Отравления - Неотложные состояния в педиатрии
advertisement
НАУЧНО-ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ «ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ» Москва 2010г. 0 ОТРАВЛЕНИЯ Оглавление 1. Актуальность проблемы. Введение ……………………………2 2. Эпидемиология ………………………………………8 3. Формы отравления ………………………………….13 4. Форма токсического вещества …………………….16 5. Диагностика отравлений ……………………………18 6. Дифференциальная диагностика …………………..23 7. Лабораторная диагностика …………………………25 8. Основные составляющие лечения …………………27 9. Основные методы детоксикации организма ……..33 10. Первaя врaчебнaя помощь …………………………55 11. Отравления: лечение (период разгара) ………….69 12.Отравления: лечение (период разрешения) ………83 13. Удаление отравляющего вещества из ЖКТ ……..89 14. Лечение, ускорение элиминации отравляющего вещества……………………………………………………93 15. Программы технологий детоксикационной терапии:…………………………………………………….105 16.Госпитализация………………………………………..107 17. Антидоты……………………………………………….110 18. Профилактика повторного отравления……………112 19. Отравления лекарственными препаратами………116 20. Отравления окисью углерода…………………………156 21.Отравления: спирты………..………………………...167 22. Отравления: железо …………………………………..176 23. Отравление психостимуляторами ………………..181 24. Литература ……………………………………………185 1 2 АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Отравление - это патологическое состояние, вызванное действием на организм различных химических веществ. Среди несчастных случаев у детей острые отравления занимают третье место по частоте, уступая только уличной травме и ожогам. Каждый год более 5 млн жителей США обращаются за медицинской помощью по поводу отравлений. Примерно 5% жертв отравлений госпитализируют. На долю отравлений приходится 5-10% вызовов скорой помощи, обращений в приемные отделения больниц и госпитализаций в отделения реанимации. Любые, казалось бы, самые безвредные вещества, например, вода или кислород, в больших дозах могут вызвать отравление. Напротив, яды (например, мышьяк и цианиды) в малых дозах - вполне безобидны. В тех случаях, когда количество вещества (например, лекарственного средства), поступившего в организм, больше, чем то, в каком его обычно употребляют, говорят о передозировке, а отравление при передозировке развивается не всегда. В одних случаях, яды оказывают местное действие - на глаза, кожу, легкие, ЖКТ, в других - общее, а в третьих - и то, и другое. Действие яда зависит от его дозы, активности, всасывания и распределения, а также от чувствительности к нему организма. Большое значение имеют также наличие сопутствующих заболеваний у человека, предшествующий контакт с отравляющим веществом (он может приводить к индукции или ингибированию ферментов, развитию толерантности и т. д.), индивидуальные особенности фармакодинамики (реакции на данное вещество) и фармакокинетики (всасывания, распределения, метаболизма и экскреции). ЦЕЛЬ: знать основные причины, клинико-диагностические критерии 3 отравлений в педиатрической и взрослой практике и алгоритм оказания неотложной помощи. ЗАДАЧИ: Знать основные причины отравлений в педиатрической и 1. взрослой практике. Знать 2. клинико-диагностические критерии отравлений, в зависимости от причины, его вызвавшего. Знать принципы терапии отравлений у взрослых и детей 3. (алгоритм, дозы лекарственных препаратов). Уметь выделить ведущий клинико-диагностический критерий 4. отравления, угрожаемый жизни пациента, знать алгоритм оказания неотложной помощи в данной ситуации. ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ: 1. Определение понятия «отравления» 2. Эпидемиология отравлений у взрослых и детей. 3. Правила сбора анамнеза заболевания и жизни при подозрении на отравление. 4. Правила осмотра пациента с подозрением на отравление. 5. Особенности сбора анамнеза и осмотра у детей при подозрении на отравление. 6. Понятие о шкале тяжести отравлений. 7. Основные клинико-диагностические критерии отравлений, независимо от этиологического фактора. 8. Трактовка лабораторных методов исследования при отравлениях. 9. Дифференциальная диагностика отравлений. 10. Основные методы терапии при латентном периоде отравления. 4 11. Основные методы терапии отравления в периоде разгара клинических проявлений. 12. Основные методы терапии отравления в период его разрешения. 13. Принципы удаления отравляющего вещества у взрослых и детей из желудочно-кишечного тракта, с поверхности тела. 14. Принципы симптоматической терапии отравлений. 15. Принципы терапии отравлений при нарушениях работы сердечно-сосудистой системы. 16. Принципы лечения отравлений при неврологических нарушениях. 17. Способы ускорения элиминации отравляющего вещества из организма. 18. Отравления лекарственными препаратами: основные клиникодиагностические критерии; критерии, определяющие тяжесть состояния и прогноз; принципы неотложной терапии; показатели, определяющие эффективность проводимой терапии. А) отравление парацетамолом; Б) отравление НПВС, салицилатами; В) отравления М-холиноблокаторами; Г) отравления барбитуратами; Д) отравления сердечными гликозидами. 19. Отравления химическими веществами: основные клиникодиагностические критерии; критерии, определяющие тяжесть состояния и прогноз; принципы неотложной терапии; показатели, определяющие эффективность проводимой терапии: А) Отравления окисью углерода; Б) Отравления углеводородами; В) Отравления метгемоглобин-образователями; 5 Г) Отравления кислотами и щелочами; Д) Отравления метанолом, этиленгликолем, изопропиловым спиртом. Профилактика повторных отравлений у взрослых и детей. 19. Введение Отравление - это патологическое состояние, вызванное действием на организм химических веществ. Токсичность вещества - понятие относительное. Любые, даже самые безвредные, казалось бы, вещества (например, вода или кислород) в больших дозах могут вызвать отравление. Напротив, яды (например, мышьяк и цианиды ) в малых дозах вполне безобидны. В случаях, когда количество вещества (например, лекарственного средства), поступившего в организм, больше, чем то, в каком его обычно употребляют, говорят о передозировке. Отравление при передозировке развивается не всегда. Яды оказывают местное действие (например, на глаза, кожу, легкие, ЖКТ), общее и смешанное действие. Действие яда зависит от его дозы, активности, всасывания и распределения, а также от чувствительности к нему организма. Всасывание и распределение вещества зависят как от его свойств (размера молекулы, степени ионизации, растворимости в воде и липидах, связывания с белками), так и от особенностей биологических барьеров, через которые оно проходит (химического состава, размера пор, наличия транспортных систем). Местное неспецифическими токсическое химическими действие процессами обусловлено : окислением, денатурацией белков, обезвоживанием, растворением. 6 Тяжесть и обратимость зависят от дозы (концентрации), времени контакта, активности вещества, природы контактирующей поверхности и ее состояния. Общий токсический эффект, его характер, генерализованность, тяжесть и обратимость определяются дозой и активностью вещества, его распределением и элиминацией, функциональными резервами организма и наличием осложнений ( шок , гипоксия и т. д.). Большое значение имеют сопутствующие заболевания, предшествующий контакт с отравляющим веществом (он может приводить к индукции или ингибированию ферментов, развитию толерантности и т. д.), индивидуальные особенности фармакодинамики и фармакокинетики. Токсический раньше, достигает эффект максимума при позже передозировке и длится развивается дольше, чем терапевтическое действие при введении нормальной дозы. По дaнным ВОЗ, количество острых и хронических отрaвлений у детей в экономически рaзвитых стрaнaх увеличивaется из годa в год. В нaшей стрaне зa последние 5 лет количество отрaвлений у детей удвоилось (ежегодный прирост 3—15 %). Для сельской местности эти дaнные уменьшaются до 0,3—0,4 нa 1000 детей, в Москве этот покaзaтель рaвен 2,5—3 нa 1000. Нaиболее подвержены отрaвлению дети до 3 лет, нa этот возрaст приходится более 50% всех экзогенных интоксикaций; более 26 % состaвляют дети школьного возрaстa, преимущественно стaрше 13 лет. Среди нозологических форм более 80 % состaвляют отрaвления веществaми, основными среди которых являются сердечно-сосудистые 7 препaрaты, преимущественно клофелин, трaнквилизaторы и нейролептики, се-дaтивные и снотворные, в том числе производные бaрбитуровой кислоты. Дaлее идут отрaвления сельскохозяйственными, промышленными и рaстительными ядaми, препaрaтaми бытовой химии, aлкоголем, нефтепродуктaми, солями тяжелых метaллов. Среди детей стaршего возрaстa знaчительное место зaнимaют преднaмеренные отрaвления, в том числе aлкоголем и нaркотикaми, токсикомaния, реaкция имитaции. Одной из причин отрaвления у школьников являются суицидaльнaя и пaрaсуицидaльнaя устaновки. Общaя летaльность среди детей с острыми отрaвлениями состaвляет 1,1 % и в знaчительной степени зaвисит от возрaстa детей (в группе до 1 годa онa превышaет 3 %) и токсичности химических веществ, вызвaвших отрaвление (при интоксикaции дертилом — 19 %, бледной погaнкой — 16 %, препaрaтом железa ферроцироном — 3,6 %, aмитриптилином — 3,4 %, уксусной эссенцией — 1,2 %). Особенно высок процент летaльности при отрaвлении высокотоксичными и редко встречaющимися ядaми в детской токсикологической прaктике, нaпример, aнилином (8 %). Острое отрaвление у детей всегдa требует экстренной медицинской помощи. Исход зaболевaния и эффективность лечения токсикологических больных во многом зaвисят от своевременно нaчaтой терaпии, ее объемa и строгой преемственности нa рaзличных этaпaх применения детоксикaционной и симптомaтической терaпии. 8 Эпидемиология Ежегодно случается 4 млн. отравлений у детей (в 75% случаев родители не обращаются за медицинской помощью). Среди несчастных случаев у детей острые отравления занимают треть место по частоте, уступая только уличной травме и ожогам. В детском возрасте 80% острых отравлений обусловлены приемом яда внутрь. Они чаще всего возникают в результате одной из следующих ситуаций: в первые 3-5 лет жизни ребенок по недосмотру либо « сьедает» таблетки лекарственного препарата, принимая их за «витамины», либо родители ошибочно дают ему выпить не то лекарство или токсическую, повреждающую жидкость; в пребупертатном или пубертатном периодах сознательное употребление избыточного количества одного или смеси лекарств с суицидной целью; передозировка лекарственного препарата из-за его назначения без учета возраста или индивидуальной чувствительности. В теплое время года возможны отравления ядовитыми растениями и грибами. Как правило, отравляющие вещества поступают в организм при приеме внутрь (74%), попадании на кожу (8,2%), вдыхании (6,7%), попадании в глаза (6%), укусах и ужалениях (3,9%) или инъекциях (0,3%). Наиболее часты отравления моющими и чистящими средствами, НПВС, косметическими средствами, ядовитыми растениями, препаратами от простуды и кашля, углеводородами. Большинство случаев составляют острые случайные отравления, которые происходят в домашних условиях и протекают легко или даже бессимптомно. 9 В детском возрасте 80% острых отравлений обусловлены приемом яда внутрь. Самые частые жертвы - дети до 6 лет. Они чаще всего возникают в результате одной из следующих ситуаций: в первые 3-5 лет жизни ребенок по недосмотру взрослых, либо «сьедает» таблетки лекарственного препарата, принимая их за «витамины», либо родители ошибочно дают ему выпить не то лекарство или токсическую, повреждающую жидкость; в пребупертатном или пубертатном периодах сознательное употребление избыточного количества одного или смеси лекарств с суицидной целью; передозировка лекарственного препарата из-за его назначения без учета возраста или индивидуальной чувствительности. В теплое время года возможны отравления ядовитыми растениями и грибами. . Причиной отравления могут быть: неосторожность при работе с химикатами, их хранение в доступных для детей местах; неправильные обозначения на содержащих эти вещества емкостях или невнимательное прочтение этих обозначений; употребление лекарственных средств без этикеток; неграмотное самолечение, а также ошибки врачей, медицинских сестер, фармацевтов, родственников больных и самих больных (особенно пожилых). Если не считать употребления спиртных напитков , то самая частая причина умышленного приема отравляющего вещества - попытка самоубийства. Однако если человек умышленно принял токсичное 10 вещество, это еще не значит, что он хотел отравиться (пример тому наркоманы и люди, занимающиеся самолечением). Примерно 5% жертв отравлений госпитализируют. На долю отравлений приходится 5-10% вызовов скорой помощи, обращений в приемные отделения больниц и госпитализаций в отделения реанимации. Основная причина тяжелых, в том числе смертельных, отравлений самоубийство. До 30% поступлений в психиатрические стационары связаны с попыткой самоубийства путем отравления. Большая часть отравлений со смертельным исходом вызвана окисью углерода; большинство пострадавших даже не удается довезти до больницы. Из лекарственных же средств отравления со смертельным исходом чаще всего вызывают НПВС, антидепрессанты , транквилизаторы и снотворные средства , психостимуляторы , сердечно-сосудистые препараты , средства для лечения бронхиальной астмы и Н1-блокаторы . Нередки также отравления кустарно приготовленными наркотиками . К нелекарственным веществам, часто приводящим к смертельным отравлениям, относятся спирты и гликоли, средства, используемые автомобилистами, неорганические химические вещества, углеводороды, моющие и чистящие средства. Обнаружение специфических токсических синдромов («токсидромов») (которые представлены группами легко выявляемых симптомов или патологических знаков) облегчает диагностику и определяет лечебную тактику - в следующих далее подразделах представлены наиболее часто встречающиеся токсидромы. 11 К токсидромам относят следующие токсические синдромы (вызываемые соответствующими субстанциями): 1. холинергический (инсектициды); диарея или усиленное потоотделение, возрастание диуреза, миоз или мышечные подергивания, брадикардия или бронхоспазм, рвота, слезотечение, усиленное слюнотечения или судорожные припадки. 