Диссертация - Научно-Исследовательский Институт
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКВЫ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СКОРОЙ ПОМОЩИ ИМЕНИ Н.В.СКЛИФОСОВСКОГО ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Г.МОСКВЫ» На правах рукописи МАМЕДОВ КЯНАН АРИФ ОГЛЫ «Сравнительная оценка сетчатых имплантатов при интраабдоминальной герниопластике» 14.01.17 – хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук профессор А.А. Гуляев доктор медицинских наук Г.П. Титова ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ............................................................................ 3 Актуальность темы. ................................................................. 4 Цель исследования. .................................................................. 6 Задачи исследования. ............................................................... 6 Научная новизна. ..................................................................... 6 Практическая значимость......................................................... 7 Внедрение в практику. ............................................................. 7 Апробация работы. .................................................................. 7 Публикации. ............................................................................ 7 Объем и структура работы. ...................................................... 7 ГЛАВА 1 Обзор литературы ................................................................. 9 1.1 Определение, классификация и частота возникновения грыж передней брюшной стенки. ...................................................... 9 1.2 Этиопатогенез грыж передней брюшной стенки. ................ 11 1.3 Способы лечения грыж. ..................................................... 12 1.4 Эволюция эндопротезов. ................................................... 16 1.5 Морфологические особенности герниопластики. ................ 19 ГЛАВА 2 Материалы и методы экспериментальных исследований, клиническая характеристика больных ................................ 22 2.1 Операционная техника и подготовка препарата. ................. 22 2.2 Изготовление имплантатов. ............................................... 25 2.3 Клиническая иллюстрация. ................................................ 28 2.4 Расположение инструментов и хирургической бригады при лапароскопической герниопластике. ....................................... 31 ГЛАВА 3 Результаты экспериментальных исследований. .................. 34 2 3.1 Полипропиленовый имплантат ........................................... 34 3.2 Полипропиленовый имплантат с фибробластами на коллагеновой пленке ............................................................... 40 3.3 Полипропиленовый имплантат с клетками костного мозга на коллагеновой пленке .......................................................... 44 3.4 Полипропиленовый имплантат с коллагеном на обеих поверхностях ......................................................................... 50 3.5 Полипропиленовый имплантат с коллагеном на висцеральной поверхности ...................................................... 54 3.6 Полипропиленовый имплантат с противоспаечным гелем . 59 3.7 Полипропиленовый имплантат в сочетании с твердой мозговой оболочкой ................................................................ 62 3.8 Полипропиленовый имплантат с препаратом брюшины .... 66 3.9 Композитная сетка с гидрогелевым слоем ........................ 68 3.10 Выводы экспериментальных исследований ....................... 73 ГЛАВА 4 Клиническая иллюстрация использования твердой мозговой оболочки в качестве антиадгезивного покрытия для полипропиленового имплантата. ......................................... 78 4.1 Оперативный доступ. ........................................................ 78 4.2Лапароскопическая герниопластика использованием полипропиленового имплантата в сочетании с твердой мозговой оболочкой. .............................................................................. 78 4.3 Открытая герниопластика использованием полипропиленового имплантата в сочетании с твердой мозговой оболочкой. .............................................................................. 80 4.4 Послеоперационный период .............................................. 81 Заключения .......................................................................... 84 Выводы ................................................................................. 94 Практические рекомендации ............................................... 95 Список литературы: ............................................................. 97 3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы. Современные принципы устранения вентральных грыж основываются на ненатяжных методах герниопластики, позволяющих стандартизировать хирургические вмешательства, по возможности минимизировать натяжение тканей и, как следствие, снизить число рецидивов. При всех своих преимуществах ненатяжные методы герниопластики имеют ряд ограничений. Прежде всего, в большинстве случаев ненатяжной герниопластики, используются дополнительные пластические материалы. Предпочтительными являются неадсорбирующие шовные материалы и синтетические имплантаты [1]. В настоящее время в клинической практике применяется более 70 синтетических протезов передней брюшной стенки [2]. Наибольшее распространение получили полипропиленовые сетки. Они являются относительно недорогими и удобными в обращении. При этом следует учитывать специфические особенности применения, зависящие от вида синтетического материала [3]. Важными характеристиками синтетического материала, служат такие показатели, как частота развития и степень воспалительного процесса, частота развития спаек, фистул, сером, растяжение или сморщивание имплантата в отдаленный послеоперационный период, интенсивность послеоперационного болевого синдрома. Эти особенности в ряде случаев серьезно ограничивают область применения имплантата. При лапароскопической герниопластике используют внебрюшинный и внутрибрюшинный внебрюшинном способ расположении располажения сетки к имплантата. синтетическому При материалу предъявляются менее строгие требования - имплантат должен быть неканцерогенным, химически инактивным, гипоаллергенным, резистентным к физическим манипуляциям и стерилизации, не должен изменять свои характеристики с течением времени [4]. Внутрибрюшинное расположение 4 имплантата имеет ряд преимуществ перед внебрюшинным. К ним относятся упрощение техники, уменьшение времени и операционной травмы. Однако к сеткам для внутрибрюшного расположения предъявляются более серьезные требования. С одной стороны они должны обладать хорошей адгезией к париетальной брюшине, с другой стороны быть абсолютно интактными для органов брюшной полости (в основном не вызывать спаечный и воспалительный процесс, являющиеся ответной реакцией организма на инородное тело). Большинство имплантатов, применяемых в открытой герниопластике, не годятся для внутрибрюшинной фиксации. Промышленность предлагает всего несколько видов композитных сеток, которые можно использовать для внутрибрюшной фиксации, однако они значительно дороже стандартных сеток, достаточно дефицитны и далеко не всегда имеются в распоряжении хирурга. К тому же далеко не все имплантаты, представленные на рынке, отвечают заявленным требованиям. В первую очередь это оказывает неблагоприятное влияние на видеолапароскопический доступ при герниопластике, ограничивая объем ее использования (отслойка брюшины на большом протяжении при внебрюшинном расположении полипропиленового имплантата связана с большой травматизацией, а также чревата образованием сером и гематом в раннем послеоперационном периоде). Более серьезные проблемы возникают при вмешательствах по поводу больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж, когда вследствие предыдущих операций у больного отсутствуют собственные ткани (брюшина, большой сальник, остатки грыжевого мешка и т.д.) для отграничения брюшной полости от имплантата. Отсутствие соответствующего композитного имплантата в этих случаях ведет к отказу от герниопластики. Поэтому встает вопрос о возможностях использования комбинаций стандартной полипропиленовой сетки с различными дополнительными антиадгезивными покрытиями. Литературных данных о сравнительных 5 возможностях различных комбинаций и способах соединений их с синтетическим материалом нами не найдено. Изучение антиадгезивных качеств различных материалов, способов их нанесения на полипропиленовую сетку, получение дешевых и доступных антиадгезивных имплантатов позволит расширить возможности герниопластики, шире использовать лапароскопическую герниопластику при лечении грыж с внутрибрюшным расположением имплантата. Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лапароскопической герниопластики, путем модификации покрытий полипропиленовых имплантатов. Задачи исследования. 1. Разработать методику покрытия полипропиленового имплантата различными материалами, для придания ей антиадгезивных свойств. 2. Гистологически определить сроки сращения сетчатых имплантатов c различными покрытиями с париетальной брюшиной, при внутрибрюшном способе фиксации. 3. Выявить различия воспалительной реакции тканей в области фиксации, в зависимости от вида имплантатов с различными покрытиями. 4. Провести сравнительную оценку выраженности спаечного процесса в брюшной полости, после внедрения полипропиленового синтетического имплантата с различными покрытиями. 5. Обосновать выбор оптимальных композитных имплантатов для лапароскопической герниопластики. Научная новизна. Впервые на основании результатов экспериментальных исследований проведено сравнение полипропиленовых имплантатов с различным покрытием для определения оптимального доступного антиадгезивного 6 покрытия, что позволило расширить применение лапароскопической герниопластики с внутрибрюшинным расположением имплантата. Практическая значимость. Результаты сравнительной оценки сетчатых имплантатов позволяют определить оптимальный вариант имплантата для интраабдоминального расположения возможность при лапароскопической предотвратить герниопластики, осложнения в раннем что и дает позднем послеоперационном периоде и уменьшить количество рецидивов грыж, а, следовательно, улучшить результаты лечения. Положительные результаты работы позволяют расширить сферу применения обычных полипропиленовых имплантатов путем придания им антиадгезивных свойств, что дает возможность их внутрибрюшного расположения при лапароскопической герниопластике. Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, а также используются в учебном курсе на кафедре неотложной и общей хирургии РАМПО. Апробация работы. Результаты исследования доложены 20.03.2013 года на конференции по «Хирургии ущемленных грыж» в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и 14 октября 2013 года на заседании проблемно-плановой комиссии №1 «Заболевания органов брюшной полости и малого таза» НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Публикации. По теме диссертации принято в печать и опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 в рекомендованных ВАК изданиях. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, 7 состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 75 отечественных и 75 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 65 рисунками. 8 ГЛАВА 1 Обзор литературы 1.1 Определение, классификация и частота возникновения грыж передней брюшной стенки Грыжей живота называется выхождение из брюшной полости ее содержимого, через естественное или вновь образовавшееся в брюшной стенке отверстие, при сохранении целостности брюшины. Частота возникновения грыж брюшной стенки колеблется от 3 до 7% населения [5, 6, 7]. В состав грыжи входят: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое [8]. Термин «грыжа» впервые был введен выдающимся врачом древности Клавдием Галеном (129–199 гг. н. э.). Однако первое письменное упоминание о грыжах живота встречается более чем три с половиной тысячи лет назад (около 1552 лет до н. э.). Сведения о грыжах встречаются в работах Гиппократа (V в. до н. э.), Цельса (I в.н.э.), Гелиодора (IV в. н. э.), Орибазнуса (V в. н. э.) [9]. Грыжа передней брюшной стенки является одним из самых распространенных заболеваний взрослого населения планеты [10, 11, 12, 13]. Несмотря на давнюю историю, остается актуальной проблема восстановления целостности и повышения прочности брюшной стенки при грыжесечении [14, 15, 16, 17]. Единственным методом лечения грыж в настоящее время является хирургическое вмешательство [18]. Совершенствование хирургической техники и материалов, используемых в герниологии, все еще не позволяют достичь желаемых результатов. В современной хирургии остаются много вопросов по поводу оперативной тактики, а также способов борьбы с послеоперационными осложнениями и рецидивами [19, 20, 21, 22]. Отсутствие профилактических мер первичного 9 грыжеобразования еще более усугубляет проблему [23, 24]. Профилактика же послеоперационных грыж сводится к совершенствованию хирургической техники, соблюдению асептики и антисептики, выбору оптимального шовных хирургического материалов [25, 26]. доступа, использованию Несмотря на ареактивных перечисленные меры профилактики, не уменьшается количество послеоперационных грыж, особенно после «крупных» вмешательств на органах брюшной полости [27, 28]. В современной абдоминальной хирургии герниопластика составляет от 10 до 25% от общего количества оперативных вмешательств [29]. Грыжи живота разделяют на две группы: наружные и внутренние. К внутренним грыжам относятся: грыжа двенадцатиперстно-тощего кармана, грыжа сальниковой сумки, ретроцекальная грыжа, а также различные виды диафрагмальных грыж. Наружные грыжи встречаются чаще внутренних [30]. В зависимости от анатомической локализации различают: 1. Паховые грыжи (косые и прямые). 2. Бедренные грыжи. 3. Грыжи белой линии живота. 4. Пупочные грыжи. 5. Грыжи спигелиевой линии. 6. Поясничные грыжи. 7. Запирательные грыжи. 8. Послеоперационные грыжи. По этиологическому признаку: 1. Врожденные. 2. Приобретенные. 3. Послеоперационные. 4. Рецидивные. 5. Травматические. 10 По клиническим признакам: 1. Вправимые. 2. Невправимые. 3. Ущемленные. 1.2 Этиопатогенез грыж передней брюшной стенки Передняя брюшная стенка, являясь активной частью живота, играет важную роль в регуляции внутрибрюшного давления [31, 32]. Мышечноапоневротические структуры брюшной стенки взаимосвязаны и играют в сохранении топографического положения внутренних органов важную роль. Так называемые «слабые места» брюшной стенки постоянно испытывают нагрузки, как за счет внутрибрюшного давления, так и со стороны мышечно-апоневротических структур брюшной стенки [33, 34]. Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью брюшной стенки ему противодействовать. У здорового человека, несмотря на наличие «слабых мест», тонус мышц диафрагмы и брюшного пресса удерживает органы брюшной полости в их естественных вместилищах. Однако нередко наблюдаются ситуации, когда, вследствие различных причин, функциональные возможности мышечно- апоневротического аппарата брюшной стенки снижаются, что приводит к дискоординации в деятельности системы «стенки живота - внутрибрюшное давление» и возникновению грыж [35]. К «слабым местам» относятся: паховая область (паховый канал), область пупка (пупочное отверстие), белая линия (щели в апоневрозе), полулунная линия, отверстие в мечевидном отростке или расщепление его. Наибольшая часть этих «слабых» участков брюшной стенки связана с наличием врожденных дефектов, неполноценным закрытием отдельных участков ее, вот почему грыжи, развившиеся при наличии «анатомического неустройства» (А. П. Крымов), дефектов эмбрионального развития, носят 11 название врожденных грыж. К ним относятся грыжи, выявляющиеся непосредственно после рождения ребенка (паховые, пупочные). Но в практической работе необходимо иметь в виду, что в дальнейшем брюшные грыжи могут развиваться на отдельных участках брюшной стенки, которые имели врожденные анатомические дефекты, предрасполагающие к дальнейшему развитию грыжевых выпячиваний (пупочное отверстие, незаращенный брюшинно-паховый отросток) [36]. Кроме того в патогенезе грыж важное значение имеют нарушения метаболизма коллагена, которые приводят к уменьшению механической прочности соединительной ткани [37, 38, 39, 40]. Коллаген - это фибриллярный белок, из которого состоят фасции и апоневрозы [Hulmes et al. 1992]. Он принадлежит к самым распространенным белкам в организме. При повреждении ткани активация коллагена ведет к образованию незрелого рубца, который впоследствии развивается в зрелый рубец с определенным пределом прочности [41, 42, 43]. Механическую прочность соединительнотканного рубца можно усилить, фиксируя в области дефекта синтетический имплантат. В отличии от операционной травмы, инородное тело провоцирует большое разрастание соединительнотканного рубца. Соединительная ткань, врастая в структуру имплантата, образует прочный каркас, укрепляющий брюшную стенку на большей площади. Однако следует учитывать ответную реакцию организма на материал и место расположения имплантата. 1.3 Способы лечения грыж Восстановление передней брюшной стенки, в особенности при обширных и гигантских неотъемлемой частью вентральных реконструктивной грыжах, всегда хирургии, а считалось проблеме герниопластики посвящено немало как фундаментальных работ, так и статей в периодической печати. Неустанный поиск «радикального» метода лечения привел к созданию около 12 трехсот различных вариантов оперативного вмешательства по поводу брюшных грыж [44, 45, 46]. Современная систематизация способов пластики при грыжах выглядит следующим образом [47]: 1. Натяжные способы пластики: без образования дубликатуры; с образованием дубликатуры. 2. Ненатяжные способы пластики: наложение сетки на апоневроз без его сшивания (onlay); наложение сетки под апоневроз без его сшивания (inlay); наложение сеток на и под апоневроз без его сшивания (inlay- onlay); наложение двойной сетки без сшивания апоневроза. 3. Комбинированные способы пластики: сшивание апоневроза с расположением сетки над ним; сшивание апоневроза с расположением сетки под ним; комбинированный многослойный способ пластики с применением сетки; частичное сшивание с применением сетки; реконструкция брюшной стенки с применением сетки. 