1 На правах рукописи Лукань Наталья Васильевна

На правах рукописи
Лукань Наталья Васильевна
ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА В
КОНСЕРВАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ
ТОНЗИЛЛИТОМ
14.01.03-болезни уха, горла и носа
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
2
Работа выполнена на кафедре оториноларингологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский
областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Самбулов Вячеслав Иванович
ведущий научный сотрудник ЛОР - клиники, профессор кафедры оториноларингологии
ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Научный консультант:
доктор медицинских наук
Филатова Елена Владимировна
ведущий научный сотрудник отделения физиотерапии и реабилитации ГБУЗ МО
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
Кирасирова Елена Анатольевна
руководитель отдела ГБУЗ МНПЦО им. Л.И. Свержевского ДЗМ
доктор медицинских наук, доцент
Апостолиди Константин Георгиевич
заведующий кафедрой оториноларингологии института усовершенствования врачей
ФГБУ «Национальный Медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова»
Министерство здравоохранения России
Ведущая организация: кафедра оториноларингологии ГБОУ ВПО «Московский
государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»
Защита состоится «21» ноября 2013 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета
Д.850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии
им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы по адресу:
117152, Москва, Загородное шоссе, д.18а, стр.2
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научнопрактический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента
здравоохранения города Москвы
Автореферат разослан «_________» ___________________ 2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук
ЛУЧШЕВА Ю.В.
3
Актуальность темы
Постоянный интерес к тонзиллярной проблеме объясняется не только
большой
распространенностью
заболевания
и
преимущественным
возникновением данного патологического процесса в детском и молодом
возрасте, но и высокой вероятностью развития системных осложнений [Гофман
В.Р. С соавт. 1998; Хмельницкая Н.М. с соавт. 2000; Овчинников Ю.М. 2000;
Плужников М.С. с соавт. 2002; Пальчун В. Т. 2004; Лучихин Л.А., Крюков А.И.
2007; Крюков А.И., Царапкин Г.Ю. 2012; Peter J. Delves Ph.D. and Ivan M Roitt
D.Sc., 2000].
Важная
роль
в
возникновении
ХТ
принадлежит
взаимодействию
микроорганизмов, находящихся в криптах небных миндалин, с состоянием
макроорганизма [Заболотный Д.И. и др. 1999; Лазарев В.Н. 2005; Овчинников А.Ю.
1999; В.Т. Пальчун, Т.С. Полякова 2001; Арифов С.С. 2006].
Восстановление функционального состояния лимфоидной ткани небных
миндалин зависит от адекватного лечения, что в свою очередь определяется
исходным состоянием поврежденного органа [Овчинников Ю.М. 2000; Е.В.
Демченко, Г.Ф. Иванченко, К.Н. с соавт. 2000; Крюков А.И., Кунельская Н.Л.
2007; Ulrich Göbel M.D. et all., 2008].
В связи с важной ролью небных миндалин в местном иммунитете
слизистых оболочек верхних дыхательных путей наиболее целесообразным
представляется использование консервативных методов лечения больных ХТ
простой формой и ТАФ I [Овчинников Ю.М. 2000; Быкова В.П. 2003; Мальцева
Г.С. с соавт. 2003; Заболотный Д.И., Мельников О.Ф. 2004; Мухомедзянова Л.В.
2004; Костюк В.Н., Вишняков В.В., 2010].
До настоящего времени нет единого мнения о причинах возникновения ХТ
и способов лечения данной патологии [Пальчун В.Т 2007; Крюков А.И. 2007;]. Из
физических факторов воздействия на ткань небных миндалин представляет
интерес лечение с помощью низкочастотного ультразвука.
Предыдущие
4
исследования
показали,
что
ультразвуковое
воздействие
небольшой
интенсивности активирует крово- лимфообращение, повышает фагоцитоз,
сосудистую и эпителиальную проницаемость, что послужило основанием для
сочетанного использования данного фактора с лекарственными средствами
[Папулов В.Г. 1988; Улащик В.С., Лукомский И.В. 2005; С. Е. Мишкова, Н. П.
Степаненко, С. С. Шахова 2005; Костюк В.Н. 2010].
До
настоящего
времени
исследований,
позволяющих
судить
об
эффективности применения препаратов йода в сочетании с низкочастотной
ультразвуковой (НУЗ) терапией при консервативном лечении пациентов
страдающих ХТ не проводилось, что и явилось основанием для поиска нового
метода воздействия на небные миндалины.
Цель исследования
Повышение эффективности консервативного лечения больных хроническим
тонзиллитом
простой
и
токсико-аллергической
формой
I
с
помощью
низкочастотной ультразвуковой терапии небных миндалин в сочетании с
ультрафонофорезом раствора Люголя.
Задачи исследования
1. Изучить данные микробиологического и цитологического исследований
содержимого лакун небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом
простой и токсико-аллергической формой I.
2. Разработать метод консервативного лечения пациентов с хроническим
тонзиллитом простой и токсико-аллергической формой I сочетающий
низкочастотную
ультразвуковую
терапию
небных
миндалин
с
ультрафонофорезом раствора Люголя.
3. Провести
оценку
полученных
результатов
метода,
включающего
низкочастотное ультразвуковое воздействие на небные миндалины и
ультрафонофорез раствора Люголя в консервативном лечении пациентов с
хроническим тонзиллитом простой и токсико-аллергической формой I на
основании клинических, микробиологических и цитологических методов
исследования.
5
4. Оценить результаты проведенного лечения сочетающего низкочастотную
ультразвуковую терапию и ультрафонофорез раствора Люголя у больных
хроническим тонзиллитом простой и токсико-аллергической формой I в
отдаленном периоде динамического наблюдения.
Научная новизна
Впервые
разработан
метод
консервативного
лечения
пациентов,
страдающих хроническим тонзиллитом простой и токсико-аллергической
формой I, который заключается в низкочастотной ультразвуковой терапии
небных миндалин в сочетании с ультрафонофорезом раствора Люголя (Патент
РФ № 2472 544 от 20.01.2013 «Способ лечения хронического тонзиллита»).