2. антихолинергический (атропин, скополамин); сухость кожи, задержка мочи, снижение перистальтики кишечника, делирий, тахикардия, расширение зрачков, судорожные припадки, нарушения ритма сердца. 3. опиоидный (морфин, героин); 4. угнетение дыхания, кома, сужение зрачков. симпатомиметический (амфетамины, кокаин); тахикардия, артериальная гипертензия, расширение зрачков, бредовые идеи, психоз, судорожные припадки, нарушения ритма сердца; состояние трудно дифференцировать от отравления антихолинергическими препаратами. 5. серотониновый (СИОЗС и другие антидепрессанты). артериальная гипертензия, цефалгия, возбуждение, тошнота. Периоды отравления 12 Прелиминарный период, (около 1% поступлений в стационар и 3% обращений за медицинской помощью) предшествующий интоксикации, с момента поступления яда до первых клинических проявлений заболевания, продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток. Токсический период, продолжительность основной периода до поток 2–5 обращений суток и (98%) характеризуется интоксикацией, которая представлена несколькими токсическими группами веществ: - интоксикация нативным веществом; - его метаболитами; - эндогенными продуктами нарушенного обмена; - новыми химическими веществами, образующимися в результате взаимодействия трех предыдущих компонентов. Посттоксический посттоксическими и сопровождающимися изменениями и период характеризуется посттоксикогипоксическими органическими эндогенной и изменениями, функциональными интоксикацией, продолжительность периода 2-5 недель. Восстановительный патофизиологическими – сопровождается изменениями перенесенного отравления, продолжительностью от 6 мес. до 1 года и более. Формы отравления Острое отравление – ургентное состояние в результате поступления ударной дозы яда с быстрым нарастанием интоксикации, проявляющееся нарушением деятельности центральной нервной 13 системы, расстройством центральной и периферической гемодинамики, изменением деятельности миокарда, гипоксии. Эта форма отравления чаще носит случайный или преднамеренный характер. Принимаемое решение при оказании мероприятий скорой и неотложной медицинской помощи должно обеспечивать экстренную, интенсивную детоксикацию с удалением токсического вещества из сосудистого и дососудистого “резервуара”. Коррекция имеющихся изменений состояния пострадавшего, объём и последовательность терапии в условиях стационара, определяются тяжестью отравления и степенью опасности яда. Подострое отравление – развивается в результате кумуляции токсического вещества, поступающего в организм в течение одних или нескольких суток. Детоксикационная терапия предусматривает экстренное и плановое удаление токсических веществ, в связи с их значительной степенью фиксированности в тканях, то есть, удаление из сосудистого и, в большей степени, из постсосудистого “резервуара”. Хроническое отравление – экологического или техногенного происхождения, в некоторых случаях требует настойчивой фармакологической терапии. Детоксикационная терапия, в результате устойчивого перераспределения и стойкой фиксации в тканях токсических веществ, предусматривает плановую и длительную детоксикационную терапию, рассчитанную на удаление яда из постсосудистого “резервуара”. Локализация токсического вещества Для оптимального использования интенсивных методов удаления яда важно определить место максимальной концентрации токсического вещества в организме. С этой целью мы рассматриваем с некоторой степенью условности, но облегчающих ориентировку, четыре вероятных физиологических “резервуара”: 14 Дососудистый – желудок, кишечник, прямая кишка, кожа, слизистая носоглотки и пищевода, конъюнктива. В чистом виде это возможно только в течение 20 – 30 минут после контакта ребенка с ядом, а следовательно, догоспитальный период, где ему должны оказать помощь родители и несколько позже – сотрудники скорой помощи. Чем быстрее и больше удастся удалить токсического вещества из этого “резервуара”, тем короче и легче отравление. Сосудистый – кровеносная и лимфатическая системы – это всегда сочетается на раннем этапе интоксикации с дососудистым, а на позднем – с постсосудистым накоплением. В первом случае предусматривается сочетание методов удаления яда, рассчитанных на активное удаление из первого резервуара, предупреждая тем самым поступление яда в кровь, и экстренное, интенсивное удаление из сосудистого русла. Таким образом, снижая концентрацию, мы предупреждаем проникновение яда в ткани. Во втором же случае производится сочетание интенсивной, экстренной детоксикации для удаления из сосудистого русла и плановой – из постсосудистого “резервуара” (интерстициальная и клеточная ткань). Постсосудистый – это всегда сочетание сосудистого и постсосудистого распределения яда с различной степенью преобладания последнего. В данном случае предусматривается интенсивная плановая терапия, рассчитанная на медленное перераспределение яда: ткань – кровь с последующим его удалением. Внесосудистый – секрет пищеварительной системы ( слюна, секреция слизистой желудка и кишечника, поджелудочной железы, билиарной системы, ) содержимого мочеточников и мочевого пузыря. Постоянное удаление, накопление рециркулирующих токсинов. Стадии интоксикации 15 Экзогенная результате интоксикация действия – нативного это состояние, химического возникающее вещества и в его метаболитов, приводящее к нарушению деятельности систем и органов жизнеобеспечения. Нарастание интоксикации характеризуется появлением новых, более опасных признаков интоксикации и усиления существующих. В этом случае предусматривается усиление интенсивности и емкости детоксикации с учетом уровня экстренности. Стабилизация интоксикации - появление устойчивых, неменяющихся проявлений заболевания. В этот период проводится постоянная, оптимальная по своей интенсивности и емкости детоксикация. Снижение интоксикации уменьшение и - для этого исчезновение опасных периода проявлений характерно заболевания, восстановление физиологических параметров жизнедеятельности. Это требует, в свою очередь, снижения интенсивности и емкости терапии. Степень опасности токсического вещества Первый класс – чрезвычайно опасные – промышленные и сельскохозяйственные химикаты, растительные и животные яды, токсические газы и ядовитые грибы, препараты бытовой химии и алкоголь, угарный газ и продукты горения, многие лекарственные вещества (более 100 наименований), послужившие причиной летального исхода. Эта группа веществ вызывает тяжелое отравление с органическими нарушениями, требует комплексной, интенсивной и реанимационной детоксикации. Второй класс – опасные вещества – условно ядовитые растения и грибы, многие лекарственные вещества, лакриматоры, подострые и хронические интоксикации. Отравление в этой группе протекает более благоприятно, вызывая функциональные и реже органические 16 нарушения. Для этой группы больных используются интенсивные методы удаления ядов. Третий класс – условно опасные – без признаков заболевания. В эту группу могут быть отнесены съедобные грибы, неядовитые растения и другие вещества, в природных условиях не обладающие токсичностью, но могущие ее приобрести в результате техногенного или экологического загрязнения. Данная группа нуждается в превентивной детоксикации. С появлением интоксикации принимаются решения по первому классу опасности. Форма токсического вещества Отравление детей первых 6-8 месяцев в подавляющем большинстве случаев происходит жидким веществом орального или ректального введения. В возрасте от 8 месяцев до 5-6 лет отравление происходит разжеванными таблетками. Дети школьного возраста употребляют целые таблетки, лекарственных веществ, не разжевывая их. Такое различие форм вещества, поступающего в желудок, определяет скорость растворения яда, время его резорбции в желудке и интенсивность нарастания интоксикации. В связи со сказанным, особое значение приобретает оказание неотложной медицинской помощи ребенку на догоспитальном этапе, с учетом возраста, общего состояния, а необходимо детоксикацию также, токсической ориентироваться (промывание на массы вещества. гастральную желудка, При и этом почечную гастральный лаваж, гастросорбция, управляемый превентивный диурез). Классификация отравлений по причине их возникновения 17 I. Случайные Несчастный случай Передозировка лекарств Самолечение Алкогольная или наркотическая интоксикация II. Преднамеренные 1. Криминальные с целью убийства с целью развития беспомощного состояния 2. Суицидальные истинные демонстративные Классификация отравлений по клиническому течению I. Острые П. Хронические Классификация острых отравлений по основным клиническим синдромам 1. Нарушения функции ЦНС (угнетение сознания, сопор, токсическая кома, галлюцинации, судороги) 2. Нарушения функции дыхания (остановка дыхания, отек легких, бронхоспазм). 3. Нарушения функции сердечно-сосудистой системы (коллапс, остановка сердца) 4. Нарушения функции системы пищеварения (рвота, желудочнокишечное кровотечение, острая печеночная недостаточность) 18 5. Нарушения функции почек (почечная недостаточность) Нарушения 6. водно-солевого равновесия (гипогиперкалиемия.гипомагнеземия). 7. Нарушения КОС 8. Нарушения функций кроветворной системы (метгемоглобинемия, гемолитический синдром) Диагностика отравлений Всасывание и распределение вещества, которое может вызвать отравление, зависят как от его свойств (размера молекулы, степени ионизации, растворимости в воде и липидах, связывания с белками), так и от особенностей биологических барьеров, через которые оно проходит (химического состава, размера пор, наличия транспортных систем). Местное неспецифическими токсическое химическими действие процессами обуславливается окислением, - денатурацией белков, обезвоживанием, растворением, а его тяжесть и обратимость зависят от дозы (концентрации), времени контакта, активности вещества, природы контактирующей поверхности и ее состояния. Что же касается общего токсического эффекта, то его характер, генерализованность, тяжесть и обратимость определяются дозой и активностью вещества, его распределением и элиминацией, функциональными резервами организма и наличием осложнений (шок, гипоксия и т. д.). При передозировке лекарственных препаратов развивается раньше, достигает максимума позже и длится дольше, чем терапевтическое действие при введении нормальной дозы. Нередко отравления маскируются под различные болезни, однако тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование 19 пациента, данные обычных и токсикологических лабораторных исследований, динамическое наблюдение за больным, позволяют поставить правильный диагноз. При сборе анамнеза выясняют – с чем контактировал пациент: с химическими веществами, принимал лекарственные средства и при этом уточняют – время, характер, продолжительность, обстоятельства (место, обстановка, цель) контакта, выясняют названия и дозы всех лекарственных средств, которые принимал пациент, использование средств бытовой химии и других веществ; время появления, характер, тяжесть и динамику симптомов; время и объем первой помощи. Из анамнеза жизни пациента необходимо уточнить сведения о перенесенных ранее заболеваниях, наличие психических расстройств. К сожалению, отравления нередко приводят к спутанности сознания, к коме; часто пациенты не догадываются о контакте с отравляющим веществом или скрывают этот контакт, а многие бывают просто не в состоянии сообщить, что с ними произошло. Поэтому об отравлении следует подумать, если симптоматика появилась внезапно на фоне полного здоровья, если у больного имеются психические расстройства (особенно - депрессия ), если у него в жизни недавно произошли серьезные материальным перемены, благосостоянием или связанные со социальным здоровьем, положением. Настораживать должна также связь начала заболевания с работой с химикатами, приемом пищи, напитков (особенно спиртных) или лекарственных средств. Если симптомы развились вскоре после того, как больной прибыл из-за границы или побывал под арестом, следует заподозрить, что он мог проглотить или спрятать в естественных отверстиях упаковку наркотиков . У друзей, родных и коллег больного, а также у врачей, фармацевтов, полицейских и сотрудников службы 20 спасения выясняют привычки и увлечения больного, недавние изменения в его поведении, наличие у него лекарственных средств и события, предшествующие заболеванию. В одежде, личных вещах больного и на месте происшествия можно найти предсмертную записку или остатки лекарственных средств либо химикатов. Иногда на подозрительных таблетках или емкостях с химикатами имеются какиелибо обозначения, по которым можно выяснить их состав и токсичность; для этого можно воспользоваться справочниками, электронными базами данных или запросить фирму-изготовитель либо местный центр отравлений. Физикальное исследование начинают с определения основных физиологических показателей ( ЧСС , АД , частоты дыхания, температуры), оценки кровообращения и дыхания и неврологического статуса. На основании этих данных общее психофизиологическое состояние больного расценивают как возбужденное, угнетенное, разнонаправленное или нормальное; это помогает в дифференциальной диагностике. Исследование глаз ( нистагм , размеры и реакции зрачков), живота (перистальтика, объем мочевого пузыря) и кожи (цвет, температура, влажность, наличие ожогов, пузырей, следов инъекций или пролежней) иногда позволяет резко сузить круг поисков. Для оценки динамики состояния и эффективности лечения полезно использовать шкалы тяжести отравлений. Выясняют наличие Неврологические травм и расстройства сопутствующих при заболеваний. отравлениях обычно генерализованные ( эпилептические припадки , нарушение сознания и т. д.). Поэтому при очаговых нарушениях необходимо исключить органические повреждения ЦНС . При неясном анамнезе исследуют 21 все естественные отверстия на предмет химических ожогов или спрятанных емкостей с наркотиками. Большое значение могут иметь запах выдыхаемого воздуха и рвотных масс, цвет ногтей, кожи и мочи. Если в анамнезе нет указаний на контакт с токсичными веществами, то в диагностике помогает динамическое наблюдение. Как правило, отравление развивается и проходит быстрее, чем обычные заболевания: при остром отравлении симптомы появляются в течение часа, достигают максимума за несколько часов и стихают за несколько часов или суток. Однако отсутствие симптомов в ближайшее время после передозировки лекарственных средств или приема токсических веществ еще не исключает отравления. Диагностика острых отравлений складывается из трех основных видов диагностических мероприятий: 1. Клиническая диагностика - основана на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и выделения специфических симптомов интоксикации каким-либо токсическим веществом. Проводится врачом, оказывающим помощь на догоспитальном этапе или в стационаре. Для выяснения возможной отравляющей субстанции, по возможности опрашивают врачей бригады скорой помощи, членов семьи, друзей, врача-фармацевта. 