ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОЙ Врачебный осмотр

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОЙ Врачебный осмотр
• Общее обследование. Оценка роста, массы тела, АД, глазного дна, состояния молочных желёз,
сердца, лёгких, органов брюшной полости, прямой кишки, конечностей, определение допустимой кровопотери (0,5% от массы тела при физиологических родах и 0,3% при
патологии). Пельвиметрия ♦ Размеры большого таза φ Distantia spinarum - расстояние между
передневерхними остями подвздошных костей (25-26 см) ❖ Distantia cristarum - расстояние между
наиболее отдалёнными точками гребней подвздошных костей (28-29 см) ❖ Distantia trochanterica расстояние между большими вертелами бедренных костей (30-31 см) ❖ Conjugata
externa (наружная конъюгата, прямой размер таза) - расстояние от середины верхнего края
симфиза до верхнего угла ромба Михаэлиса (20-21 см) ♦ Размеры малого таза φ Диагональная
конъюгата - расстояние от мыса крестца до нижнего края лобкового симфиза, определяют при
влагалищном исследовании. В нормальном тазе равна 12,5-13 см и часто не определяется, т.к.
крестцовый мыс недостижим φ Наиболее важна истинная конъюгата (conjugata vera) - расстояние
от выдающейся части внутренней поверхности лобкового симфиза до мыса крестца; для
определения истинной конъюгаты из размеров наружной конъюгаты вычитают 9 см (в норме 11 см)
или из диагональной конъюгаты вычитают 2 см ♦ Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). Границы:
верхний угол - углубление между остистым отростком LV и началом среднего крестцового гребня;
боковые углы - задневерхние ости подвздошных костей; нижний - верхушка крестца. В норме
симметричен, вертикальная диагональ (дистанция Тридондани) превышает по длине
горизонтальную (дистанция Литцмана) на 1 см. Исследование органов малого таза ♦ Влагалище и
шейка матки φ Осмотр в зеркалах позволяет визуализировать влагалище и шейку матки. Для
беременности характерна цианотичная застойная гиперемия шейки матки (симптом Чедвика). При
расширении цервикального канала плодные оболочки могут располагаться в области внутреннего
зева φ При влагалищном исследовании определяют форму шейки матки, её величину,
консистенцию, степень зрелости; состояние наружного отверстия шейки матки, краёв зева и
степень его раскрытия, измеряют диагональную конъюгату. Зрелость шейки матки определяют по
специальной шкале, учитывают выраженность 4 признаков: консистенцию шейки матки, её длину,
проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси
таза. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов (0-2 - незрелая шейка, 3-4 - недостаточно
зрелая, 5-6 - зрелая) ♦ Выделения φ Норма - умеренное количество слизистых выделений φ
Патология: пенистые жёлто-зелёные выделения из влагалища - признак трихомонадной инфекции;
белые творожистые выделения наблюдают при кандидозе ♦ Бимануальное исследование
позволяет определить состояние малого таза и матки. Необходимо исследовать конфигурацию и
объём костей малого таза. До 12 нед беременности матка находится в полости малого таза, на
ранних сроках легко определить соответствие между размерами матки и сроком беременности, а
также признаки беременности Снегирёва, Пискачека и др.
Определение срока беременности. С 18 до 30 нед существует чёткая корреляция между
размерами матки и сроком беременности. Измеренное в сантиметрах расстояние от лобкового
симфиза до дна матки примерно соответствует сроку беременности в неделях. В 24 нед дно матки
находится на уровне пупка.
Пальпация живота. Определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание,
отношение предлежащей части плода к тазу беременной, состояние брюшной стенки. При
пальпации живота применяют 4 приёма наружного акушерского исследования (приёмы Леопольда)
♦ Первый приём. Ладони обеих рук кладут на дно матки, пальцы сближают, оценивают высоту
стояния дна матки и определяют часть плода, прилежащую к дну матки ♦ Второй приём. Обе руки
с дна матки перемещают книзу, располагают на её боковых поверхностях и определяют позицию и
вид позиции плода ♦ Третий приём применяют для определения предлежащей части плода. Руку
кладут выше лобкового симфиза так, чтобы первый палец находился на одной, а остальные 4
пальца - на другой стороне нижнего сегмента матки. Охватывают предлежащую часть. Головка
пальпируется в виде плотной округлой части с от- чётливыми контурами, а тазовый конец - в виде
крупного, но менее плотного и менее округлого образования ♦ Чет- вёртый приём - дополнение и
продолжение третьего. Исследующий встаёт справа лицом к ногам беременной, ладони обеих рук
располагает на нижнем сегменте матки справа и слева, кончиками пальцев доходит до лобкового
симфиза и определяет предлежащую часть и высоту её стояния.