4. Лапароскопические способы пластики: с предбрюшинным расположением трансплантата; с интраабдоминальным расположением трансплантата; комбинация лапароскопии с ненатяжной пластикой. Трансплантаты классифицируются в зависимости от их происхождения (Вена 1967 г.): 1. аутологичные (взятые в пределах одного и того же организма); 2. аллогенные (взятые в организме одного вида с реципиентом); 3. ксеногенные (взятые в организме другого вида); 4. имплантат (протез) (материал из искусственных тканей); 13 комбинированные (сочетание биологической и небиологической 5. ткани). Операции на брюшной стенке по поводу грыжевых выпячиваний, являются по существу пластическими. Диапазон этих операций варьирует от простых способов закрытия дефектов местными тканями, до сложных реконструктивных операций, с применением различных видов синтетических материалов [48, 49, 50, 51, 52, 53, 54]. Наиболее простой способ пластики грыж - это послойное сшивание краев грыжевого дефекта, для восстановления нормального анатомического строения брюшной стенки [55, 56, 57, 58, 59, 60]. Однако одним из недостатков данного метода является то, что при сшивании слоев брюшной стенки уменьшается объем брюшной полости и повышается внутрибрюшное давление, что способствует прорезыванию швов и образованию рецидивов [61, 62, 63, 64, 65]. Кроме того, у грыженосителей, как правило, ткани брюшной стенки менее прочные по сравнению со здоровыми людьми. C появлением пластичных материалов, начались новые попытки радикального лечения грыж [66, 67]. С целью укрепления передней брюшной стенки использовали различные материалы, такие как металлические сетки и резиновые трубки. Однако, использование подобных материалов приводило к послеоперационным осложнениям, среди которых были деформация передней брюшной стенки, образование сером и свищей. Внедрение полимерных материалов в хирургию позволило изменить ситуацию в ненатяжной герниопластике. Они отличаются легкостью в обращении, большой эластичностью, высокой стойкостью к механическим повреждениям и не вызывают деформации брюшной стенки. На сегодняшний день существует несколько вариантов расположения эндопротеза в анатомических структурах брюшной стенки. К ним относятся: интраперитонеальный, преперитонеальный, подапоневротический, надапоневротический и комбинированный [68]. 14 Интраабдоминальное и предбрюшинное расположение имплантата идеально с точки зрения надежной фиксации его, с использованием внутрибрюшного давления. Однако, учитывая спаечный процесс и воспалительную реакцию со стороны внутренних органов на инородное тело, большинство имплантатов не могут использоваться подобным способом [69, 70]. Подапоневротический способ также позволяет использовать внутрибрюшное давление для фиксации эндопротеза. При данном методе уменьшается вероятность образования гематом и сером в зоне имплантации. Однако имеется риск развития перипротезного склероза, с вовлечением в грубый рубец брюшной стенки [71]. Наиболее простым надапоневротическое по технике расположение выполнения эндопротеза. является Однако подобное расположение чревато образованием сером, гематом и высоким риском инфицирования раны [72]. При интраабдоминальном способе фиксации необходима мобилизация содержимого грыжевого мешка. Оптимальным вариантом данного способа является видеолапароскопия [73, 74]. Требуется отметить, что для интраабдоминальной фиксации подходят те имплантаты, которые не вызывают спаечный процесс в брюшной полости. Для этой цели были предложены композитные сетки, состоящие из нескольких слоев. Внешний, прилежащий к брюшной стенке, как правило, представлен из полипропилена, который обеспечивает фиксацию имплантата к передней брюшной стенке. Висцеральная поверхность представляет собой «барьер», который должен ограничить контакт внутренних органов с полипропиленом, тем самым уменьшить воспалительный и спаечный процессы. В качестве «барьера» используют как синтетические, так и биологические материалы [75,76]. К ним относятся: коллаген, целлюлоза, плетеный политетрафторэтилен, твердая мозговая оболочка. Данные, полученные в результате исследований 15 композитных сеток, свидетельствуют о снижении частоты образования спаечного процесса [77,78,79,80,81]. Однако, согласно ряду авторов, фиксация внутренних органов к эндопротезу наблюдается от 18 до 57 % их висцеральной поверхности [82,83,84,85,86]. К сожалению, представленные на рынке антиадгезивные имплантаты далеко не всегда обладают заявленными свойствами. Модификация композитных сеток с целью достижения оптимальных антиадгезивных свойств, позволит расширить показания к лапароскопической герниопластике, что в свою очередь упростит технику операции, уменьшит операционную травму, количество осложнений и рецидивов. 1.4 Эволюция эндопротезов Еще в XIX столетии великий немецкий хирург T.Billroth отметил: «если можно было бы искусственно создать ткань, по прочности и крепости равную фасции и сухожилию, то секрет радикального излечения грыж был бы найден». В то время врачи пытались найти оптимальные материалы для герниопластики. В 1894 г. A.Phelps для пластики пахового канала использовал серебряную проволоку [87]. Серебряную нить, как пластический материал для лечения грыж, в 1900 г. применяли немецкие хирурги O.Wizel и R.Goepel [88, 89]. В 1903 г. W.Bartlett сообщил об удачном применении протеза выполненного из серебряной нити, при пластике грыжевых дефектов брюшной стенки [90]. В 1958 г. L.Ball в своей публикации сообщает о 500 операциях с применением серебряной сетки для пластики задней стенки пахового канала, с числом рецидивов 0,4% [91]. Однако эндопротезы из серебра, материала, обладающего инертностью и бактерицидными свойствами, не прижились, так как вызывают чувство дискомфорта в зоне имплантации, обладают недостаточной эластичностью и гибкостью, высокой вероятностью инфицирования и риском отторжения в отдаленном послеоперационном периоде [92, 93]. В 50-х годах ХХ века начали использовать эндопротезы из тантала, 16 который в отличие от серебра является более инертным к тканям и практически не вызывает воспалительной реакции в зоне имплантации, а качество материала позволяло формировать металлическую сетку с тонкой нитью и минимальной плотностью инородного материала на единицу площади [94]. A.Koontz в 1951 г. сообщил о хирургическом лечении паховых грыж с применением танталовых сеток, с рецидивом заболевания 1,2% [95]. В том же году G.Chile и D.King сообщали об успешном применении танталовой сетки при пластике обширного дефекта брюшной стенки, в условиях массивной фекальной контаминации [96]. Наряду с танталом, в качестве материала для эндопротезов, широко использовали нержавеющую сталь [97, 98]. В 1986 г. J.Validire сообщил о хороших результатах лечения 150 послеоперационных вентральных грыж, с использованием сетки из нержавеющей стали и рецидивом заболевания 9,5% [99]. Однако низкий уровень рецидивов не мог скрыть недостатки металлических эндопротезов, в виде дискомфорта в области операции, образования сером и свищей, разрушения эндопротеза в зоне «усталости» металла, а также деформации передней брюшной стенки [100, 101, 102]. «Фортисан» - биологически инертный материал из целлюлозы. Был предложен в 1952 г. Наратом (Narat) и Хедро (Khedroo) в качестве альтернативы танталу и нержавеющей стали. Однако при наличии инфекции, «Фортисан» отторгался, с образованием сером и абсцессов [103, 104]. Развитие химии полимеров в ХХ веке дало новый импульс использованию протезирующих материалов в герниопластике. В 1935 г. сотрудники фирмы “Du Pont” разработали нейлон - искусственный материал близкий по свойствам к шелку. В качестве пластического материала, нейлон начал применятся в герниологии спустя полтора десятка лет после своего появления [105]. В 1958 г. G.Maloney подытожил свой десятилетний опыт использования нейлоновой сетки у 253 пациентов с паховыми грыжами, с рецидивом 1,0% [106, 107]. В 1961 г. F.Doran и 17 R.Gibbins опубликовали данные об использовании нейлоновой сетки с разным диаметром плетения нити у 313 пациентов с паховыми грыжами и установили, что сетки из волокон среднего диаметра имели меньший процент нагноения раны (2,8 %) и рецидива грыж (4,7 %) [108]. В 1938 г. фирмой “Du Pont” был произведен политетрафторэтилен (тефлон). В 1957 г. J.Harrison и A.Lincoln сравнили тканевую реакцию брюшной стенки животных на имплантацию разных видов эндопротезов, среди которых тефлон показал лучшую биологическую совместимость [109]. В 1977 г. J.Talbert использовал политетрафторэтилен для лечения больших дефектов брюшной стенки у детей. Во всех семи случаях он получил хорошие результаты, при интраперитонеальной фиксации [110]. В 1939 г. в США был синтезирован полимер полиэстер. По своим качествам полиэстер является идеальным синтетическим материалом: прочен, эластичен, пластичен, практически не подвергается разрушению в тканях организма [111, 112, 113, 114, 115, 116]. В 1954 г. из этилена был синтезирован полипропилен, в 1958 г. были опубликованы первые экспериментальные работы по его применению. Благодаря монофиламентной структуре сетки, полипропилен имеет преимущество перед полиэстером [117, 118]. В 1969 г. C.Bellis сообщил о личном опыте 9727 герниопластик пахового канала под местной анестезией, в 3000 случаях он использовал искусственные материалы. Послеоперационные осложнения составили 0,6%, а в 14(0,4%) случаях потребовалось удаление протеза [119]. В 1992 г. C.Bellis подвел итог имплантации 18214 эндопротезов при 27267 выполненных герниопластик и рекомендовал использовать искусственные материалы для лапароскопической герниопластики [120, 121]. Внедрению синтетических протезов в хирургическую практику способствовала относительная простота метода, а также перспектива улучшения отдаленных результатов оперативного лечения грыж передней брюшной стенки [122, 123, 124, 125, 126, 127, 128]. 18 Несмотря герниологии, на ко разнообразие всем им синтетических предъявляются материалов одинаковые для требования: ареактивность, простота в обращении и изготовлении, устойчивость к деформациям и инфицированию. Успешный исход операции в большой степени зависит от правильного выбора материала эндопротеза. Низкое качество выбранного материала может свести на нет даже самую совершенную хирургическую технику. При их использовании резко возрастает возможность образования спаек, сером, нагноения ран и свищей [129, 130, 131, 132, 133, 134, 135]. 1.5 Морфологические особенности герниопластики В ответ на повреждение тканей организм отвечает регенераторной реакцией, целью которой является восстановление объема ткани, травмированных в результате патологического процесса [136, 137]. Реакция организма на травму имеет две фазы Первая фаза – возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы и выброс в кровь инсулина, АКТГ, глюкокортикоидов. Она проявляется повышенным распадом белков, жиров и гликогена, снижением проницаемости клеточных мембран. Вторая фаза проявляется активацией парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что проявляется нормализацией обменных процессов и восстановлением физиологической регенерации [138, 139]. Таким образом, регенеративный процесс является сложной реакцией организма на травму, стремящейся к восстановлению поврежденного отдела. Основываясь на данном заключении, можно сделать следующий вывод: целью герниопластики должно быть создание оптимальных условий для формирования соединительнотканного рубца в области грыжевого дефекта, за счет мобилизации репараторных процессов. Также следует отметить, что использование синтетических имплантатов влияет на выраженность воспалительного процесса, поскольку 19 сам имплантат является травмирующим агентом [140, 141]. Реакция организма на имплантат проявляется в повреждении и гибели клеток в зоне контакта, местными нарушениями микроциркуляции и иннервации. Вследствие чего высвобождаются химические медиаторы. Каждый из них является катализатором той или иной стадии воспаления [142, 143]. Важную роль в течении и исходе воспалительной реакции на имплантат играет состояние клеток, запускающих иммунный ответ организма. Если учесть что в строении и на поверхности имплантата отсутствуют антигенные детерминанты, то ответная реакция организма будет зависеть от физических характеристик поверхности самого имплантата, от которых зависит макротравматизация мигрирующих в очаг воспаления фагоцитов. Учитывая важность данных клеток в течении местного воспалительного процесса, становится очевидным связь качества, формирующегося на имплантат, соединительнотканного каркаса, от свойств самого имплантата [144, 145]. Ответной реакцией организма помимо воспалительного, возможен также и спаечный процесс. Формирование спаек является частью нормального процесса заживления и наблюдается от 90 до 100%, после хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Спайки отграничивают брюшную полость от патологического процесса. Реакция на инородное тело и хирургическая травма ингибируют активатор активности плазминогена. Это приводит к снижению фибринолиза, что в свою очередь ведет к отложению фибрина. В течение 5 дней формируется спаечный процесс [146, 147, 148, 149, 150]. Таким образом, учитывая связь выраженности воспалительного и спаечного процессов, а также степень развития соединительнотканного каркаса от характеристик имплантата, актуальным следует считать изучение ответных реакций организма на различные виды эндопротезов. Принимая во внимание все более широкое распространение лапароскопической герниопластики, а также появление множества различных композитных 20 имплантатов, было решено использовать только интраабдоминальный метод фиксации. Ввиду того, что не редки случаи, когда композитные сетки не соответствуют заявленным свойствам, мы решили экспериментальным путем изучить ответную реакцию тканей в области фиксации на различные материалы, применяемых в качестве антиадгезивного покрытия при интраабдоминальном расположении имплантата, что и явилось целью данной работы. 21 ГЛАВА 2 Материалы и методы экспериментальных исследований, клиническая характеристика больных Экспериментальное исследование выполнено на 155 самцах взрослых (средний возраст 60 дней) крыс линии Вистар весом от 300 до 400 грамм. Все животные содержались на стандартном и полноценном питании, температура воздуха в помещении, в котором находились животные, поддерживалась на уровне 20-24оС, режим освещенности: с 800 до 2000 – свет, с 2000 до 800 – сумеречное освещение. Пищу и воду они получали ad libitum. В послеоперационном периоде каждая группа содержалась в отдельном вольере при одинаковых условиях. Эксперименты осуществлялись в соответствии с приказом министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 08 2010г. № 708н «об утверждении Правил лабораторной практики». 2.1 Операционная техника и подготовка препарата Для решения экспериментов. поставленных Серии задач отличались было проведено используемым 9 серий покрытием полипропиленового имплантата. В первой серии с целью выявления макроскопических и микроскопических изменений в области фиксации у 20 животных мы использовали полипропиленовый имплантат без покрытия. В отдельной серии из 20 животных мы использовали композитную сетку с гидрогелевым слоем, произведенную в фабричных условиях. В остальных 7 сериях использовался полипропиленовый имплантат с различными покрытиями. Распределение животных в зависимости от вида использованного имплантата представлено в таблице 1. Всего в работе было использовано 155 животных. Анестезия проводилась внутрибрюшинным введением 5% раствора кетамина, из расчета 0.3 мл на 100 грамм веса. Глубокая анестезия 22 наступала через 3-5 мин. и продолжалась в среднем 30 мин. Таблица 1 Распределение животных по сериям в зависимости от используемого имплантата. Количество Имплантат животных Полипропиленовый имплантат 20 Полипропиленовый имплантат с 20 фибробластами на коллагеновой пленке Полипропиленовый имплантат с 20 клетками костного мозга на коллагеновой пленке Полипропиленовый имплантат с 20 коллагеном на двух поверхностях Полипропиленовый имплантат с 20 коллагеном на висцеральной поверхности Полипропиленовый имплантат с 10 противоспаечным гелем Полипропиленовый имплантат с 20 твердой мозговой оболочкой Полипропиленовый имплантат с 5 препаратом брюшины Композитная сетка с гидрогелевым 20 слоем Всего 155 Животное фиксировали к хирургической доске в положении лежа на спине, операционное поле выбривали, обрабатывали 1% раствором йодопирона, обкладывали стерильными салфетками, после чего выполняли срединную лапаротомию длиной около 5 см. Края операционной раны разводили с помощью зажимов и на париетальную брюшину в мезогастральной области полипропиленовыми нитками 6/0 с атравматической иглой отдельными узловыми швами 23 фиксировали имплантат размером 2х2 см (рисунок 1). Рисунок 1 Фиксация имплантата на париетальную поверхность брюшины. Ушивание лапаротомной раны проводили отдельными узловыми швами полигликолидом 3/0. С целью уменьшения гипотермии и побочных действий наркоза, в период пробуждения животные укладывались на термоматрас и укрывались пеленкой. Животные выводились из эксперимента путем эвтаназии, через 7, 14, 30 и 180 дней после имплантации. Сроки эвтаназии обусловлены и выбраны как оптимальные для морфологического исследования воспалительного и спаечного процессов. С этой целью животным внутрибрюшинно вводили 50% раствор уретана из расчета 0.3 мл на 100 грамм веса. После констатации смерти животного, выполняли вскрытие. Визуально оценивали степень срастания имплантата с париетальной брюшиной, наличие спаек, степень воспалительных изменений со стороны внутренних органов и передней брюшной стенки. Имплантат иссекали с подлежащими мышцами передней брюшной стенки, для последующего гистологического исследования. Препарат нумеровали и фиксировали 10% раствором формалина, заливали в парафин (изготовление срезов). Срезы окрашивали гематоксилином и эозином по Ван-Гизону (методика патоморфологических исследований). Распространенность спаечного процесса оценивалась классификации О.И. Блинникова (1993 г.). I степень: локальный спаечный процесс, ограниченный областью рубца. 24 по II степень: локальный спаечный процесс в сочетании с одиночными спайками в других областях. III степень: спаечный процесс занимает этаж брюшной полости. IV степень: спаечный процесс занимает 2/3 брюшной полости и более. Степень срастания имплантата с париетальной брюшиной определялась следующими критериями: Плотное сращение – исчезает граница между соединительнотканным футляром, сформированным вокруг имплантата, и соединительной ткани париетальной брюшины. При этом формируется прослойка хорошо васкуляризированная, без признаков воспаления с ориентированными коллагеновыми волокнами. Слабое сращение – истончение соединительнотканной прослойки, с возможным включением в свой состав жировую ткань. Слабое развитие коллагеновых волокон или сохранение реактивной воспалительной реакции на филаменты сетки. Частичное сращение – контакт между имплантатом и париетальной брюшиной отмечается не по всей площади прилегания. 