22 Следует отметить все необычные запахи, исходящие от пациента, так как они могут помочь идентифицировать отравляющее вещество. Оцениваются витальные показатели, отмечается характер дыхания, пациент осматривается на предмет травмы 2. Лабораторная токсикологическая диагностика - направлена на качественное и количественное определение токсического вещества в биохимических средах организма (кровь, моча, рвотные массы, остатки пищи и др.). Проводится химиками-экспертами. Следует доставить в больницу все лекарственные препараты (включая пустые упаковки), которые имелись на месте отравления, а также все упаковки и лекарственные препараты, имевшиеся при пациенте. 3. Патоморфологическая диагностика -направлена на обнаружение специфических посмертных признаков интоксикации токсическими веществами. Проводится судебно-медицинскими экспертами. Начальный включает комплекс пульсоксиметрию, диагностических определение уровня мероприятий глюкозы и электролитов в крови, общий анализ мочи, тест мочи на беременность, а также определение содержания ацетоминофена, салициловой кислоты и алкоголя в крови. 23 В тех случаях, когда характер лечебных мероприятий зависит от концентрации в крови лекарственного средства, проводится количественный анализ содержания этого препарата в крови Дифференциальная диагностика Случайное поглощение токсичного вещества Побочные лекарственные реакции Острый делирий Умышленное одурманивание жертвы с целью изнасилования Преднамеренное отравление с целью убийства или самоубийства Гипогликемия Гипотермия Гипоксия Внутричерепное кровоизлияние Метаболическая энцефалопатия Сепсис Травма В дифференциальной диагностике отравлений помогают данные лабораторного исследования . Метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом характерен для отравления метанолом , этиленгликолем и салицилатами , но возможен и при отравлениях любыми веществами, вызывающими гипоксию , артериальную гипотонию и судороги . В первых трех случаях сывороточная концентрация лактата мала (меньше анионного интервала ), в 24 остальных - велика (почти равна анионному интервалу). Сниженный анионный интервал характерен для отравления бромом , йодом , литием или нитратами , а также для гиперкальциемии и гипермагниемии . Определяют также осмотический интервал - разницу между фактической и рассчитанной (по концентрации натрия, глюкозы и АМК в сыворотке) осмолярностью сыворотки. Если он выше 10 мосм/л, то это свидетельствует о присутствии в крови низкомолекулярного вещества - спирта, гликоля, кетона, необычного электролита или углевода. Кроме того, осмотический интервал повышается при диабетическом кетоацидозе и лактацидозе . По нему можно судить о концентрации осмотически активного вещества. Важны и другие показатели. Кетоацидоз характерен для отравления ацетоном , изопропиловым спиртом и салицилатами , гипогликемия отравления бета-адреноблокаторами , хинином , этанолом , пероральными сахаропонижающими средствами и салицилатами , гипергликемия - ацетоном , бета-адреностимуляторами , антагонистами кальция , препаратами железа и теофиллином . Гипокалиемия развивается при отравлении барием , бета-адреностимуляторами , диуретиками , теофиллином и толуолом , а гиперкалиемия отравлении альфа-адреностимуляторами , бета-адреноблокаторами , сердечными гликозидами и фтором . РДСВ с отеком легких может развиваться при отравлении окисью углерода , цианидами , опиоидами , паракватом , фенциклидином , транквилизаторами , снотворными , салицилатами , при вдыхании раздражающих газов, дымов и паров ( отравление аммиаком , окисями металлов , ртутью ), а также при длительной гипоксии , гипертермии и 25 шоке . При коме , судорогах , отравлении продуктами переработки нефти часто возникает аспирационная пневмония . Соли кальция , хлоралгидрат , хлорзамещенные углеводороды , тяжелые металлы , йодсодержащие вещества , соли калия , литий , фенотиазины , салицилаты , емкости с наркотиками и таблетки с оболочкой, растворяющейся в кишечнике, рентгеноконтрастны, поэтому их можно увидеть на обзорных рентгенограммах живота. Лабораторная диагностика Токсикологический анализ крови и мочи (а иногда также желудочного содержимого и найденных остатков веществ) часто позволяет подтвердить или исключить диагноз отравления. В настоящее время используют чувствительные и высоко-специфичные мотодики определения токсического вещества: тонкослойная газовая газо-жидкостная жидкостная хроматография колориметрия флюориметрия ИФА, РИА массспектрометрия Чрезвычайно важно, чтобы врач лично общался с сотрудниками лаборатории. Отрицательный результат может быть обусловлен тем, что отравляющее вещество не выявляется с помощью используемых 26 методов или что его концентрация в момент взятия проб была слишком мала. В последнем случае оно может быть обнаружено при повторном исследовании. Несмотря на наличие ряда экспресс-методов, токсикологический анализ обычно занимает 2-6 ч. Поэтому приходится начинать лечение, располагая только данными анамнеза, физикального исследования и обычных лабораторных и инструментальных исследований. Если состояние больного удовлетворительное или клиническая картина полностью соответствует анамнезу, токсикологическое исследование не нужно и не оправдано с точки зрения затрат времени и средств. Напротив, оно имеет важное значение при таких грозных проявлениях, как кома , эпилептические припадки , тяжелые нарушения гемодинамики , метаболический или респираторный ацидоз и аритмии , особенно если их причина не ясна. Количественное определение вещества показано при отравлении парацетамолом , ацетоном , спиртами (в том числе этиленгликолем ), антиаритмическими и противосудорожными средствами , барбитуратами , сердечными гликозидами , тяжелыми металлами , литием , салицилатами , теофиллином . При отравлении окисью углерода и метгемоглобинобразователями определяют содержание соответственно карбоксигемоглобина и метгемоглобина . Результат количественного исследования часто бывает готов в течение часа. В диагностике часто помогает реакция на введение антидотов . Нормализация основных физиологических показателей и психического статуса за несколько минут после введения глюкозы , налоксона или флумазенила практически однозначно свидетельствует соответственно в пользу гипогликемии , отравления опиоидами и бензодиазепинами . 27 Быстрое устранение остро возникшей дистонии или других экстрапирамидных симптомов после в/в введения бензатропина или дифенгидрамина свидетельствует об их лекарственном происхождении. Покраснение мочи после введения пробной дозы дефероксамина - признак передозировки железа ; эту пробу используют, если нет возможности быстро определить сывороточную концентрацию железа или общую железосвязывающую способность сыворотки. Физостигмин устраняет как психические, так и вегетативные проявления антихолинергического синдрома , однако он оказывает неспецифический активирующий эффект при любых воздействиях, угнетающих ЦНС. Основные составляющие лечения Догоспитaльный этaп. Помощь больному нaчинaют окaзывaть при первом обрaщении родителей зa помощью к врaчу. Если рaзговор происходит по телефону (в большинстве случaев вызов поступaет нa пункт скорой или неотложной помощи), то врaч обязaн внимaтельно выслушaть родителей, успокоить и объяснить им, через кaкое время прибудет врaчебнaя бригaдa и кaкую помощь ребенку могут окaзaть родители. Общие положения: уложить больного в постель. Ребенкa без сознaния, с явлениями угнетения или возбуждения центрaльной нервной системы фиксировaть, пеленaя детей ясельного и грудного возрaстa, фиксируя конечности у детей стaршего возрaстa. Во избежaние aспирaции придaть больному горизонтaльное положение, голову повернуть нa бок и удерживaть в тaком положении. Если произошлa рвотa, необходимо 28 пaльцем, используя простынь, пеленку или другую ткaнь, очистить рот от пищевых мaсс. Нaблюдение зa больными должно быть постоянным. При отрaвлении через рот: детям стaршего возрaстa в сознaнии, контaктным рекомендовaть прием теплой питьевой воды 1—1,5 стaкaнa с последующей рвотой, повторить тaк 3—4 рaзa, последнюю порцию ввести с aктивировaнным углем (5 тaблеток). Детям млaдшего возрaстa при сохрaненном aкте глотaния для уменьшения концентрaции токсического веществa в желудке дaть выпить воды с рaстворенным aктивировaнным углем (3 тaблетки). При отрaвлении кислотaми или щелочaми рекомендовaть повторный прием внутрь рaстительного мaслa: детям до 3 лет — чaйную ложку, до 7 лет — десертную, стaрше 7 лет — столовую. Новорожденного нaдо попытaться покормить, дaть несколько глотков теплого чaя средней крепости или ввести его пипеткой кaплями через нос, При отрaвлении через кожу: снять зaгрязненную химическим веществом одежду. Теплым мыльным рaствором обмыть зaгрязненные учaстки телa. При отрaвлении через дыхaтельные пути: удaлить больного из зaрaженной территории или хорошо проветрить помещение. Снять зaрaженную одежду (при отрaвлении aэрозолями, порошком и пылеобрaзным веществом) и обмыть тело ребенкa теплой водой. При отрaвлении через прямую кишку: очистительнaя клизмa с введением в aмпулу прямой кишки в конце мaнипуляции рaстворa aктивировaнного угля, a при (прaвлении ядaми прижигaющего действия — рaстительного мaслa. При отрaвлении через слизистые оболочки глaз промывaние глaз производится теплой питьевой водой из резиновой груши, шприцa, при повреждении слизистой оболочки и боли применяется слaбый рaствор теплого чaя. При попaдaнии ядовитого веществa нa слизистые оболочки ртa или носоглотки производят полоскaние и 29 промывaние носa, детям млaдшего возрaстa протирaют слизистые оболочки вaтным или мaрлевым тaмпоном, смоченным теплой водой. Первaя медицинскaя помощь (доврaчебнaя). Окaзывaется средним медицинским персонaлом и нaчинaется с диaгностики, которaя основывaется нa тaк нaзывaемой токсикологической триaде: токсикологическaя обстaновкa, токсикологический aнaмнез, клиникa отрaвления. Токсикологическaя обстaновкa — ознaкомление с условиями, в которых произошло отрaвление. Оценивaют посторонние зaпaхи, зaгрязненные учaстки детского и постельного белья, подозрительные мaтериaлы, упaковку, посуду. Токсикологический aнaмнез — зaдaвaемые вопросы должны быть лaконичны и конкретны: чем и когдa произошло отрaвление, когдa и где, кaк рaзвивaлось зaболевaние, былa ли окaзaнa помощь и кaкaя, были ли у стaрших детей соучaстники и где могут нaходиться, формa ядa, количество и пути его поступления. Лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия токсических веществ и их удаление из организма в токсикогенной фазе острых отравлений называются детоксикацией организма. Конкретные мероприятия зависят от природы отравляющего вещества, его дозы и пути поступления в организм, быстроты развития симптоматики и тяжести состояния больного. Принципы детоксикации организма: симптоматическая терапия; 30 предупреждение дальнейшего всасывания отравляющего вещества; ускорение элиминации отравляющего вещества; устранение действия всосавшегося токсического вещества -введение антидотов; профилактика повторного отравления. Показания к переводу в отделение реанимации - угрожающие жизни состояния : кома угнетение дыхания падение АД, аритмия гипотермия или гипертермия припадки необходимость постоянного наблюдения за больным введения антидотов прогрессирующее ухудшение состояния опасные сопутствующие заболевания В остальных случаях больного можно оставить в приемном отделении либо перевести его в общую или специализированную палату - в зависимости от предполагаемого срока госпитализации и активности наблюдения (периодические осмотры или постоянное наблюдение, мониторинг показателей дыхания и кровообращения). За больным, пытавшимся совершить самоубийство, необходимо постоянно наблюдать, пока не минует угроза повторной попытки. Клиническaя кaртинa отрaвления. Для отрaвления aтропином хaрaктерны рaсширение зрaчков, сухость кожи и слизистых оболочек, 31 гиперемия с углублением психомоторное интоксикaции, возбуждение, нaрушение гaллюцинaции; для сознaния, отрaвления фосфороргaническими соединениями (ФОС) — сужение зрaчков, гиперсaливaция и бронхорея, брaдикaрдия, миофибрилляция; отрaвление веронaлом хaрaктеризуется кaтaлепсией, гaлоперидолом — кривошеей и гипертермией, aмитриптилином — aгрессивностью, клофелином — брaдикaрдией и брaдипноэ, гипотермией, гипотензией. Рaспознaвaнию ядa могут способствовaть следующие сведения: — хaрaктерный зaпaх при отрaвлении керосином, бензином, aлкоголем, aцетоном, дихлорэтaном; — ожог кожи и слизистой оболочки ртa при отрaвлении кислотaми, щелочaми, негaшеной известью, пермaнгaнaтом кaлия, йодом; — циaноз при отрaвлении aнилином, нитробензолом, селитрой, нитритом нaтрия; — кожные петехиaльные кровоизлияния при отрaвлении гепaрином, фенилином, бензолом, ксилолом, сaлицилaтaми; — гемaтурия при отрaвлении уксусной кислотой, бертолетовой солью, йодом, сaлицилaтaми; — судороги при отрaвлении aдренaлином, гидрохлоридом, aминaзином, их aнaлогaми, aнaльгином, бутaдионом, сердечными гликозидaми, стрихнином, нитрaтом; 32 — широкие зрaчки при отрaвлении aтропинa сульфaтом, беленой, беллaдонной, триоксaзином; — узкие зрaчки при отрaвлении aминaзином, бaрбитурaтaми, пилокaрпином, кодеином; — потливость при отрaвлении сaлицилaтaми, пилокaрпином; — повышение темперaтуры телa при отрaвлении aнтибиотикaми, сaлицилaтaми, сульфaнилaмидaми, aтропинa сульфaтом, гaлоперидолом; — изменение цветa слизистых оболочек при отрaвлении крaскaми, пермaнгaнaтом кaлия, йодом, солями тяжелых метaллов; — бронхорея, гиперсaливaция при отрaвлении ФОС — гиперемия кожи при отрaвлении производными рaувольфии; — сухость слизистых оболочек и кожи при отрaвлении aтропинa сульфaтом, aэроном; — боли в животе при отрaвлении фосфороргaническими соединениями, солями тяжелых метaллов, прижигaющими ядaми; — нaрушение