Электродиагностика
реклама
Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Электродиагностика Комбинация электротерапии и ультразвука ЭНРАФ НОНИУС 1 Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Предисловие Эта книга основана на докладе, который я подготовил по поручению компании Делфт Инструментс Физикал Медицин Би.Ви. Цель данной работы это обзор современных гипотез по электродиагностики и электротерапии. Предмет касается следующего: - Электродиагностика Соединение (интеграция) с ультразвуком Создание проверочной стратегии В заключении, детальное рассмотрение электротерапии. Данная книга дается в сокращенном варианте. Читатели, которые заинтересуются в более детальном освещении предмета, могут обратиться к книгам, которые уже изданы, а также к научным статьям на эту тему. Содержание книги основано на многих консультациях с коллегами. Развитие в электротерапии происходит крайне быстро. Поэтому маловероятно, что после изучения новых публикаций и обсуждений в научных кругах, данный текст будет применим через несколько лет. И в заключении, выражаю благодарность компании Делфт Инструментс Физикал Медицин Би.Ви., создавшей все условия для написания данной книги. М. Ван Дер Есх Физиотерапевт Сотрудник Яан Ван Бременинститъют, Амстердам Делфт Инструментс Физикал Медицин Би.Ви. Производитель оборудования Энраф-Нониус Р.О. Вох 810 2600 AV Delft Нидерланды Тел: +31 (0) 15 – 69 84 00 Факс: +31 (0) 15 – 62 43 17 2 Содержание 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Введение История Цели электродиагностики Оборудование и методы Задачи объединения электрического тока и ультразвука Рабочие гипотезы Основы нейрофизиологии 7.1 Введение 7.2 Влияние ноцицепции на место повреждения 7.3 Влияние ноцицепции на задний рог спинного мозга 7.4 Влияние ноцицепции на боковой рог спинного мозга 8. Типы указанной боли/ощущений 8.1 Обзор 8.2 Ситуация I 8.3 Ситуация II 8.4 Ситуация III 9. Методы исследований 9.1 Введение 9.2 Сборка оборудования 9.3 Диагностика/терапевтический метод Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Июнь 1992 10. Ссылки 3 Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 1. Введение Короткая история электротерапии представляет полезную базу для изучения понятия электродиагностики и рассматривает ее значение для терапии. Использование электротерапевтического оборудования физиотерапевтами крайне распространено, что можно видеть из современной статьи G.J.M.G. van der Heijden et al. in the Nederlandse Tijdschrift voor Fysiotherapie (терапевтической газете, издаваемой в Голландии). Такое широкое распространение может быть обосновано только в том случае, если происходит заметное увеличение клинического эффекта. Цель данной заметки показать, когда применение электрической стимуляции в терапевтических целях оправдано и как такая стимуляция может применяться. Главный вопрос в этом отношении это то, почему пациенты с поврежденной и воспаленной тканью испытывают боль при стимуляции, хотя при нормальных условиях стимуляция боли не вызывает. 2. История Уже давно известна польза электрического стимулирования при воздействия на патологические процессы. Однако, результаты не могут приписываться исключительно различным модальностям электрического тока: существует большое разнообразие позиций для накладывания электродов, хотя нет точного учета, какая позиция наиболее эффективна. Расположение электродов, согласно Траберта, давно известно. Также рассуждения относительно наиболее эффективного расположения электродов можно найти ТЕНС литературе. Во многих случаях «активный» электрод накладывается на то место, где пациент испытывает боль, а «индифферентный» электрод – дистально данной позиции. Однако возникает вопрос, действительно ли субъективное ощущение пациента является достоверным указанием расположения электрода. Другие вопросы заключаются в следующем, важен ли тип тока при расположении электрода, может ли влиять на расположение электрода наиболее удаленное дистальное повреждение или повреждение позвоночника? Должны ли электроды накладываться в районе боли или же должны существовать диагностические данные, необходимые для расположения электрода определенного типа тока? Интересно изучать, что было написано в «старой» литературе относительно позиций электродов. В 1906 году доктор Фритц Франкенхаузер писал в своей книге «Die Physiologischen Grundlagen und die Technik der Elektrotherapie» («Физиологические основы и техника электротерапии»), что область наложения электрода должна изучаться при помощи «Reizelectrode» (стимулирующего электрода) с целью определения наиболее чувствительной точки. 4 Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 В 1926 г. доктор Дж.С.Бом сказал следующее в своей книге «Physische Therapie, Natuurgeneeswijze» («Физиотерапия, естественный метод заживления») в главе «Electrothrerapie of Behandeling met Electriciteit» («Электротерапия или лечение при помощи электричества»): «В середине прошлого века, когда электричество впервые стало применяться в медицинских целях, во многих научных кругах бытовало мнение, что найденный метод будет иметь успех в большинстве случаев, где другие методы лечения потерпели поражение. Проявленный энтузиазм был настолько велик, что результаты не смогли оправдать тех высоких ожиданий, на которые надеялись. Так часто случается в мире, когда вещи, высоко приветствующиеся, на деле оказываются разочаровывающими, рвение быстро охладевает. И общее мнение ограничилось тем, что если какая-либо польза и может быть приписана элетролечению, то это лишь то, что в определенных случаях такое лечение могло быть успешным, но на самом деле в широком применении настоящего значения не имеет. Однако данное мнение было неправильным, и исследования таких ученых как Ремарк, Джеллинек, Коварчик и др. показали, какую пользу приносит электролечение, применяемое со знанием. Так что польза электролечения больше ни у кого не вызывала сомнений.» 64 года спустя данная оценка крайне актуальна. Фактически, последнее предложение, утверждающее, что электролечение может быть полезным, если применяется правильно, является главным в данном тексте. Другая старая книга, имеющая большое значение, была написана доктором Л.Болком в 1910 г. Даже в то время его описание «сегментообразной иннервации туловища и конечностей человека» была выдающимся описанием иннервации различных структур ткани. Изучение боли и нервной системы, которое началось в то время в контексте анатомии и физиологии, стало теперь отдельной наукой. Такие организации, как IASP (Международная Ассоциация Изучения Боли), за последние несколько лет представили огромное количество информации о различных путях ноцицептивности в нервной системе и происхождении боли, с целью открытия и оптимизации форм терапии для эффективного применения в анестезии, неврологии и других областях медицины, включая физиотерапию. Количество информации до сих пор возрастает. Это показывает возросшее на 30% количество сообщений на последнем конгрессе IASP в Аделаиде, в Австралии. С начала нынешнего века, несчетное количество врачей и среднего медицинского персонала (включая физиотерапевтов) занималось применением электрического тока и измерением клинических эффектов. Важные примеры это книги доктора Эрвина Шлипаке (Erwin Schliephake) в 1938 г., доктора Джозефа Коваршика (Josef Kowarschik) в 1940г., в которых описываются выдающиеся, по тем временам, результаты лечения при помощи высокочастотного электромагнетизма. Однако, в Голландии никогда не было крупного научного прорыва в электротерапии. В течении долгого времени медперсонал занимался оптимизацией стимулов. Из-за все возрастающих знаний в области нейрофизиологии за последние годы, становится все более понятно, что условия пациента определяют конечный результат. 