Проведена оценка эффективности разработанного метода лечения
больных на основании микробиологического и цитологического методов
исследований в ранние и отдаленные сроки клинического наблюдения (Заявка
№ 2012143457, принято решение ФИПС о выдаче патента от 14.06.2013
«Способ оценки эффективности лечения хронического тонзиллита»).
Практическая значимость
Разработанный метод консервативного лечения больных хроническим
тонзиллитом простой и токсико-аллергической формой I с использованием
низкочастотной ультразвуковой терапии и ультрафонофореза раствора Люголя на
область небных миндалин является достаточно простым в исполнении,
недорогостоящим, эффективным методом лечения и может применяться в любом
лечебно-профилактическом
учреждении
здравоохранения,
включая
и
амбулаторно-поликлиническое звено/службу.
Положения, выносимые на защиту
1. Низкочастотная ультразвуковая терапия небных миндалин в сочетании с
ультрафонофорезом раствора Люголя является эффективным методом
консервативной терапии пациентов с хроническим тонзиллитом простой и
токсико-аллергической формой I.
2. Применение разработанного метода лечения пациентов с хроническим
тонзиллитом простой и токсико-аллергической формой I позволяет достичь
6
длительной ремиссии заболевания на основании: фарингоскопической
картины, улучшения цитоморфологической картины содержимого лакун
небных миндалин и сохранения нормоценоза данной экониши.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены и применяются в работе ЛОР - кабинета
ГБУЗ
Городской
поликлиники
оториноларингологического
№
отделения
205
г.
Москвы
Муниципального
УЗ
ЮЗАО,
учреждения
г.
Железнодорожный, Московская область «Центральная городская больница», ЛОР
– кабинета ГБУЗ Городской поликлиники № 3 г. Балашиха, Московской области.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на
научно-практической конференции «Медико-техническое обеспечение, способы
диагностики и консервативного лечения заболеваний верхних дыхательных путей
и уха» (г. Ступино, 2010); III Евразийском конгрессе по медицинской физике и
инженерии «Медицинская физика – 2010» (г. Москва, 2010); VII Международном
конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2010» (г. Москва, 2010);
XVIII съезде оториноларингологов России (г. С-Петербург, 2011); VIII
Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» (г.
Москва, 2011); IV научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО
РФ «Актуальное в оториноларингологии» (г. Москва, 2011).
Апробация диссертации состоялась 26.03.2013 на совместной конференции
сотрудников ЛОР - клиники, отделения физиотерапии и реабилитации, кафедры
оториноларингологии и физиотерапии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.
Владимирского (протокол № 3-2).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 – в рецензируемых
научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ. Получены: патент РФ
№2472 544 от 20.01.2013г., заявка на изобретение №2012143457 с принятым
решением ФИПС о выдаче патента от 14.06.2013г.
7
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах печатного текста, иллюстрирована
38 таблицами и 33 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы,
посвященной
материалам
и
методам
исследования, 3
глав результатов
собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций,
списка литературы, 4 приложений. Список литературы содержит 170 источника,
состоит из 107 отечественных и 63 иностранных авторов.
Содержание работы
Материал и методы
Основу диссертационной работы составили результаты обследования в
амбулаторных условиях 180 пациентов с ХТ простой формой и токсикоаллергической формой I (ТАФ I). Все пациенты находились на лечении в ГБУЗ
Городской поликлинике № 205 г. Москвы УЗ ЮЗАО с 2008 по 2011гг.
Показанием к проведению консервативного лечения являлся ХТ простой
формой и ТАФ I, вне обострения.
Противопоказанием к применению консервативного лечения ХТ считались:
наличие у пациента непереносимости какого - либо из компонентов препаратов,
наличие сопутствующей тяжелой соматической патологии в стадии обострения
(сердечно-сосудистой,
эндокринной,
выделительной,
центральной
нервной
системы); новообразования ЛОР – органов; злокачественные новообразования
различной локализации; заболевания крови; наличие патологии щитовидной
железы при выполнении ультрафонофореза раствора Люголя; ХТ ТАФ II;
беременность; отказ пациента от предложенного лечения; возраст больных до 18
лет.
Согласно классификации ХТ по Б.С. Преображенскому – В.Т. Пальчуну –
А.И. Крюкову (2002) в наше исследование вошли 104 (58%) пациента с простой
формой ХТ и 76 (42%) – с ТАФ I. Количество мужчин составило 46 (26%)
человек, женщин – 134 (74%) в возрасте от 18 до 75 лет.
Всем
пациентам,
вошедшим
в
исследование,
до
проведения
консервативного лечения ХТ простой формой и ТАФ I выполнялись: сбор жалоб,
8
анамнеза заболевания и жизни, общий осмотр по системам и органам,
стандартное комплексное исследование ЛОР – органов, а также клинический
анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, включающий определение Среактивного
белка,
ревматоидного
фактора,
фактора
АСЛО,
электрокардиографическое исследование, флюорография органов грудной клетки,
маркеры гепатита В и С, RW, ВИЧ. При наличии сопутствующих заболеваний у
больных с ХТ ТАФ I были консультированы врачами-специалистами другого
профиля. Для оценки функциональной активности небных миндалин проводили
микробиологическое, цитологическое исследование содержимого их лакун.
Эффективность проведенного лечения в группах исследования оценивали
по результатам динамики субъективных жалоб, фарингоскопической картины,
данных
микробиологического
и
цитологического
методов
исследования
непосредственно после проведения консервативной терапии пациентам с ХТ
простой формы и ТАФ I, а также через 6, 12 и 18 месяцев наблюдений.
Результаты,
полученные
нами
в
ходе
исследования,
подвергались
статистической обработке с помощью пакета прикладных программ Microsoft
Excel 2007 и "КОНСИЛИУМ-1" (Consilium version 2.06).