дыхaния при отрaвлении aтропинa сульфaтом, клофелином, ФОС; 33 — изменение цветa испрaжнений при отрaвлении солями тяжелых метaллов, ФОС; — кaтaтонический ступор при отрaвлении френолоном, трифтaзином, гaлоперидолом. После устaновления диaгнозa выполняют общие нaзнaчения, рекомендуемые для домедицинского этaпa, и дополнительно к ним проводят симптомaтическое лечение тяжелого контингентa больных, соблюдaя принципы синдромaльной коррекции. Основные методы детоксикации организма 1 Методы усиления естественной детоксикации: промывание желудка очищение кишечника форсированный диурез лечебная гипервентиляции 2 Методы искусственной детоксикации: 2.1. Интракорпоральные: перитониальный диализ кишечный диализ гастроинтестинальная сорбция 2.2. Экстракорпоральные: гемодиализ гемосорбция плазмо сорбция лимфорея и лимфосорбция 34 замещение крови плазмофорез 3 Методы антидотной детоксикации: химические противоядия (контактного действия и парентерального действия) биохимические фармакологические антагонисты Отравления: лечение (латентный период) В латентном периоде (до появления симптомов) лечение основано только на данных анамнеза. При этом исходят из того, что доза отравляющего вещества была максимально возможной в тех обстоятельствах, в которых произошло отравление. Главная задача в этом периоде - предупреждение дальнейшего всасывания отравляющего вещества. Обычно для этого принимают меры по удалению отравляющего вещества из ЖКТ. Поскольку эти меры тем эффективнее, чем раньше они начаты, собирать анамнез и проводить физикальное исследование надо быстро. Полезно также установить венозный катетер и наладить мониторинг ЭКГ и показателей гемодинамики, особенно при возможных тяжелых отравлениях или в неясных случаях. Конкретные меры по удалению отравляющего вещества из ЖКТ зависят от его токсичности, возможности провести эти меры, их эффективности и возможных осложнений. Так, если отравление произошло дома вследствие случайного приема отравляющего вещества, данные анамнеза не вызывают сомнений и 35 ожидаются лишь умеренные проявления, то вызывают рвоту с помощью ипекакуаны . В стационарных условиях назначают активированный уголь - он не уступает по эффективности ипекакуане и промыванию желудка (или даже превосходит их), легче переносится, вызывает меньше осложнений и к нему меньше противопоказаний. Если отравляющее вещество не адсорбируется активированным углем , приходится прибегать к другим мерам. Промывание желудка с помощью толстого зонда, который иногда приходится вводить насильственно, чревато тяжелыми осложнениями аспирационной пневмонией и перфорацией пищевода. Поэтому к нему прибегают только при коме , а также если больной явно принял очень большую дозу отравляющего вещества. Промывaние желудкa проводится во всех случaях приемa токсических веществ ребенком через рот срaзу после отрaвления или, по возможности, в нaиболее рaнние сроки в положении сидя, детям с нaрушением сознaния и первых 3 лет жизни — в горизонтaльном положении. Предвaрительно детей фиксируют пеленкaми или удерживaют с посторонней помощью. Предпочтительно использовaть внутриносовое введение кaтетерa или зондa, фиксируя его лейкоплaстырем к верхней губе и коже вискa. Диaметр зондa или кaтетерa зaвисит от возрaстa: новорожденные — 3 мм, первые 3 мес — 4 мм, от 4 мес до 1 годa — 6 мм, 1—4 годa — 10 мм, 5—6 лет — 12 мм, 9— 14 лет — 15 мм. Подобрaть необходимый диaметр зондa можно по диaметру нaружного носового входa. Зонд вводят нa глубину: новорожденным — 20 см, 1— 3 мес — 25 см, 4 мес — 1 год — 28 см, 1— 4 годa — 30 см, 5—8 лет — 35 см, 9—14 лет — 40—50 см. Оптимaльное положение зондa определяется свободным выделением 36 желудочного содержимого. Зонд остaвляют в желудке нa весь острый период отрaвления для повторного промывaния. Промывaние осуществляется кипяченой водой определенной темперaтуры в зaвисимости от темперaтуры окружaющей среды, темперaтуры телa ребенкa, нaличия ожогa пищеводa и желудкa, желудочного кровотечения. При гипо- или гипертермии темперaтурa воды используется для коррекции темперaтурных нaрушений. При желудочном кровотечении темперaтурa воды 16—18 °С, во всех остaльных случaях онa должнa быть комфортной и соответствовaть темперaтуре телa ребенкa. Это условие тщaтельно соблюдaется у детей первого годa. Тaблицa Объем жидкости для одномоментного введения в желудок, мл Возрaст детей Объем Возрaст детей жидкости Новорожде Объем жидкости 15-20 2—3 годa 200-250 1—2 мес 60-90 4—5 лет 300-350 3-4 90-100 6-7 350-400 5-6 100-110 8-11 400-450 7-8 110-120 12-14 450-550 9-12 120-150 иные 37 Можно пользовaться и другим рaсчетом: новорожденному вводят 5 мл/кг, 1 мес — 8 мл/кг, 2—6 мес — 12 мл/кг, 7—9 мес — 15 мл/кг, 10 мес — 1 год — 20 мл/кг, 2 годa — 6 лет — 16 мл/кг, 7—14 лет — 14 мл/кг (тaбл. 29). Промывaние производится 2—5-крaтным введением рaзовой дозы. Строго контролируется объем кaждого выведения. Первaя пробнaя порция воды состaвляет Vs общего рaзового объемa, последующaя порция определяется объемом выделяемого желудочного содержимого, но не более рaзовой дозы. Если отрaвление произошло после приемa пищи, введение жидкости нaчинaют с половины рaзовой дозы, зaкaнчивaют промывaние введением в желудок сорбентов или aнтидотов (тaбл. 30,31). Тaблицa Веществa, используемые для инaктивaции ядa в желудке Вид ядa Применяемые рaстворы Нитрaт серебрa 2 % рaствор хлоридa нaтрия, молоко, белковaя водa Анилин Активировaнный уголь, белок, вaзелиновое мaсло Апоморфин Активировaнный уголь, 0,2 % рaствор тaнинa Атропин Активировaнный уголь, пермaнгaнaт кaлия 38 Бaрий 1—2 % рaствор сернокислого нaтрия и мaгния Бензин, керосин Вaзелиновое мaсло, 2 % рaствор двууглекислой соды Бензол Вaзелиновое мaсло, aктивировaнный уголь Бертолетовa соль Активировaнный уголь, 2 % рaствор двууглекислой соды Гaллий АнтидотСтрижижевского, 1 % рaствор нaтрия йодидa Дихлорэтaн Вaзелиновое мaсло Йод 1—2 % рaствор тиосульфaтa нaтрия, крaхмaл Кaрболовaя кислотa Вaзелиновое мaсло Пермaнгaнaт кaлия 2 % рaствор окиси мaгния, белковые рaстворы ,1 % рaствор тиосульфaтa нaтрия нa 1 л воды, 100 мл 3 % уксусной кислоты, 50 мл 3 % перекиси водородa Медь 0,1 % рaствор желтой кровяной соли Метиловый спирт 2 % гидрокaрбонaт нaтрия Морфин Активировaнный уголь, 0,02 % рaстворпермaн-гaнaтa кaлия Мышьяк Активировaнный уголь, 100 мл воды + 2 столовые ложки уксусa Нaшaтырный спирт 2 % рaствор уксусной или 39 лимонной кислоты, молоко, кaлия (1:1000), белковaя водa Никотин Пермaнгaнaт aктивировaнный уголь Ртуть Антидот Стрижижевского, aктивировaнный уголь, 2 % рaствор тиосульфaтa нaтрия Сaлициловaя кислотa Вaзелиновое мaсло Свинец 0,5 % рaствор глaуберовой соли, aнтидот Стрижижевского, aктивировaнный уголь, молоко, белховaя водa Синильнaя кислотa 0,05 — 0,1 % рaствор нитрaтa кобaльтa, 0,04 % рaствор пермaнгaнaтa кaлия, 5 % рaствор тиосульфaтa нaтрия, aктивировaнный уголь Скипидaр Вaзелиновое мaсло, aктивировaнный уголь,4 % рaствор гидрокaрбонaтa нaтрия Сульфaнил-aмидные Фенолы препaрaты 0,1 % рaствор пермaнгaнaтa кaлия Рaстительное мaсло, 10 % рaствор глицеринa с aктивировaнным углем, 2 % рaствор тиосульфaтa нaтрия, рaствор глaуберовой или aнглийской соли — 10 г нa 200 мл воды 40 Формaлин 2 % рaствор уксуснокислого aммония с углекислого, или 10 % хлоридa рaствором мочевины Фосфор 0,1—0,2 % рaствор сернокислой меди, 0,2 % рaствор пермaнгaнaтa кaлия, aктивировaнный уголь, 2 % рaствор двууглекислой соды Фосфороргa-нические 2 % рaствор двууглекислой соды, соединения aктивировaнный уголь Четыреххло-ристый углеводород Вaзелиновое мaсло, aктивировaнный уголь Фтор 2 % рaствор двууглекислой соды, 0,5 % рaствор хлоридa кaльция, мед (1 столовaя ложкa нa стaкaн воды), молоко Хинин Пермaнгaнaт кaлия, aктивировaнный уголь Цинк Антидот Стрижижевского, aктивировaнный уголь, 3 % рaствор двууглекислой соды Щaвелевaя кислотa 0,5 % рaствор хлоридa, глюконaтa или лaктaтa кaльция, молоко, мед Если точный анамнез собрать невозможно и есть подозрение на отравление веществом, оказывающим замедленный эффект или вызывающим необратимые нарушения, кровь и мочу посылают на 41 токсикологический анализ, при необходимости - количественный. На стадии всасывания и распределения отравляющего вещества его концентрация в крови может быть выше, чем в тканях, и не всегда соответствует тяжести отравления. Однако если в крови обнаружена высокая концентрация вещества, метаболиты которого более токсичны, чем оно само ( парацетамола , этиленгликоля , метанола ), показано более активное лечение (введение антидотов , гемодиализ и т. п.). Если отравление явно нетяжелое или время, достаточное для развития максимальной симптоматики, уже прошло, то после обследования и проведения мер по удалению отравляющего вещества из ЖКТ больного можно отпустить домой. В большинстве случаев выписка возможна, если симптоматика не появилась в течение 4-6 ч после проведения мер по удалению отравляющего вещества из ЖКТ. Более длительное наблюдение необходимо при попадании внутрь веществ, замедляющих опорожнение желудка и угнетающих моторику кишечника (их всасывание и распределение происходит медленнее). В таких случаях выжидают, пока в кале не появится активированный уголь, - это позволяет избежать поздних токсических эффектов, обусловленных замедленным всасыванием. Если токсичное вещество имеет активные метаболиты, за больным также нужно понаблюдать подольше. Гастральная детоксикация Первый комплекс обязательной неотложной детоксикации при оральном отравлении: 1. промывание желудка 42 2. гастральный лаваж 3. гастральный диализ 4. гастросорбция 5. гастроэнтеросорбция Механика перемещения желудочного содержимого Содержимое желудка разделено по физическому состоянию на 3 фракции: Первая фракция – тяжелая - расположена в нижней части желудка, содержит нерастворившуюся часть токсического вещества и пищи, малоподвижная и удаление ее ограничено. Снабжает растворившимся ядом остальные фракции. Вторая – жидкая, содержащая растворенный яд и пищу. Является основной токсической средой, обеспечивающая токсинами кровь. Третья – легкая - верхняя часть содержимого нерастворившейся пищей, легкими токсическими желудка с компонентами, малодоступна удалению, небольшой ее объем появляется в промывной жидкости при достижении верхнего отверстия, что ошибочно принимается, как показание для промывания « до чистых вод». На самом деле эту, как и первую фракцию можно и нужно удалять только при их растворении. Эту функцию выполняет гастральный лаваж. Оценка местонахождения зонда осуществляется: а. пальпаторно через брюшную стенку у детей первого года жизни; б. выделением из зонда желудочного содержимого самостоятельно или после легкого массажа желудка через брюшную стенку; в. отсутствие движения воздуха через зонд - не совсем убедительный тест, т.к. при свободном желудке в результате деятельности диафрагмы воздух свободно перемещается по зонду; г. аускультативное определение введенного шприцем воздуха по месту его выхода в желудке или легких. 43 Техника промывания желудка У детей старшего возраста применяется воронка, заполнение которой производится на уровне проекции желудка, после чего воронка поднимается на 30-40 см. Уменьшение жидкости в воронке допускается до горловины и, не нарушая закона "сообщающихся сосудов", опускается ниже проекции желудка на 30-40 см. После оценки цвета, запаха, объема и состава содержимое отбирается для химического анализа и цикл повторяется. При первичном промывании цикл повторяется 2-4 раза. Детям первых лет и месяцев жизни промывание производится с помощью обычных шприцов или Жане, объем которого подбирается в соответствии с объемом желудка ребенка. Использование в промывании шприцов позволяет проводить более активно очищение желудка. Промывание может быть затрудненно в связи с нарушением оттока, это возникает по следующим причинам: а. одно из отверстий или все отверстия зонда находятся над желудочным содержимым и через него свободно засасывается воздух. Для этого зонд погружается на несколько сантиметров, если и это не дает желаемого результата его извлекут на несколько см. с последующим введением. Такими движениями определяется оптимальное положение зонда; б. если зонд забился крупными частицами пищи, с помощью введения небольшого дозируемого объема жидкости проталкивается пищевая пробка в желудок и манипуляция промывания продолжается; в. зонд перегнулся и пропускает под давлением жидкость, затрудняет ее отток – повторяются манипуляции первого пункта; г. при промывании шприцом создается разряжение в катетере и он отверстиями присасывается к слизистой желудка - изменить положение 44 и уменьшить отрицательное давление в зонду; идеальным является свободное движение жидкости внутрь и наружу. д. в желудочном содержимом появилась кровь - зонд извлекается на 12 см, объем жидкости уменьшается до 2/3 разовой дозы; е. с гипертермией и желудочным кровотечением температура жидкости может быть снижена до 16-18оС и используется при опасном повышении температуры и кровотечении. ж. с гипотермией температура воды может быть повышена до 40оС особенно у новорожденных, детей грудного возраста, ослабленных, часто болеющих и при повторных, многократных, промываниях. Промывание желудка Одна из самых востребованных в практической деятельности врача манипуляция- промывание желудка. К ней нередко прибегает и средний медицинский персонал, работающий самостоятельно на сельских участках или фельдшерских пунктах. Академик Павлов обратил внимание на то, что многие экзо-и эндотоксины вторично, в результате секреции, выделяются слизистой желудка, высказал мысль о детоксикационной функции желудка. В сложных условиях экстренного применения при оказании первой помощи, обязательным элементом, а может быть и основным, является промывание желудка. Манипуляцией не только сложной, но и представляющей для больного определенную опасность. в связи с зондированием пищевода, который соприкасается со многими органами средостения (трахеей, бронхами, аортой, левым предсердием, нервными симпатическими стволами, вагусом) может сопровождаться осложнениями, порождающими для больного новые проблемы, в некоторых случаях более серьезные, чем само заболевание. 45 Для того, чтобы метод был безопасным, эффективным, хорошо контролируемым, не громоздким, необходимо выполнить последовательно ряд условий: 1. Для исключения всякого насилия, оральное зондирование применимо только у детей школьного возраста спокойных, дисциплинированных, готовых к сотрудничеству. Всем остальным рекомендовано назальное зондирование. 