5 Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Вот почему для каждого электротерапевтического применения должно быть ясно, каким образом можно повлиять на патологические процессы. Для того чтобы применять электродиагностику, нужно правильно уметь определять какой тип электротока должен быть использован и где электроды должны быть расположены. 3. Цели и задачи электородиагностики 3. Цели электродиагностики В общем можно сказать, что цель электрического тока – это выявить и повлиять на дисфункцию органа. Не так много изменилось со времен Франкхаузера (1907). В настоящее время физиотерапевт ищет целевые точки для того, чтобы начать терапию. Когда диаметр уменьшается, сопротивление возрастает и таким образом стимуляция нервов уменьшается. Липидная оболочка миелиновых нервов (группа II) имеет низкие стимуляционные пороги, тогда как немиелиновые и тонкие нервы имеют высокие стимуляционные пороги при определенных физиологических условиях. Целенаправленные исследования проводились для выявления локальных чувствительных точек или зон, таких как чувствительные точки, целевые точки и нечувствительные второстепенные кожные нервы. Реакция на стимуляцию, часто в форме передаваемых ощущений, передает информацию о нейрорегуляторном локальном расстройстве и возможности терапии. Уровень передаваемых ощущений зависит от силы и продолжительности разрядки нервной энергии в форме шока, а также от модуляции реакции центральной нервной системы. Во время неадекватной модуляции, когда стимуляция не может быть адекватно распознана, мы часто встречаем чувство боли. Симпатическая нервная система также играет важную роль в происхождении направленных ощущений. В общем, каждый должен знать тот факт, что «локальная проблема» может искажаться в определении пациента в отношении к боли. Вот почему боль не является показателем в электротерапевтическом лечении, так как очень часто трудно продемонстрировать изменение ткани в области отдающей боли или показать повышение чувствительности нервов. 4. Оборудование и методы Следующие методы могут употребляться в электродиагностике: 1. 2. 3. 4. Гальванический ток Постоянный низкочастотный ток, такой как диадинамический ток. Среднечастотный переменный ток, такой как интерференционный ток. Комбинация вышеперечисленных токов вместе с ультразвуком. 6 Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Один из ранних методов диагностики, по Др.Кахане, был основан на постоянном токе (гальваническом токе). Этот ток прерывался вручную путем частого накладывания и снимания электродов на кожу. Результатом был высокостимулирующий ток, позволяющий установить наиболее чувствительные зоны. Неудобство этого метода заключалось в чрезвычайно агрессивной стимуляции, которая не позволяла дифференцировать слабую и сильную чувствительность. Сильное воздействие затрудняло наблюдение за реакциями в наиболее чувствительных областях. Gierlich открыл, что одновременное воздействие ультразвука и диадинамического тока позволяет легче обнаружить сверхчувствительные области. Оказалось необычным, что воздействие одного электрического тока на гиперчувствительную зону вызывало небольшую боль, а когда добавлялся ультразвук, боль усиливалась. 5. Цели объединения электрического тока и ультразвука - Комбинация стимулов дает другой результат, чем стимуляция, используемая раздельно. Совместное применение имеет то преимущество, что на наиболее восприимчивые области можно воздействовать глубже, чем поверхность. На скрытое раздражение можно воздействовать ультразвуком, позволяющим нервным волокнам быть деполяризованными при помощи тока низкого напряжения. Ультразвук способен слегка травмировать ткань, что желательно с точки зрения терапии. Характерным феноменом является то, что напряжение тока должно непрерывно уменьшаться во время терапии из-за возрастающей чувствительности нервных волокон или мембран, Комбинация методов характеризуется как: - Использование постоянного тока. Этот метод агрессивен, так как травмирует кожу, оставляя следы на ней. Ограниченный глубинный эффект из-за использования постоянного тока. Неприятное ощущение, когда электрический круг открывается и закрывается. Избежать все вышеперечисленные негативные явления позволяет объединение ультразвука и среднечастотного переменного тока. Современное оборудование достигло такого уровня развития, что использование таких комбинаций очень легко в употреблении. 6. Рабочие гипотезы Следующие четыре гипотезы, которые будут описаны ниже в деталях, формируют базу современной электродиагностики. Данные гипотезы выведены из изучения литературы и личного опыта. Не возникает сомнений, что это научно доказанный метод. 7 Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 1. Ноцицепторная стимуляция может приводить к нейрогенному воспалению в том случае, если ткань травмирована. Клинический эффект гипералгизии внутри различных структур пораженных тканей (кожа/мембрана/мускулы). 2. Цель элетродиагностики в локализации клинических проявлений первичной и вторичной гипералгизии, а также в выявлении спинного уровня (задний и боковой рог). 3. Электродиагностика позволяет выявить может ли электротерапия применяться и если да, то какой тип тока должен быть применим и в какой иннервационной области тела. 4. Электродиагностика с помощью ультразвука имеет преимущество, показывая гипералгизию, лежащую глубже, чем кожа, даже в слабо иннервационных областях. Первая из этих гипотез вытекает из литературы различных областей. Остальные три взяты из физиотерапии. 7. ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ 7.1 Вступление Физиотерапевты могут вмешиваться в ноцицептивную трансмиссию при стимуляции различными путями. Отправной точкой и диагноза и терапии является знание нейрофизиологических взаимоотношений ранозаживляющего процесса и боли. Боль – на переднем плане, но ее трудно объективно классифицировать или определить. Следовательно, боль всегда субъективна. Каждый индивидуум узнает значение слова «боль» из своего собственного опыта, получая различные травмы в течение жизни. Боль всегда неприятна, но тем не менее, это эмоциональный опыт. Многие люди жалуются на боль при незначительном повреждении кожи. Воздействие, по определению, болевое, позволяет классифицировать боль как физиологическую реакцию. Существуют ситуации, когда воздействие, обычно не вызывающее боли, в действительности вызывает боль у пациентов. По этой причине IASP вводит новый термин аллодиния «расстройство функций, вызванное болевыми стимулами». Таким образом, аллодиния – это боль, вызываемая стимулом, который не приводит к боли при нормальном физиологическом состоянии. Аллодиния показывает, что произошли изменение в степени восприятия. Изначальная модальность не болевая, но реакция на стимул болевая. Ноцицептивность играет центральную роль, так как может использоваться в лечебных целях. Ноцирецепторная активность в ответ на вредный стимул необязательно приводит к боли. Однако, физиологический результат связанный с ноцицептивностью, может, в определенной степени, определяться объективно. 