Тоны сердца плода можно определить при помощи допплеровского УЗИ в 12-14 нед, а акушерским
стетоскопом - в 18-20 нед беременности.
УЗИ в реальном масштабе времени ♦ С помощью трансвагинального датчика можно
визуализировать плод при уровне ХГТ 1500-2000 МЕ/мл или через 5-6 нед от даты начала
последней менструации ♦ Сердечную деятельность плода можно определить при помощи
трансабдоминального датчика при уровне ХГТ 5000-6000 МЕ/мл или через 6-7 нед от начала
последней менструации (с 4-5-й нед беременности).
Лабораторные тесты: ♦ Первичное обследование ♦ Hb и Ht ♦ Анализ мочи на содержание белка и
глюкозы ♦ Определение группы крови и Rh-фактора ♦ Влагалищный мазок ♦ АТ к Rh-фактору и Аг
системы группы крови АВ0 при подозрении на АВ0-несовместимость плода и матери
♦ Определение титров АТ к вирусам краснухи и кори, а также титра НВ3-Аг ♦ Цитология шейки
матки ♦ Серологическое обследование на сифилис и ВИЧ-инфекцию. Гормональные пробы.
Диагностика беременности основана на определении содержания ХГТ в плазме и моче женщины.
В моче определяют наличие ХГТ и ЛГ, в крови - содержание β-субъединицы ХГТ.
Дополнительное обследование проводят по показаниям (неблагополучный анамнез,
экстрагенитальные заболевания и т.д.) ♦ Посев мочи ♦ Посев соскоба из цервикального канала на
гонококки и хламидии ♦ Одночасовой тест на толерантность к глюкозе, особенно женщинам с СД в
семейном анамнезе, пациенткам с глюкозурией в анамнезе и в случае предыдущих родов крупным
плодом (более 4000 г)
♦ Анализ крови для выявления серповидно-клеточных эритроцитов ♦ Кожные пробы на
туберкулёз.Сывороточные маркеры патологии плода: АФП ♦ Повышение содержания АФП (в
2,5 раза и выше среднего содержания для данного срока беременности) может указывать на ряд аномалий: открытые дефекты
нервной трубки (например, незаращение дуг позвонков и менингомиелоцеле), омфалоцеле,
атрезию двенадцатиперстной кишки
♦ Снижение уровня АФП (вдвое и ниже среднего содержания для данного срока беременности)
бывает у 15-20% женщин, беременных плодом с синдромом Дауна ♦ Учитывая низкую
информативность и большое число ложноположительных результатов, в настоящее время
определение АФП вытесняется более современными тестами: PAPP-A (ассоциированный с
беременностью плазменный белок), ингибин, свободная бета-частица хорионического гормона,
некоторые другие тесты. В комплексе с ультразвуковым исследованием в I триместре эти тесты
позволяют выявить от 70 до 90% всех беременностей с хромосомной патологией плода.
• В III триместре беременности повторяют следующие исследования: Hb и Ht. Определение
содержания АТ у несенсибилизированных Rh-отрицательных пациенток (на сроке 28-32 нед
беременности) ♦ Профилактическое назначение Rh0-(анти-D)-Ig (200 мкг) для уменьшения
вероятности Rh-изоиммунизации Rh-отрицательных женщин, если отец Rh-положителен ♦
Исследование влагалищного мазка.
Амбулаторные посещения
• Частота ♦ Неосложнённая беременность φ В первые 20 нед женщину необходимо осматривать
каждые 4 нед, до 30 нед - каждые 2 нед, а затем каждую неделю вплоть до родов ♦ Беременность
высокого риска φ Частота осмотров женщин с соматическими или акушерскими осложнениями
зависит от характера осложнений. Во многих случаях необходимы консультации других
специалистов.