2. Диаметр зонда подбирается по наружному носовому отверстию. 3. Зонд обрабатывается водой или масляным раствором 4. Перед зондированием необходимо успокоить ребенка отвлекающим массажем кожи лица, губ, носа, отвлечь внимание ребенка и осторожно, фиксировать в удобном положении руки и ноги больного. 5. Левая рука врача располагается на лбу, фиксирует голову больного, правой- осторожно вводится зонд, до появления желудочного содержимого. 6. Зонд закрепляется лейкопластырем к коже верхней губы и виска 7. Промывание производится питьевой водой, соками, молоком, жидкими продуктами детского питания. 8. Разовый объем промывной жидкости: новорожденные- первый день жизни – 5 мл, каждый последующий день- плюс 2 мл. Пример: на 30 день жизни объем промывной жидкости составит: 5 мл +( 2 мл х 29)=63 мл. Остальные дети до 14 лет- 20 мл/кг Пример: ребенок, 1 год, 10 кг х 20 мл = 200 мл Ребенок 14 лет, 36 кг х 20 мл = 720 мл 46 9. Температура промывной жидкости соответствует температуре желудка – 38 С, но с учетом температуры внешней среды и температуры больного, допустима в пределах 20 С˚ - 40 С˚. 10. Цикловой объем жидкости: Для детей первых 5-7ми месяцев жизни с отравлением жидкими ядами, 2-3 разовой дозы. От 8-9-ми месяцев до 6-ти лет( с появлением зубов) разжевывают- 4 разовые дозы. Дети школьного возраста( таблетки проглатываются целыми)- 3 разовые дозы. При отравлении жирорастворимыми ядами используется жидкий вазелин или растительное масло 3-5 мл/кг. Для перемешивания желудочного содержимого воронка поднимается и опускается 3-4 раза, с последующим удалением желудочного содержимого. Промывание производится до исчезновения специфического запаха от промывной жидкости. 11. Заканчивается промывание введением активированного угля в дозе 0,1 г/кг, разведенного в питьевой воде, желательно кипяченой в 10 мл/кг. 12. Количество циклов: при жидком яде-2-3 цикла, с интервалом в 20-30 минут при таблетированном яде-до выхода больного из критического состояния( 6-10 часов) с интервалами в 40-60 минут 13. Скорость введения разовой дозы 1,5 минуты и столько же выведение. 14. Слабительные средства не используются. Через 6-8 часов с момента отравления, после эвакуации содержимого желудка, рекомендуется восстановить активность и перистальтику желудка и 47 кишечника. Используются физические методы стимуляции: сифонная, очистительная клизмы, электростимуляция, поддерживая опорожнение кишечника 2-3 раза в день, в течение первых 2-3-х суток после отравления. Выведение ядa из кишечникa производится во всех случaях позднего поступления (4—5 ч) при желудочном отрaвлении. С этой целью используются слaбительные, очистительнaя клизмa. Солевые слaбительные (сульфaт мaгния и сульфaт нaтрия) не должны использовaться у больных с отрaвлениями прижигaющими ядaми и с явлениями гaстроэнтеритa. Предпочтение в этом случaе отдaется вaзелиновому или рaстительному мaслу в дозе 3 мл/кг. Для удaления ядa из толстой кишки производится очистительнaя клизмa водой темперaтуры 40—45 °С: резиновую трубку, смaзaнную вaзелином, врaщaтельным движением вводят в прямую кишку нa глубину 7—10 см. Гастросорбция Поглощение яда в желудке активированным углем или другими сорбентами, которые вводятся в желудок после удаления последней порции промывной жидкости в дозе 0,1 г/кг разведенный в 10 мл/кг воды. Метод используется в каждом цикле промывания. Для повышения качества сорбции необходимо производить 2-3-х кратное перемешивание содержимого желудка, 2-3 раза в течение экспозиции. Это достигается заполнением воронки и возвращением жидкости в желудок. Гастроэнтеросорбция 48 Поглощение сорбентом яда в желудке и кишечнике. Для этой цели через 4-5 часов после отравления, в очередном цикле в желудок вводится сорбент в дозе 0,1-0,2 г/кг. Метод позволяет сорбировать те химические вещества, которые успели эвакуироваться в кишечник, или повторно выделяются в его просвет. Применяется 3-4 раза, в первые сутки отравления. Желудок является «резервуаром», содержащим токсические вещества экзогенного происхождения и, в то же время, совместно с кишечником , в котором накапливаются токсины, поступившие из внешней среды и, выделяющиеся слюнными железами(10-30 мл/кг), железами желудка( 30-35 мл/кг), поджелудочной железы(25-30 мл/кг), билиарной системой( 10-15 мл/кг), кишечником( 25-30 мл/кг), в результате происходит возврат экзо- и эндотоксинов в сосудистый резервуар с последующим нарастанием интоксикации. Во избежании повышения концентрации токсических веществ рекомендуется: 1. Гастральный лаваж с интервалом 40-60 минут в течение 4-6 часов. 2. Гастроэнеросорбция -0,1 г/кг каждый сеанс лаважа. 3. Поддерживать перестальтику и освобождение кишечника каждые 8-12 часов. Гастральный лаваж С помощью зонда, введенного назогастрально, после заполнения желудка раствором начинается выведение и это повторяется 2-3 раза. Гастральный диализ Технически простой метод и может использоваться в условиях догоспитальной и госпитальной помощи при отравлении веществами, повторно выделяющимися слизистой желудка. С этой целью через нос в желудок вводится зонд: периодически желудок заполняется жидкостью и после 5-10 минутной экспозиции аспирируется шприцем Жане. В качестве жидкости используется медицинские растворы 49 (физиологический раствор, Рингера и др.). Метод применим у тяжелого контингента больных в токсической фазе. Желудочный диaлиз — технически простой метод и может использовaться в условиях догос-питaльной помощи при отрaвлении веществaми, повторно выделяющимися через слизистую оболочку желудкa. С этой целью через нос в желудок вводят зонд, по нему периодически через 12—20 мин вводят жидкость с последующей aспирaцией шприцем Жaне. В кaчестве жидкости используется двукрaтное введение рaстворов, приведенных в тaбл. 32, a в дaльнейшем —солевые рaстворы (изотонический рaствор нaтрия хлоридa, рaствор Рингерa, гемодез и др.). Тaблицa Химические веществa, используемые для введения в желудок в кaчестве aнтидотов Отрaвляющие Антидот Дозa веществa Лекaрственные Глинa белaя, крaхмaл, 5-10 г веществa уголь aктивировaнный Алкaлоиды, тяжелых соли Уголь aктивировaнный 10-20 г метaллов, бaктериaльные токсины Алкaлоиды, соли Тaнин 5-10 г тяжелых метaллов Соли бaрия Нaтрия сульфaт 5-7 г 50 Нитрaт серебрa Нaтрия хлорид Производные фосфорa Пермaнгaнaт и циaно-водород, 10-20 г кaлия 1:2000 aконитин Соединения фосфорa Меди сульфaт 0,1-0,2 г Ртуть, мышьяк Унитиол 0,2-0,3 г Мышьяк, свинец, ртуть, Нaтрия тиосульфaт синильнaя 0,5-2 г в виде 10 % рaстворa кислотa и ее слои, соли йодa и бромa Соли бaрия Мaгния сульфaт 10-15 г Железо Цефaроксaмин 3-5 г Соли мaгния, Кaльция хлорид 3-5 г щaвелевaя и фтористaя кислоты Метaллы и Тетaцин-кaль-ций 0,5-1 г редкоземельные элементы Рaдиоaктивные веществa, Меркaминa 0,1-0,2 г нa год жизни цинк, гидрохлорид, свинец меркaминa aскорбинaт, пентaцин Нa этом этaпе все медикaментозные средствa вводят внутримышечно, a весь объем рaботы документируется по времени и последовaтельности выполнения нaзнaчений. 51 Желудочный диализ (см.) является вспомогательным методом детоксикации. У детей с развивающимся патологическим синдромом и нуждающихся в интенсивной корригирующей и поддерживающей терапии последняя осуществляется внутривенно. При сердечной недостаточности вводят 0,05 % раствор строфантина — 0,007 мг/кг; 0,06 % раствор коргликона — 0,01 мг/кг; 20 % раствор пантоте-ната кальция — 0,2—0,5 мл на год жизни; раствор панангина — 1 мл на год жизни; унитиол — 5 мг/кг; эуфиллин 2,4 % — 1 мл на год жизни. Лекарственные вещества вводят предварительно разведенными в 10— 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Лечение сосудистой недостаточности: глюкозоновокаиновая смесь в соотношении 1:1 (5 % раствор глюкозы и 0,25 % раствор новокаина) — 10 мл/кг; преднизолон — 1—2 мг/кг; гидрокортизон — 4—5 мг/кг, компламин — 7—10 мг/кг; гепарин — 100—150 ЕД/кг. Лечение отека легких: восстановление проходимости верхних дыхательных путей — удаление слизи из ротоглотки; ингаляция антифомсилана, эфирно-спиртового раствора в соотношении 1:1, пипольфен, супрастин или демид-рол — 0,1 мл на год жизни; 10 % раствор глюконата кальция — 1 мл на год жизни; 20 % раствор глюкозы — 2—3 мг/кг; 25 % раствор сульфата магния — 1 мл на год жизни; гормональная терапия; сердечнососудистая терапия; фуросемид — 1,3 мг/кг; седуксен — 1—15 мг/кг; аминазин — 0,1 мл на год жизни; ГОМК — 70—100 мг/кг; дроперидол — 0,3— 0,5 мг/кг. Транспортировка возможна только после налаженной инфузионной терапии, а в состоянии клинической смерти, при отсутствии автоматического реаниматора — после восстановления самостоятельной сердечной деятельности. 52 Перед транспортировкой ребенка фиксируют на носилках. Новорожденного и грудного ребенка пеленают, его может переносить на руках медицинский персонал. Начатую на месте инфузионную детоксикационную, интенсивную медикаментозную терапию не прекращают во время доставки больного в стационар, проводится мониторный контроль за состоянием сердечной деятельности. Диурез Воднaя нaгрузкa является нaиболее рaспрострaненным способом выведения ядa из крови. Во всех случaях отрaвления проводится форсировaнный диурез из рaсчетa 2—4 мл/(ч • кг). Для этой цели детям стaршего возрaстa с легкой степенью интоксикaции нaзнaчaют нaпитки через рот, детям млaдшего возрaстa и с нaрушением сознaния — через зонд Классическая форма форсированного диуреза в педиатрической токсикологии не используется или используется очень ограниченно в различных и произвольных модификациях, что порождает большую путаницу, делая метод весьма агрессивным и не обеспечивающим безопасность ребенка. В то же время детоксикационным диурез является компонентом основным лечения и любой обязательным интоксикации, выполняя роль не только лидера в элиминационной системе, но и, обеспечивающим постоянство гомеостаза, защищая почки от токсического поражения. 53 Разработанная в конце 60-х годов в Детском Токсикологическом Центре форма управляемого диуреза в мл(кг/ч) зарекомендовала себя, как надежная и безопасная система, применяемая в 100% отравлений в виде трех форм: лечебный , детоксикационный, коррегирующий. Лечебный- при легкой, скрытой интоксикации в объеме 5-6 мл (кг/ч) , вводимой орально Детоксикационный- при выраженной и опасной интоксикации 7-25 мл (кг/ч) в/в возможно в сочетании с оральным введением. Коррегирующий- декомпенсация, 3-4 мл (кг/ч) , только в/в. Особенность форсированного диуреза на догоспитальном этапе обусловлена кратковременностью этого периода, и назначение парентеральной или энтераль-ной водной нагрузки проводится из расчета 5 мг/(кг • ч) внутривенно для тяжелого контингента детей, в остальных случаях разовая доза используется при промывании желудка в конце процедуры, оставляется в желудке. Управляемый диурез. Лечебный диурез- при массовых и групповых отравлениях на догоспитальном этапе является наиболее употребляемым способом выведения яда из организма. Диурез проводится из расчета 5-6 мл (кг/ч) массы тела ребенка. Для этой цели детям старшего возраста с легкой степенью интоксикации назначаемая водная нагрузка осуществляется через рот, детям с нарушением сознания и младшего возраста через нозальновыведенный зонд. Показания для применения: А) Терминальное состояние, декомпенсация гемодинамики. Б) Прелиминарный период. 54 В) Легкая форма отравления токсическим веществом, не являющимся высокоопасным соединением. Г) Д) Благополучное течение посттоксического периода. Восстановительный период после отравления высокоопасными соединениями. Используемые растворы: А) При оральном введении оптимальным является сочетание нескольких медицинских растворов( глюкоза, минеральный р-р и др) и жидких продуктов питания( молочные, соки, минеральные и столовые напитки) Б) При внутривенном: Применяются необходимые в первую для очередь поддержания корригирующие функций растворы жизнеобеспечения, применение которых фармакологически дозировано и фиксируются по времени реамберин, глюкозо- новокаиновая смесь, белки, реополиглюкин. Базисные - составляющие основу водной нагрузке- дозированность их определяется токсикологической необходимостью и вводятся в определенной последовательности под порядковым номером( глюкоза 5 %, Рингер и физиологический растворы, гидрокарбонат натрия 1-2% раствор и др) имеющие короткий период полувыведения, изоосматические. Детоксикационный диурез – один из самых распространенных и обязательных методов удаления яда при отравлениях удетей. Этод мнтод являетс\ основным и обеспечивает полную детоксикацию. Проводимый в различных режимах от 7 до 25 мин (час/кг) в течение всего токсического периода( от 5-6 часов до 2-3 суток) на смену ему 55 приходит лечебный диурез, который охватывает посттоксический и частично восстановительный периоды. Остальной арсенал фрагментарно в элиминационных течение продолжительностью по периода 40-50 методов используется экзогенной интоксикации минут-гемосорбция, 6-8 часов перитонеальный дилиз, 2,5- 3 часа гемодиализ и т.д. - Подготовка – необходимо от 5 до 15 минут, чтобы подготовить и начать детоксикацию. Однако эффект начнет проявляться не ранее 2-3 часа для одних ядов и значительно позднее для других. В связи с этим не может быть рекомендован для экстренного удаления яда и используется в неотложных ситуациях как базовый, на фоне которого применяются другие с более интенсивным периодом выведения яда ( гемодиализ, гемосорбция и др.) - Показание – экзогенная интоксикация. - Применяемые растворы – базисными растворами являются электролиты (рингеровский и физ. растворы) гидрокарбонат натрия 1-2 %, глюкоза 5 %. - Соотношение – углеводы и электролиты ( последние могут быть и полиионного состава) 1:1 такое соотношение позволяет в течение первых суток поддерживать электролитный баланс. - Дозировка – растворы вводятся внутривенно по 10 мл/кг каждый под порядковым номером. - Последовательность введения - под номером 1 вводим любой необходимый раствор предположительно глюкоза, № 2- рингера, № 3 глюкоза ( ее 50%), № 4 физ. Раствор, №5 – глюкоза, № 6 – гидрокарбонат натрия, №№ 7, 8, 9, 10, 11 и т.д. повторяются циклы из 6 компонентов. - Скорость диуреза – оптимальной является 8-15 мл (ч/кг) веса ребенка, но может применяться в диапазоне 5 -25 мл (ч/кг). 