8 Определение ноцицептивности: Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Определение вредных воздействий Вредные воздействия - это механические, химические или тепловые воздействия, Приводящие к повреждению ткани. Ноцицептивность – передача информации через IIIb и IV афферентные нервные волокна заднему рогу спинного мозга, информируют нервную систему о реальном или угрожающем вреде телу и вызывают напрямую связанные реакции. Воспаление кожи и других нервных тканей характеризуется хронической болью и гипералгизией. Гипералгизия кожи делится на два вида: первичная гипералгизия, возникающая в поврежденной ткани, и вторичная гипералгизия, возникающая в окружающих тканях. Разница между этими двумя формами гипералгизии интересна пониманием лежащих в основе нейрогенных механизмов, так как первичная форма может быть приписана изменениям в самой ноцицептивности, тогда как вторичная форма вероятно возникает в центральной нервной системе. Таким образом, гипералгизия разделяется на первичную и вторичную формы. Первичная форма – это местное увеличение чувства боли в районе повреждения ткани. Такое увеличение чувствительности происходит из-за силы воздействия простагландина E2 на немиелиновые свободные нервные окончания и из-за силы воздействия субстанции Р на периферийные нервные окончания. Вторичная форма – это время- и местозависящее возрастание болевой чувствительности, исходящее из заднего рога спинного мозга. Она исходит не от места повреждения ткани, а является результатом повреждения. Ruch в 1968 г. утверждал, что такая форма гипералгизии существует только несколько часов после механической стимуляции физиологически нормальной кожи. На практике, оказалось, что вторичная гипералгизия может сохраняться гораздо дольше. Убедительного объяснения пока не существует, но разумно предположить, что механизмы центральной нервной системы ответственны за это. В диагностике, включая электродиагностику, важно установить местонахождение аллодинии и гипералгизии. Они дают информацию о пораженном иннервационном уровне. В то же время, размер пораженной области представляет стандарт для определения остроты клинической проблемы. Гипералгизия сопровождается классическими признаками, такими как краснота, припухлость, повышение температуры и ухудшение функций ткани. Эти признаки считаются объективными и могут на последующей стадии использоваться как индикатор эффективности выбранного лечения. 7.2 Влияние ноцицепции на область повреждения Повреждение ткани ведет к активности сенсорных рецепторов, сигнализирующих о повреждении. Два наиболее распространенных типов рецептора – это миелиновые механические и терморецепторы и немиелиновые полимодальные ноцицепции. В 1991 г. Р.Дубнер продемонстрировал, что оба этих типа рецепторов отвечают за первичную гипералгизию слабых ожогов кожи. 9 Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Одновременно возрастает чувствительность нейронов заднего рога, так же как и вазодилятация и увеличение проходимости стенок кровеносных сосудов. Воспаление было описано в литературе как нейрогенное, так как воспаление начинается через нервную систему. Клиническими признаками является повышение температуры, припухлость, ухудшение функций и боль. Боль передает информацию о повреждении и соответствующем эмоциональном ответе. Тем не менее, многие повреждения не воспринимаются осознанно и боль как таковая не испытывается. В таких случаях результатная ноцицепция будет ограничена в информировании центральной нервной системы и инициировании необходимой реакции для выздоровления без участия сознания. Когда область повреждения пальпирована, объективно быстро следует ноцицептивный ответ в виде покраснения, и раздражитель часто оказывается болевым. Необходимый стимул должен быть мягким и не приводить, при нормальном физическом состоянии, к ноцицепции. 7.3 Влияние болевого восприятия (nociception) на задний рог (posterior horn) спинного мозга. Болевое восприятие ведет к повышению чувствительности заднего рога спинного мозга. Если болевое восприятие имеет большую продолжительность, то повышение чувствительности не ограничивается нейронами нервов из поврежденной области, но также воздействует на соседние нейроны. Действующие потенциалы нервных волокон в общем случае из разных тканевых структур, которые, однако относятся к одному и тому же уровню возбуждения, расшатывают (деполяризуют - depolarise) свои "собственные" нейроны гораздо быстрее. Полимодальные болевые восприятия имеют большие рецептивные поля. Когда происходит травма, вещество Р выделяется в других областях, также как и в поврежденной области. Достаточно сильные стимулы ("сверхпороговые вредные стимулы") могут привести к "тройному отклику" Левиса. Это может рассматриваться как вторичная гипералгезия (hyperalgesia). Этот эффект является клинически важным, поскольку он обычно происходит на местах пересадок тканей и / или нейроваскулярных ворот (neurovascular hilus). Клинически это вторичная гипералгезия, поскольку причина изначально не была в этой ткани. Эта гипералгезия является очевидной, только когда приложенный стимул является достаточным, чтобы инициировать болевое воспитание. Это является ситуацией, отличной от той, что на месте повреждения, где болевые восприятия уже возбуждены, и даже умеренные стимулы приведут к расшатыванию (деполяризации) (область первичной гипералгезии). Возбуждение заднего рога спинного мозга выражается в уменьшении различающей способности нервной системы. Если стимул прилагается к месту повреждения, то нервная система может также испытывать ощущение в других тканевых структурах, имеющих отношение к тому же самому уровню возбуждения. Никаких клинических симптомов не может быть замечено в самих тканевых структурах. Это ощущение известно как "отнесенная боль" ("referred pain") и показывает, что здесь имеется увеличение в области болевого восприятия активности. Степень этого увеличения является показателем тяжести проблемы. Первоначально отнесенная боль будет существовать в возбужденном районе простимулированной области. Позже чувствуются ощущения, которые больше не принадлежат к возбужденной области, и степень увеличивается. Это увеличение имеет место в симпатической и автономной нервной системе. 10 Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Определение отнесенной боли Отнесенная боль является болью, спроецированной в или на основательно возбужденную соматическую структуру (например, кожу) на некотором расстоянии от и обычно более поверхностно, чем повреждение ткани, вызывающее исходную активность болевого восприятия (адаптировано от Рача (Ruch). В случае хронической отнесенной боли существует возможность гипералгезии в область, где ощущается эта боль. Это явление на английском известно как "reffered pain" (отнесенная боль), а соответствующий термин "ubertragende schmerz" (Хансен и Шляк, 1962) появляется в немецкой литературе. На немецком оно известно как "weerpijn" (Voorhoeve) или неудачно выбранный термин "uitstralende pijn" - то есть излучаемая боль (radiating pain). Давно в 1909 Маккензи дал классическую интерпретацию отнесенной боли, основываясь на более ранних наблюдениях Стуржа (1883) и Росса (1887). Эта интерпретация все еще представляет фундаментальную концепцию. В соответствии с интерпретацией Маккензи чувствительный стимул из внутренностей является причиной "раздражимого центра" в центральном сегменте спинного мозга. Это содействует центростремительным импульсам от кожи, вызывающим действительную кожную боль: гипералгезия и отнесенная боль как следствие раздражимого центра. Эта интерпретация известна как теория содействия конвергенции (схождению в одной точке) (Рач, 1965, рисунок 4). 