• Наблюдение ♦ Беременная: φ АД с отметкой о любых изменениях -φ Масса тела с отметкой о
любых изменениях φ Ухудшение состояния: головная боль, нарушение зрения, боли в животе,
тошнота, рвота, кровотечение, выделения из влагалища и дизурия φ Высота стояния дна матки
над лобковым симфизом φ Влагалищный осмотр проводят только в стационаре ♦ Плод: φ ЧСС φ
Размеры плода (абсолютный размер и его изменения в динамике) φ Количество амниотической
жидкости φ Двигательная активность плода φ Предлежание и высота стояния предлежащей части
плода (в поздние сроки беременности) φ Биофизический профиль плода.
• Специальные рекомендации. Пациенток следует проинструктировать о необходимости
немедленно связаться с врачом в случае появления следующих опасных симптомов ♦
Кровотечение из влагалища ♦ Отёк лица и пальцев
♦ Сильная или продолжительная головная боль ♦ Затуманивание зрения ♦ Боли в животе ♦
Постоянная рвота ♦ Озноб или лихорадка ♦ Дизурия ♦ Истечение жидкости из влагалища.
Режим беременной
• Физическая нагрузка. Беременной нет необходимости ограничивать себя в выполнении
гимнастики при условии, что она не вызывает чрезмерной усталости. Строгие ограничения
показаны при подозреваемой или подтверждённой истмико-цервикальной недостаточности,
обусловленной беременностью, артериальной гипертензии, угрозе преждевременных родов и
многоплодной беременности.
• Поездки. Не описано вредных воздействий путешествий; герметичный салон в самолёте не
представляет опасности. Беременная должна двигаться каждые 2 ч, чтобы предотвратить
венозный застой в нижних конечностях и развитие тромбофлебита. Но всё-таки на ранних сроках
беременности не желательны значительные географические смены места жительства.
• Работа кишечника. Во время беременности часто бывают запоры. Женщина может избежать их
путём приёма большого количества жидкости, упражнений, лёгких слабительных средств и
продуктов с повышенным содержанием грубой растительной клетчатки.
• Половая жизнь. Половые сношения не приносят вреда в течение всей беременности, если нет
осложнений, например разрыва плодных оболочек, преждевременных схваток или истмикоцервикальной недостаточности. Пг в семенной жидкости и оргазм женщины могут приводить к
сокращениям матки при половом акте. Отечественные акушеры рекомендуют воздержание от
половых сношений в первые 2-3 мес беременности.
• Курение. Курящие женщины часто рожают детей с меньшей массой тела (в среднем на 250 г);
перинатальная смертность увеличена. Необходимо рекомендовать женщине полностью бросить
курить во время беременности.
• Алкоголь нарушает рост плода, приводит к развитию аномалий головного мозга и скелета, ВПС.
Женщины, страдающие хроническим алкоголизмом, имеют угрозу рождения ребёнка с комплексом
врождённых пороков, известным как алкогольный синдром плода.
• Большинство ЛС, принимаемых во время беременности, проходит через плаценту и попадает в
организм плода; при необходимости назначения лекарственной терапии преимущества должны
перевешивать риск лечения. В I триместре беременности ЛС применяют лишь по жизненным
показаниям ♦ Возможно продолжительное отрицательное воздействие ЛС на развивающийся плод
(например, диэтилстильбэстрол) ♦ Ацетилсалициловая кислота оказывает неблагоприятное
воздействие на свёртывающую систему плода, а также нарушает связывание билирубина с
белками. Применение ацетилсалициловой кислоты, особенно в поздние сроки беременности,
противопоказано ♦ Фенитоин(гидантоин) может привести к нарушению роста плода, развитию
аномалий скелета и ЦНС («гидантоиновый» синдром плода) ♦ Талидомид может вызвать пороки
развития конечностей и нёба (расщелина твёрдого нёба, или волчья пасть) ♦ Возможно
тератогенное влияние ретинола(возникновение врождённых пороков головного мозга, уха и
сердца), особенно при применении в I триместре ♦ Тетрациклин вызывает образование тёмных
пигментных пятен на поверхности зубов ребёнка ♦ Варфарин приводит к кровотечениям и
патологии органов зрения («варфариновый» синдром плода) ♦ Другие ЛС, способные оказать
эмбриотоксическое или тератогенное действие: цитостатики (например, метотрексат,
циклофосфамид, винкристин), противоопухолевые антибиотики (дактиномицин,
даунорубицин), иммунодепрессанты (азатиоприн), антитиреоидные, противомалярийные
средства, соли лития и т.д.