2.2 Изготовление имплантатов В качестве основы использовали широко применяемый в открытой герниопластике сетчатый протез из полипропиленовых монофиламентов толщиной нити 0,12 мм, объемной пористостью 85%, поверхностной плотностью 62 г/м2. Полипропиленовый имплантат с коллагеном с обеих сторон. При изготовлении полипропиленового имплантата с коллагеном с обеих сторон, в предварительно отмытый крысиный коллаген I типа (рН 7,2) опускали полипропиленовую сетку. Затем ее высушивали в стерильных условиях под ультрафиолетовой лампой в ламинарном шкафу с вертикальной подачей воздуха. Заполнение ячеек сетки коллагеном 25 проверяли микроскопически. При неполном покрытии процедуру повторяли. В дальнейшем было решено не отмывать коллаген, а время высушивания увеличить до 3 часов. Затем имплантат запаковывали в стерильный контейнер. Перед использованием имплантат на 2-3 минуты замачивали в теплом физиологическом растворе. Полипропиленовый имплантат с фибробластами на коллагеновой пленке. Полученные из вивария института, крысиные эмбрионы помещали в стерильные флаконы с раствором Хенкса и антибиотиками. В стерильном боксе от эмбрионов отделяли мышечную ткань, которую измельчали до 1 мм3 и заливали 1% раствором коллагеназы. В данном растворе образцы инкубировали при температуре 370С в течение 20 минут и центрифугировали при 800 об/мин в течение 10 минут. Получившийся осадок помещали в 3 культуральных сосуда с ростовой поверхностью 25 см2 и заливали питательной средой 199. Спустя сутки клетки сгруппировывались, образовывая монослой 80%-ной конфлюентности. Формирование плотного монослоя наблюдалось через 48 часов после эксплантации. Впоследствии для пассирования культуры, отбиралась часть клеток и высеивалась в отдельной чашке. Для изготовления имплантата использовали клетки 3 пассажа. С этой целью на имплантат покрытый коллагеном с обеих сторон высеивали культуру клеток. Затем его высушивали в СО2 - инкубаторе при температуре 37С0 в течение суток. За это время клетки врастали в коллаген, покрывающий поверхность сетки и разрастались по ней. Полипропиленовый имплантат с клетками костного мозга на коллагеновой пленке. Для получения культуры клеток костного мозга, из бедренной кости крысы шприцом, содержащим 5 мл питательной среды 199, вымывали костный мозг. Полученную суспензию помещали в культуральные сосуды с ростовой поверхностью 25 см2 и заливали питательной средой 199 с 10% эмбриональной сывороткой крупного 26 рогатого скота. Первичную клеточную взвесь культивировали в СО2 – инкубаторе при температуре 370С до образования монослоя. Клетки пассировали до 7 пассажа дважды в неделю, с коэффициентом рассева 1:2. Клетки 7 пассажа использовали для изготовления имплантата. Процедура нанесения клеток на полипропиленовую сетку аналогична процедуре с фибробластами. Полипропиленовый имплантат с коллагеном на висцеральной поверхности. Для изготовления имплантата с коллагеном на висцеральной поверхности, в чашку Петри на карбоксиловую подложку наносили крысиный коллаген I типа. В чашку помещали полипропиленовую сетку, не допуская ее полного погружения. Высушивание и стерилизацию проводили в ламинарном шкафу ультрафиолетовой лампой с вертикальной подачей воздуха в течение суток. Впоследствии имплантат аккуратно отделяли от карбоксиловой подложки. При этом, на начальных этапах работы, часто часть высохшего коллагена оставалась на карбоксиловой подложке, так как при высыхании коллаген прочно прилегал к ней. В дальнейшем с целью устранения этой проблемы, последнюю смазывали тонким слоем стерильного жидкого вазелина. Это предотвращало прилегание коллагена к подложке и облегчало отделение имплантата. Затем имплантат запаковывали в стерильный контейнер. Перед использованием имплантат на 2-3 минуты замачивали в теплом физиологическом растворе. Полипропиленовый имплантат с противоспаечным гелем. После срединной лапаротомии и фиксации на париетальную брюшину полипропиленового имплантата, шприцом на висцеральную поверхность имплантата наносили противоспаечный рассасывающийся гель. Лапаратомную рану ушивали отдельными узловыми швами. Полипропиленовый имплантат с человеческой брюшиной. После изъятия у донора париетальной брюшины, ее промывали физиологическим раствором и на 30-40 минут помещали в 15% раствор глицерина в жидкости Рингера-Локка с антибиотиками. Затем брюшину помещали в холодильник при температуре -30 -500С. После получения всех 27 результатов обследования, препарат размораживали опусканием в стерильный физиологический раствор при температуре 450С на 10-15 минут. Затем ее извлекали путем обработки 3% раствора перекиси водорода и промывали физиологическим раствором. повторно замораживали при температуре Впоследствии препарат -60 -700С и подвергали сублимационной сушке. После сушки препарат стерилизовали и герметично упаковывали. Перед использованием препарат погружали на 10-15 минут в физиологический раствор комнатной температуры. Полипропиленовый имплантат с человеческой твердой мозговой оболочкой. После изъятия твердой мозговой оболочки у донора, ее помещали в емкость со специальным консервирующим раствором при комнатной температуре на 30-40 минут. Впоследствии емкость помещали в холодильник при температуре -800С, до получения данных обследования донора (ВИЧ, RW, HBsAg,, HCV, общий билирубин, пробы на токсичность, бактериологический посев). После получения результатов анализов, препарат размораживали путем погружения в теплый физиологический раствор при температуре 450С и выкраивали ножницами в виде сферы. Полученные лоскуты лиофилизировали при -40 -460С 2 часа и при 34 0С еще 2 часа. Такие биотрансплантаты имели толщину от 0.6 до 0.8 мм. Впоследствии препарат расщепляли с помощью ленточно-двоильной машины KS 520 SE\CE. Двоение проводили следующим образом: с помощью ручного управления устанавливали толщину 0.2-0.4 мм, подача лиофилизированного трансплантата осуществлялась также вручную. Полученный трансплантат стерилизовали и перед применением отмачивали в физиологическом растворе при комнатной температуре. 2.3 Клиническая иллюстрация В качестве клинической иллюстрации представлено 10 больных оперированных в НИИ СП им Н.В. Склифосовского в период от 2010 до 2013 гг., по поводу грыж брюшной стенки, с использованием полипропиленового имплантата в сочетании с твердой мозговой оболочкой. 28 Из пациентов, вошедших в клиническую группу, 7 пациентов(70%) были мужчины, 3 пациента (30%) женщины. Средний возраст пациентов составил 47.9 + 8.2лет. Минимальный возраст был 35, а максимальный 62 года. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 2. Таблица 2 Распределение пациентов по полу и возрасту Возраст <40 >40 <50 >50 <60 >60 Всего Пол Мужчины 2(20%) 2(20%) 2(20%) 1(10%) 7(70%) Женщины 0 2(20%) 1(10%) 0 3(30%) Всего 2(20%) 4(40%) 3(30%) 1(10%) 10(100%) По характеру грыжевого выпячивания больные распределились следующим образом: Таблица 3 Распределение вида грыж в зависимости от пола Пол Мужчины Женщины Всего Грыжа Послеопера- Пупочная ционная грыжа вентральная грыжа абс % абс % 6 60 1 10 2 20 1 10 8 80 2 20 Всего 7 3 10 Из таблицы 3 видно, что послеоперационные вентральные грыжи имелись у 8 (80%) пациентов, из которых 6 (60%) были мужчины, а 2 (20%) женщины. Пупочная грыжа имелась у 2(20%) пациентов, из которых 1(10%) мужчина, а 1(10%) женщина. Учитывая, что средний возраст пациентов составил 47.9лет, мы проанализировали сопутствующую патологию у данных больных. Распределение пациентов по сопутствующей патологии представлено в 29 таблице 4. Таблица 4 Сопутствующая патология Патология Гипертоническая болезнь ИБС Хроническая обструктивная болезнь легких Варикозная болезнь нижних конечностей Хронический калькулезный холецистит Пациентов абс % 12 60 4 40 2 20 4 40 1 10 Как видно из таблицы 4, среди сопутствующих заболеваний преобладает сердечнососудистая патология. Всем пациентам при поступлении в стационар проводилось стандартное общеклиническое исследование (общий анализ крови, мочи, ЭКГ). Инструментальные методы диагностики включали рентгеновское и ультразвуковое исследования. Ультразвуковое исследование, проводимое на аппарате «Logiq 500 PRO Sirees» (США), определяло размер грыжевых ворот, характер грыжевого содержимого, дополнительных камер степень вправления, грыжевого мешка. а Характер содержимого представлено в таблице 5. Таблица 5 Характер грыжевого содержимого Грыжевое содержимое Пациенты абс 3 2 Петли тонкой кишки Большой сальник 30 также % 30 20 наличие грыжевого Петли тонкой кишки и большой сальник 5 50 Как видно из таблицы 5, 50% грыжевого содержимого составляли петли тонкой кишки и большой сальник. Петли тонкой киши, как содержимое грыжевого мешка, наблюдались у 3 (30%) пациентов. У 2 (20%) пациентов грыжевым содержимым являлась прядь большого сальника. По результатам ультразвукового исследования также выявилось, что полное вправление грыжевого содержимого наблюдалось у 6 (60%) пациентов, в то время как у 2 (20%) пациентов с послеоперационной вентральной грыжей, вправление грыжевого содержимого отсутствовало. У 2 (20%) пациентов с пупочной и послеоперационной грыжами, наблюдалось частичное вправление грыжевого содержимого. В послеоперационном периоде ультразвуковое исследование применялось на 1 и 3 сутки, с целью исключения послеоперационных осложнений (наличие жидкостных скоплений). 2.4 Расположение инструментов и хирургической бригады при лапароскопической герниопластике Всем пациентам операции проводились под комбинированным эндотрахиальным наркозом. При видеолапароскопической видеоэндохирургическая стойка с герниопластике оборудованием использовалась KARL STORZ (Германия). Пневмоперитонеум создавали при помощи иглы Вереша. Внутрибрюшное давление составляло 12-14 мм рт. ст. В случаи сопутствующей патологии со стороны сердечнососудистой системы внутрибрюшное давление уменьшалось до 8-10 мм рт. ст. Во время операции использовали 10 мм 30о лапароскоп. В качестве рабочих инструментов использовали 5мм диссектор, ножницы, атравматический зажим, крючок для монокоагуляции, щипцы для биполярной коагуляции, 31 канюля для ирригации и аспирации, эндогерниостеплер 10мм. Схема расположения хирургической бригады представлена на рисунке 2. Рисунок 2 Схема расположения хирургической бригады. М-монитор 1-хирург 2-ассистент Монитор (М) располагался справа, а хирург (1) и ассистент (2) располагались с лева от пациента (рисунок 2). После создания пневмоперитонеума, в эпигастральной области устанавливали 11 мм троакар и вводили 10 мм 30о лапароскоп. После ревизии брюшной полости в левой и правой мезогастральных областях устанавливали 6 и 11 мм троакары для инструментов. Точки расположения троакаров представлены на рисунке 3. 32 Рисунок 3 Точки введения троакаров при пупочной и послеоперационной вентральной грыжи 33 ГЛАВА 3 Результаты экспериментальных исследований Результаты внутрибрюшной фиксации имплантатов с различными покрытиями оценивались на сроках 7, 14, 30 и 180 суток. Макроскопические изменения интерпретировали при выводе животных из эксперимента. Оценивали распространенность спаечного процесса. При микроскопическом исследовании оценивали сформированный вокруг филаментов имплантата соединительнотканный каркас, степень его выраженности, признаки воспалительного процесса в нем, а также степень срастания имплантата с париетальной брюшиной. 3.1 Полипропиленовый имплантат Использование полипропиленового имплантата без покрытия производилось с целью выявления макроскопических и микроскопических изменений при его внутрибрюшинной фиксации. 7 суток 3.1.1 У всех 5 животных, при использовании полипропиленового имплантата, на 7 сутки эксперимента во всех наблюдениях отмечалось слабое срастание имплантата с передней брюшной стенкой. Контакт имплантата с париетальной брюшиной легко нарушался при иссечении материала для гистологического исследования. В четырех из пяти случаев висцеральную поверхность имплантата выстилал сальник, который легко отделялся тупым методом. Спаечный процесс соответствует I степени распространенности. 34 Рисунок 4 Полипропиленовый имплантат(7 сутки имплантации) имплантат сальник петли тонкой кишки Гистологические исследования отмечали слабое сращение имплантата с париетальной брюшиной. Контакт имплантата с париетальной брюшиной представлял собой слабо развитую соединительную ткань. Висцеральную поверхность имплантата выстилала жировая ткань с умеренно выраженной воспалительной инфильтрацией. СК С 3.1.2 И Рисунок 5 Полипропиленовый имплантат(7 сутки имплантации, окраска по Ван-Гизону х34) Соединительная ткань (С) с пучками коллагеновых волокон вокруг филаментов имплантата (И) с наличием сальника (СК) на висцеральной поверхности имплантата 14 суток На 14 сутки фиксации имелось плотное сращение полипропиленового имплантата с париетальной брюшиной только в центральных отделах зоны контакта. В краевых отделах контакт имплантата с передней брюшной 35 стенкой был слабый и легко нарушался при иссечении материала для гистологического исследования. Брюшная полость была гладкая, свободная от выпота. Во всех пяти наблюдениях висцеральную поверхность имплантата покрывал сальник. Отделение последнего тупым методом не представлялось возможным. В двух случаях из пяти к имплантату был фиксирован край печени. II степень распространенности спаечного процесса. Рисунок 6 Полипропиленовый имплантат(14 сутки имплантации) сальник имплантат При гистологическом исследовании отмечалось неравномерное приращение имплантата к париетальной брюшине. В краевых отделах имплантат был частично сращен с передней брюшной стенкой с наличием очагов воспаления в зонах отсутствия контакта. В центральных отделах отмечался контакт с париетальной брюшиной за счет разрастания рыхлой малоклеточной новообразованных соединительной коллагеновых ткани волокон. с наличием Жировая ткань тонких сальника покрывала висцеральную поверхность имплантата и врастала в промежутки между филаментами. Сохранялась умеренно выраженная лимфоидная воспалительная инфильтрация. соединительнотканного каркаса, В вокруг структуре филаментов сформированного сетки имелась макрофагально-гистиоцитарная реакция с наличием клеток рассасывания. 36 Рисунок 7 Полипропиленовый имплантат(14 сутки имплантации, окраска по Ван-Гизону х200) Граница соединительнотканного футляра (С) сетки с париетальной брюшиной (ПБ) С ПБ 3.1.3. 30 суток На 30 сутки во всех пяти наблюдениях при вскрытии брюшина гладкая, влажная. В трех из пяти случаев имплантат сращен с париетальной брюшиной не по всей площади прилегания. Попытки механического отделения имплантата не приводили к положительным результатам. При иссечении материала для гистологического исследования контакт имплантата с передней брюшной стенкой не нарушался. К висцеральной поверхности имплантата плоскими спайками был плотно фиксирован сальник. Распространенность спаечного процесса II степени. Рисунок 8 Полипропиленовый имплантат(30 сутки имплантации) имплантат сальник При гистологическом исследовании, отмечалось частичное срастание имплантата с передней брюшной стенкой. Изменилась структура соединительнотканного каркаса сформированного вокруг имплантата. Она 37 была представлена жировой тканью, оплетающей филаменты сетки, с узкой полоской соединительной ткани вокруг каждой нити. Воспалительные изменения отсутствовали как в соединительнотканном каркасе имплантата, так и в зоне контакта с передней брюшной стенкой. И 3.1.4 Рисунок 9 Полипропиленовый имплантат(30 сутки имплантации, окраска гематоксилином и эозином х125) Наличие жировой ткани в структуре имплантата(И) 180 суток На 180 сутках эксперимента в одном из пяти случаев отмечалось срастание имплантата с передней брюшной стенкой по всей площади прилегания. В остальных случаях срастание имплантата с париетальной брюшиной отсутствовало по периметру сетки на ширине от 3 до 8 мм. Во всех случаях отмечалась фиксация сальника плоскими спайками к висцеральной поверхности имплантата. Спаечный процесс III степени. Рисунок 10 Полипропиленовый имплантат(180 дней после имплантации) имплантат сальник Гистологическое исследование, проводимое на 180 сутки, выявило 38 погружение имплантата в соединительную и жировую ткань. При этом межузловые промежутки воспалительных изменений, были выполнены жировой тканью малоклеточной, с узкой без полоской соединительной ткани, непосредственно окружающие филаменты сетки. На последней отмечалась слабовыраженная макрофагальная реакция. Зона контакта имплантата с передней брюшной стенкой была представлена узкой прослойкой малоклеточной соединительной ткани с тонкими ориентированными пучками вновь образованных коллагеновых волокон, разобщенных фибробластами. Воспалительные изменения в зоне контакта с передней брюшной стенкой выявлены не были. И ПБ Рисунок 11 Полипропиленовый имплантат(180 сутки имплантации, окраска по Ван-Гизону х34) Филаменты имплантата (И) среди жировой ткани в контакте с париетальной брюшиной (ПБ) Таким образом, внутрибрюшинная фиксация полипропиленового имплантата без покрытия приводит к образованию спаек между сеткой и внутренними органами с 7 суток эксперимента. В некоторых случаях, наряду с сальником, к висцеральной поверхности имплантата также был фиксирован край печени. Также не отмечалось плотного сращения имплантата с париетальной брюшиной на всех сроках эксперимента. Образованный соединительнотканный каркас на поздних сроках эксперимента замещался жировой тканью. Полученные данные позволяют сделать вывод, что полипропиленовый имплантат при внутрибрюшинной фиксации приводит к образованию спаек, а сформированный каркас с жировым замещением 39 соединительнотканной ткани, в связи с неполным прилеганием к париетальной брюшине, не может обеспечить необходимую прочность брюшной стенки, требуемой при герниопластике. 3.2 Полипропиленовый имплантат с фибробластами коллагеновой пленке Покрытие фибробластами имплантата до фиксации на его на париетальной брюшине казалось нам перспективным, так как в этом случаи полипропиленовая сетка уже была бы отграничена от внутренних органов слоем клеток. Ввиду того, что нам не удалось прикрепить фибробласты к полипропиленовому имплантату, мы решили высеивать клетки на сетке предварительно покрытой коллагеном. 3.2.1 7 суток На 7 сутки фиксации полипропиленового имплантата с фибробластами у двух из пяти животных имплантат был сращен с париетальной брюшиной только в зоне фиксации. В одном случае сращение было на 50% прилегания. В остальных случаях сращение было рыхлое по всей поверхности прилегания. Во всех случаях висцеральная поверхность имплантата была выстлана сальником. Распространенность спаечного процесса соответствовала I степени. Рисунок 12 Полипропиленовый имплантат с фибробластами(7 суток после имплантации) сальник, выстилающий имплантат При гистологическом исследовании данной подгруппы животных на 7 40 сутки эксперимента отмечалось рыхлое сращение имплантата с париетальной брюшиной. В межузловых промежутках прослеживались многоклеточная соединительная и жировая ткани, с диффузной лимфоидной и макрофагальной инфильтрацией. Зона контакта имплантата с передней брюшной стенкой была представлена слабо развитой соединительной тканью с нерегулярно расположенными коллагеновыми волокнами, при отсутствии воспалительных изменений в париетальной брюшине. Остатки коллагеновой пленки имплантата не были обнаружены. 3. 2. 