Длительность течения ХТ до 5 лет встречалась у 53 (30%) пациентов лишь
при простой форме ХТ, более 5 лет – у 16 (9%) больных с простой формой ХТ и у
5 (3%) пациентов с ТАФ I; более 10 лет – 51 (28%) пациентов с ТАФ I ХТ.
136 больных (99 – с простой формой ХТ и у 37 – с ХТ ТАФ I) болели
ангиной 1-2 раза в год, 39 пациентов с ТАФ I ХТ – более 2 раз в год, 4 пациента с
простой формой ХТ – 1 раз в несколько лет.
У 68 (37,7 %) обследованных имела место сопутствующая патология со
стороны различных органов и систем организма. Так, патология сердечно сосудистой системы (ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь и др.) выявлена
у
25
(14%)
больных
ТАФ
I.
Патология
мочевыделительной
системы
(пиелонефрит, воспалительные заболевания мочевыводящих путей) отмечена у 14
(8%) пациентов, заболевания эндокринной системы (сахарный диабет в стадии
9
компенсации) - у 14 (8%) больных с ХТ ТАФ I. У 47 (26%) пациентов ХТ ТАФ I
был диагностирован хронический фарингит.
Для оценки жалоб пациентов использовали сенсорно-аналоговые шкалы
(САШ) и для оценки выраженности воспалительных изменений слизистой
оболочки тонзиллярной области применяли визуально-аналоговые шкалы (ВАШ).
Была составлена бальная оценка: жалоба/симптом умеренно выражен (либо
уменьшился после проведенного лечения) – 1 балл; жалоба/симптом выражен
(либо сохранился после проведенного лечения) – 2 балла.
На боль в горле жаловались 153 (85%) больных, из них 83 (46%) пациентов
с простой формой ХТ (1 балл – 26%, 2 балла – 20%) и 70 (39%) больных с ТАФ I
ХТ (1 балл – 20%, 2 балла – 19%). 167 (92%) пациентов с ХТ простой формой и
ТАФ I беспокоили неприятные ощущения в горле без повышения температуры
тела: из них 91 (51%) пациент – с простой формой ХТ (1 балл – 24%, 2 балла –
27%) и 76 (41%) больных – с ТАФ I ХТ (1 балл – 18%, 2 балла – 23%). В эту
группу жалоб мы объединили ощущение неловкости в горле, ощущение
инородного тела, покалывания и т.п. Выделение лакунарных пробок отмечали 90
(50%) больных с простой и ТАФ I ХТ. Увеличение регионарных лимфатических
узлов выявлено у 23 (13%) пациентов с ТАФ I ХТ.
Жалобы на слабость, недомогание предъявляли 76 (42%) больных, на
периодическую головную боль – 52 (29%) пациента, снижение работоспособности
– 36 (20%) и на периодический субфебрилитет – 15 (8%) больных ТАФ I ХТ.
При фарингоскопическом осмотре выраженную гиперемию слизистой
оболочки краев небных дужек (2 балла) выявляли у 50 (28%) больных с ТАФ I
ХТ и у 22 (12%) пациентов с простой формой ХТ. Данный признак был умеренно
выражен (1 балл) у 26 (14%) больных с ТАФ I и у 82 (46%) – с простой формой
ХТ. Отечность слизистой оболочки краев небных дужек наблюдались у 150 (83%)
больных ХТ: 1 балл – у 24 (13%) пациентов с
формой ХТ; 2 балла – у 50 (28%) больных с
ТАФ I ХТ и у 36 (20%) с простой
ТАФ I и у 40 (22%) с простой
формой ХТ. Содержимое в лакунах небных миндалин в виде казеозных пробок
определялось у всех обследованных пациентов.
10
Для определения наличия эндогенной интоксикации у пациентов с ХТ в
общем анализе крови мы определяли лейкоцитарный индекс интоксикации,
который имел повышенные значения более 1,0 у 14 (8%) больных с ТАФ I ХТ
(p<0,05).
До проведения консервативного лечения ХТ у 36 (20%) пациентов
наблюдался нормоценоз слизистой оболочки лакун миндалин, сформированный
Streptococcus группы viridians (S. группы viridans) у 12 (6,6%) больных простой
формой ХТ и у 8 (4%) пациентов с ТАФ I ХТ. Neisseria spp. определяли у 13 (7%)
пациентов с простой формой ХТ и у 8 (4%) – с ТАФ I ХТ. Коагулазонегативный
стафилококк (КНС) был представлен у 7 (4%) больных с простой формой ХТ и
ТАФ I ХТ. Представители нормоценоза встречались преимущественно в
концентрации 10³ - 106 КОЕ/мл. Дисбиоз слизистой оболочки лакун небных
миндалин наблюдался у 80% пациентов с простой и ТАФ I ХТ. Микроорганизмы,
формирующие дисбиоз, составили: Staphylococcus aureus (S.aureus) – у 29 (16%)
больных с простой формой ХТ и у 25 (14%) с ТАФ I ХТ; Streptococcus группы spp.
(S. группы spp.) – у 21 (11%) больного с простой формой ХТ, у 16 (9%)с ТАФ I
ХТ; Enterobacter spp – у 5 (3%) пациентов с простой формой ХТ и у 4 (2%) с ТАФ
I ХТ; Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) – у 13 (7%) пациентов с простой
формой ХТ и у 4 (2%) больных с ТАФ I ХТ; Candida albicans (C.albicans) – у 4
(2%) пациентов с простой формой ХТ и у 5 (3%) с ТАФ I ХТ; Corynebacterium spp.
– у 3 (1,6%) пациентов с простой формой ХТ и Hemophillus influaensae (H.
influaensae) – у 1 (1,8%) больного с простой формой ХТ и у 9 (5%) – с ТАФ I ХТ.