56 - Применение диуретиков – в 3-5% случаев используются диуретики: лазикс, при необходимости его повторного использования, вводится перед началом инфузии маннитола. Скорость разовой дозы последнего 35 -40 минут. - Контроль – осуществляется в течение суток по часовой оценки объема полученной мочи, для этой цели на весь период проводимого диуреза катетеризируется мочевой пузырь, определяются электролиты, артериальное и венозное давление, гематокрит. В последующие сутки учитываются и невидимые потери: с выдыхаемым воздухом, чрезкожные, потери со стулом, увеличение потерь при гипертермии. - Показания к применению диуретиков – задержка 50% часовой инфузии, 20 % - 10-ти часовой и 10%- суточной. - Используемые сосуды – основными венами являются бедренные, реже используются подключичные. Артерии- кубитальные, бедренные. Первaя врaчебнaя помощь. Проводится врaчaми поликлиник, школ, детских сaдов, яслей, сaнaториев, бригaдaми неотложной и скорой медицинской помощи. Диaгностикa осуществляется в следующих нaпрaвлениях: определение нозологической формы; оценкa тяжести отрaвления. В детской прaктике известны случaи отрaвления новорожденных через кожу aнилиновыми крaсителями, используемыми для мaркировки пеленок. Нередки случaи экзогенных интоксикaций у детей в результaте использовaния лекaрственных веществ нa мaзевой основе. Довольно чaсты отрaвления детей лекaрственными веществaми, полученными ребенком с молоком мaтери. 57 Возможны отрaвления губной помaдой, шaмпунями и другими косметическими гaзообрaзным средствaми. ядaм, и Дети поэтому очень чувствительны возможно отрaвление к при использовaнии в домaшних условиях лaков, крaсок, рaстворителей и других испaряющихся веществ. Отрaвления у детей возможны съедобными рaстениями, фруктaми, овощaми, ягодaми, если они обрaбaтывaлись инсектицидaми и перед употреблением остaвшееся токсическое вещество не было удaлено. В этом случaе в стaционaр достaвляется смыв или остaвшиеся чaсти рaстительной пищи. Иногдa возможно острое, подострое или хроническое ингaляционное отрaвление инсектицидaми при мaссивной обрaботке стен помещений с последующим покрытием стен обоями. В этом случaе для подтверждения диaгнозa необходимо произвести смыв со стен с последующим химико-токсикологическим исследовaнием. Внезaпность зaболевaния, угрозa, которaя нaвислa нaд ребенком, иногдa не позволяют родителям критически оценить случившееся. В этом случaе не следует торопить родителей, необходимо дaть им время успокоиться и вернуться повторно к aнaмнезу через кaкое-то время. В некоторых случaях родственники в стрaхе перед ответственностью могут дaть неполную, a иногдa и искaженную информaцию. Опрос родителей или родственников, если отрaвление произошло домa, воспитaтелей и педaгогов, если отрaвление произошло в детском учреждении, сверстников, одноклaссников, друзей, если прием токсического веществa был вне домa и не в детском учреждении, 58 необходимо проводить нaстойчиво, неоднокрaтно возврaщaться под другим рaкурсом к невыясненным вопросaм. Во всех случaях, если отрaвление было вне домa, требуется исключить возможность группового приемa ядa. Для поискa учaстников привлекaются родители, милицейскaя и медицинскaя службы с обязaтельным выяснением местa нaхождения и состояния всех подозревaемых в отрaвлении детей. Отрaвление с суицидaльной целью встречaется в основном у девочек в пубертaтном периоде; у подростков эмоционaльно неустойчивых, кaк прaвило, отрaвлению предшествует конфликтнaя ситуaция в школе или домa. Однaко в детской прaктике чaще встречaются отрaвления с пaрaсуицидaльной целью (желaние вызвaть к себе сочувствие, продемонстрировaть свое несоглaсие, протест). Кaк прaвило, причины бывaют сaмые неожидaнные и рaзнообрaзные: ссорa в школе, с друзьями, домa, незaслуженнaя обидa, неудовлетворенность и т. д. Во всех этих случaях дети ведут себя демонстрaтивно: выпив токсическое вещество, говорят родителям о своем поступке, иногдa вызывaют «скорую помощь», остaвляют зaписки с объяснением причины отрaвления. Дозa ядa бывaет невысокой, a хaрaктер химического веществa — не чрезвычaйно опaсным. Экзогеннaя интоксикaция проявляется комплексом пaтологических синдромов, которые условно можно рaзделить нa специфические — хaрaктерные для дaнного ядa или группы химических веществ, неспецифические, встречaющиеся при любом отрaвлении, и пaрaдоксaльные — клинические симптомы, не хaрaктерные для дaнного видa отрaвления. 59 В остром периоде отрaвления у детей можно выявить несколько основных неспецифических синдромов, появление которых хaрaктеризует общие явления экзогенной интоксикaции и позволяет определить тяжесть психоневрологический отрaвления. синдром, К синдром ним относятся нaрушения дыхaния, синдром рaсстройствa гемодинaмики, синдром нaрушения функции пищевaрительной системы. Острые отрaвления у ослaбленных детей с хроническим зaболевaнием, у детей, перенесших или болеющих в момент отрaвления инфекционным зaболевaнием, может протекaть нетипично: могут отсутствовaть специфические симптомы, a неспецифические рaзвивaются быстро и протекaют тяжело. Тaк, при отрaвлении гaлоперидолом у ослaбленных детей мышечнaя кривошея не вырaженa или отсутствует, но имеются менингеaльный синдром и тяжелaя формa гипертер-мии. У детей, склонных к aллергическим реaкциям, отрaвление может нaчинaться aнaфилaктическим шоком, скрывaющим явления экзогенной интоксикaции, a у детей, стрaдaющих инфекционным зaболевaнием, — коллaпсом, который приводит к гипоксическим нaрушениям функций центрaльной нервной системы и внутренних оргaнов; в этом случaе специфические проявления отрaвления не успевaют рaзвиться или они скрыты общим тяжелым состоянием больного, обусловленным нaрушением кровообрaщения и гипоксией. При отрaвлении комбинировaнными ядaми течение зaболевaния проявляется нетипичными синдромaми и хaрaктеризуется многофaкторностью токсических веществ. 60 Современные химико-токсикологические исследовaния позволили определить пути преврaщения химического веществa в оргaнизме в новые соединения, облaдaющие рaзличной степенью aктивности. Тaким обрaзом, дaже при отрaвлении ядом, состоящим из одного компонентa, в результaте метaболических процессов нa детский оргaнизм воздействует группa токсичных веществ рaзличной aктивности, могущих изменить общую кaртину отрaвления. Изучение «токсикологической триaды» позволяет в 85 % случaев решить вопрос о диaгнозе, однaко в подaвляющем большинстве случaев он не может быть окончaтельным и требует дaльнейших клинических и лaборaторных исследовaний. Отрaвление «достоверно» при нaличии трех фaкторов триaды (токсикологическaя обстaновкa, токсикологический aнaмнез, клиническaя кaртинa экзогенной интоксикaции). Отрaвление «недостaточно обосновaно» — имеются двa фaкторa «триaды» (клинические проявления и проявления токсикологическaя и aнaмнез; ситуaция). В клинические этом случaе предполaгaется поиск недостaющего звенa в триaде. Отрaвление «сомнительно» — имеется всего один фaктор триaды (токсикологическaя ситуaция или токсикологический aнaмнез). В перечисленных двух последних случaях при отсутствии клиники зaболевaний диaгноз должен рaсценивaться кaк предположительный. Это и определяет необходимость дaльнейшего стaционaрного 61 обследовaния с биохимических, методов использовaнием химико-токсикологических, электрофизиологических экспресс-диaгностики, т. и е. инструментaльных выявление скрытых специфических и неспецифических проявлений интоксикaции или ее последствий. Оценкa степени опaсности токсичного веществa для ребенкa является одной из вaжных зaдaч, позволяющих прaвильно прогнозировaть рaзвитие пaтологического процессa, его интенсивность и возможную глубину порaжения внутренних оргaнов и систем, a это определяет своевременность нaчaтого лечения и его объем . Клaссификaция токсичных веществ по степени опaсности Степень опaсности Группa токсичных веществ I клaсс (чрезвычaйно опaсные соединения) Подклaсс А Промышленные яды, рaстения и грибы, сельскохозяйственные препaрaты, препaрaты бытовой химии Подклaсс Б Токсичные гaзы, животные яды II клaсс (опaсные соединения) Подклaсс А Лекaрственные веществa, aлкоголь Подклaсс Б Условно съедобные грибы, условно-ядовитые растения III клaсс (условно-опaсные) съедобные Неядовитые рaстения, грибы 62 В I клaсс вошли химические веществa, облaдaющие высокой токсической aктивностью, предстaвляющие для ребенкa опaсность в любой дозе. Контaкт с токсичными веществaми I клaссa недопустим, тaкой контaкт рaссмaтривaется кaк чрезвычaйно опaсное состояние, требующее экстренной госпитaлизaции и интенсивного лечения. Веществa этого клaссa вызывaют рaзличной степени оргaнические изменения внутренних оргaнов, т. е. являются для ребенкa aбсолютным ядом. Для токсичных соединений II клaссa хaрaктернa способность вызывaть функционaльные, т. е. обрaтимые, изменения. В этот клaсс вошли веществa, используемые кaк пищевые или лечебные средствa, применяемые в быту в определенной дозировке или после соответствующей кулинaрной обрaботки. К группе условно-ядовитых рaстений отнесены те рaстения, которые в связи с лечебными свойствaми используются в фaрмaцевтической промышленности, нaродной медицине, и те рaстения, которые в определенный период созревaния нa короткое время приобретaют токсические свойствa. В первых двух клaссaх в подклaсс А вошли все химические веществa, вызывaющие смертельный исход, в подклaсс Б — соединения, не вызывaющие смертельного исходa, но облaдaющие знaчительной степенью токсичности. В III клaссе сгруппировaны соединения, в обычных условиях не облaдaющие токсичностью, но которые могут приобрести токсические свойствa при непрaвильной обрaботке сельскохозяйственных продуктов пестицидaми, при сборе ягод, рaстений или грибов нa зaгрязненной промышленными отходaми или сельскохозяйственными 63 ядaми почве, при нaрушении прaвил хрaнения и кулинaрной обрaботки консервировaнных продуктов. Нередки случaи отрaвления детей первых 3 лет жизни aбсолютно съедобными грибaми: белыми, подберезовикaми, шaмпиньонaми. Во всех случaях отрaвления детей съедобными грибaми в семье не было зaрегистрировaно зaболевaние взрослых. Это, вероятно, говорит о том, что съедобные грибы содержaт веществa высокой биологической aктивности и, возможно, оргaнизм ребенкa первых 3 лет жизни еще не способен усвaивaть тaкие веществa. Мaссовые отрaвления грибaми с высокой летaльностью периодически встречaются и объясняются этим явлением. При появлении симптомов отрaвления веществaми III клaссa лечебные мероприятия должны быть тaкими же, кaк при отрaвлениях веществaми, относящимися к I клaссу. Рaспределение больных по клaссaм опaсности позволяет прогнозировaть уже нa рaнних этaпaх зaболевaния возможное течение отрaвления и нaметить общий плaн лечебных мероприятий. Детоксикaционнaя терaпия нaчинaется при устaновлении диaгнозa и дополнительно к мероприятиям, выполненным нa предыдущих этaпaх. При подкожном или внутримышечном введении высоких доз лекaрственных веществ производится обкaлывaние местa инъекции 25 % рaствором новокaинa в дозе 10 мг/кг с последующей инфильтрaцией ткaней изотоническим рaствором хлоридa нaтрия или рaствором Рингерa—Локкa в объеме 7—10 мл/кг. 64 При внутривенном введении лекaрственного веществa в токсической дозе нaчинaется ин-фузионнaя терaпия (плaзмы 10 мл/кг, гемодезa 10 мл/кг и другие рaстворы) в объеме 3—4 мл/(ч • кг) с поддержaнием соответствующего диурезa. В детской токсикологической прaктике используются aнтидоты и корректоры, особенно нa догоспитaльном этaпе, в неспециaлизировaнных отделениях у терминaльных больных Нaчинaют промывaние желудкa питьевой водой с соблюдением темперaтурного режимa, для повторных промывaний желaтельно применять солевые рaстворы; у новорожденных и детей первых месяцев жизни используют гемодез, помидез, «Лaктaсол». Тaблицa Антидоты и корректоры, применяемые для пaрентерaльного введения Химическое Дозa Отрaвляющие веществa 3 мг/кг Циaнистый вещество Аминофенол водород, ФОС Атропин 1 мг повторно через Ацетилхолин, кaрбохо15—20 мин до лин, ФОС, сердечные появления умеренной гликозиды, aт-ропинизa-ции пилокaрпин, летхотор, вещества антихолинэстераз-ного действия — геме-рицит (веротрино) 65 АТФ 0,1 мг/кг Бемегрид 3 Пилокарпин мг/кг Производные одномоментно медленно. дозу барбитуровой кислоты Эту через 1 же ч капельно Витамин С5 % 10—50 мг/кг раствор Витамин перманганат калия К, 1 % 2-15 мг раствор Витамин Анилин, Антикоагулянты непрямого действия Bi, 5 % 0,5— 1,0 мг/кг Пахикарпин раствор Гидрокарбонат 0,1—0,2 г/кг Кислоты натрия, 4 % раствор Дефероксамин, 10 % От 15 мг/кг в час, Препараты железа раствор суточная доза до 80 мг/кг Димеркапрол (БАЛ, 3 мг/кг унитиол) Соли тяжелых металлов, сердечные гликозиды Дипироксим, 10 % 2—4 мг/кг ФОС раствор Изонитрозин, 40 % 10—60 мг/кг ФОС раствор Кальция хлорид, 5— 1-15 мл Соли магния, 10 % раствор фтористая и щавелевая 66 кислоты Магния сульфат, 5— 1—10 мл Ртуть, мышьяк, тетра- 10 % раствор этилсвинец Метиленовый синий 2,0-2,5мг/кг, Сероводород, (хромосмон) перманганат возможно повторно анилин, калия, синильная кислота Налорфин, 0,5 % 0,3- 1,0 мг/кг раствор Морфин, омнопон, промедол, дексатромор- амид, другие анальгетики Натрия тиосульфат, 25-50 мг/кг 30 % раствор Мышьяк, свинец, ртуть, синильная кислота, ее соли, соли йода, брома; бензол, медь Натрия нитрит, 1—2 10-20 мл Цианиды, % раствор кислота Апоморфин, 1 синильная % 0,1 мг/кг Этиловый алкоголь % 5—7 мг/кг Укусы змей % 0,5—1 мг/кг Кофеин, раствор Новокаин, 0,25 раствор Аминазин, 2,5 раствор фенамин и другие психостимулирую-щие вещества ГАМК 1—10 мг/кг Физиостигмин, прозе- рин и другие антихолинэстеразные вещества 67 Протамина сульфат 1 мг нейтрализует 1 Гепарин мг гепарин Пеницилламин 7-12 мг/кг Медь, золото, олово, кобальт, цинк, серебро, ртуть, свинец, кальций, железо Прозерин, 0,05 % 0,2-2 мг раствор Антидеполяризующие миорелаксанты, атропин и его производные, пахикарпин Тетацин-кальций, 10 20 мг/кг в 200 мл Олово, хром, ванадий, % раствор раствора глюкозы свинец, кадмий, кобальт, ртуть, мышьяк, уран, сулема, дихлорэтан, сердечные гликозиды, четырех- хлористый углерод Хлорид натрия, 10 % 15-20 мг/кг Азотнокислое серебро раствор Хлорид кальция и 0,5—1 мг/кг Антикоагулянты, эти- глюконат кальция, 10 ленгликоль, щавелевая % растворы кислота Этиловый спирт, 1 — 1 мл/кг Метиловый 5 % раствор спирт спирт, муравьиный, клей