2 14 суток На 14 сутки у трех животных из пяти имплантат был сращен с париетальной брюшиной только в точках фиксации. В остальных случаях контакт был слабым и по всей поверхности прилегания. Во всех пяти случаях к висцеральной поверхности имплантата плоскими спайками прочно были фиксированы пряди сальника. Спаечный процесс II степени. Рисунок 13 Полипропиленовый имплантат с фибробластами(14 суток после имплантации) имплантат париетальная брюшина Гистологическое исследование, проводимое у данной подгруппы животных на 14 сутки, выявило слабое сращение имплантата с париетальной брюшиной. При этом в некоторых препаратах отмечалось неполное сращение имплантата с передней брюшной стенкой. Зона контакта представляла собой рыхлую соединительную ткань, с наличием в ней мононуклеарной поверхность воспалительной имплантата васкуляризации воспалительная жировой была ткани, инфильтрация. инфильтрации. выстлана в сальником которой с признаком отмечалась диффузная Мононуклеарная 41 Висцеральная диффузная и крупноочаговая воспалительная инфильтрация наблюдалась также в соединительной ткани межузловых промежутков сетки. Коллагеновой пленки имплантата обнаружено не было. При окраске по Ван-Гизону отмечалось интенсивное образование коллагеновых волокон, оплетающих филаменты сетки, с гиперплазией фибробластов. Рисунок 14 Полипропиленовый имплантат с фибробластами(14 суток после имплантации окраска гематоксилином, х34) И СК Диффузная воспалительная инфильтрац ия в соединительнотканном футляре имплантата (И) и прилежащем сальнике (СК) 3.2.3 30 суток На 30 сутки имплантации отмечалось слабое сращение имплантата с париетальной брюшиной. В одном случае имплантат отставал от передней брюшной стенки на ширине около 3 мм. Во всех случаях висцеральную поверхность имплантата выстилал сальник. Спаечный процесс II степени. Рисунок 15 Полипропиленовый имплантат с фибробластами(30 сутки после имплантации) имплантат сальник Зона контакта имплантата с передней брюшной стенкой, при гистологическом исследовании, представляла собой рыхлую малоклеточную соединительную ткань без признаков воспаления в ней. В 42 межузловых промежутках отмечались прослойки сформированного соединительнотканного каркаса с макрофагальной реакцией рассасывания на инородные тела. Там же прослеживалась неизмененная жировая ткань. И ПБ Рисунок 16 Полипропиленовый имплантат с фибробластами(30 суток после имплантации окраска гематоксилином, х125) Очаговый склероз вокруг филаментов имплантата (И) и в зоне контакта с париетальной брюшиной (ПБ) 3.2.4 180 суток На 180 сутки у всех пяти животных брюшная полость была свободна от выпота. Брюшина чистая и гладкая. У всех пяти животных имплантат был сращен с париетальной брюшиной по всей поверхности прилегания. Сальник был прочно сращен с висцеральной поверхностью имплантата во всех пяти наблюдениях. III степень распространенности спаечного процесса. Рисунок 17 Полипропиленовый имплантат с фибробластами(180 суток после имплантации) имплантат сальник Гистологические исследования на 180 сутки имплантации выявили 43 жировую и соединительную ткань как в межузловых промежутках, так и вокруг самих филаментов сетки. Плотный контакт имплантата с париетальной брюшиной обеспечивался за счет разрастания тонкого слоя рыхлой малоклеточной соединительной ткани, без признаков воспаления. На висцеральной поверхности имплантата отслеживалась жировая ткань. Рисунок 18 Полипропиленовый имплантат с фибробластами(180 суток после имплантации окраска гематоксилином, х125) Зона контакта имплантата (И) с париетальной брюшиной (ПБ) И ПБ Таким образом, полипропиленовый имплантат с фибробластами, при внутрибрюшной фиксации, вызывает спаечный процесс с включением жировой ткани сальника в соединительнотканный каркас, сформированным вокруг филаментов имплантата. Плотное сращение имплантата с париетальной брюшиной по всей площади прилегания отмечалось только на поздних (30-180 суток) сроках эксперимента. На остальных сроках контакт был рыхлым, не по всей площади прилегания. 3.3 Полипропиленовый имплантат с клетками костного мозга на коллагеновой пленке Использование клеток костного мозга взрослой крысы в качестве антиадгезивного покрытия было обусловлено теми же мыслями, что и в случаи с фибробластами, однако, так же как и с предыдущим имплантатом, данные клетки пришлось высеивать 44 на полипропиленовой сетке предварительно покрытой коллагеновой пленке. 3.3.1 7 суток Макроскопические изменения, наблюдаемые на 7 сутки после фиксации полипропиленового имплантата с клетками костного мозга, представляли собой рыхлый контакт имплантата с передней брюшной стенкой. Только в одном случае имплантат был сращен с париетальной брюшиной по всей поверхности прилегания. В остальных случаях контакт был частичным. Висцеральную поверхность имплантата в четырех случаях выстилал сальник, в одном из которых также была сращена петля тонкой кишки. Распространенность спаечного процесса соответствовала II степени. Рисунок 19 Полипропиленовый имплантат с клетками костного мозга (7 сутки после имплантации) имплантат сальник Гистологическое исследование выявило частичное слабое сращение имплантата с париетальной брюшиной. В структуре формирующегося соединительнотканного каркаса, в поверхностных и глубоких слоях, различались лентовидной формы остатки коллагеновой пленки с признаками ее резорбции. Там же отмечалась активная фибробластическая реакция и диффузная лимфогистиоцитарная воспалительная инфильтрация. На висцеральной поверхности имплантата имелась ткань сальника. Рисунок 20 Полипропиленовый имплантат с клетками костного мозга (7 сутки после имплантации окраска гематоксилином и эозином, х34) ПБ И СК 45 Активная фибробластическая ,макрофагальная и воспалительная инфильтрация формирующегося соединительнотканного футляра имплантата (И) с подпаянием сальника(СК) 3.3.2 14 суток У трех из пяти животных, на 14 сутки фиксации, сращение имплантата с париетальной брюшиной было частичным. В остальных случаях сращение было по всей площади прилегания. Плотное сращение сальника с висцеральной поверхностью имплантата наблюдалось у всех пяти животных. Висцеральная поверхность имплантата была покрыта сальником. III степень распространенности спаечного процесса. Рисунок 21 Полипропиленовый имплантат с клетками костного мозга (14 сутки после имплантации) имплантат сальник При гистологическом исследовании данной подгруппы животных на 14 сутки, зона контакта имплантата с передней брюшной стенкой была представлена рыхлой соединительной тканью. Остатки коллагеновой пленки не отмечались. Межузловые промежутки были выполнены жировой тканью. К висцеральной поверхности на отдельных участках был фиксирован сальник. Контакт имплантата с париетальной брюшиной был слабым. 46 Рисунок 22 Полипропиленовый имплантат с клетками костного мозга (14 сутки после имплантации окраска гематоксилином и эозином, х200) Рыхлая многоклеточная вяскуляризированная ткань сформированного соединительнотканного футляра в зоне контакта с передней брюшной стенкой. 3.3.3 30 суток Полное сращение имплантата с париетальной брюшиной на 30 сутки эксперимента наблюдалось у двух животных. У одного сращение было по всей поверхности прилегания, за исключением участка по периметру около 3 мм. У остальных животных сращение было от 50 до 70% площади прилегания. Сальник выстилал висцеральную поверхность имплантата у всех пяти животных, у одного из которых он также находился между имплантатом и передней брюшной стенкой. В одном случае к висцеральной поверхности имплантата также прилегала петля тонкой кишки. Распространенность спаечного процесса III степени. Рисунок 23 Полипропиленовый имплантат с клетками костного мозга (30 сутки после имплантации) имплантат сальник петли кишки На данных сроках, при гистологическом исследовании, отмечалось частичное сращение имплантата с париетальной брюшиной. Сформированный каркас был тонким, рыхлые прослойки соединительной ткани прослеживались только вокруг узловых переплетений сетки. 47 Межузловые промежутки были выполнены рыхлой малоклеточной соединительной тканью. К висцеральной поверхности имплантата на отдельных участках подпаян сальник, без признаков воспаления и склероза в нем. И ПБ Рисунок 24 Полипропиленовый имплантат с клетками костного мозга (30 сутки после имплантации окраска по Ван-Гизону, х 125) Рыхлый контакт соединительнотканного футляра имплантата (И) с париетальной брюшиной (ПБ) 3.3.4 180 суток На 180 сутки после фиксации у четырех животных сращение имплантата с париетальной брюшиной было от 60 до 80% площади прилегания. Контакт был прочным, не нарушался при механическом воздействии на него. Во всех пяти случаях к висцеральной поверхности имплантата плоскими спайками был фиксирован сальник. Сращение других внутренних органов с имплантатом не наблюдалось ни у одного из животных. III степень распространенности спаечного процесса. 48 Рисунок 25 Полипропиленовый имплантат с клетками костного мозга (180 сутки после имплантации) имплантат сальник При гистологическом исследовании на 180 сутки имплантации отмечалось сращение имплантата с париетальной брюшиной, за счет разрастания соединительной ткани. Межузловые промежутки представляли собой жировую и соединительную ткань. Висцеральную поверхность имплантата покрывал сальник. Признаки воспаления не отмечались как в структуре сформированного соединительнотканного каркаса, так и в подлежащих слоях передней брюшной стенки. Рисунок 26 Полипропиленовый имплантат с клетками костного мозга (180 сутки после имплантации И окраска гематоксилином ПБ и эозином, х100) С Зона контакта сформированного на имплантат (И) соединительнотканного футляра и передней брюшной стенки (ПБС) с неразличимой границей между ними, без признаков воспаления. Таким образом, при внутрибрюшной фиксации полипропиленового имплантата с клетками костного мозга, на всех сроках эксперимента отмечалось сращение внутренних органов с висцеральной поверхностью имплантата, с включением соединительнотканный каркас, жировой ткани сформированный 49 вокруг сальника в филаментов имплантата. Сращение имплантата с париетальной брюшиной было частичным, не по всей площади прилегания. Учитывая, что париетальная поверхность имплантатов, покрытая коллагеном, имело частичное сращение с брюшной стенкой, было решено в следующей группе использовать полипропиленовый имплантат, покрытый только коллагеном без клеток. 3.4 Полипропиленовый имплантат с коллагеном на обеих поверхностях 3.4.1 7 суток Полипропиленовый имплантат с коллагеном на обеих поверхностях на 7 сутки после имплантации был рыхло сращен с париетальной брюшиной. Контакт легко нарушался при иссечении материала для гистологического исследования. В двух из пяти случаях имплантат был сращен с париетальной брюшиной только в месте фиксации. В одном случае к висцеральной поверхности имплантата прилегала петля тонкой кишки. В трех случаях имплантат выстилал сальник, в двух из которых сальник прилегал к париетальной поверхности имплантата. II степень распространенности спаечного процесса. Гистологическое исследование на данном сроке выявило слабое сращение имплантата с париетальной брюшиной. Между имплантатом и париетальной брюшиной имелись включения коллагеновой пленки с макрофагальной инфильтрацией. На висцеральной поверхности имплантата прослеживались остатки коллагеновой пленки, а также жировая ткань. Формирующийся каркас был представлен рыхлой соединительной тканью. З. 4. 2 14 суток На 14 сутки после имплантации также отмечалось слабое сращение имплантата с париетальной брюшиной. В двух случаях имплантат прилегал к передней брюшной стенке только в местах фиксации. В четырех случаях висцеральную поверхность имплантата покрывал сальник, в двух из 50 которых он прикреплялся между имплантатом и передней брюшной стенкой. Распространенность спаечного процесса II степени. Гистологически на данном сроке наблюдалось слабое сращение имплантата с париетальной брюшиной. На висцеральной поверхности имплантата остатки коллагеновой пленки не обнаруживались, но имелись тонкие прослойки жировой ткани. В области контакта имплантата с париетальной брюшиной имелись остатки коллагеновой пленки, в виде неправильной формы нитей или округлых образований с формированием гранулем рассасывания в виде макрофагальной инфильтрации, с наличием в составе инфильтрата соединительнотканной клеток реакции рассасывания. на структуру Особенностью имплантата являлось оплетение каждого филамента сетки фибробластами, при отсутствии клеток рассасывания. И ПБ Рисунок 27 Полипропиленовый имплантат с коллагеном на обеих поверхностях(14 суток после имплантации окраска гематоксилином и эозином, х200) Слабое развитие соединительной ткани в зоне контакта имплантата (И) с париетальной брюшиной (ПБ) 3.4.3 30 суток На 30 сутки после имплантации ни у одного из пяти животных данной подгруппы прочный контакт имплантата с париетальной брюшиной не наблюдался. В одном случае имплантат прилегал к париетальной брюшине 51 только в области фиксации, в остальных случаях контакт имплантата с передней брюшной стенкой был слабым. Во всех случаях к висцеральной поверхности имплантата плоскими спайками плотно был фиксирован сальник. Распространенность спаечного процесса II степени. Рисунок 28 Полипропиленовый имплантат с коллагеном на обеих поверхностях(30 сутки имплантации) имплантат сальник Гистологические исследования, проведенные на этих сроках, выявили слабое, не по всей площади прилегания, сращение имплантата с париетальной брюшиной. Имелись остатки коллагеновой пленки на париетальной поверхности имплантата и в межузловых промежутках, в виде разной толщины пучков бесклеточных образований, с положительной реакцией на инфильтратом. коллаген, На окруженных висцеральной реактивным поверхности воспалительным имплантата имелись фрагменты сальника в виде истонченных пучков жировой ткани. И ПБ Рисунок 29 Полипропиленовый имплантат с коллагеном на обеих поверхностях(30 суток после имплантации окраска Ван-Гизону, х125) Зона прорастания клеточных и волокнистых структур париетальной брюшины (ПБ) с имплантатом (И) 3.4.4 180 суток На 180 сутки эксперимента у одного из пяти животных контакт имплантата с париетальной брюшиной был в области фиксации. Еще в 52 одном случае контакт был только на 50% прилегания имплантата. В остальных случаях имплантат был сращен с париетальной брюшиной по всей площади прилегания. К париетальной поверхности имплантата, у всех пяти животных, плоскими спайками плотно была фиксирована прядь сальника. Распространенность спаечного процесса соответствовала II степени. Рисунок 30 Полипропиленовый имплантат с коллагеном на обеих поверхностях(180 суток после имплантации) имплантат сальник При гистологическом исследовании, проведенном на 180 сутки эксперимента, отмечался частичный контакт имплантата с париетальной брюшиной; в зоне контакта выявлено наличие истонченной прослойки соединительной ткани без воспаления. Сформированный соединительнотканный каркас имплантата был истончен. В его строении преобладала жировая ткань, которая заполняла межузловые промежутки, а также узкая зона вновь образованных пучков коллагеновых волокон вокруг филаментов. ПБ И Рисунок 31 Полипропиленовый имплантат с коллагеном на обеих поверхностях(180 суток после имплантации окраска гематоксилином и эозином,х34) Имплантат (И) с замещением межузловых промежутков жировой тканью в контакте с париетальной брюшиной (ПБ) 53 Таким образом, данный вид имплантата не годится для лапароскопической герниопластики внутрибрюшинным методом, так как не предотвращает образование спаек. Отсутствие сращения с париетальной брюшиной, вероятно связанна с наличием коллагеновой пленки на париетальной поверхности сетки, которая препятствует проникновению фибробластов в зону контакта имплантата с брюшной стенкой. Однако, отсутствие сращение между имплантатом и париетальной брюшиной позволяет нам судить о целесообразности применения коллагена в качестве антиадгезивного покрытия между сеткой и внутренними органами. Учитывая опыт экспериментального применения полипропиленового имплантата без покрытия, в следующей группе было решено покрывать коллагеном только висцеральную поверхность имплантата. 3.5 Полипропиленовый имплантат с коллагеном на висцеральной поверхности 3.5.1 7 суток При использовании полипропиленового имплантата с коллагеном на висцеральной поверхности на 7 сутки у животных отмечалось рыхлое сращение имплантата с париетальной брюшиной. Контакт легко нарушался при иссечении материала для гистологического исследования. В четырех случаях имплантат был сращен с париетальной брюшиной по всей поверхности прилегания. В пятом случае участок шириной 4 мм у медиального края имплантата не был сращен с передней брюшной стенкой. Спаечный процесс не наблюдался ни у одного из пяти животных. 54 Рисунок 32 Полипропиленовый имплантат с коллагеном на висцеральной поверхности(7 суток после имплантации) имплантат При гистологическом исследовании на 7 сутки имелся слабый контакт имплантата с париетальной брюшиной, который легко нарушался при вырезке материала для гистологического исследования. На висцеральной поверхности имплантата прослеживались остатки коллагеновой пленки без реактивного воспаления на них. В межузловых промежутках сетки прослеживалась многоклеточная соединительная ткань с активными фибробластами, макрофагами и многочисленными вновь образованными капиллярами. В зоне контакта имплантата с париетальной брюшиной при окраске срезов по Ван-Гизону прослеживались тонкие коллагеновые волокна при отсутствии признаков воспаления. И ПБ Рисунок 33 Полипропиленовый имплантат с коллагеном на висцеральной поверхности(7 суток после имплантации окраска гематоксилином и эозином ,х34) Гистологические изменения в структуре пропиленовой имплантата (И) покрытой коллагеном с висцеральной поверхности и в париетальной брюшине(ПБ) через 7 дней после имплантации 3.5.2 14 суток У всех пяти животных на 14 сутки имплантации имелось сращение 55 имплантата с передней брюшной стенкой. В одном из пяти случаев имплантат не прилегал к париетальной брюшине по ширине около 3 мм. В остальных случаях имплантат был сращен с передней брюшной стенкой по всей площади прилегания. Контакт имплантата с париетальной брюшиной не нарушался при механическом воздействии на него с целью иссечения материала для гистологического исследования. Спаечный процесс не наблюдался ни у одного из пяти животных. Рисунок 34 Полипропиленовый имплантат с коллагеном на висцеральной поверхности(14 суток после имплантации) имплантат В ходе гистологического исследования выявлен плотный контакт имплантата с париетальной соединительнотканного каркаса брюшиной. отсутствовала На поверхности коллагеновая пленка. Малоклеточная соединительная ткань окружала узловые структуры сетки и межузловые промежутки. Тонкие пучки новообразованных коллагеновых волокон соединительной ткани окружали филаменты сетки и пронизывали зону контакта имплантата с париетальной брюшиной. Воспалительные изменения не были обнаружены как в соединительнотканном каркасе, образованным вокруг имплантата, так и в зоне непосредственного контакта сетки с передней брюшной стенкой. 