До лечения в цитологических препаратах выявлены дегенеративнодистрофические изменения в многослойном плоском неороговевающем эпителии
(МПНЭ) у 130 (72%) больных. Элементы гиперкератоза были обнаружены у 72
(40%) пациентов. Кроме того в 137 (76%) в мазках-отпечатках обнаружены
поверхностные клетки плоского эпителия с околоядерной вакуолизацией
цитоплазмы. В 27 (15%) случаев часть клеток, напротив, имели признаки
кариопикноза и кариорексиса.
11
Все больные случайным образом были разделены на 3 группы по 60 человек
в зависимости от проводимого им консервативного лечения.
Больным I группы (37 пациентов с простой формой ХТ и 23 – с ТАФ I ХТ)
проводили промывание лакун небных миндалин (по Белоголовому) при помощи
специального шприца с длинной изогнутой канюлей с 0,05% раствором
хлоргексидина (10 сеансов).
Пациентам II группы (32 пациента с простой формой ХТ и 28 – с ТАФ I
ХТ) выполняли 10 сеансов НУЗ – терапии небных миндалин с
0,05% раствором
хлоргексидина на аппарате «Тонзиллор-М» (регистрационное удостоверение №
ФС 022а2005/2678-06, сертификат соответствия № POCC RU.АЯ79.В01210).
Данную процедуру проводили пациентам в оториноларингологическом кресле
под местной аэрозольной анестезией глотки для подавления глоточного рефлекса,
раствором анестетика (10% раствора Лидокаина). После наложения на небную
миндалину аппликатора с воронкой необходимого размера, с уровнем разряжения
санации – 0,3-0,4 кгс/см². После заполнения воронки аппликатора 0,05%
раствором
хлоргексидина
проводили
обработку
небной
миндалины
низкочастотным ультразвуком с частотой колебаний 26,5 кГц, амплитудой
колебаний излучающего торца волновода-инструмента 50-80 мкм и временем
экспозиции озвучивания одной небной миндалины 60 секунд.
В III группе (35 пациентов с простой формой ХТ и 25 – с ТАФ I ХТ)
больным была проведено 10 сеансов сочетающих НУЗ – терапию небных
миндалин с 0,05% раствором хлоргексидина и ультрафонофорез с раствором
Люголя. Первым этапом проводили НУЗ – терапию небных миндалин с 0,05%
раствором хлоргексидина, которая имела такой же импульсный режим, что и у
пациентов II группы, затем сразу проводили ультрафонофорез с раствором
Люголя контактным методом на поверхность небных миндалин, который
осуществляли с частотой следования импульсов 26,5 кГц, амплитудой колебаний
волновода-инструмента с чашеобразным излучающим торцом 20-50мкм. На
чашеобразном излучающем торце закрепляли технологическую прокладку (2-3
слоя марли), пропитанную 0,5 мл раствора Люголя, после чего волновод-
12
инструмент прерывисто (без усилия) прижимали к зевной поверхности
миндалины в течение 20 секунд.
Известно, что раствор Люголя состоит: из 1 части йода, 2 частей йодида
калия, 94 частей глицерина и 3 частей воды. Применяется для смазывания
слизистых оболочек глотки, гортани (регистрационный номер 73.461.29). Раствор
Люголя с глицерином оказывает бактерицидное действие на грамположительные
и грамотрицательные бактерии («Общая химия» – Неницеску К., 1968; «Йод и
проблемы жизни» – Мохнач В.О., 1974; Словарь медицинских препаратов, 2005).
Йод, входящий в состав раствора Люголя не разрушается в результате
низкочастотного ультразвукового воздействия, что подтверждается включением
его в перечень лекарственных средств, разрешенных для ультрафонофореза
(«Физиотерапия. Универсальная медицинская энциклопедия – Улащик В.С.,
2008). В качестве основ для контактных сред при ультрафонофорезе используют
глицерин, безводный ланолин, растительные масла (Физиотерапия. Национальное
руководство под ред. Пономаренко Г.Н., 2013).
Таким образом, в нашей работе мы применили раствор Люголя с
глицерином, который является йодсодержащим лекарственным средством и
разрешен для применения при заболеваниях глотки и гортани, имеет широкий
противомикробный спектр, выраженное противовоспалительное свойство, а
также небольшую стоимость и доступность в любом лечебно-профилактическом
учреждении здравоохранения.
Результаты исследования
Анализ жалоб после проведенного лечения у больных простой формой ХТ
I группы показал, что 7 (12%) пациентов отмечали выраженную боль
(2 балла)
в горле и у 5 (8%) больных боль в горле носила умеренно выраженный (1 балл)
характер. Неприятные ощущения в горле выраженного характера (2 балла)
сохранились у 6 (10%) пациентов, умеренной интенсивности (1 балл) – у 9 (15%)
больных.
5 (8%) пациентов I группы с ХТ ТАФ I отмечали сохранение выраженной
(2 балла) боли в горле и у 8 (14%) – умеренное проявление данного признака (1
13
балл). Неприятные ощущения в горле выраженного характера (2 балла)
сохранились у 4 (6%) больных и умеренного (1 балл) –
у 8 (14%). Жалобы на
сохранение (2 балла) слабости и недомогания предъявляли 4 (6%) больных, их
уменьшение (1 балл) – 16 (26%). Сохранение (2 балла) периодических головных
болей было у 3 (5%), а уменьшение их интенсивности (1 балл) – у 3 (5%) больных.
У больных простой формой ХТ II группы после проведенного лечения
выраженная (2 балла) боль в горле сохранялась у 4 (7%) пациентов, носила
умеренно выраженный характер (1 балл) – у 6 (10%) больных. Сохранение
неприятных ощущений в горле умеренной интенсивности (1 балл) после
проведенного лечения выявлено у 7 (12%) и выраженный (2 балла)
характер – у
4 (7%) пациентов.