11 Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 В 1960 Рач предложил несколько модифицированную гипотезу. Внутренние центростремительные чувствительные нервы, которые вызывают боль, сходятся в точке с кожными афферентами и заканчиваются в тех же самых нейронах. После обработки в заднем роге сигнал передается в мозг. Это интерпретируется как исходящее от кожи, которая является наиболее чувствительной структурой. Эта интерпретация основывается на опыте стимуляции одних и тех же кожных афферентов. Эта конвергентно-проекционная теория может объяснять кажущееся местоположение боли, но не гипералгезию, в соответствии с кожным распределением (Рисунок 5). Рисунок 4: Теория содействия (Диаграмма составлена Р. Хугландом): 1-Спинной мозг; 2- Рисунок 5: Теория конвергенции (диаграмма составлена Р. Хугландом): 1- Спинной мозг; 2- Соматическая структура; 3- Нейрон; 4- Внутренняя структура. Соматическая структура; 3- Нейрон; 4- Внутренняя структура Многие эксперименты подтверждают эти две гипотезы путем демонстрации того, что болевые афференты (nociceptive afferents) от внутренности и кожи сходятся на одном и том же уровне в спинном мозге, зрительного нерва (thalamus) и коры головного мозга (для обзора смотрите Прокацци П. и другие, 1986). Схождение (конвергенция) болевых афферентов в нервной системе может объяснить ряд клинических симптомов, включая отнесенную боль без гипералгезии. Присутствие гипералгезии является более трудным для объяснения и, в соответствии с Вульфом (в Прокацци П. И др. 1986), характеризуется местными изменениями в ткани. В заключение может быть установлено, что отнесенная боль может быть вызвана двумя механизмами, которые существенно перекрываются. Никаких структурных изменений не найдено в районе отнесенной боли. Это означает, что отнесенная боль является исключительно ощущением боли при отсутствии очевидных изменений в тканевой структуре района, где эта боль чувствуется. Клинически оказывается, что возможны также другие ощущения, чем боль, такие как жжение или острые ощущения. Эти две гипотезы, упомянутые выше, привели к формулированию рабочей гипотезы. Главной исходной посылкой является предположение о том, что отнесенная боль может существовать только через посредство центральной нервной системы. В частности, системы спускающиеся от PHG, и краевая (limbic) система могут иметь сильный модулирующий эффект на степень избирательности нейронов заднего рога. В то время, как в прошлом отнесенная боль была использована только для объяснения боли при расстройствах внутренностей, то сейчас главным образом считается, что отнесенная боль может быть вызвана болевым восприятием в двигательном механизме. Местоположение отнесенной боли и тканей или органов, которые наиболее вероятно вносят вклад в отнесенную боль, определяется различиями в интенсивности возбуждения структур и стимулирующей организации в пределах заднего рога спинного мозга. Термин интенсивность возбуждения (innervation density) используется, чтобы опереться на частоту присутствия периферийных рецепторов в ткани или органе. 8 12 Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 В общем может быть установлено, что интенсивность возбуждения акральной (acral ?) и поверхностных структур больше, чем плотность возбуждения осевых и глубоко лежащих структур. Это справедливо как для самих органов, так и для различных тканей в пределах конкретного органа. На практике важно, что обе гипотезы показывают, что местонахождение отнесенной боли соответствует одному и тому же уровню возбуждения в виде структуры, от которой исходит хроническое болевое восприятие. Если степень поражения известна, также как интенсивность возбуждения структуры (которая прямо соответствует степени активности болевого рецептора), то можно оценить жестокость отнесенной боли. Вдобавок, протяженность района отнесенной боли обеспечивает информацию о модулирующей роли нервной системы. В случае неопределенного раздражения и низкой избирательности нервной системы, возможно, что малое поражение с малым болевым восприятием будет, однако, давать повышение определенной отнесенной боли. Это, в частности, так, если поражение находится в ближайшей суставной оболочке с низкой интенсивностью возбуждения и малым полем болевых рецепторов в заднем роге, как в случае поясничного небольшой поверхности (facet) сочленения (сустава). 7.4 Влияние болевого восприятия на боковой рог спинного мозга. Боковой рог спинного мозга содержит нейроны симпатической нервной системы на уровнях с С8 по L2. Районы выше и ниже этих уровней не имеют нейронов в боковом роге, а возбуждаются от С8 до L2. Эти нейроны являются в высшей степени специализированными (Яниг) и к настоящему времени было идентифицировано девять типов нейронов с различными функциями (Рисунок 6). Рисунок 6. Подсистемы внутри симпатической нервной системы (от R.A.B. Oostendorp, 1988): 1- Кожа; 2Скелетные мышцы; 3- Синовиальный сустав; 4- Зрачок; 5- Чувства и рецепторы; 6- Внутренние органы; 7- Спинной мозг; 8- Пред- и постганглиозные симпатические нервные волокна; 9- Вазоконстриктор (Сосудосуживающее средство); 10- Сосудорасширитель; 11- Судомотор (Потоотделение); 12- Пиломотор; 13- Расширяющая мышца (нерв); 14- Помощник?; 15- Регулятор движущей силы. Эти нейроны находятся под влиянием различных уровней объединительного управления, таких как уровень гипоталамуса (Светт и др., 1984). Влияние болевого восприятия на симпатическую нервную систему должно, таким образом, быть рассмотрено в этом свете. Активность нейронов благодаря болевому восприятию является частично определенной управляющими системами, такими как гипоталамус. Однако каждый болевой стимул от внутреннего или соматического источника будет влиять на симпатическую нервную систему. Реакции этой системы явно связаны с реакциями эмоциональной системы (Шмидт). Вообще говоря, реакция симпатической нервной системы на болевое восприятие может быть расценена как нехарактерная, хотя ссылка делается на "защитную реакцию", которая находится под управлением краевой системы , в частности, миндалины (amygdala - амигдала) ядра. 9 13 Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Однако симпатическая нервная система может также реагировать очень специфически на болевой стимул от соматической и внутренней структур. Специфические рефлексы от нейронов бокового рога, возбуждающих полосатые мускулы и кожу, были довольно полно исследованы на животных и человеке. Болевое восприятие активизирует нейроны, которые вызывают вазиконстрикцию (сокращение) в мускулатуре, в то время как нейроны, которые должны вызывать вазоконстрикцию в коже, ингибируются (сдерживаются) (Рефлекс Ловена). Следствием является расширение сосудов в коже в совокупности с вазоконстрикцией в мышцах. Эта ситуация может произойти в случае болевого восприятия короткой продолжительности и физиологически активной нервной системы. Однако, если болевое восприятие имеет большую продолжительность, то есть, порядка недель или месяцев, то трофика кожи может быть распределена в зависимости от степени болевого восприятия и адаптации нервной системы. При патофизиологических условиях трофические изменения будут происходить в длительные периоды как в мускулах, так и в коже. Эти изменения имеют последствия для матрицы кллагена в этих двух структурах. В общем случае коллаген становится жестким и твердым. В конечном счете