56 Рисунок 35 Полипропиленовый имплантат с коллагеном на висцеральной поверхности(14 суток после имплантации окраска По ВанГизону,х125) Многоклеточная соединительная ткань с пучками коллагеновых волокон в зоне контакта с париетальной брюшиной (ПБ) ПБ 5.5.3 30 суток На 30 сутки после имплантации у всех пяти животных были выявлены одинаковые результаты. Брюшина была чистая и гладкая. Брюшная полость свободна от выпота. Имплантат был плотно сращен с париетальной брюшиной по всей поверхности прилегания. Отделение имплантата от передней брюшной стенки тупым методом не представлялось возможным. Фиксация внутренних органов к имплантату не наблюдалась ни в одном случае. Рисунок 36 Полипропиленовый имплантат с коллагеном на висцеральной поверхности(30 сутки после имплантации) имплантат сальник и петли тонкой кишки При гистологическом исследовании отмечался прочный контакт имплантата с париетальной брюшиной 57 за счет малоклеточной соединительной ткани с вновь образованными коллагеновыми волокнами. Филаменты сетки были окружены соединительнотканной капсулой с наличием клеток рассасывания в ней. Поверхность соединительнотканной капсулы была гладкой, без спаек, местами выстилалось мезотелием. Воспалительные изменения, как в соединительнотканном каркасе имплантата, так и в зоне контакта с париетальной брюшиной отмечены не были. И ПБ Рисунок 37 Полипропиленовый имплантат с коллагеном на висцеральной поверхности(30 суток после имплантации окраска По ВанГизону,х125) Зона сращения соединительнотканного футляра имплантата (И) с париетальной брюшиной (ПБ) 3.5.4 180 суток На 180 сутки имплантации отмечалась чистая и гладкая брюшина. Брюшная полость свободна от выпота. Имплантат у всех животных плотно сращен с париетальной брюшиной по всей площади прилегания. Спаек и прилегания внутренних органов к имплантату не наблюдалось ни в одном случае. Рисунок 38 Полипропиленовый имплантат с коллагеном на висцеральной поверхности(180 суток после имплантации) имплантат Гистологическое исследование, проведенное на 180 сутки, выявило прочное сращение имплантата с париетальной брюшиной. Межузловые 58 промежутки были выполнены малоклеточной соединительной тканью без признаков воспаления в ней. Висцеральную поверхность имплантата выстилал мезотелий, без признаков фиксации к ней сальника и других внутренних органов. Воспалительные изменения не были обнаружены как в структуре соединительнотканного каркаса, так и во всех слоях передней брюшной стенки. М Рисунок 39 Полипропиленовый имплантат с коллагеном на висцеральной поверхности(180 суток после имплантации окраска По ВанГизону, х125) Мезотелиальная выстилка (М) на висцеральной поверхности сформированного на имплантат соединительнотканного футляра. Таким образом, покрытие коллагеном висцеральной поверхности имплантата, выстилаясь мезотелием, позволяет предотвратить развития спаечного процесса, в то время как его париетальная поверхность, без покрытия, обеспечивает прочное сращение с брюшной стенкой образуя при этом плотный соединительнотканный каркас. 3.6 Полипропиленовый имплантат с противоспаечным гелем Использование противоспаечного геля для покрытия фиксированной к париетальной брюшине полипропиленового имплантата представляло большой интерес, так как данный гель по утверждению производителя препятствует возможному образованию спаек при полостных операциях. Однако, по рекомендациям производителя данный гель следует вливать в свободную брюшную полость. Возможность ограничения органов брюшной полости от имплантата с помощью данного геля не описаны в литературе в 59 связи с чем мы решили проверить его антиадгезивные свойства в качестве покрытия для полипропиленовой сетки. 3.6.1 7 суток На 7 сутки после фиксации полипропиленового имплантата покрытого противоспаечным гелем у всех пяти животных имелось сращение имплантата с передней брюшной стенкой. В одном случае сращения не было по периметру сетки шириной около 3 мм. У всех животных с висцеральной поверхностью имплантата плотно был сращен сальник. В одном случае, помимо сальника, также были фиксированы толстая и тонкая кишки. Распространенность спаечного процесса соответствовала IV степени. Рисунок 40 Полипропиленовый имплантат с противоспаечным гелем (7 сутки после имплантации) петли толстой и тонкой кишки имплантат сальник Гистологические изменения, наблюдаемые на 7 сутки после имплантации, представляли собой толстый соединительнотканный футляр с обильной воспалительной инфильтрацией, которая распространялась на париетальную брюшину и подлежащую мышечную ткань. С висцеральной поверхностью имплантата сращен сальник с лейкоцитарной воспалительной инфильтрацией в нем. В структуре формирующегося соединительнотканного каркаса были выявлены ареактивные остатки геля. Фиксация сальника к имплантату происходила за счет формирования широкого воспалительного вала как в формирующемся соединительнотканном каркасе, так и в париетальной брюшине. 60 вокруг Рисунок 41 Полипропиленовый имплантат с противоспаечным гелем (7 сутки после имплантации окраска гематоксилином и эозином, х 125) И ПБ Густая воспалительная инфильтрация соединительнотканного футляра имплантата (И), париетальной брюшины (ПБ) и мышечного слоя 3.6.2 14 суток У всех пяти животных, на 14 сутки, имплантат был плотно фиксирован к передней брюшной стенке. Механическое отделение не представлялось возможным. У всех пяти животных с висцеральной поверхностью имплантата был плотно сращен сальник. У двух животных, помимо сальника, также были фиксированы петли тонкой кишки, у другого край печени и дно желчного пузыря. IV степень распространенности спаечного процесса. Рисунок 42 Полипропиленовый имплантат с противоспаечным гелем (14 сутки после имплантации) имплантат печень и желчный пузырь сальник На висцеральной поверхности имплантата, при гистологическом исследовании, отмечалось сращение сальника с признаками воспаления в нем. В области контакта имплантата с передней брюшной стенкой 61 отмечался плотный лейкоцитарный воспалительный инфильтрат, который распространялся не только на париетальную брюшину, но и на подлежащую мышечную ткань. В структуре сформированного соединительнотканного каркаса имелись крупноочаговые лейкоцитарные воспалительные инфильтраты. Также встречались ареактивные остатки геля. Рисунок 43 Полипропиленовы й имплантат с противоспаечным СК И гелем (14 сутки после ПБ имплантации окраска гематоксилином и эозином, х 34) Склероз и воспаление в структуре имплантата (И), париетальной брюшине (ПБ) и сальнике(CК) Учитывая, что на ранних сроках эксперимента получены однородно отрицательные результаты, с выраженным воспалительным и спаечным процессами, мы сочли нецелесообразным продолжать эксперимент в данной подгруппе на поздних сроках. 3.7 Полипропиленовый имплантат в сочетании с твердой мозговой оболочкой Использование твердой мозговой оболочки в качестве антиадгезивного покрытия обусловлено широким применением данного биотрансплантата в других областях хирургии. Ввиду того, что подавление антигенных свойств твердой мозговой оболочки не представляет большой сложности, покрытие им полипропиленового имплантата не должно вызвать выраженной воспалительной реакции. Данный барьер, ограничив внутренние органы от полипропиленовой сетки, позволит сформироваться вокруг ее филаментов соединительнотканного каркаса, который будет 62 способствовать укреплению передней брюшной стенки. 3.7.1 7 суток На 7 сутки после фиксации полипропиленового имплантата с твердой мозговой оболочкой наблюдалось слабое сращение имплантата с передней брюшной стенкой. Контакт легко нарушался при иссечении материала для гистологического исследования. У двух животных подгруппы на данном сроке отмечалось неполное сращение имплантата с париетальной брюшиной. К висцеральной поверхности имплантата в двух случаях прилегал сальник, легко отделяемый при механическом воздействии. Рисунок 44 Полипропиленовый имплантат с твердой мозговой оболочкой (7 сутки после имплантации) имплантат сальник Гистологическое исследование выявило неравномерное сращение имплантата с париетальной брюшиной. На висцеральной поверхности имплантата в некоторых случаях прослеживались прослойки сальника. Межузловые промежутки были выполнены рыхлой многоклеточной соединительной тканью с признаками воспаления в виде диффузной лимфоидной, лейкоцитарной и макрофагально-гистиоцитарной инфильтрации, с преимущественной локализацией лейкоцитов в зоне контакта с передней брюшной стенкой. 3.7.2 14 суток На 14 сутки после фиксации у всех пяти животных отмечалось сращение имплантата с париетальной брюшиной по всей площади прилегания. Висцеральная поверхность имплантата была гладкая, без признаков спаечного процесса. 63 Рисунок 45 Полипропиленовый имплантат с твердой мозговой оболочкой (14сутки после имплантации) имплантат твердая мозговая оболочка При гистологическом исследовании отмечалось растрескивание твердой мозговой оболочки с миграцией в образовавшиеся щели фибробластов, коллагеновых волокон и макрофагов из сформированного соединительнотканного каркаса. Контакт имплантата с передней брюшной стенкой был более прочен, чем на раннем сроке исследования. Висцеральная поверхность имплантата была выстлана истонченным слоем соединительной ткани, с намечающейся выстилкой мезотелием. Рисунок 46 Полипропиленовый имплантат с твердой мозговой оболочкой (14сутки после имплантации окраска гематоксилином и эозином, х 100) 3.7.3 30 суток При макроскопическом исследовании материала на 30 сутках эксперимента отмечалось прочное сращение имплантата с передней брюшной стенкой у всех животных. Отделение имплантата от подлежащих тканей тупым методом не представлялось возможным. Висцеральная поверхность имплантата была свободна от спаек. 64 Рисунок 47 Полипропиленовый имплантат с твердой мозговой оболочкой (30 сутки после имплантации) имплантат твердая мозговая оболочка Гистологическое исследование выявило отсутствие воспалительных изменений как в структуре сформированного соединительнотканного каркаса, так и в подлежащих тканях передней брюшной стенки. На висцеральной поверхности имплантата отмечался начавшийся лизис твердой мозговой оболочки. И ТМО Рисунок 48 Полипропиленовый имплантат с твердой мозговой оболочкой (30 суток после имплантации окраска гематоксилином и эозином, х34) Сформированный на имплантат (И) рыхлый соединительнотканный каркас с полнокровными капиллярами с фрагментами твердой мозговой оболочки (ТМО). 3.7.4 180 суток На 180 сутки у всех пяти животных имелось прочное сращение имплантата с париетальной брюшиной по всей площади прилегания. Висцеральная поверхность имплантата была гладкая, свободна от спаечного процесса. 65 Рисунок 49 Полипропиленовый имплантат с твердой мозговой оболочкой (180 сутки после имплантации) Имплантат с твердой мозговой оболочкой При гистологическом исследовании отмечалось формирование прочного соединительнотканного каркаса. На висцеральной поверхности имплантата, которую выстилал мезотелий, отлеживались остатки твердой мозговой оболочки. Воспалительные изменения отсутствовали как на передней брюшной стенке, так и в соединительнотканном каркасе имплантата. Таким образом, внутрибрюшинная фиксация полипропиленового имплантата с твердой мозговой оболочкой не приводит к спаечному процессу. Висцеральная поверхность соединительнотканного каркаса подвергается выстилке мезотелием уже на 14 сутки после фиксации. Плотное сращение имплантата с париетальной брюшиной отмечалось по всей площади прилегания. Сформированный соединительнотканный каркас обеспечивает опорную функцию, что позволяет использовать сочетание полипропиленового имплантата с твердой мозговой оболочкой при лапароскопической герниопластике. 3.8 Полипропиленовый имплантат с препаратом брюшины Использование донорской брюшины в качестве антиадгезивного покрытия обоснованно тем, что укрытие полипропиленовой сетки подобным покрытием позволит поместить имплантат между двумя листками париетальной брюшины, что сравнимо с перитонизацией. 3.8.1 7 суток На 7 сутки имплантации у всех животных данной подгруппы 66 отмечалось сращение имплантата с передней брюшной стенкой. Во всех случаях к висцеральной поверхности имплантата подпаян сальник. В одном случае помимо сальника к имплантату была фиксирована петля тонкой кишки. Распространенность спаечного процесса соответствовало IV степени. Рисунок 50 Полипропиленовый имплантат с препаратом брюшины(7 дней после имплантации) имплантат сальник Гистологически на данных сроках вокруг разрозненных коллагеновых структур препарата брюшины отмечался сформированный многоклеточный хорошо васкуляризированный соединительнотканный каркас. Имелся воспалительный инфильтрат, преимущественно лимфоидный с активными фибробластами и клетками рассасывания. К висцеральной поверхности имплантата был подпаян сальник с признаками хронического воспаления в нем. Лимфоидная воспалительная инфильтрация распространялась на париетальную брюшину. 67 Рисунок 51 Полипропиленовый имплантат с препаратом брюшины(7 дней после имплантации окраска гематоксилином и эозином, х125) Густой воспалительный макрофагальный инфильтрат с наличием гигантских клеток рассасывания инородных тел на разволокненную брюшину с СК ПБ распространением воспаления на париетальную брюшину (ПБ), мышечный слой и подпаянный сальник (СК) Наблюдаемый у всех животных на ранних сроках эксперимента спаечный процесс, а также воспалительные изменения в структуре имплантата и подлежащих слоев передней брюшной стенки, не позволяют использовать препарат брюшины в качестве антиадгезивного покрытия. Основываясь на данном эксперимента с Полученные отрицательные препаратом утверждении, брюшины мы результаты дальнейшее решили вероятно проведение не проводить. связанны с недостаточным подавлением антигенных свойств брюшины. 3.9 Композитная сетка с гидрогелевым слоем Ввиду того что не все представленные на рынке композитные сетки обладают заявленными свойствами, а так же невозможности определения макроскопических и микроскопических изменения в области фиксации при клиническом применении данных сеток, мы решили выявить эти изменения у животных. 68 3.9.1 7 суток В группе, в которой использовался имплантат с гидрогелевым покрытием, на 7 сутки у всех животных имплантат был рыхло сращен с передней брюшной стенкой. При механическом воздействии контакт нарушался. Сращение внутренних органов с висцеральной поверхностью имплантата не наблюдалось ни у одного из животных. Рисунок 52 Имплантат с гидрогелевым слоем (7 дней после имплантации) имплантат Гистологические исследования, проводимые в данной группе на 7 сутки эксперимента, выявили слабое сращение имплантата с париетальной брюшиной. Контакт легко нарушался при вырезке материала. На висцеральной поверхности имплантата сохранялся тонкий, бесструктурный слой антиадгезивного покрытия, дающий слабую реакцию на коллаген при окраске срезов по Ван-Гизону. На данное покрытие отсутствовало реактивное воспаление. Филаменты сетки были окружены рыхлой мелкоклеточной соединительной тканью без признаков воспаления. Формирующийся соединительнотканный каркас представлял собой рыхлую соединительную ткань, без признаков воспаления с реакцией фибробластов и проникновением их между филаментами сетки. 69 АП И Рисунок 53 Имплантат с гидрогелевым слоем (7 дней после имплантации окраска гематоксилином и эозином, х 200) Антиадгезивное покрытие (АП) на поверхности имплантата (И), париетальная брюшина (ПБ) ПБ 3.9.2 14 суток На 14 сутки после фиксации имплантат был плотно фиксирован к передней брюшной стенке у всех пяти животных. Брюшная полость была свободна от выпота. Ни у одного из животных сращение внутренних органов с висцеральной поверхностью имплантата не наблюдалось. Рисунок 54 Имплантат с гидрогелевым слоем(14 дней после имплантации) имплантат При гистологическом исследовании материала на 14 сутки фиксации было выявлено сращение имплантата с передней брюшной стенкой, за счет разрастания рыхлой соединительной ткани между париетальной брюшиной и сформированным соединительнотканным каркасом. Зона контакта была представлена регулярно ориентированными тонкими пучками коллагеновых волокон. Межузловые промежутки были выполнены рыхлой соединительной тканью, без признаков воспаления. Тонкая бесструктурная 70 пленка антиадгезивного покрытия или ее фрагменты были обнаружены в поверхностных отделах сформированного соединительнотканного каркаса имплантата. На эти остатки выявлена макрофагальная реакция, с тенденцией фрагментации и резорбции материала. Рисунок 55 Имплантат с гидрогелевым слоем (14 дней после имплантации окраска по Ван-Гизону, х 200) Рыхлая соединительная ткань футляра имплантата (И) И ПБ 3.9.3 30 суток На 30 сутки эксперимента у всех пяти животных имплантат плотно сращен с передней брюшной стенкой по всей площади прилегания. Висцеральная поверхность имплантата была свободна от спаек у всех пяти животных. Рисунок 56 Имплантат с гидрогелевым слоем (30 дней после имплантации) имплантат Гистологическое фиксации, брюшиной, выявило за исследование, плотное счет проведенное после сращение имплантата с малоклеточной соединительной 30 суток париетальной ткани с ориентированными тонкими пучками новообразованных коллагеновых волокон. Поверхность соединительнотканного футляра имплантата была гладкая без спаек, местами выстлана мезотелием. 71 Рисунок 57 Имплантат с гидрогелевым слоем (30 дней после имплантации окраска по ВанГизону, х 200) Контакт имплантата (И) с париетальной брюшиной (ПБ) И ПБ 3.9.4 180 суток На 180 сутки после фиксации при макроскопическом исследовании отмечалось плотное сращение имплантата с париетальной брюшиной по всей поверхности прилегания у всех животных контрольной группы. Спаечный процесс не наблюдался ни у одного из животных. Рисунок 58 Имплантат с гидрогелевым слоем (180 суток после имплантации) имплантат Гистологическое исследование на данном сроке выявило сформированный плотный соединительнотканный каркас, без признаков воспаления в нем. Зона контакта с париетальной брюшиной была представлена малоклеточной соединительной тканью. Висцеральная поверхность имплантата была свободна от спаек, покрыта мезотелием. 