3 (5%) пациента II группы с ХТ ТАФ I после проведенного лечения
отмечали выраженную (2 балла) боль в горле, данная жалоба носила умеренно
выраженный (1 балл) характер у 7 (12%) больных. На выраженные (2 балла)
неприятные ощущения в горле жаловались 9 (15%) пациентов, признак был
умеренно выражен (1 балл) – у 6 (10%) больных. Уменьшение слабости и
недомогания общего характера наблюдали 19 (32%), их сохранение (2 балла) – 5
(8%) больных. Уменьшение интенсивности периодических головных болей было
выявлено у 7 (12%), их сохранение без динамики у 3 (5%) пациентов.
В III группе на выраженную боль (2 балла) в горле после проведенной
консервативной терапии жаловались 3 (5%) пациента простой формой ХТ и боль
в горле умеренного характера сохранялась у 5 (8%). Выраженные неприятные
ощущения в горле отмечали 3 (5%), а умеренные данные ощущения – 5 (8%)
пациентов.
3 (5%) больных с ТАФ I ХТ III группы после лечения выявляли
выраженную боль в горле и 5 (8%) отмечали сохранение умеренной
интенсивности данной жалобы. Неприятные ощущения в горле выраженного
характера (2 балла) сохранились у 8 (14%) больных и носили умеренно
выраженный характер у 4 (7%) пациентов (Рис. 1).
14
Рис. 1 Сохранение жалоб на боль в горле у пациентов ХТ в клинических
группах после лечения.
Жалобы на сохранение слабости и недомогания отмечали 2 (3%) пациентов
и их уменьшение – 21 (35%). Уменьшение периодических головных болей
наблюдали 10 (16%) больных и их сохранение – 2 (3%).
При фарингоскопии пациентов с простой формой ХТ I группы гиперемия
слизистой оболочки краев небных дужек сохранилась и носила выраженный
характер (2 балла) у 6 (10%) и была умеренно выражена (1 балл) – у 12 (20%)
больных. Отечность слизистой оболочки краев небных дужек умеренного
характера (1 балл) наблюдали у 11 (18%) больных и её сохранение выраженного
(2 балла) характера – у 5 (8%) пациентов.
У пациентов с ТАФ I ХТ I группы гиперемия слизистой оболочки краев
небных дужек сохранялась умеренного характера (1 балл) у 15 (25%) и была
выражена – у 7 (12%) больных. Отечность слизистой оболочки краев небных
дужек умеренного характера (1 балл) наблюдали у 10 (17%) больных и
выраженного характера (2 балла) – у 5 (8%) пациентов.
У пациентов с простой формой ХТ II группы гиперемия слизистой
оболочки краев небных дужек сохранилась умеренного (1 балл) характера у 11
(18%) и была выражена (2 бала) – у 5 (8%) больных. Отечность слизистой
оболочки краев небных дужек умеренного характера (1 балл) выраженности
наблюдали у 5 (8%) больных, а выраженного (2 балла) – у 4 (7%) пациентов. У 14
15
(24%) пациентов с ТАФ I ХТ II группы гиперемию слизистой оболочки краев
небных дужек выявляли умеренного характера (1 балл), и у 7 (12%) –
выраженного (2 балла). У 6 (10%) больных отечность слизистой оболочки краев
небных дужек была умеренно (1 балл) выражена и у 5 (8%) – выражена (2 балла).
У пациентов с простой формой ХТ III группы умеренно выраженную
гиперемию слизистой оболочки краев небных дужек (1 балл) наблюдали у 6 (10%)
человек, и данный признак носил выраженный характер (2 балла) у
4 (6%)
пациентов. Отечность слизистой оболочки краев небных дужек выраженного
характера (2 балла) выявили у 3 (5%) и умеренного – у 4 (6%) больных. У 7 (12%)
пациентов с ТАФ I ХТ III группы после проведенного лечения определяли
гиперемию слизистой оболочки краев небных дужек умеренного характера,
выраженного – у 5 (8%) больных. Умеренно выраженную (1 балл) отечность
слизистой оболочки краев небных дужек наблюдали у 6 (10%) и выраженную – у
5 (8%) пациентов (Рис. 2).
Рис. 2 Сохранение воспалительных явлений слизистой оболочки краев
небных дужек у пациентов ХТ в клинических группах после лечения
После проведенного лечения у пациентов I и III группы с ТАФ I ХТ
регистрировали лейкоцитарный индекс интоксикации в пределах нормы и у 2%
пациентов II группы ТАФ I регистрировали увеличение данного показателя
(p<0,05).
Результаты микробиологического исследования у пациентов I группы с
простой формой ХТ выявили сокращение высеваемости представителей
16
нормоценоза, а именно S. группы viridans составил 17,7% (до лечения – 22%) и
Neisseria – 6,6% (до лечения – 11%). Однако, отмечалось увеличение КНС – до
6,6% (до лечения – 3,3). Выявлено уменьшение высеваемости микроорганизмов,
определяющих дисбиоз: S. aureus -17,7% (до лечения – 24,4%), S. группы spp. –
4,4% (до лечения – 28,8%), S. pyogenes – 3,3%
(до лечения – 15,5%) и Candida
– 3,3% от проб (до лечения – 6,6%).
У пациентов ТАФ I ХТ I группы выявлено увеличение высеваемости
S. aureus – 6,6% (до лечения – 4,4%). Наблюдали полную элиминацию
S.
группы spp. (до лечения – 6,6%). А также выявляли рост энтеробактерии –3,3%
(до лечения – 0).Таким образом, полученные результаты указывают на
сохранение дисбиотических изменений слизистой оболочки лакун небных
миндалин.
Во II группе представители нормоценоза составили 60% от всех
полученных проб и не имели значительной тенденции к увеличению (до лечения
– 56%). Результаты микробиологического исследования выявили увеличение
частоты встречаемости S. aureus – 21% (до лечения – 14%) и энтеробактерий –
14% (до лечения – 12%) при полной элиминации Corynebacterium spp. и
H.influaensae. У пациентов II группы с простой формой ХТ было выявлено
увеличение КНС после лечения – 6,6% от проб (до лечения – 5%),
сохранение
высеваемости
Neisseria
spp.
