Анкета - онкологические заболевания

Анкета для пациентов
с онкологическими заболеваниями
(Пожалуйста, заполните эту анкету дополнительно к основной и
вышлите ее по почте или по факсу 089-54329907)
Фамилия :................................... Имя:..........................Дата рождения: .........................
Улица:.......................................
Индекс.............................
Тел. дом.:................................
Тел.рабоч.:..................
Тел. моб.:………………………………
Город:................................
Факс дом.:…………………………
Эл.почта:...........................................................
Страховая компания: ........................................................
Вид онкологии: _____________________________
Когда Вам был установлен онкологический диагноз (укажите дату):
________________
При каких обстоятельствах и благодаря каким симптомам (сосудистый коллапс,
узлы и т.п.) был обнаружена опухоль?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
-1-
Проведенная лабораторная диагностика:
Какие онкомаркеры определялись:
CEA:
Нет
□
□
Дата:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Значение:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Да
□
Дата:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Значение:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Да
□
Дата:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Значение:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Да
CA 15-5:
Нет
□
PSA:
Нет
□
Другие онкомаркеры:
Нет
□
Да
□
Дата:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Значение:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Проводился ли тест TKTL-1?
Нет
□
Да
□
Дата:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Значение:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Проверялось ли содержание селена?
Нет
□
Да
□
Дата:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Значение:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Определялось ли количество витамина D?:
Нет
□
Да
□
Дата: :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Значение: :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Проводился ли анализ гормонов?
Нет
□
Да
□
Дата: :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Значение: :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Был ли определены метаболиты эстрогена?
Нет
□
Да
□
Дата: :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Значение: :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Были ли определены лактатные показатели?
Нет
□
Да
□
Дата: :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Значение: :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
-2-
Страдаете ли Вы заболеванием почек?
Нет
□
Да
□
Какое заболевание?_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Страдаете ли Вы заболеванием печени?
Нет
□
Да
□
Какое заболевание?_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Страдаете ли Вы сердечными заболеваниями?
Нет
□
Да
□
Есть ли у Вас искусственный водитель ритма сердца?
Нет
□
Да
□
Проведенная терапия онкологического заболевания:
(Пожалуйста, перечислите проведенные процедуры – химиотерапия, операции,
облучение, медикаменты, пищевые добавки и т.п.)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Лечение проводилось с _ _ _ _ _ по _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Лечение проводилось с _ _ _ _ _ по _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Лечение проводилось с _ _ _ _ _ по _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Лечение проводилось с _ _ _ _ _ по _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Лечение проводилось с _ _ _ _ _ по _ _ _ _ _
Медикаментозное лечение в настоящий момент: (пожалуйста, перечислите здесь
неупомянутые в основной анкете препараты – в том числе гомеопатические средства и
т.п. )
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
-3-
Какие снимки Вам уже были сделаны – например, рентген, КТ, МРТ и т.п
?
Ваш онколог:
Имя:
______________________
Адрес: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Телефон:
______________________
Желаете ли Вы, чтобы мы консультировались с Вашим лечащим врачом? Да
Раковые заболевания у близких родственников:
Каких результатов Вы ожидаете от лечения? :
-4-
□
Нет
□