Анкета о здоровье

АНКЕТА О ВАШЕМ ЗДОРОВЬЕ
Ф.И.О. пациента _______________________________________________________
Сообщенные Вами сведения позволят врачу подобрать эффективную анестезию, лекарства и методы
лечения, правильно составить план лечения.
Врач пояснит: есть ли связь между Вашим общим здоровьем и состоянием полости рта.
По каждому пункту анкеты необходимо ответить ДА или НЕТ.
Ваши данные составляют врачебную тайну, и не будут доступны посторонним лицам.
Последнее посещение врача стоматолога (месяц, год): ____________________________________
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболевания сердца
Инфаркт миокарда
Наличие кардиостимулятора
Заболевания сосудов
Инсульт
Повышение или понижение артериального давления
Заболевания легких
Бронхиальная астма
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Заболевания печени
Заболевания почек
Заболевания щитовидной, паращитовидной железы, др. желез
Сахарный диабет
Травмы
Сотрясение головного мозга
Эпилепсия и др. заболевания центральной и периферической
нервной системы
Заболевание крови
Нарушение свертываемости крови
Заболевания уха, горла, носа
Глаукома (повышение внутриглазного давления)
Заболевание костной системы, суставов
Заболевания кожи
Нейродермит
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
Проводилось ли исследование на ВИЧ: Да
Нет.
Если «Да», то каков результат: Положительный Отрицательный
Диарея (поносы), запоры
ДА
Головные боли (в том числе беспричинные)
ДА
Венерические заболевания
ДА
Инфекционные заболевания (Гепатит)
ДА
Бывает головокружение, потеря сознания, одышка при введении
ДА
анестетиков или др. лекарственных препаратов
Проводилось лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет ДА
Были операции (какие)
ДА
Другие заболевания (указать):
ДА
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ (если имеются, то, как проявляются):
* на местные анестетики
ДА
* на антибиотики
ДА
* на сульфанилимиды
ДА
* на препараты йода
ДА
* на гормональные препараты
ДА
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