Также
наблюдали
а также
уменьшение
высеваемости S. гр. viridans до 9,7% (до лечения – 19,4%). Была выявлена
элиминация представителей дисбиоза, таких как
S. группы spp., S. pyogenes, H.
influaensae, Corynebacterium spp., а также уменьшение S. aureus до 3,3% (до
лечения – 12,9%).
У пациентов II группы с ТАФ I ХТ наблюдали уменьшение высеваемости
представителей, определяющих нормоценоз: S. гр. viridans – 14,5% (до лечения –
20,9%), Neisseria spp. – 1,6 (до лечения – 11,3%), КНС – 4,8% (до лечения – 6,6%).
Представители дисбиоза также высевались реже: S. aureus – 11,3% (до лечения –
14,5%), энтеробактерии – 9,6% (до лечения – 12,9%), H. influaensae – 1,6% (до
17
лечения – 8,1%), Candida – 3,3% (до лечения – 5%), полную элиминацию S.
группы spp. И S. pyogenes.
После проведенного лечения была отмечена тенденция восстановления
микробного пейзажа слизистой оболочки лакун небных миндалин у пациентов II
группы с простой формой ХТ. Таким образом, применение только НУЗ - терапии
небных миндалин при лечении больных
ХТ ТАФ I является не достаточно
эффективным методом, на что указывает сохранение дисбиотических изменений
слизистой оболочки небных миндалин.
В III группе микробиологическое исследование содержимого лакун небных
миндалин выявило увеличение высеваемости микроорганизмов, определяющих
нормоценоз до 78% (до лечения – 60%). Представители дисбиоза высевались в
22% полученных проб в группе исследования (до лечения – 40%).
У пациентов простой формы ХТ III группы после проведенного
комплексного лечения выявлено увеличение высеваемости S. гр. viridians до 28%
(до лечения – 14%), Neisseria – до 10% (до лечения – 6%). Однако, регистрировали
уменьшение в полученных микробиологических результатах КНС, который
составил 3% (до лечения – 5%). Динамика высеваемости представителей дисбиоза
была следующая: S. aureus уменьшился до 8% (до лечения – 13%) и S. pyogenes –
до 3% (до лечения – 5%) и полная эрадикация остальных представителей
дисбиоза (S. группы spp., H. influaensae, Corynebacterium spp.), которые
выявлялись до проведенной терапии в данной группе исследования.
У пациентов ХТ ТАФ I III группы отмечено увеличение высеваемости
Neisseria до 20% (до лечения – 11%), S. гр. viridians до 20% (до лечения – 18%).
Выявили отрицательную динамику встречаемости КНС, который составил 3% (до
лечения – 6%). Вместе с тем наблюдали уменьшение высеваемости в
микробиологических пробах представителей дисбиоза: S. aureus – 3% (до лечения
– 12%), H. influaensae – 2% (до лечения – 4%), а также наступила полная
эррадикация S. группы spp.
Таким образом, применение разработанного нами метода консервативного
лечения пациентов с простой формой и ТАФ I ХТ способствует подавлению роста
18
условных патогенов и восстановлению микробиоценоза слизистой оболочки
лакун небных миндалин.
В
нашей
работе
были
сформулированы
критерии
оценки
микробиологической картины слизистой оболочки лакун небных миндалин. В
оценку позитивного эффекта вошли: динамика до и после - в пределах нормы.
Если показатель имел значения после лечения «худшие», чем до лечения
«присваивалась» оценка отрицательной динамики. В том случае, если состояние
микробиологической картины слизистой оболочки лакун небных миндалин до и
после лечения оставалось одинаковым, но вне референсных значений нормы,
оценка формулировалась – без динамики.
Данные всех трех групп динамической оценки значений Neisseria spp. и S.
гр. Viridans выявили, что наибольшее количество результатов со знаком «+»
достигнута у пациентов простой формой и ТАФ I ХТ III группы и составила 16
(28%) и 24 (40%) соответственно. Эффективность лечения в отношении Neisseria
spp. достигала 73,6%, S. гр. Viridans – 69%. Анализируя полученные результаты
значений КНС, наилучший результат был получен во II группе больных– 5 (8%)
результатов, эффективность – 42% (Таб. 1).
Таблица 1
Оценка микробиологической картины лакун небных миндалин и
определение эффективности различных методов консервативного лечения
пациентов ХТ простой формой и ТАФ I (%)
I группа
II группа
III группа
КНС
«+» результат
0
8
4
«-» результат
9
11
16
Эффективность лечения
0
42
10
Neisseria spp.
«+» результат
11
6,5
28
«-» результат
11
14
10
Эффективность лечения
50
30
73,6
S. гр. viridans
«+» результат
11
29
40
«-» результат
7
26
18
Эффективность лечения
6
53
69
19
Представители нормоценоза, такие как: S. гр. viridans, Neisseria spp.
свидетельствуют,
о
том,
что
применение
разработанного
нами
метода
консервативной терапии ХТ способствует сохранению и восстановлению
нормального биоценоза лакун небных миндалин и уменьшению местных
воспалительных явлений тонзиллярной области.
После лечения в цитограммах больных I группы были обнаружены
поверхностные клетки МПНЭ в 30 (51%) случаях, у 6 (10%) пациентов выявлен
некроз поверхностного эпителия и в 18 (30%) препаратах наблюдали элементы
пара- и гиперкератоза, отсутствие лейкоцитарной инфильтрации, значительное
уменьшение количества бактерий, что отражает наличие дистрофических
изменений клеток МПНЭ слизистой оболочки небных миндалин. Анализ
полученных результатов проведенного лечения в I группе исследования
указывает на сохранение воспалительной реакции ткани небных миндалин и
малую эффективность применяемого метода лечения пациентов с ХТ.