его прочность на разрыв уменьшается и он легко травмируется под нагрузкой. В районе механорецептеров имеется относительно много кровяных сосудов. Эти рецепторы возбуждаются трофическим разрушением. Благодаря последствиям болевого восприятия, которое было где-то описано, оказывается, что рецепторы также возбуждаются изменениями в плазме аксона. Повышенная чувствительность к давлению будет главным образом происходить в тех местах, которые наиболее интенсивно возбуждаются, таких как запястья и руки, и в точках, где нервы проходят через мускульную фасцию. Симпатическая нервная система также возбуждает сами нейроны спинного мозга. Они также становятся возбужденными трофическим нарушением. При нормальных физиологических условиях нейронные цепи в боковом роге относительно хорошо отделены один от другого. Например, внутренности и грудные соматические структуры возбуждаются нейронами расположенными посередине, в то время как более периферийные структуры, такие как поясничный и цервикальный (затылочный) позвоночник и голова возбуждаются нейронами с более боковым положением в боковом роге. Это вне возможностей данного текста обеспечить детальное описание различных маршрутов симпатических отводящих нервов. Существенно заметить, что грудные и, помимо всего, посредине расположенные нейроны формируют автохтонный уровень возбуждения, в то время как нейроны, расположенные далее сбоку в боковом роге, формируют периферийный уровень возбуждения для двигательного механизма (конечности, поясничный позвоночник, таз, цервикальный (затылочный) позвоночник и голова). Болевое восприятие от периферии, такое как возбуждение плеча в С5, должно будет проходить вниз до боковой группы нейронов на уровне Т5. Симпатические отводы от Т5 будут затем проходить вверх до уровня С5 для того, чтобы возбудить определенные органы. 8. Типы отнесенной боли. Пациенты могут испытывать иные ощущения, чем боль в ответ на стимулы, в частности, во время клинических исследований. Такие ощущения известны как отнесенные ощущения и могут варьироваться до колик, "электрических" ощущений, чувства наподобие муравьев, ползущих по коже, чувства давления или натяжения в районе сочленения и наконец, действительная боль. Эта боль затем является полностью сравнимой с болью исходно переносимой пациентом. Отнесенная боль, таким образом, рассматривается как одно из отнесенных ощущений. Пациенты иногда вспоминают отнесенные ощущения, когда составляется анамнез, но в общем случае такие ощущения появляются только во время исследования. В частности, во время ощупывания гипералгезических зон пациент испытывает ощущение давления, мускулатура реагирует локальным сокращением (дерганье), появляется краснота а и имеют место отнесенные ощущения. Очевидно, могут иметь место четыре типа отнесенной боли (ощущения). Различия являются настолько неопределенными, в частности на практике, поскольку центральная нервная система реагирует как целое. Проявление является сильно зависимым от избирательности в пределах центральной нервной системы и, фактически всегда привлекается симпатическая нервная система. Это не обязательно ведет к клиническим симптомам, за счет того, что неврогенное воспаление находится под управлением. 10 14 Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Этими четырьмя типами (в соответсвии с Хугландом, 1089) являются: 1. Отнесенная боль (ощущение) в возбужденном районе автономной нервной системы. 2. Отнесенная боль (ощущение) в автохтонном возбужденном районе симпатической нервной системы. 3. Отнесенная боль (ощущение) в периферийном возбужденном районе симпатической нервной системы. 4. Комбинации предыдущих трех форм отнесенной боли (ощущения). Различия между различными типами имеет существенное значение для диагностики. Результаты исследований могут привести к наиболее точному возможному выбору терапевтических параметров. При поражении конечностей последовательность проявления обычно происходит от Типа I к Типу II, а затем к Типу III. Три ситуации представлены ниже, для того чтобы разъяснить различные аспекты. 8.1 Ситуация I. Если повреждение ткани происходит в конечности, то неврогенное воспаление начинается на месте поражения, что начинает процесс излечения. Первоначально гипералгезия появляется возле места поражения и при нормальных физиологических условиях можно ожидать, что излечение будет происходить в нормальных пределах времени (Де Морри). Болевое восприятие от поврежденной структуры будет возбуждать соответствующие нейроны заднего рога спинного мозга (например, уровень L5-S1). Если болевое восприятие остается дольше, чем это физиологически нормально, то конвергенция и содействие вызовут возбуждение всей группы нейронов на том же самом уровне возбуждения (L5-S1). Можно ожидать отнесенную боль (ощущение) Типа I. Если в поврежденном районе прилагается мягкая электрическая стимуляция, то отнесенное ощущение можно почувствовать где-либо на том же самом уровне возбуждения, в частности в сильно возбужденных районах. Нужно еще раз подчеркнуть, что нельзя ожидать, что стимуляция поверхностных структур в периферийной части конечности вызовет отнесенные ощущения. Если симпатическая нервная система вовлекается физиологически нормальным путем в процесс выздоровления, то никаких паталогических симптомов не будет встречено. Это есть нормальная трофическая реакция. Никаких паталогических симптомов не будет найдено на автохтонном (то есть грудном) уровне возбуждения. Если болевое возбуждение продолжается, то существует возможность появления где-то симптомов. Средние позвоночные нейроны симпатической нервной системы будут повышенно активизированы продолжающимся болевым восприятием. Район возбуждения этих нейронов начнет показывать симптомы увеличенной активности. В конечном счете трофизм будет распределен. Кожа в периферийном возбужденном районе симпатической нервной системы будет бледной, мускулатура будет гипертонической, а суставы будут жесткими. Симптомы гипералгезии в этих районах можно ожидать только, когда ослабленная ткань действительно повреждена. При увеличении и продолжительном болевом восприятии и пониженной избирательности нервной системы в этом районе можно ожидать отнесенную боль (ощущение) Типа III, В длительные периоды будут найдены районы гипералгезии из-за возбуждения механоцепторов и существования микроповреждений. Стимуляция этих районов вызовет отнесенное ощущение на место первичной травмы или в районы с высокой плотностью возбуждения. Прочность ткани будет уменьшена под влиянием трофического разрушения, что сделает ее более легко травмируемой. Если происходит травма, то будет новое неврогенное воспаление на месте повреждения и этот район будет показывать первичную информацию. На практике это означает, что могут быть найдены два травмированных района. 