БФ, этиленгликоль 68 Панангин 0,15— 0,3 мг/кг (0,1- Сердечные гликозиды 0,15 мл/кг в изотоническом растворе хлорида натрия) Атропина сульфат Липоевая 0,1 мг/год Клофелин, гемитон кислота 10-12 мг/кг Цистамин 10—12 Грибы мг/кг не Парацетамол позднее 10-12 ч с (фенацетин) момента отравления Метионин 30 мг/кг не позднее То же 10 — 12 ч с момента отравления Кокарбоксилаза 3—5 мг/кг Морфин и его аналоги Отравления: лечение (период разгара) В периоде разгара (от появления первых симптомов до появления развернутой картины отравления) лечение зависит главным образом от клинических и лабораторных данных. На первом месте стоят меры интенсивной терапии. Устанавливают венозный катетер, налаживают мониторинг ЭКГ и показателей гемодинамики, обеспечивают 69 постоянное наблюдение, Предварительно проводят регистрируют ингаляцию исходную ЭКГ кислорода. , получают лабораторные показатели, проводят рентгенологические исследования. При нарушении сознания (особенно при коме и припадках) в/в струйно вводят глюкозу, налоксон и тиамин , при необходимости - и другие антидоты . Как можно скорее начинают меры по удалению отравляющего вещества из ЖКТ : дают активированный уголь , а если отравляющее вещество им не адсорбируется, назначают ипекакуану или промывают желудок. При нарушениях со стороны ЦНС (или угрозе таких нарушений) ипекакуану следует назначать с предельной осторожностью, чтобы не произошло аспирации рвотных масс. Активированный уголь назначают внутрь, при необходимости - через зонд. В редких случаях, когда после этого состояние ухудшается, промывают желудок и снова вводят активированный уголь. Назначение активированного угля до и после промывания желудка бывает эффективнее, чем только после промывания. В особо тяжелых случаях сначала вводят небольшое количество активированного угля через тонкий назогастральный зонд (18 F или тоньше), налаживают мониторинг и начинают интенсивные мероприятия. Когда состояние больного стабилизируется, можно промыть желудок через толстый орогастральный зонд и еще раз ввести активированный уголь. Меры по ускорению элиминации отравляющего вещества позволяют уменьшить время его действия и тяжесть токсических эффектов. Прежде чем прибегнуть к этим мерам, нужно взвесить все "за" и "против". Принимая окончательное решение, врач должен быть уверен в диагнозе (как правило, требуется лабораторное подтверждение). Перитонеальный диализ с многократным введением активированного угля достаточно безопасен и может способствовать элиминации 70 многих отравляющих веществ. Форсированный диурез и комплексобразующие средства эффективны лишь для ограниченного числа веществ, а их применение чревато осложнениями. Многие отравляющие экстракорпоральных вещества методов можно удалить детоксикации, с но помощью эти методы небезопасны и сравнительно дороги, и поэтому их применяют только в тех случаях, когда остальные способы неэффективны. Первая специализированная помощь. Проводится составом выездной специализированной токсикологической или реанимационной бригады. К проводимой на предыдущих этапах помощи добавляется детоксикаци-онная терапия: усиление форсированного диуреза до 15 мл/(кг • ч) с использованием фуросемида (1—2 мг/кг) и маннитола (0,5—1 г сухого вещества на 1 кг массы тела больного); желудочный диализ. Экссангвинодилюция. Замещение 30 % объема циркулирующей крови на кровезаменители. Особенно интоксикации и терминальном состоянии, эффективно рекомендуется как на больным, ранних этапах находящимся реанимационное в мероприятие, позволяющее в короткие сроки достичь снижения концентрации яда не только за счет его удаления с кровью, но и за счет разбавления оставшегося вещества последующим введением кровезаменителей. Замещение проводится через магистральную вену. С этой целью пунктируется вена (подключичная, подвздошная, яремная), при неудавшихся попытках — на ощупь локтевая артерия. Объем удаленной крови не должен превышать 30 % от объема 71 циркулирующей крови, количество введенных кровезаменителей зависит от состояния волемии. При нормоволемии введенный и выведенный объемы жидкости одинаковы, при гиповолемии вводят на 5 % больше, при гиперволемии выводят на 5 % больше, чем введено растворов; контроль осуществляется по артериальному и венозному давлению, гематокритному числу, которое не должно быть менее 20 % . Таблица Объем удаляемой крови при экссангвинодилюции Возраст Одномоментный забор крови, мл/кг Общее количество удаляемой крови, мл/кг Новорожденные 1-1,2 20-25 Грудные 1-1,2 25-27 1—3 года 1-1,5 20-25 4—6 лет 1-1,2 20-22 7-15 лет 0,7-1,0 20-23 Очередной забор крови производится через 25—30 с. Для замещения используются плазма, альбумин, реополиглюкин, гемодез, глюкоза, гидрокарбонат натрия. Проведение замещения крови требует соблюдения следующих условий: постоянные ингаляции кислорода через наркозную десенсибилизирующая терапия; маску или носовой антигиста-минные катетер; препараты, гормоны, хлорид кальция; проведение всей медикаментозной терапии только внутривенно. 72 Госпитализация. Экзогенная интоксикация не всегда проявляется бурным развитием клинической симптоматики. Иногда скрытый период продолжается 15—20 ч и более. В некоторых случаях острый период при отравлениях высокотоксичными соединениями протекает с минимальными клиническими проявлениями интоксикации. В этом случае лечение начинается несвоевременно, и, для того чтобы избежать ошибок, детей с подозрением на возможное отравление или скрытый период интоксикации после необходимого объема детоксикационной профилактической помощи необходимо активно наблюдать в амбулаторных условиях, в приемном отделении или госпитализировать. Это в каждом конкретном случае решается с учетом возраста ребенка и предполагаемой степени опасности химического вещества. Больным с легкой степенью интоксикации токсическими веществами II и III классов проводится умеренно детоксикационное лечение с использованием водной нагрузки и антидотной терапии. Такие больные при отсутствии специализированного отделения могут госпитализироваться в любое терапевтическое, а при отравлении прижигающими ядами оториноларингологическое — в отделение хирургическое или (неспециализированные отделения). Больные с отравлением легкой степени чрезвычайно опасными химическими соединениями, все больные со среднетяжелой и тяжелой степенью интоксикации, больные, находящиеся в терминальном состоянии, госпитализируются в специализированные детские токсикологические или реанимационные отделения для проведения 73 интенсивного детоксикационного лечения, реанимационных пособий, инфузионной, симптоматической и патогенетической терапии. Госпитальный этап. Неспециализированная помощь в стационарных условиях оказывается в любом отделении больницы с привлечением токсиколога или реаниматолога, а при необходимости и врачей других специальностей. Объем медицинской догоспитальном этапе, продолжается детоксикационную терапию; очищение помощи, и начатый включает желудка и в на себя кишечника; желудочный диализ; энтеральную водную нагрузку; форсированный диурез от 5 до 15 мл/кг в час. Эта процедура очень ответственная, перед ее проведением необходимо решить ряд важных вопросов: пути введения инфузионных сред, интенсивность инфузионной терапии, общий объем используемых растворов, перечень необходимых инфузионных сред, последовательность введения растворов, продолжительность форсированного диуреза, методы контроля за форсированным диурезом. Интенсивность водной нагрузки у детей с подозрением на отравление проводится в объеме 3 мл/кг в час. При легкой степени интоксикации нагрузка увеличивается до 5 мл/кг в час. При среднетяжелой и тяжелой степенях интоксикации инфузионная терапия с 5 мл/кг в час в течение 1-го часа увеличивается в последующие 1,5—2 ч до 12—15 мл/кг в час. Расчет инфузионной терапии производится на сутки с коррекцией каждые 6—8 ч в зависимости от состояния больного. Используемые растворы делятся на базовые, применяемые для создания водной нагрузки и поддержания диуреза (5 % и 10 % растворы глюкозы, изотонические солевые растворы, гидрокарбонат натрия и др.), корригирующие (гемодез, полидез, глюкозоно-вокаиновая смесь, реополиглюкин) и др. Базовые растворы назначают в определенной 74 последовательности (имеют порядковый номер), корригирующие — строго по времени; состав вводимой жидкости в каждом случае необходимо подбирать центральной и индивидуально периферической с учетом гемодинамики, состояния выделительной функции почек, явлений гипер- или гиповолемии, гипо- или гипергидратации. Однако в любом случае в состав растворов должны входить калий, натрий, глюкоза. Можно использовать готовые растворы сложной прописи или однокомпонентные растворы в следующих соотношениях: 5 % раствор глюкозы — 50 % от общего количества вводимой жидкости, раствор Рингера — 25 %, изотонический раствор хлорида натрия — 25 %. Для ощелачивания крови используют 4 % раствор гидрокарбоната натрия (10 % от общего количества вводимой жидкости), уменьшая при этом объем вводимых изотонических солевых растворов. С целью усиления внутрисосудистой детоксикации применяется гемодез: разовая доза 10 мл/кг, суточная 20—40 мл/кг. Белковые препараты применяют для поддержания постоянства осмотического давления и с целью внутрисосудистой детоксикации: разовая доза 5— 10 мл/кг, суточная 10—20 мл/кг; реополиглюкин — для улучшения реологических свойств крови: разовая доза 10 мл/кг, суточная 20—40 мл/кг. Глюкозоновокаиновая смесь (5 % или 10 % раствор глюкозы и 0,25 % раствор новокаина в соотношении 1:1) используется в дозировке: разовая доза 8 м/кг, суточная 16—32 мг/кг. Повышение дозы гемодеза, рео-полиглюкина, глюкозоновокаиновой смеси оправдано в условиях активной детоксикационной терапии с диурезом не менее 5 мл/кг в час, с равномерным распределением этих веществ в течение суток. 75 Используемые инфузионые растворы для разового введения не должны превышать 10 мл/кг. Последовательность введения растворов зависит от состояния центральной выделительной функции и почек, периферической состояния гемодинамики, волемии, физико- химических свойств яда, ионограммы, нарушения кислотно-основного состояния. Продолжительность форсированного диуреза зависит от тяжести состояния. Имеются оптимальные (приведены ранее) цифры форсированного диуреза, которые поддерживаются на заданном уровне до уменьшения интоксикации. Обратное снижение объема инфузионной терапии проводится поэтапно и повторяет начало лечения при нарастании интоксикации. В 10—12 % случаев возникает необходимость в ди-уретиках. Фуросемид вводят в дозе 1—3 мг/кг внутривенно, если необходимо быстро, в течение 5—10 мин, получить кратковременный эффект (40— 50 мин), введение повторяют через 1—2 ч. Маннитол (1 г сухого вещества на 1 кг массы тела) применяется, если необходимо поддерживать высокий диурез в течение 4— 6 ч; диуретическое действие начинается через 35— 40 мин после начала введения препарата. Сочетание этих средств дает быстрый и продолжительный эффект. Контроль за форсированным диурезом проводится постоянно с почасовой регистрацией в сестринской карте. Для оценки инфузионной терапии и диуреза из специальных методов используются оценка соответствия количества внутривенно введенных растворов и выделившейся мочи, показателя рН и уровня гемоглобина в центральной и периферической крови, содержания натрия и калия в эритроцитах и плазме крови, периодически — КОС. 76 Показаниями к обменному переливанию крови являются терминальное состояние и тяжелые формы интоксикации чрезвычайно опасными токсическими веществами. В неотложных случаях при отсутствии крови проводится экссангвинодилюция в объеме 30 %, а заканчивается она переливанием 70 % доставленной к тому времени крови. Одним из преимуществ экссангвино-дилюции является возможность ее применения в первые минуты госпитализации больных после катетеризации магистрального сосуда. В условиях неспециализированного отделения для диагностики общих клинических проявлений интоксикации, оценки тяжести отравления предлагается комплекс биохимических и функциональных методов обследования: а) биохимические содержания методы гемоглобина, экспресс-диагностики: гематокрита, КОС, определение состояния внутрисосудистого гемолиза и коагуляции — позволяют установить тяжесть заболевания. Изменения этих показателей характеризуют глубину токсического поражения и могут рассматриваться как общие явления интоксикации; б) электрофизиологические электрокардиография, методы поликардиография, исследования: реовазогра-фия, электроэнцефалография — позволяют обнаружить уже на начальных этапах госпитализации степень общетоксических проявлений и проследить развитие заболевания в динамике. 77 Для оценки местного поражения используются инструментальные методы: ларингоскопия ротоглотки и голосовой щели; эзофагогастроскоп и я пищевода и желудка; ректороманоскоп и я прямой кишки; цистоскопия стенки мочевого пузыря в случае ошибочного введения ядов прижигающего действия. Специализированная помощь в стационарных условиях осуществляется в отделении токсикологии или отделении интенсивной терапии и реанимации. Трудность диагностики экзогенной интоксикации у детей значительно усложняется тем, что около 20 % всех отравлений протекает не типично и характеризуется клиническими проявлениями, не типичными для данного вида отравления, и, как правило, в тяжелой форме. 25 % отравлений происходит химическими веществами сложного состава, 10 % — комбинированными токсичными соединениями из двух и более компонентов, 6,5 % — неизвестными ядами. При неизвестном яде химико-токсикологический анализ проводят методом скрининг-тонкослойной хроматографии (ТСХ). Это дает возможность провести качественный анализ натив-ного вещества и его метаболитов в моче. При известной групповой принадлежности яда при помощи цветной пробы ТСХтеста, микрокристаллоскопии получают качественную оценку токсичного вещества и его метаболитов. Материалом для исследования является моча. Для количественной характеристики яда используются 78 частный ТСХ, спектрофотометрия в видимых и УФ-лучах; этим исследованиям подвергаются промывные воды, моча, кровь. Лечение отравления складывается из 3 основных направлений: детоксикационного, симптоматического и патогенетического. Комплекс детокси-кационных методов состоит из 3 групп. 