Питание беременной. Нецелесообразно во время беременности советовать низкокалорийную
диету. Допустимое увеличение массы тела во время беременности составляет 9- 13,6 кг.
Недостаточная прибавка массы тела может быть настораживающим признаком. При наличии
прибавки массы тела менее 4,5 кг к сроку 20 нед беременности рацион следует пересмотреть.
• Энергетическая ценность пищи для беременной со средней массой тела составляет около 2400
ккал/день.
• Белки. Во время беременности происходит накопление белка (до 350 г) для подготовки к
потерям, происходящим во время родов. Потребность в белках составляет у взрослой женщины
1,3 г/кг/сут, у юной - 1,5 г/кг/сут. Большая часть - белки животного происхождения, содержащие
достаточное количество аминокислот для синтеза новых белков. Рекомендуют мясо, молоко, яйца,
сыр, домашнюю птицу и рыбу.
• Углеводы. Потребность - 350-400 г/сут. В рацион необходимо включить достаточное количество
фруктов, ягод, свежих овощных соков, компотов.
• Жиры - потребность 85-100 г/сут в виде сливочного масла, сметаны и растительного масла.
Растительное масло содержит незаменимые жирные кислоты, витамин Е.
• Минеральные вещества ♦ Железо. У многих женщин снижены запасы железа в связи с потерей
крови во время менструаций (в России около 20% женщин страдают ЖДА I степени). Во время
беременности запасы железа могут истощиться ещё больше. Дополнительное количество железа
необходимо как для плода, так и для увеличенного объёма крови беременной. Для образования
Hb плод использует ресурсы организма беременной - железо, белок, витамины, соли,
микроэлементы. В последнем триместре беременности до 200-400 мг железа превращается в
плаценте в ферритин, поступает к плоду и накапливается в таком виде в его печени. Необходимое
количество железа составляет 30-60 мг ежедневно. Железо содержится в печени, красном мясе,
яблоках, чёрной смородине, сушёных фруктах ♦Кальций. Рекомендуемое потребление кальция 1200 мг/день. Для получения такого количества кальция достаточно пить 1,14 л молока
(предпочтительнее снятого) каждый день. Другие источники - творог и молочная пища, включая
сыр и йогурт. Судороги икроножных мышц (чаще возникающие ночью) - классический симптом
дефицита кальция у беременной ♦ Натрий. Ограничивать употребление натрия не советуют, т.к.
прогестерон способствует его выведению из организма. Не оправдано также использование
диуретиков во время беременности.
• Витамины ♦ Фолиевая кислота. Суточная потребность - 800 мкг. Ежедневно к пище необходимо
добавлять 1 мг фолиевой кислоты. Дефицит фолатов у женщины может привести к различным
осложнениям, включая отслойку плаценты, артериальную гипертензию во время беременности,
аномалии плода (например, дефекты нервной трубки) ♦ Витамин B)2 содержится в натуральном
виде только в продуктах животного происхождения (мясо, рыба). У вегетарианцев содержание
витамина B12 может быть низким, беременные женщины-вегетарианки должны принимать его
дополнительно (в таблетках) ♦Аскорбиновая кислота. Суточная доза - 80 мг. Большие дозы (1 г и
более) витамина С, принимаемые для профилактики обычной простуды, могут оказывать вредное
воздействие на плод.
МКБ-10 • Z32 Обследование и тесты для установления беременности • Z33 Состояние,
свойственное беременности • Z34 Наблюдение за течением нормальной беременности •
Z35 Наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску.
Приложения. Синдром гидантоиновый плода развивается при применении гидантоина и его
производных при беременности (все ЛС [дифенилгидантоин, фенитоин] этой группы
расцениваются как тератогены). В патогенезе имеет значение недостаточность микросомной
эпоксид гидролазы (132810, КФ 3.3.2.3, 1p11-qter, ген EPHX1).