11 15 Enraf Nonius B.V. Holland Ситуация II Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 8.2 Первичная проблема всегда была в двигательном механизме, в частности, в периферии, такой как конечности, цервикальный (затылочный) позвоночник или поясничный позвоночник (таз). Симптомы могут медленно начинаться до появления возле автохтонного уровня симпатической нервной системы благодаря распространению активности нейронов от бокового до среднего столба. Эти симптомы будут главным образом найдены в соединительной ткани мускулатуры, суставной оболочки, связок и кожи. Главными компонентами этих симптомов является трофическое повреждение. Кожа является несколько бледной, мускулатура скорее жесткой, а сочленения на грудном уровне покажут увеличенное сопротивление движению. На ощупывание будет быстрое "защитное сокращение" (дерганье) благодаря возбуждению механоцепторов. Это может быть также продемонстрировано применением электрического тока. На практике опора делается на тендерные (Tender - болезненный) точки и на триггерные (Trigger - легко возбудимые) точки, хотя в это время существует только симптомы (вторичной) гипералгезии. Термин "триггерная точка" указывает, что стимуляция этих точек вызовет где-то реакцию. В зависимости от избирательности центральной нервной системы там будет отнесенное ощущение с места первичного поражения или, по крайней мере, в направлении этого поражения. В зависимости от уровня автохтонного возбуждения симпатической нервной системы, здесь существует шанс отнесенного ощущения Типа II. Возле тендерной точки существует вторичная гипералгезия, но здесь не будет отнесенного ощущения, если приложенный стимул не является болевым восприятием. 8.3 Ситуация III В этом случае мы рассмотрим симптомы, которые могут быть найдены, если источник болевого восприятия первоначально располагается возле автохтонного уровня симпатической нервной системы, например возле уровня C8 - L2 позвоночника или во внутреннем органе. Если внутренний орган имеет афференты болевого восприятия к нервной системе, то первоначальная гипералгезия будет в районе самого органа. Другими словами, этот орган будет субъектом для давящей боли или будет чувствителен к напряжению из-за наполнения (Гебхард и Несс, 1991). Вторичная гипералгезия может быть найдена в районе грудных соматических структур. Если болевое восприятие является длительным, то оно может сопровождаться отнесенной болью (Тип III). Если одновременно имеется травма в части двигательного механизма, последствия будут гораздо более серьезными, чем они были бы при нормальных физиологических условиях, из-за конвергенции афферентов болевого восприятия и содействия нейронов заднего рога спинного мозга. Если болевое восприятие от внутреннего органа продолжает существовать длительное время, то все нейроны среднего столба симпатической нервной системы будут возбуждены. Трофизм соматических структур будет нарушен. Могут быть найдены новые районы с гипералгезией из-за повреждения ослабленных структур в автохтонном уровне возбуждения симпатической нервной системы. Стимуляция зон гипералгезии может вызвать отнесенное ощущение (Типа II) в сильно возбужденном районе, в частности коже, но немного или совсем нет во внутренних органах. Чтобы сделать факты более сложными, можно также гиперактивность нейронов в среднем столбе бокового рога распределить на нейроны в боковом столбе. Симптомы гиперактивности в симпатической нервной системе могут также появиться в периферийном возбужденном районе симпатической нервной системы (комбинация отнесенного ощущения Типа II и Типа III и, вероятно, Типа I. В диагностике анамнез имеет фундаментальное значение. Должны быть предприняты усилия, чтобы раскрыть место первичного поражения, и много времени тратится на то, чтобы его выяснить. Должна быть оценена и принята во внимание степень избирательности центральной нервной системы. Этот тип диагностики не является простым. На практике всегда имеется комбинация факторов. В следствии сложности симптомов важно отдавать себе отчет о взаимоотношениях различных типов отнесенного ощущения. Исчерпывающее знание о сегментных уровнях возбуждения является обязательным. Существенно так же быть знакомым с образцами реакций центральной нервной системы. 12 16 Enraf Nonius B.V. Holland Метод исследований. Введение Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 9. 9.1 В физиотерапевтической практике пациенты часто предъявляют жалобы на боль, которая фактически вызвана отнесенной болью. Анамнез может дать индикацию степени расстройства и уровней возбуждения, которые могут быть приняты во внимание. В последующем исследовании необходимо локализовать район, из которого исходит болевое восприятие и обследовать реакции на стимуляцию. При исследовании является диагностически важной спинная часть грудной клетки. Дорсальная (спинная часть) главного канала в районе позвоночника возбуждается дорсальными ветвями (rami) позвоночных нервов. Дорсальные ветви расщепляются на среднюю и боковую ветви. Они обеспечивают возбуждение кожи, соединительной оболочки, мускулатуры, костных структур и сочленений. Это возбуждение содержит в себе как центростремительное,/центробежное автономное возбуждение, так и центростремительное симпатическое возбуждение. Дорсальная ветвь (ramus) спинного нерва является моносегментным нервом. В направлении дорсальной ветви идут различные параллельные ветви, которые именуются в соответствии с тканевыми структурами, которые они обслуживают: кожная ветвь, мускульная ветвь и суставная ветвь. Суставные ветви возбуждают суставные оболочки межпозвоночных сочленений возле затылочного, грудного и поясничного уровней . Межпозвоночные сочленения возбуждаются немоносегментно. Суставные ветви нескольких дорсальных ветвей (rami) возбуждают одно межпозвоночное сочленение. Это означает, что отнесенная боль, исходящая от болевого восприятия в одной межпозвоночной суставной капсуле, может распространяться по нескольким уровням возбуждения. Схема спинного нерва и его ветвей 1. Брюшной нервный корень. 2. Дорсальный (спинной) нервный корень. 3. Менингеальная (Meningeal) ветвь 4. Дорсальная ветвь (ramus) 5. Брюшная ветвь 6. Связи белой ветви 7. Связи серой ветви 8. Симпатический нервный узел 9. Симпатическая главная артерия 10. Центробежные волокна внутренностей 11. Позвоночный нерв 12. Позвоночный нервный узел (ганглий) 13. Двигательный нейрон переднего рога. 14. Автономный нейрон бокового рога. Рисунок 7 Схема позвоночного нерва и его ветвей. Дорсальная ветвь является только одной ветвью позвоночного нерва. После прохождения через межпозвоночный канал каждый позвоночный нерв делится на дорсальную ветвь и брюшную ветвь, причем обе имеют сомато - двигательные, сомато - сенсорные и сомато - чувствительные волокна. (Рисунок 7). Позвоночный нерв содержит также симпатические нервные волокна для симпатического возбуждения двигательного механизма и внутренностей. Предганглионические симпатические нервные волокна покидают спинной мозг через брюшной корень. На уровне только с С8 по L2 они формируют связи белой ветви. После синапсирования (synapsing) в нервный узел постганглические симпатические нервные волокна покидают симпатический главный канал (trunk) в качестве имеющих общую часть (communicans) с серой ветвью, и соединяются с позвоночным нервом. 