У пациентов II группы в цитоморфологических препаратах содержимого
лакун небных миндалин выявили изменение цитоскелета клеток МПНЭ (клетки
вытянутой формы, без четких границ) в 90% случаев (54 препарата). Данные
изменения цитоскелета обусловлены эффектом ультразвуковой кавитации,
вследствие чего усиливается проницаемость клеточных мембран. Кроме того,
были обнаружены признаки вакуолизация цитоплазмы – в 24 (40%) препаратах,
явления пара- и гиперкератоза – в 6 (10%) случаях. Выявленное небольшое
количество сегментоядерных нейтрофилов и бактерий указывало на сохранение
дистрофических изменений клеток МПНЭ, но с тенденцией к уменьшению
воспалительной реакции слизистой оболочки небных миндалин. Лейкоцитарная
инфильтрация была слабо выражена. Таким образом, результаты цитологического
исследования у пациентов II группы выявили в большинстве препаратов
сохранение воспалительной реакции с явлениями изменения цитоскелета клеток
МПНЭ и резкого уменьшения количества микрофлоры.
При
цитоморфологическом
исследовании
у
больных
III
группы
обнаружены поверхностные клетки МПНЭ округлой формы, часть из них с
20
цитоплазматическими включениями в виде гранул. Так как применялся
йодсодержащий препарат, можно предположить, что это гранулы гликогена. Фон
препаратов «чистый»: выявлялись единичные лейкоциты, небольшое количество
бактерий.
После проведения комплексного лечения больным ХТ III группы в
цитологических препаратах выявлено уменьшение количества клеток МПНЭ, так
в интервале 11-20 клеток в поле зрения выявлено в 2 (3%) случаях
(до
лечения – в 22%), уменьшение лейкоцитарной реакции в 3 (5%) препаратах в
интервале 11-20 клеток в поле зрения (до лечения 16%) (Рис.3).
Таким образом, анализируя цитоморфологическую картину содержимого
лакун небных миндалин у пациентов с ХТ III группы можно отметить, что
применение комплексного метода консервативного лечения ХТ способствует
значительному уменьшению воспалительных явлений и более интенсивному
восстановлению ткани небных миндалин.
Рис. 3 Динамика дистрофических изменений МПНЭ лакун небных
миндалин у пациентов в клинических группах после лечения
При изучении катамнеза у пациентов с простой формой и ТАФ I ХТ было
выявлено, что через 6 месяцев наличие рецидивов ангин в I группе было выявлено
у 20 (34%) больных, во II группе – у 11 (18%), в III группе – у 6 (10%) пациентов.
Через 12 месяцев в I группе рецидивы ангин отмечали 22 (37%) человек, во II
группе – 12 (21%), в III группе – 8 (14%). Через 18 месяцев в III группе рецидивы
21
ангин отмечали 8 (14%) пациентов, во II группе - у 26 (44%). Наибольшее
количество эпизодов ангин в период наблюдения (18 месяцев) отмечено в I
группе - у 38 (64%) пациентов.
Проявление
симптомов
общего
интоксикационного
синдрома
через
6 месяцев после проведенного лечения у пациентов ТАФ I ХТ было отмечено
у 6 (10%) – в III группе, у 7 (12%) – во II группе, у 17 (28%) человек – в I группе.
Через 12 месяцев данные симптомы в I группе беспокоили 24 (40%) больных,
во II группе – 24 (40%), в III группе – 11 (18%) пациентов. Через 18 месяцев
явления слабости, общего недомогания, снижения работоспособности у больных
ХТ ТАФ I были выявлены: в I группе – у 33 (55%), во II группе – у 26 (43%),
в III группе – у 13 (22%) пациентов (р<0,05).
Клинический эффект консервативной терапии ХТ простой формой и ТАФ I
длительностью до 6 месяцев был различен во всех группах исследования.
В I группе он был выявлен у 42 (70%) больных (с простой формой ХТ – 43%, с
ТАФ I ХТ – 27%), во II группе – у 41 (68%) (с простой формой ХТ – 43%, с ТАФ I
ХТ – 25%), в III группе у 54 (90%) больных (с простой формой ХТ – 52%, с ТАФ I
ХТ – 38%). Отсутствие положительного эффекта от проведенной терапии
в I группе был отмечено у 5 (8%) пациентов, во II группе – у 3 (5%) больных.
Сохранение результатов положительной динамики после лечения в течение
от 6 до 12 месяцев в I группе отмечено у 16 (27%) пациентов (с простой формой
ХТ – 18%, с ТАФ I ХТ – 9%), во II группе - у 36 (60%) исследуемых (с простой
формой ХТ – 37%, с ТАФ I ХТ – 23%), в III группе данный результат достигнут у
50 (83%) больных (с простой формой ХТ – 46%, с ТАФ I ХТ – 37%).
При оценке позитивных результатов динамики заболевания в период от 12
до 18 месяцев после проведенного лечения было отмечено, что они сохранились у
3 (5%) пациентов с простой формой ХТ I группы, у 20 (33%) II группы (с простой
формой ХТ – 24%, с ТАФ I ХТ – 9%) и в III группе – у 42 (70%) больных
(с простой формой ХТ – 38%, с ТАФ I ХТ – 32%).
Наилучшие клинические результаты были достигнуты у пациентов с
простой формой ХТ. Положительный эффект, полученный после лечения
22
больных 2-х этапным методом ультразвуковой терапии практически полностью
сохраняется и в отдаленном периоде наблюдения, причем минимальная разница
результатов лечения через 1 месяц достоверно увеличивается при осмотре и
опросе больных через 1 год (p<0,005).
Оценивая в целом эффективность низкочастотного ультразвука в сочетании
с раствором Люголя каких-либо осложнений во время и после проведенного
лечения пациентов, страдающих ХТ простой и ТАФ I формами отмечено не было.