72 Рисунок 59 Имплантат с гидрогелевым слоем (30 дней после имплантации окраска по Ван-Гизону, х 200) Сращение имплантата (И) с париетальной брюшиной (ПБ) и прорастание ее соединительной тканью ПБ И 3.10 Выводы экспериментальных исследований Таким образом, использование композитной сетки с гидрогелевым слоем не приводит к образованию спаек, как на ранних сроках эксперимента, так и на поздних. На всех сроках эксперимента не отмечалась выраженная воспалительная реакция на имплантат. Рыхлое сращение имплантата с париетальной брюшиной, отмечаемая на 7 сутки, замещалась плотным сращением по всей площади прилегания с 14 суток эксперимента. На 30 сутки отмечалось образования мезотелия на висцеральной поверхности имплантата. Сравнивая полученные данные в ходе исследования различных видов имплантатов, мы получили следующие результаты (таблицы 6 и 7): 73 Таблица 6 Выраженность спаечного и воспалительного процессов на разных сроках в зависимости от импланта Изменения Срок эксперимента (сут.) Имплантат Полипропиленовый имплантат Полипропиленовый имплантат с фибробластами Полипропиленовый имплантат с клетками костного мозга Полипропиленовый имплантат с коллагеном на двух поверхностях Полипропиленовый имплантат с коллагеном на висцеральной поверхности Полипропиленовый имплантат с протиоспаечным гелем Полипропиленовый имплантат с твердой мозговой оболочкой Полипропиленовый имплантат с препаратом брюшины Композитная сетка с гидрогелевым слоем Спаечный процесс абс Воспалительный процесс % 7 14 4 5 80 100 ++ ++ 30 180 7 14 30 180 7 14 30 180 7 14 30 180 7 14 30 180 7 14 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 3 4 5 5 0 0 0 0 5 5 100 100 100 100 100 100 80 100 100 100 60 80 100 100 0 0 0 0 100 100 ++ ++ ++ ++ ++ ++ +++ +++ 7 14 30 180 7 0 0 0 0 5 0 0 0 0 100 ++ +++ 7 14 30 180 0 0 0 0 0 0 0 0 - ++ - умеренный воспалительный процесс +++ - сильно выраженный воспалительный процесс 74 Как видно из таблицы 6, спаечные и воспалительные изменения со стороны брюшной полости отсутствуют только у трех имплантатов: полипропиленовый имплантат с коллагеном на висцеральной поверхности, полипропиленовый имплантат в сочетании с твердой мозговой оболочкой и имплантат с гидрогелиевым слоем. Отрицательные результаты наблюдались при использовании полипропиленового имплантата с фибробластами, противоспаечным гелем, препаратом брюшины. Спаечный процесс наблюдался у всех животных данных подгрупп, при этом сильно выраженный воспалительный процесс, наблюдаемый на ранних сроках использования противоспаечного геля и препарата брюшины, не позволили нам продолжить эксперимент на поздних сроках. Полипропиленовый имплантат без покрытия, так же как в сочетании с клетками костного мозга, показали схожие результаты. Степень сращения имплантата с париетальной брюшиной приведены в таблице 7. 75 Таблица 7 Сращение имплантата с париетальной брюшиной на различных сроках эксперимента Сращение Имплантат Полипропиленовый имплантат Полипропиленовый имплантат с фибробластами Полипропиленовый имплантат с клетками костного мозга Полипропиленовый имплантат с коллагеном на двух поверхностях Полипропиленовый имплантат с коллагеном на висцеральной поверхности Полипропиленовый имплантат с противоспаечным гелем Полипропиленовый имплантат с твердой мозговой оболочкой Полипропиленовый имплантат с препаратом брюшины Композитная сетка с гидрогелевым слоем Срок (сут) 7 14 30 180 7 14 30 180 7 14 30 180 7 14 30 180 7 14 30 180 7 14 Отсутств овало Частичн ое Слабое Плотное 5 2 3 2 3 4 1 1 3 2 1 2 2 4 5 4 3 3 4 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 3 3 4 3 4 4 5 5 4 5 7 14 30 180 7 2 3 5 5 5 5 7 14 30 180 5 5 5 5 76 Как видно из таблицы 7, плотное сращение имплантата с передней брюшной стенкой на 7 сутки наблюдалось только у имплантата с препаратом брюшины. На 14 сутки плотное сращение с передней брюшной стенкой, у всех полипропиленового 5 животных, имплантата наблюдалось с твердой при мозговой использовании оболочкой и гидрогелиевым слоем. При использовании полипропиленового имплантата с коллагеном на висцеральной поверхности, на 14 сутки плотное сращение с париетальной брюшиной было у 4 животных. На поздних сроках использования данных имплантатов плотное сращение с париетальной брюшиной было у всех подопытных животных. Основываясь на данных таблиц 6 и 7, можно сделать вывод, что выраженными антиадгезивными свойствами, в сочетании с плотным срастанием с париетальной брюшиной, обладают: имплантат с гидрогелевым слоем, полипропиленовые имплантаты с коллагеном на висцеральной поверхности и с твердой мозговой оболочкой. 77 ГЛАВА 4 Клиническая иллюстрация использовани я твердой мозговой оболочки в качестве антиадгезивного покрытия для полипропиленового имплантата 4.1 Оперативный доступ Результаты экспериментальных исследований показали, что полипропиленовый имплантат с коллагеном на висцеральной поверхности и полипропиленовый имплантат в сочетании с твердой мозговой оболочкой обладают такими же антиадгезивными свойствами, как имплантат с гидрогелевым слоем. Так как разрешение на клиническое применение полипропиленовый имплантат с коллагеном на висцеральной поверхности пока не получил, в качестве клинической иллюстрации у больных с вентральными грыжами мы использовали только полипропиленовый имплантат в сочетании с твердой мозговой оболочкой. Полипропиленовый имплантат в сочетании с твердой мозговой оболочкой использовался у 10 пациентов. 6 пациентам, из которых 2 были с пупочной грыжей и 4 с послеоперационной вентральной грыжей, производилась герниопластика лапароскопическим доступом. Открытую герниопластику проводили остальным 4 пациентам с послеоперационной вентральной грыжей. 4.2Лапароскопическая герниопластика использованием полипропиленового имплантата в сочетании с твердой мозговой оболочкой. При лапароскопической герниопластике у больных с пупочными и послеоперационными вентральными грыжами, после установки троакаров и введения инструментов производили ревизию внутренних органов и вправление грыжевого содержимого. 78 Рисунок 60 Грыжевые ворота после освобождения грыжевого содержимого. грыжевые ворота После освобождения грыжевого содержимого (рисунок 60) в брюшную полость через один из троакаров вводился полипропиленовый имплантат, который расправлялся и фиксировался эндогерниостеплером к париетальной брюшине (рисунок 61). Рисунок 61 Фиксация синтетического имплантата к париетальной брюшине эндогерниостеплер имплантат Затем в брюшную полость вводилась твердая мозговая оболочка, которой покрывали полипропиленовый имплантат. После покрытия полипропиленового имплантата твердой мозговой оболочкой их фиксировали к передней брюшной стенке с помощь эндогерниостеплера (рисунок 62). 79 Рисунок 62 Покрытие синтетического имплантата твердой мозговой оболочкой. имплантат твердая мозговая оболочка После фиксации биотрансплантата, оценивался гемостаз и под визуальным контролем удалялись троакары. С целью профилактики образования грыж в местах введения троакаров, они ушивались с захватом в шов апоневроза. 4.3 Открытая герниопластика использованием полипропиленового имплантата в сочетании с твердой мозговой оболочкой. Основными показаниями для использования твердой мозговой оболочки у больных с послеоперационной вентральной грыжей открытым методом являлись большой (> 10-15 см.) размер грыжевых ворот, выраженная атрофия и дегенерация мышц и апоневроза в области грыжевого дефекта. После вскрытия грыжевого мешка производили ревизию грыжевого содержимого. Для реконструкции передней брюшной стенки вскрывались по медиальному краю заднего листка влагалища прямых мышц живота. После вскрытия в пространство между прямой мышцей и задним листком ее апоневроза вводился зонд и отсепаровывали мышцу. Листок апоневроза рассекали вверх до мечевидного отростка, вниз до поперечной фасции. Поперечная фасция вскрывалась еще на 3-5 см. ниже. 80 Между задними листками апоневроза влагалищ прямых мышц живота непрерывным обвивным атравматическим швом фиксировали твердую мозговую оболочку. Синтетический имплантат фиксировался между прямыми мышцами и задними листами апоневроза прямых мышц живота (рисунок 63) Рисунок 63 Реконструкция передней брюшной стенки твердой мозговой оболочкой в сочетании с синтетическм имплантатом 1-прямые мышцы живота 2-передний листок апоневроза прямых мышц 3-задний листок апоневроза прямых мышц 4-синтетический имплантат 5-твердая мозговая оболочка Рис. из дисс. к.м.н. Раскатовой Е.В. Москва 2013. Затем сшивали передний листок апоневроза прямых мышц. В подкожную клетчатку устанавливали дренаж и ушивали рану. 4.4 Послеоперационный период В послеоперационном периоде больным проводилась антибактериальная терапия: парентеральное ведения метронидазола в сочетании с ципрофлоксацином в течении 5-7 дней. Одновременно осуществлялась коррекция сопутствующей патологии. Обезболивание проводилось по показаниям. Послеоперационный период более ранняя активизация отмечалась у больных после видеолапараскопических вмешательств (в среднем через 7-8 часов). 81 Ультразвуковое исследование, с целью исключения жидкостных скоплений в области операционного вмешательства проводилась на 3 сутки (рисунок 64). Рисунок 64 Ультразвуковая картина расположения имплантата имплантат В послеоперационном периоде, при ультразвуковом исследовании на третьи сутки, у одного пациента с вентральной грыжей было выявлено скопление жидкости в над сеточном пространстве, что потребовало пункции и аспирации серомы объемом 55 мл. (рисунок 65). При анализе причин развития жидкостных скоплений отмечали использование твердой мозговой оболочки достаточно больших размеров, которая явилась причиной скопления жидкости в над сеточном пространстве. Было решено перфорировать твердую мозговую оболочку через каждые 3 см. диаметром перфорации 5 мм, что позволило в дальнейшем избежать скопления жидкости в над сеточном пространстве. Рисунок 65 Ультразвуковая картина серомы мягких тканей имлантат жидкостное скопление надсеточном пространстве Других осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. 82 По прошествии 6 месяцев после операции проводился опрос больных. Осложнений, рецидивов, а так же дискомфорта в области фиксации имплантата отмечено не было. Клиническая иллюстрация применения твердой мозговой оболочки у больных с применения вентральными данного грыжами, биотрансплантата демонстрирует в качестве возможность антиадгезивного покрытия для полипропиленового имплантата. Таким образом, использование полипропиленового синтетического имплантата в сочетании с твердой мозговой оболочкой позволяет избежать возможные послеоперационные осложнения, характерные для использования полипропиленовой сетки в условиях прямого контакта с содержимым брюшной полости. 83 Заключения Современные принципы устранения грыжевых дефектов и реконструкция передней брюшной стенки основываются на ненатяжных методах. Предпринимаемые ранее попытки пластики передней брюшной стенки при грыжевых дефектах с помощь различных материалов (металлические сетки, резиновые труппки) не позволяли предотвратить послеоперационные осложнения, такие как образование сером, выраженный воспалительный и спаечный процессы, боль и дискомфорт в области операционного вмешательства, отторжение имплантата и др. Появление синтетических материалов дало новый толчок развитию не натяжных методов герниопластики. Среди синтетических имплантатов, используемых в герниопластике, широкое распространение получил полипропилен. Он является относительно недорогим и удобным в обращении. На сегодняшний день разработаны множества различных методик устранения дефекта передней брюшной стенки с помощью синтетического имплантата. Основным различием между ними является расположения имплантата в анатомических структурах брюшной преперитонеальнай, стенки. Различают подапоневротический, интраперитонеальный, надапоневротический и комбинированный способы фиксации имплантата. Внедрение лапароскопии в герниопластику позволило уменьшить операционную травму, сократить сроки нетрудоспособности, а так же уменьшить количество рецидивов. При лапароскопической герниопластике имплантат фиксируют предбрюшино и внутрибрюшинно. Предбрюшинный способ фиксации ограничивает контакт имплантата с органами брюшной полости, что позволяет исключить такие осложнения как выраженные воспалительный и спаечный процессы. Однако, данный способ фиксации связан с отслойкой париетальной брюшины на большой площади, что помимо значительного усложнения техники операции может привести к 84 образованию сером и гематом в области оперативного вмешательства в раннем послеоперационном периоде. Внутрибрюшинный способ фиксации имплантата не требует отслойки париетальной брюшины. Однако ввиду того, что имеется непосредственный контакт имплантата с органами брюшной полости, большинство из них не подходят для внутрибрюшной фиксации. Разработанные в последние годы композитные имплантаты предназначены для внутрибрюшной фиксации. В качестве их сетчатой основы в основном используют полипропиленовые сетки различной плотности и плетения, который обеспечивает прочное сращение имплантата с париетальной брюшиной и укрепляет брюшную стенку. Висцеральную поверхность имплантата выстилает материал, служащий барьером между органами брюшной полости и полипропиленовой сеткой. Несмотря на то, что композитные имплантаты разрабатывались с целью предотвращения спаечного и воспалительного процессов, в литературе описаны случаи возникновения данных осложнений. К сожалению далеко не все имплантаты, представленные на рынке, обладают заявленными свойствами. Подобные случаи часто играют решающую роль в выборе способа пластики дефекта брюшной стенки. Кроме того рыночная стоимость композитных имплантатов достаточно высока, что также ограничивает применение лапароскопии в лечении вентральных грыж. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лапароскопической герниопластики, путем модификации покрытий полипропиленовых имплантатов. В ходе работы поставлены и решены следующие задачи: 1. Разработаны методики покрытия полипропиленового имплантата биологическими материалами. 2. Изучены сроки сращения сетчатых имплантатов c различными покрытиями с париетальной брюшиной, при внутрибрюшном способе фиксации. 85 3. Изучены различия воспалительной реакции тканей в области фиксации, в зависимости от вида имплантатов с различными покрытиями. 4. после Изучена выраженность спаечного процесса в брюшной полости, внедрения полипропиленового синтетического имплантата с различными покрытиями. 5. Обоснован выбор оптимального композитного имплантата для лапароскопической герниопластики. В эксперименте проведены исследования морфологических изменений у 155 крыс линии Вистар при внутрибрюшинной фиксации полипропиленового имплантата с различными покрытиями и обычного полипропиленового имплантата. В ходе эксперимента выяснилось: Полипропиленовый имплантат без покрытия При внутрибрюшинной имплантации полипропиленового имплантата в большинстве случаев (95%) отмечалось сращение сальника с его висцеральной поверхностью. При этом в 10% помимо сальника с имплантатом также был сращен край печени. Сращение имплантата с париетальной брюшиной по всей поверхности прилегания наблюдалось только в 40%. В остальных 60% случаев сращение имплантата наблюдалось лишь в центральных отделах, а по периферии на ширине от 3 до 8 мм имплантат отстоял от передней брюшной стенки. Гистологически отмечалось формирование вокруг филоментов имплантата тонкого соединительнотканного каркаса с преобладанием в нем жировой ткани. Воспалительные изменения отсутствовали как в структуре соединительнотканного каркаса, так и в зоне контакта имплантата с париетальной брюшиной. Внутрибрюшинная фиксация полипропиленового имплантата привела в большинстве случаев к образованию спаечного процесса с вовлечением в него сальника и печени. Полное сращение имплантата с париетальной брюшиной наблюдалось не во всех случаях. Учитывая это использование полипропилена без покрытия при 86 герниопластике внутрибрюшным способом не рекомендуется. Полипропиленовый имплантат с фибробластами. В 25% (5 животных) наблюдений сращение имплантата с париетальной поверхностью было только в области фиксации с передней брюшной стенкой. У одного животного (5%) сращение было только на 50% площади прилегания, у другого (5%) сращение отсутствовало по периметру ширеной около 3мм. В остальных 65% случаев сращение было по всей площади прилегания. Сращение сальника с висцеральной поверхностью имплантата наблюдалось у всех животных данной группы. При гистологическом исследовании отмечалось полноценное сращение имплантата с париетальной брюшиной только на 30 сутки. При этом отмечалось реактивная клеточная реакция на 7 сутки имплантации с активацией коллагенообразования, сменяющаяся на 30 сутки формированием малоклеточной ареактивной соединительной и жировой ткани в структуре имплантата и в зоне контакта с париетальной брюшиной. Частичная фиксация имплантата к париетальной брюшине в 35% наблюдений, а так же фиксация сальника к висцеральной поверхности имплантата не позволяют его использовать для герниопластики внутрибрюшным способом. Полипропиленовый имплантат с клетками костного мозга. Сращение имплантата с париетальной брюшиной по всей площади прилегания наблюдалось только у 30% (6)животных. У остальных 70% сращение было частичным. В 95% случаев (19 животных) висцеральную поверхность имплантата выстилал сальник. У двух животных (10%) помимо сальника с имплантатом были сращены петли тонкого кишечника. При гистологическом исследовании отмечалось наличие слабого контакта имплантата с париетальной брюшиной, который легко нарушался при гистологическом исследовании. Частичное сращение имплантата с париетальной брюшиной в 70% наблюдений, а так же сращение сальника с висцеральной и париетальной 87 брюшиной во всех случаях являются противопоказаниями для его внутрибрюшной фиксации. Полипропиленовый имплантат с коллагеном на обеих поверхностях. В 30% наблюдений сращение имплантата с париетальной брюшиной был только в области фиксации к передней брюшной стенкой. В одном случае (5%) сращение было на 50% площади прилегания. Во всех остальных (65%) случаях эксперимента контакт имплантата с передней брюшной стенкой был рыхлым. В 85% (17 животных) случаях с висцеральной поверхностью имплантата был сращен сальник, при том у 4 животных, что составляет 20%, сращение сальника было и на париетальной поверхности имплантата. В одном случае (5%) помимо сальника с имплантатом была сращена петля тонкой кишки. При гистологическом исследовании выявилось формирование на имплантат соединительнотканного каркаса с преобладанием в нем жировой ткани. Неравномерное, не по всей площади прилегания контакт имплантата с париетальной брюшиной за счет развития рыхлой малоклетачной соединительной ткани без признаков воспаления. На поздних сроках эксперимента на висцеральной поверхности отсутствовала коллагеновая пленка. Неполное и частичное сращение имплантата в 35% наблюдений, а так же большой процент образования спаек делают нежелательным внутрибрюшную фиксацию данного имплантата. Полипропиленовый имплантат с коллагеном на висцеральной поверхности. У двух животных (что составляет 10%) имелось сращение имплантата с париетальной брюшиной не по всей поверхности. Данные наблюдения отмечались на сроках до 14 дней. В одном случае (7 суток) сращения не было на участке ширенной 4мм. но одному из краев имплантата. В другом (14 суток ) сращение отсутствовало по периметру имплантата ширенной около 3мм. На поздних сроках (30 и 180 дней) имплантат был плотно 88 сращен с париетальной брюшиной по всей поверхности прилегания. Сращение внутренних органов с висцеральной поверхностью не наблюдалось ни у одного из животных на всех сроках эксперимента. При гистологическом исследовании выявилось плотное сращение имплантат с париетальной брюшиной при отсутствии воспалительной реакции как в структуре соединительнотканного каркаса, сформированного на имплантат, так и на париетальной брюшине на 14 сутки эксперимента. На поздних сроках эксперимента имплантат был полностью покрыт сформированным вокруг него соединительнотканным каркасом. На 180 сутки висцеральную поверхность имплантата полностью выстилал мезотелий. Плотное сращение имплантата с париетальной брюшиной в большинстве случаев, а так же отсутствие спаечного процесса делают перспективными изучение данного вида имплантата для его внутрибрюшной фиксации. Полипропиленовый имплантат противоспаечным гелем. У одного животного (10%) сращение имплантата с париетальной брюшиной было поверхности прилегания за исключением периметра имплантата ширеной около 3мм. В остальных случаях сращение было по всей площади прилегания. Сращение сальника с висцеральной поверхность имплантата наблюдалось у всех животных данной группы. При этом у 3 из них (30%) так же были фиксированы петли кишечника. У одного (10%) край печени и дно желчного пузыря. При гистологическом исследовании отмечалась выраженная воспалительная реакция париетальной брюшины с распространением воспаления на мышечную ткань передней брюшной стенки. Выраженная воспалительная реакция со стороны париетальной брюшины и мышц передней брюшной стенки, а также фиксация внутренних органов к висцеральной поверхности имплантата не позволяют использовать противоспаечный гель в качестве барьера между внутренними 89 органами и полипропиленовым имплантатом. Полипропиленовый имплантат с препаратом брюшины. Во всех случаях имплантат был сращен с передней брюшной стенкой, с покрытием сальником его висцеральной поверхности. Помимо сальника у одного из животных с имплантатом так же были сращены петли тонкого кишечника. Гистологически отмечалось сращение имплантата с париетальной брюшиной с выраженным воспалительным процессом как в структуре формирующегося соединительнотканного каркаса, тик и на передней брюшной стенке. Висцеральная поверхность имплантата была покрыта сальником с признаками хронического воспаления в нем. Выраженный воспалительный и спаечный процесс свидетельствуют о том, что препарат брюшина при подобной обработке не годится в качестве барьера между полипропиленовым имплантатом и внутренними органами. Полипропиленовый имплантат с твердой мозговой оболочкой. Хотя на 7 сутки эксперимента отмечался рыхлый, в некоторых случаях частичный, контакт имплантата с париетальной брюшиной, на поздних сроках эксперимента имелось прочное сращение имплантата с париетальной брюшиной. Умеренная воспалительная реакция, наблюдаемая при гистологическом исследовании на 7 сутки, отсутствовала на более поздних сроках эксперимента. Рассасывание твердой мозговой оболочки и образование мезотелия отмечалось с 14 суток. К 180 суткам мезотелий полностью покрывал висцеральную поверхность имплантата. Основываясь на результатах экспериментальной работы можно сделать вывод, что полипропилен в сочетании с твердой мозговой оболочкой способствует формированию прочного соединительнотканного каркаса, не вызывая при этом спаечного процесса в брюшной полости, что позволяет использовать данный имплантат для пластики грыжевого дефекта лапароскопическим методом. 