13 17 Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Можно предположить, что спинная (дорсальная) ветвь и брюшная ветвь позвоночного нерва содержат соматические центростремительные и центробежные нервные волокна и симпатические нервные волокна. Вдобавок к этим нервным волокнам менингеальная (meningeal) ветвь (или рекуррентный менингеальный нерв) также рассматривается, как ветвь позвоночного нерва. Она состоит из соматического центростремительного и симпатического центробежного нервных волокон. Она проходит моносегментно через межпозвоночный канал обратно в брюшной канал и ответвляется в такие структуры, как твердая мозговая оболочка и задняя продольная связка. Менингеальная ветвь является первоначально моносегментной, но разветвляется много раз и может преодолевать несколько сегментов в черепном и хвостовом направлениях перед завершением в свободных нервных окончаниях. Стимуляция болевых восприятий в твердой мозговой оболочке, таким образом, ведет к отнесенной боли через несколько сегментов. Брюшная ветвь затылочного, поясничного и крестцового нервов сочленяются на различных уровнях, чтобы сформировать сплетения. Периферийные нервы являются результатом этих сплетений, содержащих нервные волокна от нескольких позвоночных нервов. Таким образом, кожа, мышцы и сочленения конечностей возбуждаются от различных уровней спинного мозга. Это означает, что периферийное возбуждение кожи, скелетных мышц и сочленений всегда имеет многосегментный характер. (Рисунок 8). Из предыдущего очевидно, что практически все структуры двигательного механизма имеют симпатическое возбуждение от позвоночных нервов, иногда непосредственно от первого узла, а иногда от дорсальных ветвей или менингеальной ветви. Межпозвоночные, реберно-позвоночные и ребернопоперечные (costotransverse) сочленения возбуждаются таким путём, также как внутренние мускулы и спинные кожные районы. Из-за хронической гиперактивности симпатической нервной системы имеет место постоянная вазоконстрикция (сужение) в кровяных сосудах, что влияет на трофику тканей. В соответствии с открытиями Корра долговременная гиперактивность симпатической системы в конечном счете ведет к вазоконстрикции (сужению) в целевых тканях. Это наиболее очевидно в позвоночном и парапозвоночном районе, другими словами, в районе возбуждения ветви dorsalis medialis и lateralis. Цитаты: Корр 1978. 1. Долговременная гиперактивеность конкретных симпатических путей является вредной для целевых тканей. 2. Клинические проявления обуславливаются органами или тканями, которые возбуждаются гиперактивными симпатическими нейронами, причем каждый соответствует своему собственному пути, вплоть до симпатически индуцированной вазоконстрикции (сужения), которая может быть общим фактором. 3. Высокоимпульсный траффик в выбранном симпатическом пути может быть отнесен к мышечно / скелетной дисфункции, особенно в позвоночной и парапозвоночной области. Ввиду того факта, что никогда невозможно оценить абсолютно, является ли гипералгезия первичной или вторичной возле грудного уровня возбуждения, благоразумно начать электродиагностику при помощи мягкого стимула. Переменный ток средней частоты в качестве интерференционной терапии оказался бы наиболее подходящим. В случае первичной гипералгезии это определенно приведет к разрядам афферентов IV со всеми присущими реакциями. Область со вторичной гипералгезией будет разряжаться, если только используется также болевые стимулы, как поляризационный ток. Поскольку это исследование не ограничивается кожей, но также вовлекает глубоко расположенные структуры, то полезно добавить ультразвуковые стимулы. На практике причина разряда и вариация времени не всегда ясны. Вот почему, с практической точки зрения, мы предпочитаем исследование, которое начинается с грудной области, а позже распространяется на периферию. 14 18 Установка оборудования. Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 9.2 Ультразвук: фиксированная интенсивность в 0.5 Вт/ см2 непрерывно. Среднечастотный переменный ток: AMF (Амплитудно-модулированный сигнал) 100 Гц биполярный. Поляризованный ток: Диадинамический (diadynamic) ток, DF 2-5 ток в соответствии с Трабергом. Время на максимуме в зависимости от продолжительности исследования. 9.3 Диагностический / терапевтический метод. Исследование начинается с ненапряженного брюшного положения. "Индифферентный" элемент помещается под живот. Голова повернута в направлении терапевта, так что общение возможно. Ультразвуковой активирующей головкой является активный электрод. Первоначально ток поднимается до того, как пациент имеет легкое ощущение тока. Предполагается, что значительная и жесткая гипералгезия будет найдена, начиная с внешней стороны вероятной пораженной зоны. Ультразвук затем устанавливается на 0.5 Вт/ см2 непрерывно. Возле уровня processi spinosus исследование выполняется внутри гипералгезии и отнесенного ощущения, работая от черепа к копчику и обратно. Это является областью возбуждения ветви dorsalis medialis. После этого переместитесь несколько ниже в том же самом направлении до того, как будет достигнута область ветви ventralis. Делается подобие "карты" областей обнаруженного раздражения в порядке слов, чьи районы возбуждения поражены, которые отобразили отнесенное ощущение, и где отнесенное ощущение было почувствовано. Часто необходима очень продолжительная стимуляция, чтобы спровоцировать эти отнесенные ощущения: это явление происходит только после нескольких секунд до минут. Ультразвуковая головка, таким образом, не должна перемещаться. В брошюре "Ультразвуковая Терапия" П. Хугланда объясняется, почему существенно поддерживать ультразвуковую головку в непрерывном движении. В этом случае, следовательно, ультразвуковая энергия должна быть уменьшена в то время, как ультразвуковая головка удерживается еще в области гипералгезии. Отнесенное ощущение индицируется путем увеличения интенсивности тока. Ультразвук полезен единственно, чтобы локализовать гипералгезию. Завершение: На основе этих данных делается анализ подвергнутого воздействию уровня возбуждения и возможно вовлеченных структур. Это исследование может быть оптимизировано посредством анамнеза и ручного исследования. Возможно также, что этот анализ сам по себе достаточен, чтобы позволить принять решение типа того, показана ли электротерапия, или должно ли быть продолжено электродиагностическое исследование. Возможно продолжение: 1. В том же самом районе при помощи поляризованного тока, поскольку здесь вероятна вторичная алгезия и ткани должны быть мягко травмированы. Снова возможна комбинация с ультразвуком, чтобы достичь глубоко расположенной ткани. 2. К периферийно расположенным зонам возбуждения, таким как ветви dorsales С1-С8 и L2- S2, при помощи переменного тока средней частоты или непосредственно при помощи поляризованного тока в комбинации с ультразвуком. Выбор определяется тем, имеется ли первичная или вторичная гипералгезия. 3. К зоне возбуждения ветви ventralis, такой как в конечности. Также как при локализации гипералгезических точек или зон, важно чтобы отнесенное ощущение, вероятно с чувством боли, было действительно индивидуально. Это демонстрирует дисфункцию CNS (Central Nerve System - Центральной нервной системы). 15 19 Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Таким образом индицируется подтверждение электротерапии. Затем прилагаются усилия, чтобы уменьшить дисфункцию, в следующих направлениях. 1. Переменные токи средней частоты особенно хороши при блокировке нейронов columna dorsalis. Путем блокировки и, следовательно, уменьшения количества болевого восприятия в спиноталамической (spinithalamic) системе до column lateralis , имеется шанс излечения внутри тела. 2. Ультразвук способен к мягкому травмированию ткани, другими словами, болевое восприятие будет определенно вызвано. Если это болевое восприятие уменьшит процесс излечения, то ультразвук не должен использоваться. Если мягкое травмирование действительно желательно и центральная нервная система интерпретирует увеличение в болевом восприятии как таковое, то это является показанием. 