23
ВЫВОДЫ:
1. Разработанный метод консервативного лечения пациентов, страдающих
хроническим тонзиллитом простой формой и токсико-аллергической
формой I, сочетающий низкочастотную ультразвуковую терапию и
ультрафонофорез
подтверждают
раствора
данные
Люголя
является
клинического,
эффективным,
микробиологического
что
и
цитологического исследований.
2. Клиническая
эффективность
комплексного
метода
низкочастотного
ультразвукового воздействия на небные миндалины с раствором Люголя у
больных хроническим тонзиллитом с простой и токсико-аллергической
формой
I
коррелирует
с
микробиологическими
данными,
которые
характеризуются сохранностью нормофлоры (до лечения - 60%, после
лечения - 78%) и снижением как качественного, так и количественного
состава условных патогенов (до лечения – 40%, после лечения - 22%),
наибольшая эффективность достигнута в отношении Neisseria spp. (73,6%) и
S. гр. viridians (69%).
3. Уменьшение лейкоцитарной реакции и количества бактерий в
случаев,
ремоделирование
клеток
многослойного
85%
плоского
неороговевающего эпителия в 90% цитоморфологических препаратов
содержимого лакун небных миндалин доказывает целесообразность
применения метода низкочастотной ультразвуковой терапии небных
миндалин в сочетании с ультрафонофорезом раствора Люголя в лечении
пациентов, страдающих хроническим тонзиллитом простой и токсикоаллергической формой I.
4. Низкочастотная ультразвуковая терапия небных миндалин в сочетании с
контактной методикой ультрафонофореза раствора Люголя позволяет
достигнуть ремиссии заболевания до 12 месяцев у 84% больных
хроническим тонзиллитом, до 18 месяцев – у 70% пациентов.
24
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
• Двухэтапный
ультрафонофорез
метод
низкочастотной
раствора
Люголя
терапии,
может
включающий
применяться
как
самостоятельный метод консервативного лечения больных хроническим
тонзиллитом простой и токсико-аллергической формой I.
• Противопоказанием к применению данного метода лечения являются:
наличие у пациента непереносимости какого-либо из компонентов
препаратов, наличие сопутствующей тяжелой соматической патологии в
стадии обострения, новообразования ЛОР - органов, злокачественные
новообразования различной локализации, наличие патологии щитовидной
железы,
хронический
тонзиллит
токсико-аллергической
формой
II,
беременность, возраст больных до 18 лет.
• Для проведения низкочастотной ультразвуковой терапии небных миндалин
и
ультрафонофореза
с
раствором
Люголя
контактным
методом
целесообразно применение на аппарате «Тонзиллор – М» в режиме серии
низкочастотных
импульсов
с
частотами
заполнения
26,5
кГц,
длительностью 0,5 – 10 мс и частотой следования импульсов 16 – 100 имп/с.
• Разработанный метод консервативной терапии больных хроническим
тонзиллитом является достаточно простым в исполнении, недорогостоящим
и может применяться в любом лечебно-профилактическом учреждении
здравоохранения, включая и амбулаторно-поликлиническое звено/службу.
25
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. К вопросу о консервативном лечении хронического тонзиллита.
/
Н.В. Лукань, В.И. Самбулов, Е.В. Филатова// Материалы III научнопрактической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Актуальное
в оториноларингологии», 2009 год С. 39-40.
2. Консервативное
лечение
различных
форм
хронического
тонзиллита./ Н.В. Лукань, В.И. Самбулов, Е.В. Филатова// Альманах
клинической медицины. №23. 2010 год, С. 37- 41.
3. Лечение хронического тонзиллита ультразвуком./ Н.В. Лукань, В.И.
Самбулов, Е.В. Филатова// Сборник материалов III Евразийского
конгресса по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика2010» Том 1, 2010 год С. 282-283.
4. Применение низкочастотной ультразвуковой терапии небных миндалин
и ультрафонофореза раствора Люголя в комплексном лечении больных
хроническим тонзиллитом. / Н.В. Лукань,
Филатова//
Материалы
IV
В.И. Самбулов, Е.В.
научно-практической
конференции
оториноларингологов ЦФО РФ «Актуальное в оториноларингологии»,
2011 год С. 14-15.
5. Лечение
больных
хроническим
тонзиллитом
низкочастотным
ультразвуком. / Н.В. Лукань, В.И. Самбулов, Е.В. Филатова//
Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. Том 2, 2011 год
С. 467- 471.
6. Клинико-микробиологическая оценка эффективности консервативного
лечения
больных
хроническим
тонзиллитом
низкочастотного ультразвука./ В.И. Самбулов,
с
применением
Н.В. Лукань, Е.В.
Русанова, Е.В. Филатова// Материалы Х Всероссийского Конгресса
оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», 2011
год, С. 259-260.
7. Низкочастотная ультразвуковая терапия в комплексном лечении
больных хроническим тонзиллитом./ Н.В. Лукань, В.И. Самбулов,
26
Е.В. Русанова, Е.В. Филатова// Врач-аспирант. № 6.1 (49). 2011 год,
С. 219-224.
8. Морфологическая
оценка
эффективности
применения
низкочастотного ультразвукового воздействия в лечении больных
хроническим тонзиллитом./ В.И. Самбулов, Н.М. Захарова, Е.В.
Филатова,
Н.В.
Лукань,
С.Н.
Шатохина
//
Российская
оториноларингология. № 6 (55). 2011 год, С. 131-135.
9. Правила взятия проб клинического материала у больных хроническим
тонзиллитом./ Е.В. Русанова, В.И. Самбулов, В.М. Свистушкин, Н.М.
Захарова, Н.В. Лукань// Учебное пособие. М.: 2013. 15с.
10. Способ лечения хронического тонзиллита. - Патент РФ №2472 544 от
20.01.2013 (соавт. В.М. Свистушкин, В.И. Самбулов,
Герасименко, Е.В. Филатова).
М.Ю.