90 Имплантат с гидрогелиевым слоем. Сращение имплантата с париетальной брюшиной у всех животных данной группы было по всей площади прилегания. Прочное сращение отмечалось на 14 сутки имплантации. Спаечный процесс с висцеральной поверхностью имплантата не наблюдался ни у одного из животных. При гистологическом исследовании отмечался хороший контакт имплантата с париетальной брюшиной, отсутствием воспалительной реакции и формированием прочного соединительнотканного каркаса на имплантат. Покрытие висцеральной поверхности имплантата мезотелием отмечалось с 30 суток эксперимента. Данный вид имплантата не вызывает спаечного и воспалительного процесса, а так же прочно срастается с париетальной брюшиной. Однако он имеет высокую рыночную стоимость. Анализируя результаты проведенных экспериментальных исследований, выяснилось, что полипропиленовый имплантат с коллагеном на висцеральной поверхности и полипропилен в сочетании с твердой мозговой оболочкой обладают такими же антиадгезивными свойствами, как имплантат с гидрогелевым слоем. Так как разрешение на клиническое применение полипропиленовый имплантат с коллагеном на висцеральной поверхности пока не получил, в качестве клинической иллюстрации мы использовали только полипропиленовый имплантат в сочетании с твердой мозговой оболочкой. Клиническую иллюстрацию составили 10 больных оперированных в НИИ СП им Н.В. Склифосовского в период от 2010 до 2013 гг., по поводу грыжевого выпячивания, с использованием полипропиленового имплантата в сочетании с твердой мозговой оболочкой. Из 10 больных, у 6 производилась лапароскопическая, а 4 открытая герниопластика. При лапароскопической герниопластике, после освобождения грыжевого содержимого, грыжевой дефект укрывался полипропиленовым сетчатым имплантатом, который покрывался твердой мозговой оболочкой. 91 Основными показаниями для использования твердой мозговой оболочки у больных с вентральной грыжей открытым методом, являлись: большой (> 10-15 см) размер грыжевых ворот, выраженная атрофия и дегенерация мышц и апоневроза в области грыжевого дефекта. Твердую мозговую оболочку, непрерывным обвивным атравматическим швом, фиксировали между задними листками апоневроза влагалищ прямых мышц живота. Синтетический имплантат фиксировали между прямыми мышцами и задними листами апоневроза прямых мышц живота. При ультразвуковом исследовании, в послеоперационном периоде у одного пациента было выявлено скопление жидкости в надсеточном пространстве. При ретроспективном анализе возможных причин развития жидкостных скоплений, отметили использование твердой мозговой оболочки достаточно больших размеров, которая явилась причиной скопления жидкости в надсеточном пространстве. Было решено перфорировать твердую мозговую оболочку через каждые 3 см диаметром перфорации 5 мм, что позволило избежать скопления жидкости в надсеточном пространстве. Других осложнений в раннем послеоперационном периоде отмечено не было. Таким образом, сравнивая полученные в экспериментальной части результаты, можно сделать вывод, что отсутствие спаечного и воспалительного процесса на всех сроках эксперимента отмечалось при использовании имплантатов с гидрогелевым слоем и коллагеном на висцеральной поверхности. В случае использования полипропиленового имплантата в сочетании с твердой мозговой оболочкой, прилегание сальника отмечалось только у 2 животных на сроке 7 суток. Сальник у данных животных покрывал имплантат без врастания в его структуру и легко отходил от него при механическом воздействии. На остальных сроках образование спаек отмечено не было. Положительные результаты при 92 клинической иллюстрации клинического полипропиленового имплантата в сочетании с твердой мозговой оболочкой, показало целесообразность дальнейшего использования данного биотрансплантата в качестве антиадгезивного покрытия, с целью выявления возможных осложнений как раннего, так и позднего послеоперационного периода. 93 Выводы 1. Покрытия полипропиленовой сетки коллагеном I типа добиваются путем полного или частичного погружения имплантата в 10% коллаген, с последующим высушиванием. Полипропиленовая сетка, покрытая коллагеном, может использоваться для создания комбинированного клеточно-тканевого имплантата. 2. Сращение полипропиленового имплантата, с различными сочетаниями покрытий, с париетальной брюшиной происходит на 14 сутки фиксации, за исключением полипропиленового имплантата с коллагеновым покрытием на обеих поверхностях, при использовании которого отсутствует сращение на всех сроках эксперимента. 3. Полипропиленовый имплантат, покрытый противоспаечным гелем или в сочетании с препаратом брюшины, не рекомендованы для внутрибрюшинной фиксации, так как способствует развитию выраженного воспалительного процесса с переходом на внутренние органы и подлежащие мышцы передней брюшной стенки. 4. Полипропиленовый имплантат, покрытый коллагеновой пленкой на висцеральной поверхности или в сочетании с твердой мозговой оболочкой, а также композитная сетка с гидрогелевым слоем при внутрибрюшинном расположении не приводит к формированию спаек. 5. IV наблюдается степень при распространенности внутрибрюшинной спаечного фиксации процесса полипропиленового имплантата покрытого противоспаечным гелем или в сочетании с препаратом брюшины; III степень - при фиксации полипропиленового имплантата, покрытого коллагеновой пленкой с культурой фибробластов или культурой клеток костного мозга, а также полипропиленового имплантата без покрытия; II степень - при фиксации полипропиленового имплантата с коллагеновой пленкой на обеих поверхностях. 6. При лапароскопической 94 герниопластике из изученных имплантатов, для реконструкции передней брюшной стенки, целесообразно использовать полипропиленовую сетку с коллагеновой пленкой на одной поверхности, полипропиленовую сетку в сочетании с твердой мозговой оболочкой и композитную сетку с гидрогелевым слоем. Практические рекомендации 1. При коллагеновой изготовлении пленкой на полипропиленового одной поверхности, имплантата коллагеном с следует покрывать карбоксиловую подложку. Полипропиленовую сетку погружают в коллаген, не допуская ее полного погружения, так как в этом случаи коллагеновая пленка покроет обе поверхности имплантата. С целью легкого отделения имплантата от подложки последнюю следует предварительно смазать стерильным жидким коллагеном. 2. Перед покрытием полипропиленового имплантата твердой мозговой оболочкой, с целью придания биотрансплантату эластичности, его следует отмачивать в теплом физиологическом растворе около 5 минут. С целью исключения образований жидкостных скоплений надсеточного пространства в послеоперационном периоде, биотрансплантат следует перфорировать в шахматном порядке через каждые 3 см диаметром перфорации 5 мм. 3. Использование твердой мозговой оболочки с целью отграничения внутренних органов от полипропиленовой сетки показана не только при лапароскопической герниопластике, но и при открытой операции в условиях атрофии местных тканей, отсутствие большого сальника, а так же при дефиците перитониальной брюшины для перитонизации имплантата. 4. При пластике гигантских грыжевых дефектах для укрытия полипропиленовой сетки больших размеров допускается сшивание нескольких твердых мозговых оболочек между собой. Это позволит оградить внутренние органы от контакта с имплантатом. Подобная 95 конструкция позволяет проводить пластику дефектов брюшной стенки любых размеров. 5. С целью исключения жидкостных скоплений в надсеточном пространстве, рекомендовано проводить ультразвуковое исследование области фиксации имплантата на 3 сутки послеоперационного периода. 96 Список литературы: 1. Пострелов, Н.А. Обоснование клинического применения для герниопластики сетчатых эндопротезов с антимикробными свойствами. / Н.А. Пострелов, Г.Е. Афиногенов, И.Я. Базин //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2009.-№6.-С.21-24. 2. Eriksen, J.R. Choice of mesh for laparoscopic ventral hernia repair / J.R. Eriksen, I. Gogenur, J. Rosenberg // Hernia. -2007.Vol.11,-P.481-492. 3. Major mesh-related complications following hernia repair: events reported to the Food and Drug Administration./ T.N. Robinson, J.H. Clarke, J. Schoen, M.D. Walsh // Surg Endosc. -2005. –Vol.19,-P.1556-1560. 4. Рустамов, Э.Г. Выбор синтетического протеза и способа его фиксации при лапароскопической пластике передней брюшной стенки по поводу грыжи./ Э. Г. Рустамов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2010.-№ 8.-С. 76-79. 5. Пришвин, А.П. Результаты видеолапароскопической герниопластики [Текст] / А.П. Пришвин, С.Б. Сингаевский // Актуальные вопросы герниологии: матер. конф., г. Москва, 9 -10 октября 2002г.- С. 45-46. 6. Bay-Nielsen, M. Inguinal herniorrhaphy in women [Text] / M. Bay-Nielsen, H. Kehlet // Hernia.-2006.- Vol. 10, N.1.- P. 30–33 7. van Veen, R.N. Patent processus vaginalis in the adult as a risk factor for the occurrence of indirect inguinal hernia [Text] / R.N. van Veen, K.J. van Wessem, J.A. Halm [et al.] // Surg. Endosc. - 2007.Vol.21, N.2.-P.202–205. 8. Коновалов, В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия/ В.В. Коновалов и соавт. – Москва: Медицина, 2001. – с.322. 9. Протасов, А.В. Практические аспекты современной герниопластики/ А.В. Протасов, Д.Ю. Богданов, Р.Х. Магомадов. - Москва: РУСАКИ, 2011. – 207с. 10. Воскресенский, Н.В. Хирургия грыж брюшной стенки / Н.В. Воскресенский, С.Л. Горелик. – Москва: Медицина,- 1965.- 201 с. 11. Малиновский, Н.Н. Результаты хирургического лечения пациентов с наружными грыжами живота / Н.Н. Малиновский // Вестник хирургии. — 1990. - №4. — С. 12-14. 12. Егиев, В.Н. Ненатяжная герниопластика / В.Н. Егиев, П.К. Воскресенский, С.И. Емельянов, Е.А. Ионова, К.В. Лядов, М.Н. Рудакова, Г.М. Рутенбург, Д.В. Чиж ов, В.В. Щетинин, А.В. Фёдоров. - Москва: Медпрактика - М.,2002. с.112-131. 97 13. Bendavid, R. Abdominal wall hernies principles and management / R. Bendavid, J. Abrahamson, M. Arregui, J. Flament, E. Phillips. - New York: Springer, 2001.-792p. 14. Адамян, А.А. Медико-социальные аспекты пластики передней брюшной стенки / А.А. Адамян, Р.Э. Величенко // Анналы пластич. реконструктив. и эстетич. хирургии. - 1999.- № 2. - С. 41-48. 15. Мариев, А.И. Наружные грыжи живота: учебное пособие / А.И. Мариев, Н.Д. Ушаков.- Петрозаводск, 1998.- 196 с. 16. Рехачев, В.П. Послеоперационные вентральные грыжи. Диастазы прямых мышц живота / В.П. Рехачев. - Архангельск: Изд. центр. Архангельской гос. мед. акад., 1999. - 197 с. 17. Costalat, G. Method for the correction of ventral hernia using a parietal prosthesis held by a metal stapler. Apropos of seventy cases / G.Costalat, P. Noel, J. Vernhet // Ann. Chir . - 1991. - Vol. 45, № 10. - P. 882 – 890. 18. Мариев, А.И. Наружные грыжи живота: учебное пособие / А.И. Мариев, Н.Д. Ушаков.- Петрозаводск, 1998.- 195 с. 19. Белоконев, В.И. Биомеханическая концепция патогенеза послеоперационных вентральных грыж / В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин, Т.А. Федорина // Вестн. хирургии имени И.И. Грекова 2000. - № 5. - С. 23 - 27. 20. Лукомский, Г.И. Частные аспекты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / Г.И. Лукомский, А. M. Шулутко, Я.В. Антропова // Хирургия. - 1995. - № 1. - C. 51 - 53. 21. Luijendijk, R.W. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia / R.W. Luijendijk, W.C. Hop, M.P. van den Tol et al. // N. Engl. J. Med. - 2000. -Vol. 343, № 6. - P. 392 400. 22. Farthmann, E.H. Tension-free suture of incisional hernia / E.H. Farthmann, H.J. Mappes // Chirurg. - 1997. - Vol. 168, № 4. - P. 310 - 316. 23. Валуйская, Н.М. Профилактика и лечени е грыж передней брюшной стенки при помощи полипропиленового эндопротеза (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис... канд. мед. наук / Н.М. Валуйская; Курский гос. мед. ун -т. - Курск, 2005. - 23 с. 24. Власов, В.В. Этиология, патогенез, проф илактика и лечение послеоперационных вентральных грыж: автореф. дис... канд. мед. наук - Львов: НМУ им. Д. Галицкого. - 2003. - 20 с. 25. Тимошин, А.Д. Концепция хирургического лечения ослеоперационных грыж передней брюшной стенки / А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков // Герниология. - 2004. № 1.- С. 5 - 10. 98 26. Seelig, M.H. Enterocutaneous fistula after Marlex net implantation. A rare complication after incisional hernia repair / M.H. Seelig, R. Kasperk, L. Tietze, V. Schumpelick // Chirurg. 1995. - Vol. 66, №7. - P. 739- 780. 27. Jansen, D.A. Laparoscopic incisional hernia repair after transverse rectus abdominis myocutaneous flap reconstruction / D.A. Jansen, M.R. Murphy, S. Aliabadi - Wahle, JJ. Ferrara // Plast. Reconstr. Surg.- 1998 -Vol. 102, № 5. p.1623- 1628. 28. Thomas, W.O. Ventral incisional abdominal herniorrhaphy by fascial partition/release / W.O. Thomas, S.W. Parry, C.B. Rodning // Plast. Reconstr. Surg. - 1993. - Vol. 91, № 6. - P. 1080 - 1086. 29. Славин, Л.Е. Осложнения хирургии грыж жи вота / Л.Е. Славин, И.В. Федоров, Е.И. Сигал. - Москва: Профиль, 2005.174с. 30. Коновалов, В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия/ В.В. Коновалов и соавт. – Москва: Медицина, 2001. – с.322. 31. Platzer, W. Atlas of topographic and applied human ana tomy // Munich, 1989.-Vol. II.- P. 176-188. 32. Read R. The metabolic role in the attenuation of the transversalis fascia found in patients with groin herniatation/ R. Read// Hernia.- 1992.- Vol. 2.- 13p. 33. Lytle WJ. Inguinal anatomy // J. Anat - 1979.- Vol. 128.- N 3.P. 581- 594. 34. Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций // Симферополь, «Бизнес -Информ».- 2002г. 438с. 35. Жебровский, В. В. Хирургия грыж живота и эвентраций / В. В. Жебровский, М.Т. Эльбашир. – Симферополь: Бизнес-Информ, 2002.- 6с. 36. Воскресенский, Н.В. Хирургия грыж брюшной стенки / Н.В. Воскресенский, С.Л. Горелик. – Москва: Медицина,- 1965.- 11 с. 37. Collagen I / III and matrix metalloproteinases (MMP) 1 and 13 in the fascia of patients with incisional hernias / U. Klin ge [et al.] // J. Invest. Surg. – 2001. – Vol. 13. – P. 47-54. 38. Егиев, В.Н. Современное состояние и перспективы герниологии / В.Н. Егиев // Герниология. -2006. - №2(10). – С.510. 39. Abnormal primary tissue collagen composition in the skin of recurrent incisional hernia patients / B. White [et al.] // Am. Surg. – 2007. – Vol. 73. – Ð. 1254-1258. 40. Casanova, A. B. Collagen in the transversalis fascia of patients with indirect inguinal hernia: a case -control study / A. B. Casanova, 99 E. N. Trindade, M. R. Trindade // Am. J. Surg. – 2009. – Vol. 198. – P. 1-5. 41. Lynen Jansen P, Klinge U, Mertens PR.: Hernia disease and collagen gene regulation: are there clues for intervention? Hernia/ 2006 Dec; 10(6): 486-91. 42. Junge K, Rosch R, Anurov M, Titkova S, Ottinger A, Klinge U, Schumpelick V. Modification of collagen formation using supplemented mesh materials/ Hernia/ 2006 Dec; 10 (6): 492 -7. 43. Donahue TR, Hiatt JR, Busuttil RW. Collagenase and surgical disease. Hernia. 2006 Dec; 10(6):478 -85. 44. Бородин, И.Ф. Хирургия послеоперац ионных грыж живота / И.Ф. Бородин, Е.В. Скобей, В.П. Акулик. - Минск: Беларусь, 1986. - 159с. 45. Грубник, В.В. Современные методы лечения брюшных грыж / В.В. Грубник, А.А. Лосев, Н.Р. Баязитов. - Киев: Здоров'я, 2001. - 280 с. 46. Молоденков, М.Н. К методике операций при больших послеоперационных грыжах передней брюшной стенки / М.Н. Молоденков // Хирургия. - 1961. - № 6. - С. 88 - 92. 47. Егиев, В.Н. Герниопластика без натяжения тканей в лечении послеоперационных вентральных грыж/ В.Н. Егиев, М .Н. Рудакова, М. В. Сватковский // Хирургия. - 2000. - № 6. С.18-22. 48. Васильев, Н. Оперативное лечение послеоперационных дефектов брюшной стенки / Н. Васильев, Р. Печин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1993. - № 4. - С. 127 - 129. 49. Жебровский, В.В. Хирургия грыж живота / В.В. Жебровский - Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - 384 с. 50. Современные принципы реконструктивно восстановительной пластики вентральных грыж больших размеров / В.Ф. Саенко, B.C. Белянский, Н.В. Макойло и др. // Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных материалов: материалы I Междунар. конф. (25-26 ноября 2003 г., г. Москва) - М., 2003. - С. 46 -47. 