3. Поляризованные токи будут определенно вызывать болевое восприятие. Формальное признание гипераемии под электродами после использования тока в течение нескольких минут. Если центральная нервная система способна к обработке этого болевого восприятия и центральная нервная система даже "пробуждается", то поляризованный ток также показан. В конкретных терминах это означает: 1. В области первичной гипералгезии переменный ток часто используется, чтобы воспрепятствовать большому количеству болевого восприятия. Или в похожей области, в которой никакого изменения в стимулах афферентов на замечается. 2. В области вторичной гипералгезии поляризованный ток обычно нужен, чтобы слегка травмировать ткань. Эта травма является стимулом для излечения в пределах того же самого уровня возбуждения. То же самое применимо к ультразвуку. Лечение: В принципе, эффекты терапии можно увидеть немедленно после лечения, например в чувстве понижения мышечного тонуса или повышенной мобильности в сочленении. В первый момент мы ищем обнаруживаемое явление. Окончательно возможно, что здесь будут промежуточные субъективные изменения, такие как уменьшение испытываемой боли. Протяженность и продолжительность этого явления определяют частоту и количество даваемых обработок и, следовательно, также прогноз. Если никаких отнесенных ощущений не может быть индуцировано и, следовательно, нет каких-либо симптомов, то дальнейшее лечение не является целесообразным. Самое большее триггерные точки могут быть пересмотрены, диагностический процесс начат снова. Очень часто находят, что имеют место очень ясные симптомы, однако без немедленного уменьшения боли. Это явление не является негативным само по себе, а в долговременном прогнозе является хорошим. Немедленная нормализация тона ортосимпатической нервной системы и очевидные изменения в двигательной системе, как результат улучшений в ее функционировании , являются видимыми немедленно, указывая на хороший прогноз в кратковременный период. Эффекты лечения, таким образом, определяют частоту обработки. Если эффект продолжается в течение только нескольких часов, то лечение должно быть дано два или три раза в день. Продолжительность лечения определяется степенью и протяженностью отнесенных ощущений. Минимальная длительность лечения должна быть порядка от 5 до 10 минут. Максимальная длительность зависит от уменьшения в отнесенных ощущениях и обычно считается, что должна быть половиной часа. 16 20 Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Случай заболевания: Мужчина в возрасте 22 лет жалуется на боль в правой ягодице и дорсальной части бедра. Эта боль проявляется при беге, подъеме по ступеням лестницы и при прыжках. Особенно после спортивных занятий боль имеет место при наклоне вперед с прямыми ногами. В то же время возникает одеревенение ниже спины. После периода спаривания (couple of hours) это одервенение и боль делают очень трудным подъем. Эти жалобы начались во время тренировочной сессии по футболу около шести месяцев назад. После пинка мяча правой ступней пациент неожиданно почувствовал ясную острую боль в его правой ягодице приблизительно на месте tuber isciadicum. Жалобы на ясную боль происходили в течение недели и, хотя боль утихла, она все еще чувствовалась на протяжении длительного периода. Врач общей практики диагностировал раздражение связки подколенного сухожилия на месте tuber isciadicum и послал пациента к физиотерапевту. Рентгеновское обследование поясничного отдела позвоночника не дало каких-либо особенностей. Приблизительно 18 месяцев назад была потянута передняя крестообразная связка. Это повреждение лечилось консервативно в течение периода в 6 недель посредством оттяжки. Во время сильного натяжения пациент испытывал ощущение усталости / тяжести в правой ноге, и это проявлялось в легкой нестабильности в правом колене. Во время исследования на инспекционной фазе плоский поясничный позвоночный столб диагностировался с ясным грудным кифозом. Контуры правого подколенного сухожилия размечались по отношению к таковым слева, поскольку являются моноартикулярными и среднемышечной внутренней частью у m. gastrocnemius. При движении правая ягодица поворачивается слегка назад, когда правое бедро распрямляется. Компенсаторная мышечная деятельность различается, когда пациент испытывает трудности при опоре только на правую ногу. Это упражнение невозможно, когда глаза закрыты. При пассивном исследовании правое кресцово-подвздошное (sacro-iliacal) сочленение найдено жестким и болезненным при нажатии. Правый "Vorlauf test" является положительным. Грудопоясничный (thoracolumbar) переход ограничен в сгибании и распрямлении. Во время теста на длину мышцы правых подколенных сухожилий и m. Iliopsoas оказались жесткими по сравнению с таковыми слева. Когда давление является непрерывным, мышцы удлиняются. При натяжении правых подколенных сухожилий в позиции лежа ничком путем сгибания через колено развивается судорога. Потерь мощности не случается, но прикрепление подколенных сухожилий является болезненным во время пальпации (ощупывания). Пальпация также заставляет кожу быть жесткой в зоне возбуждения L5- S1, и когда производится более грубое ощупывание, она является слегка болезненной. Отмечается быстрое появление красноты. То же самое обнаруживается в положении у processi spinosus TH12 и L1. Во время фасции могут быть пальпированы ягодичная седалищная мышца и "струноподобные" структуры подколенных сухожилий. В направлении пояснично- кресцового и грудопоясничного перехода m. erectors spinae lumbalis является гипертоническим и чувствительным к сжатию. После этого исследования был выполнен электродиагностический анализ при помощи среднечастотного переменного тока в комбинации с ультразвуком. Возле пояснично-крестцового перехода позвоночника в брюшной части подколенных сухожилий и около fascia gluteal были локализованы болезненные зоны. Эти зоны осязаются притупленно, и пациент чувствовал ток в области вокруг электрода (ультразвуковая лечебная головка). После этого было выполнено исследование возле грудопоясничного участка позвоночника при помощи диадинамического (diadynamic) тока и ультразвука. Как возле двенадцатого поясничного позвонка, так и на боковой части правой crista iliaci имело место ощущение блуждающей (buming) боли. Ультразвук был выключен, и в этих областях был применен диадинамический ток. После приблизительно двух минут пациент почувствовал тупое щекочущее ощущение глубоко в правой ягодице. Когда это ощущение исчезло, вся правая нога пациента почувствовала усталость / тяжесть. 17 21 Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Эпилог: Назначение этого случая заболевания состоит в том, чтобы ответить на следующие вопросы: 1. Подчиняется ли процесс лечения физиологическим правилам лечения ран? 2. Каким образом могут характеризоваться изменения в вышеупомянутых мышцах? 3. Полезно ли растягивать мышцы? 4. Дайте объяснение для болезненных зон около грудопоясничного участка позвоночника. 5. Имеется ли вопрос отнесенного ощущения во время электродинамического исследования? 6. Возможно ли, что манипуляция правым кресцово-подвздошным сочленением вызовет противопоказание? 7. Имея ввиду данные исследования, думаете ли Вы, что электротерапия предложит симптомы для расстройства? 8. Каким методом исследования Вы хотите руководствоваться далее? 9. Как Вы будете лечить пациента, основываясь на данных исследования этого случая заболевания? Пожалуйста руководствуйтесь терапевтическим описанием. Этот случай заболевания и вопросы формируют пример и являются ограниченными. Все же кажется должно быть достаточно материала, чтобы иметь значимую дискуссию. М-р Ван дер Еск Аудеркерк, сего дня Амстел, 1992. 18 22
