаются длительные сроки лечения –
37 койко-дней (стандарт лечения – 25 дней).
У шести пациентов на реоперации дополнительно пришлось удалить костный лоскут, что
увеличило процент инвалидизации и ухудшило качество жизни больных.
ВЫВОДЫ
Тщательное соблюдение хирургической
техники, использование современного операционного оборудования и современных
гемостатических препаратов на экстренных
операциях может позволить в большинстве
случаев предотвратить образование рецидивных гематом.
Прооперированные по поводу травматических внутричерепных гематом пациенты, особенно с нарушением системы гемостаза, нуждаются в постоянном наблюдении квалифицированного дежурного медицинского персонала и проведении КТ-контроля в течение
первых суток после операции, что позволяет
провести повторное хирургическое лечение,
опережающее развитие грубого дислокационного синдрома.
Рецидивные гематомы являются осложнением послеоперационного периода, так как
повышают летальность, ухудшают функциональные исходы и удлиняют сроки стационарного лечения.
Л И Т Е РАТ У РА
1. Недугов Г.В. Анализ послеоперационных рецидивов травматических субдуральных гематом. http://journal.forens-lit.ru/node/36.
www.vto-journal.ru
1. Nedugov G.V. Analiz posleoperatsionnykh retsidivov travmaticheskikh
subdural'nykh gematom. http://journal.forens-lit.ru/node/36.
Вопросы Травматологии и Ортопедии № 2 (9) ноябрь 2014
20