51. Amid, P.K. Biomaterials for abdominal wall hernia surgery and principles of their applications. Langenbecks / P.K. Amid, A.G. Shulman, I.L. Lichtenstein //Arch, fur Chirurgie. - 1994. - P. 168171. 52. Kranich, H. The treatment of large incisional and abdominal hernias using a modification of E. Rehns skin -flap / H. Kranich // Zentralbl. Chir. - 1990. -Vol. 115, №5. .p. 301 -309. 53. Massague, J. Transforming growth factor -fi family / J . Massague // Annu Rev Cell Biol. - 1990. - Vol. 6. - P. 597 - 641. 100 54. Schmitz, R.F. Ilizarov s method for repair of a huge incisional hernia / R.F. Schmitz, C. van der Werken, T.J. van Vroonhoven // Eur. J Surg. - 1997. -Vol. 163, №9. _p. 711 -712. 55. Веретник, Г.И. Хирургическое лечение послеоперационных грыж брюшной стенки / Г.И. Веретник, Г.И. Алексеев // Вестн. РУДН.-1999.-№1.-С. 131-132. 56. Зайцева, М.И. Модификация вентропластики местными тканями при больших и сложных вентральных грыжах: автореф. дис.. канд. мед. наук / М.И. Зайцева; СГМУ. - Саратов, 1999. 22с. 57. Колесников, С.А. Концепция аутогерниопластики в лечение наружных брюшных грыж: дис. д-ра мед. наук / С.А. Колесников. - Курск, 1999.- 354 с. 58. Тоскин, К.Д. Способ мышечно -апоневротической пластики сложных грыж живота / К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский, Алтраиде-Годстайм, Е.П. Отурин // Клинич. хирургия. - 1993. - № 2. - С. 9-10. 59. Шиловцев, С.П. Хирургическое лечение послеоперационных грыж методом аллотрансплантации кожного рубца под апоневроз / С.П. Шиловцев // Хирургия. - 1957. - № 2. - С 10 - 16. 60. Goonetilleke, GC. Synthetic mesh in the repair of incisional hernia / GC. Goonetilleke // Ceylon Me d. J. - 1992. - Vol. 37, № 3. P. 87 - 96. 61. Андреев, С.Д. Принципы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / С.Д. Андреев, А.А. Адамян // Хирургия.-1991.-№10.-С. 114- 120. 62. Крымов, А.П. Брюшные грыжи / А.П. Крымов. - Киев: едицина, 1950.- 272 с. 63. Степанов, B.C. Отдаленные результаты пластики обширных дефектов брюшной стенки /B.C. Степанов // Сов. медицина. 1958. -№12. -С. 114-118. 64. George, CD. The results of incisional hernia repair: a twelve year review /CD. George, H. Ellis // Ann. R. Coll . Surg. Engl. - 1986. - Vol. 68, № 4. - P.18 5-192. 65. Horhant, P. Treatment of postoperative abdominal eventrations with a resorbable prosthesis. Apropos of 160 cases / P. Horhant, J. Le Du, J. Chaperon // J. Chir. Paris. — 1996. - Vol. 133, N 7.- P. 311 - 316. 66. Aasted, A. Employment of prolene net in ventral hernia /A. Aasted, A. Magnussen // Ugeskr. Laeger. - 1989. - Vol. 151, N 19. P. 1182 - 1184. 67. Sugerman, H.J. Greater risk of incisional hernia with morbidly obese than steroid- ependent patients and low recurrence with 101 prefascial polypropylene mesh / H.J. Sugerman, J.M. Kellum, H.D. Reines et al. // Am. J. Surg. - 1996. - Vol. 71, № 1.-P. 80-84. 68. Demir, U. Comparison of prosthetic materials in incisional hernia repair / U. Demir, M. Mihmanli , H. Coskun, E. Dilege, et al. // Surg. Today.- 2005, -Vol. 35.- N 3.- P. 223-227. 69. Matthews, B.D. Evaluation of adhesion formation and host tissue response to intra-abdominal polytetrafluoroethylene mesh and composite prosthetic mesh. / B.D. Matthews, G. M ostafa, A.M. Carbonell, C.S. Joels, K.W. Kercher, C. Austin, H.J. Norton, B.T. Heniford // J. Surg. Res.- 2005.- Vol. 123.- N 2.- P. 227-234. 70. Tosato, F. Surgery of large ventral hernias. Personal experience in 1990-1997 / F. Tosato, G. Montesano, L. Vasapo llo, L. Carnevale, G. Paolini, F. Scocchera, A. Piraino, S. Palermo, S. Marano, F. Corsini, M. Tosato, A. Paolini // Minerva Chir. - 2000.- Vol. 55.- N 4.- P. 227-234. 71. Moorman, M.L. Migrating mesh plug: complication of a wellestablished hernia repair techni que / M.L. Moorman, P.D. Price // Am. Surg.- 2004.- Vol. 70.- N 4.- P. 298- 299. 72. Langer, C. Twenty-five years of experience in incisional hernia surgery. A comparative retrospective study of 432 incisional hernia repairs / C. Langer, Т. Liersch, C. Kley, M. Flosman, M. Suss, A. Siemer, H. Becker // J. Chirurg.- 2003.- Vol. 74.-P. 638-645. 73. Chobola, M. Intraperitoneal placement of composite material polyester mesh with coat of polyurethane in experimental study / M. Chobola, Z. Voboril, N.D. Hadzi // Rozh l. Chir.- 2005.- Vol. 84.- N 3.- P. 128-133. 74. Эктов, В.Н. Лапароскопическая пластика послеоперационных вентральных грыж / Эктов В.Н., Новомлинский В.В., Музальков В.А. // Эндоскопическая хирургия, материалы VII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии.- 2004.- № 1.- С. 194. 75. de Virgilio C, Elbassir M, Hidalgo A, Schaber B, French S, Amin S, et al. Fibrin glue reduces the severity of intra -abdominal adhesions in a rat model. Am J Surg. 1999;178(6):577 -580. 76. Takeuchi H, Toyonari Y, Mitsuhashi N, K uwabara Y. Effect of fibrin glue on postsurgical adhesions after uterine or ovarian surgery in rabbits. J Obstet Gynaecol Res. 1997;23(5):479 -484. 77. Bellon J M, Rodriguez M, Garcia-Honduvilla N, Gomez-Gil V, Pascual G, Bujan J. Postimplant behavior of lightw eight polypropylene meshes in an experimental model of abdominal hernia. J Invest Surg.2008;21(5):280–287. 78. Emans P J, Schreinemacher M H, Gijbels M J. et al. Polypropylene meshes to prevent abdominal herniation. Can stable 102 coatings prevent adhesions in the long term? Ann Biomed Eng. 2009;37(2):410–418. 79. van’t Riet M, de Vos van Steenwijk P J, Bonthuis F. et al. Prevention of adhesion to prosthetic mesh: comparison of different barriers using an incisional hernia model. Ann Surg. 2003;237(1):123–128. 80. Schug-Pass C, Sommerer F, Tannapfel A, Lippert H, Köckerling F. The use of composite meshes in laparoscopic repair of abdominal wall hernias: are there differences in biocompatibility?: experimental results obtained in a laparoscopic porcine model. Surg Endosc.2009;23(3):487–495. 81. Pierce R A, Perrone J M, Nimeri A. et al. 120 -day comparative analysis of adhesion grade and quantity, mesh contraction, and tissue response to a novel omega-3 fatty acid bioabsorbable barrier macroporous mesh after intraperitoneal placeme nt. Surg Innov.2009;16(1):46–54. 82. Vrijland W, Bonthuis F, Steyerberg W, Marquet RL, Jeekel J, Bonjer HJ. Peritoneal adhesions to prosthetic materials: choice of mesh for incisional hernia repair. Surg Endosc. 2000;14:960–3. 83. Vavrik J, Foltýnová V, Vítková I, Adámek S, Poučková P. Changes in abdominal wall after mesh implantation in rats. Med Sci Monit. 2000;6:476–479. 84. Jacob BP, Hogle NJ, Durak E, Kim T, Fowler DL. Tissue ingrowth and bowel adhesion formation in an animal comparative study: polypropylene versus Proceed versus Parietex Composite. Surg Endosc. 2007;21:629–633. 85. Johanet H, Coelio C. Laparoscopic ventral hernia repair using Parietex Composite mesh: prospective multicenter study. Ann Chir. 2004;129 Spec No 3:6–8. 86. Schulz DD, Czeczko NG, Malafaia O, et al. Evaluation of healing prosthetic materials polyester mesh reasorbable film and collagen elastin matrix/polypropylene used in rabbits abdominal wall defects. Acta Cir Bras.2009;24:476–483. 87. Phelps A.M. A new operation for hernia // N. Y. Med. J. 1894;60:291. 88. Witzel O. Ueber den Verschluss von Bauchwunden und Bruchpforrcn durch versenktc Silberdrahtnetie (Einheilung von Filigranpelotten) // Centralbl. Chir. Lepiz. - 1900;27:257. 89. Goepel R. Ueber die Verschliessung von Bnichpfortcn durch Eiii heilung geflochtener fertiger Silberdrahtnetze (Silberdrahtpelotten) // Verh. Disc. Ges. Chir. -1900:19:174. 90. Bartlett W. An improved filigree for the repair of large defects in the abdominal wall // Ann. Surg. -1903 ;3 8.- P. 47. 103 91. Ball L. The repair of inguinal hernia and the use of filigrees // Br.J. Surg.-1958:45.-P.562. 92. Hernandez-Siverio, N. Comparison of prosthetic materials for abdominal wall reconstruction. Experimental study. / N. Hernandez-Siverio, M.A. Gomez-Culebras, R.L. Mendez Medina, G. Robayna Duque, L. Diaz Flores, F. Gonzalez Hermoso, L. Bento Bravo // Cir. Pediatr.- 1993.- Vol. 6.- N 1.- P. 36-39. 93. Meyer, W. The implantation of silver filigree for the closure of large hernial apertures / W. Meyer // Ann. Surg. - 1902; 36.- P. 767. 94. Koontz, A.R. Tissue reactions to tantalum mesh and wire / A.R. Koontz, R.C. Kimberley //Ann. Surg. - 1950.- Vol. 131.- N 5.- P. 666686. 95. Koontz, A.R. The use of tantalum mesh in inguinal hernia repair / A.R. Koontz // Surg. Gynecol. Obstet - 1951.-Vol. 92.-N l.-P. 101104. 96. Chile, G.Jr. Successful use of tantalum mesh to repair an abdominal wall defect in the presence of massive fecal contamination / G.Jr. Chile, D.E. King // Surgery. - 1951.- Vol. 29.- N 6.- P. 914916. 97. Woodruff, R. The use of stainless steel mesh in repair of inguinal hernia / R. Woodruff, A.E. James // Rocky Mt. Med. J. 1953.- Vol. 50.- N 3.- P. 270-271. 98. Woodruff, R. The use of stainless steel mesh in repair of inguinal hernia / R. Woodruff, A.E. James // Rocky Mt. Med. J. 1953.- Vol. 50.- N 3.- P. 270-271. 99. Validire, J. Large abdominal incisional hernias: repair by fascial approximation reinforced with a stainless steel mesh / J. Validire, P. Imbaud, D. Dutet, J.J. Duron // Br. J. Surg. - 1986.- Vol. 73.-N 1,- P. 8-10. 100. Read, R.C. Milestones in the history of hernia surgery: prosthetic repair / R.C. Read // Hernia. -2004.- Vol. 8.- N 1.- P. 8-14. 101. Bothra, R. Late onset small bowel fistula due to tantalum mesh/ R. Bothra // Am. J. Surg.- 1973.- Vol. 125.- N 5.- P. 649-650. 102. Zepeda, J.P. Plastic and metalic meshe s, technical details given to avoid hemial relapses/ J.P. Zepeda // Cir. Cir. - 1966.- Vol. 34.- N 6.- P. 589-604. 103. Toosie, K. Fibrin glue reduces intra -abdominal adhesions to synthetic mesh in a rat ventral hernia model / K. Toosie, K. Gallego, B.E. Stabile et al. // Am. Surg. - 2000. - Vol. 66, № 1. - P. 41 - 46. 104. Paul, A. Mayo duplication in treatment of incisional hernia of the abdominal wall after conventional laparotomy. Results of a retrospective analysis and comparison with the literature / A. Paul, M. Korenkov, S. Peters et al. // Zentralbl. Chir. - 1997. - Vol. 122, № 10. - P. 862 - 932. 104 105. Badellino, F. Experimental research on the use of tantalum and nylon mesh in plastic surgery on the diaphragm and the abdominal wall / F. Badellino, C. Orecchia // Mi nerva Chir.- 1956.- Vol. 30.- N 1L- P. 1157-1163. 106. Sadek, J. The mutual relationship between tissues and polyamide resins; plastic surgery of 75 hernias with a polyamide mesh / J. Sadek, E. Holeckova, M. Barvic, O. Bulvas // Zentr. Chir. 1953;78(40).- P.1715-1727. 107. Maloney G. E. Darning inguinal hernias // Arch. Sing. 1958:104.- P. 129-132. 108. Doran F.S., Gibbins R.E., Whitehead R. A report on 313 inguinal herniae repaired with nylon nets // Br. J. Surg. - 1961:48.-P. 430-434. 109. Harrison, J.H. A comparison of the tissue reactions to plastic materials; dacron, ivalon sponge, nylon, orlon, and Teflon / J.H. Harrison, A.F. Lincoln, D.S. Swanson // AMA Arch. Surg. - 1957.Vol. 74.- N 1.- P. 139-144. 110. Talbert, J.L. Surgical management of massive ventral hernias in children / J.L. Talbert, B.M. Rodgers, F. Moazam // J. Pediatr Surg. 1977 Vol. 12.- N 1,- P. 63-67. 111. Адамян, А.А. Путь аллопластики в герниологии и современные ее возможности / А.А. Адамян // Современные методы герниопластики и абдоминопластики с приме нением полимерных материалов: материалы I Междунар. конф. (25-26 ноября 2003 г., г. Москва) - М., 2003. - С. 15-16. 112. Власов, В.В. Этиология, патогенез, профилактика и лечение послеоперационных вентральных грыж: автореф. дис... канд. мед. наук - Львов: НМУ им. Д. Галицкого. - 2003. - 20 с. 113. Нефедов, В.И. Сатурация аллогенных фасций углекислым газом и эффективность их использования в лечении больных с большими послеоперационными грыжами / В.И. Нефедов, П.М. Шорлуян // Вестн. хирургии им. И.И . Грекова. - 1984. - № 5. - С. 134 – 135. 114. Grolleau, J.L. Incisional hernia repair techniques for the abdominal wall / J.L. Grolleau, P. Micheau //Ann. Chir. Plast. Esthet. - 1999. - Vol. 44, № 4. - p. 339 .494. 115. Madsen, S.S. Ineisional hernia. A study of mo rbidity, mortality and bed utilization in a Danish county / S.S. Madsen, J. Mortensen, P. Ejstrud et al. // Ugeskr. Laeger. - 1996. - Vol. 159, № 1. - P. 49 51. 116. Utrera, G. A. Large incisional hernia repair using intraperitoneal placement of expanded polytetrafluoroethylene / G. A. Utrera, F.de la Portilla de Juan, G. Carranza Albarran // Am. J. Surg. - 1999. - Vol.177, № 4. - P. 291 - 294. 105 117. Voyles, C.R. Emergency abdominal wall reconstruction with polypropylene mesh / C.R. Voyles // Ann. Surg. - Vol. 164. - P. 219 223. 118. Klinge, U. Shrinting of Polypropylene Mesh in vivo: An Experimental Stady in Dogs/ U. Klinge, B. Klosterhalfen, M. Muller et al. // Eur. J. Surg. - 1998. - 164. - P. 965 - 969. 119. Bellis, C.J. Immediate unrestricted activity after inguinal herniorrhaphy. 9727 Personal cases with specific reference to local anesthesia and polyester fiber mesh / C.J. Bellis // Int. Surg. - 1969.Vol. 52.- N 2.- P. 107-110. 120. Bellis, C.J. Immediate return to unrestricted work after inguinal herniorrhaphy. Personal experiences with 27,267 cases, local anesthesia, and mesh / C.J. Bellis // Int. Surg. - 1992.- Vol. 77.N 3.- P. 167-169. 121. Bellis C.J. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy is not a valid procedure / C.J. Bellis // Aust. N. Z. J. Surg. - 1994.- Vol. 64.- N 5.P. 295-296. 122. Белоконев, В.И. Пластика брюшной стенки при вентральных грыжах комбинированным способом / В.И. Белоконев, СЮ. Пушкин, З.В. Ковалева // Хирургия. - 2000. - № 8. - С 24 - 26. 123. Дерюгина, М.С. Комплексное изучение судьбы лавсано вых имплантатов в отдаленные сроки после герниопластических операций /М.С. Дерюгина // IV Междунар. конф. «Современные подходы к разработке и применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (27 -28 ноября 2001 г., г. Москва). - М., 2001. -С.165- 167. 124. Хирургия грыж передней брюшной стенки / Ю.С. Винник, СИ. Петрушко, Н.С. Гобунов и др. - Красноярск, 2008. С. 395. 125. Berse, B. Vascular permeability factor (vascular endothelial growth factor) gene is expressed differentialy in normal tissues, macrophages and rumors / B. Berse, L.F. Brown, L. Van de Water // Mol. Biol. Cell. - 1992. - Vol. 2. - P. 211 -220. 126. Mudge, M. Incisional hernia: a 10 year prospective study of incidence and attitudes / M. Mudge, L.E. H ughes // Br. J. Surg. 1985. - Vol. 72, № 1. - p. 70-71. 127. Toy, F.K. Prospective, multicenter study of laparoscopic ventral hemioplasty / F.K. Toy, R.W. Bailey, S. Carey // Surg. Endosc. 1998. - Vol. 12. - P. 955 - 959. 128. White, T.J. Faktors affecting wound complications in repar of ventral hernias / T.J. White, M.C. Santos, J.S. Thompson //Am.Surg. - 1998. - Vol. 64, № 3. P. 276 - 280. 129. Жуковский, В.А. Разработка сетчатых эндопротезов мягких тканей и выбор оптимальных вариантов / В.А. Жуковский, Т.И. 106 Винокурова, Л.П. Ровинская // IV Междунар. конф. «Современные подходы к разработке и применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (27-28 ноября 2001 г., г. Москва). - М., 2001. -С. 160- 162. 130. Плечев, В.В. Хирургическое лечение больных послеоперационными вентральными грыжами / В.В. Плечев, А.В. Корнилаев, P.P. Шавалаев. -Уфа: изд-во БГМУ, 2000. - 152 с. 131. Сравнение полипропиленового имплантата фирм «Линтекс» и «Ethicon» при пластике послеоперационных грыж живота / О.А. Тихонова, СВ. Байдо, И.И. Галкин, И.И. Жуковская // IV Междунар. конф. «Современные подходы к разработке и применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (27 -28 ноября 2001 г., г. Москва). - М., 2001. - С. 290-293. 132. Шапошников, В.И. Лечение гигантских послеоперационных грыж / В.И. Шапошников // Хирургия. - 2000. - № 12. - с. 30 - 33. 133. Mingoli, A. Incidence of ineisional hernia following emergency abdominal surgery / A. Mingoli, A. Pugg ioni, G. Sgarzini et al. // Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. - 1999. - Vol. 31, № 6. - P. 449 – 502. 134. Madsen, S.S. Ineisional hernia. A study of morbidity, mortality and bed utilization in a Danish county / S.S. Madsen, J. Mortensen, P. Ejstrud et al. // Ugeskr. Laeger. - 1996. - Vol. 159, № 1. - P. 49 51. 135. Johnson, B. Ineisional hernias - incidence following abdominal aortic futurism repair / B. Johnson, R. Sharp, P. Thursby // J. Cardiovasc. Surg. Torino. - 1995. -Vol. 36 № 5.. p. 487 - 490. 136. Мухтиар, X. Клинико-морфологические аспекты применения полипропиленовой сетки при хирургическом лечении больных с наружными грыжами живота: дис. канд. мед. наук / X. Мухтиар.Воронеж, 2007. -С. 121. 137. Сурков, А.Н. Тканевая реакция на имплантацию сетки из мерсилена / А.Н. Сурков, С.А. Заринская, В.А. Виссарионов // Анналы пластич., реконструктив. и эстетич. хирургии. - 2003.№ 4. - С. 68 - 75. 138. Раны и раневая инфекция: рук-во для врачей / под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченок. - М.: Медицина, 1990. - 592 с. 139. Юдина, С.М. Иммунные нарушения и их коррекция у больных с панкреонекрозом / С.М. Юдина, И.А. Иванова, О.Н. Поповцева // Russian journal of immunology. - 2006. - Vol. 9, Supp. 3. - P. 53 - 58. 140. Биосовместимость / под ред. В.И. Севастьянова, - М., 1999. 368 с. 107 141. Сурков, А.Н. Тканевая реакция на имплантацию сетки из мерсилена / А.Н. Сурков, С.А. Заринская, В.А. Виссарионов // Анналы пластич., реконструктив. и эстетич. хирургии. - 2003.№ 4. - С. 68 - 75. 142. Козлов, В.А. Морфофункциональные результаты зам ещения дефектов брюшной стенки кроликов сетчатыми имплантатами при различных вариантах анатомического расположения / В.А. Козлов, Е.Ю. Левчик, М.А. Рубинов // Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов: материалы 4-ой Междунар. конф. - М., 2001. - С. 310-312. 143. Klosterhalfen, B. Functional and morphological evaluation of different polypropylene -mesh modifications for abdominal wall repair / B. Klosterhalfen, U. Klinge, V. Schumpelick // Biomaterials. - 1998. -Vol. 19, № 24. - P. 2235 2246. 144. Kaufman, M. Marlex mesh in giant ventral hernia repair / M.Kaufman, D.Weissberg // Isr. J. Med. Sci. - 1980. - Vol.16, № 910. - P. 739-781. 145. Christoforoni, P.M. Adhesion formation after incisional hernia repair: a randomized porcine trial / P.M. Christoforoni, Y.B. Kim, Z. Preys et al. //Am. Surg. - 1996. - Vol. 62, № 11.-P. 935-943. 146. Risberg B. Adhesions: preventive strategies. Eur J Surg 1997; 577: 32–39. 147. Ellis H. The clinical significance of adhesions: Focus on intestinal obstruction. Eur J Surg 1997; 577: 5–9. 148. Porter JM, McGregor FH Jr, Mullen DC, et al. Fibrinolytic activity of mesothelial surfaces. Surg Forum 1969; 20: 80 –82. 149. Holmdahl L, Al-Jabreen M, Risberg B. The role of fibrinolysis in the formation of postoperative adhesions. Wound Rep Reg 1994; 7: 171–176. 150. Buckman RF, Buckman PD, Hufnagel HV, et al. A physiologic basis for the adhesion-free healing of deperitonealized surfaces. J Surg Res 1976; 21: 67–76. 108