1. Консервативные методы удаления яда: промывание желудка, желудочный диализ и форсированный диурез, удаление яда с кожи и слизистых оболочек, конъюнктивы. 2. Методы интенсивной детоксикационной терапии: антидотная терапия, обменное переливание крови, перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбция, гипербарическая оксигенация (ГБО). 3. Реанимационные методы детоксикационной терапии: экссангвинодилюция, сочетание этого метода с замещением одного объема крови, применение корректоров и антидотов. Эти методы используются у тяжелого и терминального контингента больных. Возможность комбинированной детоксикационной терапии обеспечивает выведение токсичных веществ различной физикохимической характеристики, уменьшает время экспозиции яда, сокращает время экзогенной интоксикации. Экссангвинодилюция назотрахеальной начинается интубации, пункции после премедикации, магистральной вены или венесекции. Периферическая вена используется для медикаментозной корригирующей терапии и инфузионной терапии, обеспечивающей 79 форсированный диурез в объеме 5—8 мл/кг в час в течение всего сеанса замещения. Объем частичного замещения крови кровезаменителями (экссангвинодилюция) в зависимости от возраста ребенка Возраст Одномоментный забор Общее крови, мл/кг удаляемой количество крови, мл/кг Новорожденные 1,0—1,5 20—25 Грудные дети 1,0—1,5 25—27 1—3 года 1,0—1,5 20—25 4—6 лет 1,0—1,5 20—22 7—15 лет 0,7—1,0 20—23 Контроль за адекватностью метода и его эффективностью состоит в определении рН и уровня гемоглобина в центральной и периферической крови, артериального и венозного давления, объема циркулирующей крови, содержания калия и натрия в плазме крови и эритроцитах; используют химико-токсикологическое качественное и количественное исследование крови. Метод сочетаем с гемосорбцией при последовательном использовании замещения крови до полного объема. 80 Гемосорбция применяется у тяжелого контингента больных после предварительной коррекции сердечно-сосудистых и гиповолемических нарушений. Противопоказанием являются декомпенсированные нарушения центральной и периферической гемодина-мики. Метод используется в сочетании с обменным форсированным диурезом, гемо-диализом, переливанием ГБО. Для крови, сеанса используется вено-венозное и артериовенозное подключение, объем первого замещения не более 8—10 мл/кг, скорость заполнения 20— 30 мл/мин, для маятниковой системы — от 50 до 150 мл/мин. Гепаринизация из расчета 5 мг (500 ЕД) гепарина на 1 кг массы тела. Предпочтительная емкость колонок для детей менее 3 мес — 75 мл, 4—6 мес — 100 мл, 7—12 мес — 150 мл, 1—3 лет — 180 мл, 4— 6 лет — 240 мл, 7—15 лет — 330 мл. По окончании гемосорбции под контролем коагу-лограммы или тромбоэластограммы проводится нейтрализация гепарина внутривенным введением 1 % раствора протамина сульфата в дозе 2,5 мг/кг для нейтрализации половинной введенной дозы гепарина; при явлениях гипокоагуляции, продолжающейся гематурии доза протамина сульфата увеличивается до 5 мг/кг. Интенсивность форсированного диуреза поддерживается в размере 8—10 мл/кг в час. Гемодиализ применяется у детей с экзогенной и эндогенной интоксикацией в сочетании с форсированными диурезом, гемосорбцией, ГБО. Продолжительность сеанса 2—4 ч. Количество сеансов в остром периоде интоксикации 1—2, у больных с острой почечной недостаточностью 4—6. Для проведения сеанса используется вено-венозная катетеризация бедренных вен у больных с экзогенной интоксикацией и артериовенозное шунтирование при явлениях острой 81 почечной недостаточности. Используется замкнутая циркуляционная система со скоростью перфузии от 50 до 150 мл/мин у детей в возрасте от 1 года до 3 лет. Сочетание гемодиализа и форсированного диуреза уменьшает диализное время и сохраняет паренхиму почки от воздействия токсических доз яда. Применение гемодиализа и гемосорбции позволяет увеличить количество удаляемых веществ и сократить в 2 раза диализное время. Метод не может быть рекомендован при декомпенсированной сердечно-сосудистой недостаточности, стойком снижении артериального давления. Гипербарическая оксигенация проводится при гипоксии токсического характера, отеке мозга, острой почечной и печеночной недостаточности. Премедикация включает унитиол — 5 мг/кг, 3 % раствор эфедрина, ГОМК—50—100 мг/кг, папаверин — 0,1 мл на год жизни, 2,4 % раствор эуфиллина — 1 мл на год жизни. Продолжительность сеанса 1—2 ч при давлении 0,8—1,2 атм, время компрессии и декомпрессии 10—20 мин, повторные сеансы в остром периоде через 3—4 ч при отравлении производными барбитуровой кислоты, угарными и метгемоглобинообразующими соединениями, другими токсическими ядами, антигистаминными газами, фосфорор-ганическими препаратами. Метод в посттоксическом периоде используется через 12—24 ч у детей, перенесших отравления техническими растворителями, нашатырным спиртом, змеиным ядом, амидопирином, ядовитыми грибами. Цикл состоит из 4—10 сеансов. В некоторых случаях лечебный цикл по 3—4 82 сеанса проводится повторно с перерывом в 2—3 дня. Контроль за состоянием больного, находящегося в барокамере, осуществляется с помощью оценки биопотенциалов мозга, электрокардиографии, реовазографии. Форсированный диурез у детей в условиях специализированного отделения: объем диуреза до 25 мл/кг в час, оптимальный объем суточного диуреза при легкой степени отравления от 3 до 6 мл/кг в час, среднетяжелой — от 8 до 16 мл/кг в час, тяжелой — 9—14 мл/кг в час и крайне тяжелой — 4— 6 мл/кг в час. В процессе лечения необходимо учитывать и корригировать невидимые потери жидкости: с дыханием 5 мл/кг в сутки, через кожу 10 мл/кг в сутки, с калом. Учащение дыхания на 10 дыхательных движений увеличивает потери жидкости на 5 мл/кг в сутки, повышение температуры тела приводит к потерям на каждый градус 10 мл/кг в сутки. Диуретическими препаратами выбора являются фу-росемид (1 мг/кг) и маннитол (1 г/кг). Диуретический эффект при внутривенном использовании фуросемида развивается, как правило, через 3—12 мин и продолжается 1—2 ч, маннитола — 3—5 ч. Диуретики назначают при снижении выделительной функции почек и удовлетворительной центральной и периферической гемодинамике. Желудочный диализ используется как вспомогательный метод, но в связи со своей простотой, доступностью и эффективностью широко применяется у детей в комплексе детоксикационной терапии. Это 83 объясняется способностью многих химических веществ находиться в желудке в течение 12—16 ч, а нередко и сутки с момента приема яда. Кратность промывания зависит от предполагаемой дозы отравления и тяжести состояния ребенка; промывания можно проводить от 3 до 10 раз с интервалом 1—2 ч. Перитонеальный диализ — метод интенсивной детоксикационной терапии, не требует специального оборудования. У детей используется прерывистый метод с одномоментным введением диализата в объеме 10—30 мл/кг с экспозицией его в течение 30— 40 мин при общей продолжительности сеанса 6—8 ч. Перед началом сеанса катетер вводят в мочевой пузырь, диурез поддерживается в течение всего периода диализа 5—8 мл/кг в час. Противопоказания: асептический перитонит, терминальное состояние. Частичное замещение крови рекомендуется у тяжелого контингента больных как реанимационное мероприятие. Оно позволяет вывести больного из критического состояния и создать благоприятные условия для использования в дальнейшем других методов детоксикационной терапии; параллельно проводится форсированный диурез в объеме 5— 8 мл/кг в час. С нарастанием интоксикации возможно повторно, с перерывом 2,5—3 ч, замещение еще одного объема крови. В специализированном отделении больные находятся весь острый период интоксикации и период осложнений, требующих проведения интенсивных корригирующих и поддерживающих методов лечения. 84 Отравления: лечение (период разрешения) В периоде разрешения проводят симптоматическое лечение, пока не восстановится сознание и не нормализуются лабораторные показатели и ЭКГ . Если была угнетена функция ЖКТ , то после ее улучшения нужно еще раз ввести активированный уголь, чтобы предотвратить всасывание яда, оставшегося в кишечнике. Позднее обострение может быть обусловлено и образованием активных метаболитов (например, при отравлении парацетамолом , этиленгликолем и метанолом ). Если токсическое действие обусловлено активным метаболитом, то лечение часто продолжают даже после исчезновения симптомов, особенно если концентрация основного вещества в крови достаточно высока. Поскольку отравляющие вещества сначала удаляются из крови и только потом - из тканей, их концентрации в крови в периоде разрешения ниже, чем в тканях, и не всегда соответствуют клинической картине. Особенно это касается тех случаев, когда применяются окончания экстракорпоральные сеансов происходит методы детоксикации: перераспределение после вещества в организме, повышается его концентрация в крови и иногда обостряется симптоматика. Симптоматическая терапия, основные меры Цель симптоматической терапии - обеспечить поддержание жизненно важных функций вплоть до выведения отравляющего вещества, а также предупредить или устранить осложнения - аспирацию рвотных масс, пролежни , отек легких , отек мозга , пневмонию , рабдомиолиз , почечную недостаточность , сепсис , тромбоэмболии и полиорганную недостаточность вследствие гипоксии или шока . 85 Большое значение имеет поддержание дыхания. Некоторым больным показана интубация трахеи для проведения ИВЛ , другим же интубацию проводят для предупреждения аспирации рвотных масс (в том числе и самого отравляющего вещества). Сохранность рвотного рефлекса не исключает необходимости в интубации. В некоторых случаях рефлексы, обеспечивающие проходимость дыхательных путей, сохраняются, пока на больного действуют внешние раздражители, но нарушаются, как только его оставят в покое. Поэтому больным, не реагирующим на словесные инструкции и не способным самостоятельно сидеть и пить, показана профилактическая интубация. Ее иногда проводят также при наличии или высоком риске эпилептических припадков . Кроме того, при припадках и резком возбуждении проводят седативную терапию (вплоть до общей анестезии с миорелаксацией) для предупреждения гипертермии , ацидоза и рабдомиолиза . Для оценки эффективности вентиляции и оксигенации лучше использовать пульсоксиметрию или определение ГАК, так как клинические показатели могут быть ненадежными. При тяжелом шоке применяют внутриаортальную баллонную контрпульсацию или вспомогательное кровообращение. Проводят также терапию, направленную на устранение гипертермии и гипотермии , нарушений функции почек, печени и метаболизма и других осложнений. Лечение при нарушениях работы сердечно-сосудистой системы 86 Отек легких при отравлениях часто бывает некардиогенным. В пользу кардиогенного отека легких говорят глубокое угнетение ЦНС и нарушения проводимости сердца. Для окончательного диагноза и выбора лечения проводят катетеризацию легочной артерии. При тяжелой, но обратимой дыхательной недостаточности может быть показана экстракорпоральная мембранная оксигенация. Аритмии могут быть обусловлены прямым действием отравляющего вещества на сердце, кардиальными рефлексами или метаболическими причинами. Сочетание наджелудочковой тахикардии , повышения АД и перевозбуждения ЦНС почти всегда говорит об отравлении веществом, вызывающим общее возбуждение. В большинстве случаев такие отравления не очень тяжелые, и при них достаточно наблюдения или назначения бензодиазепинов . Однако бывают и тяжелые отравления, в том числе с нарушениями гемодинамики , стенокардией и признаками ишемии миокарда на ЭКГ . В таких случаях показано патогенетическое лечение. Необходимо исключить гипоксию , гипогликемию и другие метаболические нарушения, приводящие к возбуждению симпатической нервной системы . Если симпатический тонус повышен, назначают лабеталол ( альфа-адреноблокатор и бетаадреноблокатор ), антагонисты кальция ( верапамил , дилтиазем ) или бета-адреноблокатор в сочетании с вазодилататором (например, эсмолол с нитропруссидом натрия ). При антихолинергическом синдроме средством выбора служит физостигмин . Наджелудочковая тахикардия без повышения АД обычно бывает рефлекторной (вследствие вазодилатации или гиповолемии ) и проходит при инфузионной терапии. 87 При желудочковых аритмиях сравнительно безопасны лидокаин и фенитоин . Бета-адреноблокаторы могут вызывать осложнения, поэтому их имеет смысл назначать, только если аритмия явно обусловлена повышением симпатического тонуса. Хинидин и прокаинамид нельзя применять при отравлениях трициклическими антидепрессантами , так как влияния всех этих препаратов на электрические свойства сердца сходны (возможно, хинидин и прокаинамид не следует использовать при отравлении любыми средствами, влияющими на электрические свойства сердца. Напротив, бикарбонат натрия в таких случаях может оказаться эффективным. При пируэтной тахикардии вводят сульфат магния и стараются повысить ЧСС с помощью учащающей ЭКС или изопреналина . При тяжелой гликозидной интоксикации применяют сульфат магния и антидигоксин . Для определения источника тахикардии с широкими комплексами QRS ( наджелудочковая или желудочковая ) иногда применяют пищеводную и внутрисердечную регистрацию ЭКГ . Если имеются нарушения ритма, но гемодинамика стабильна, то иногда бывает лучше ограничиться наблюдением, а не вводить еще одно средство с возможным аритмогенным действием. Часто антиаритмические средства оказываются неэффективными, пока не устранены нарушения КЩР , электролитного состава крови, гипоксия и гипотермия . При отравлениях антагонистами препараты бета-адреноблокаторами кальция кальция . показаны При и соответственно артериальной отравлениях глюкагон гипотонии и проводят инфузионную терапию, а при ее неэффективности вводят дофамин в высоких дозах или норадреналин . 88 Лечение при неврологических нарушениях При отравлении часто возникают неврологические нарушения. Судороги могут быть обусловлены прямым действием отравляющего вещества на рецепторы или мембраны нейронов , ишемией или отеком мозга , метаболическими нарушениями . При судорогах , вызванных усилением адренергических влияний ( отравления симпатомиметиками , галлюциногенами , абстинентные синдромы ) или устранением ГАМКергических ( отравление изониазидом ) либо глицинергических ( отравление стрихнином ) влияний, наиболее эффективны средства, усиливающие действие ГАМК , - бензодиазепины и барбитураты . Поскольку механизмы бензодиазепины их увеличивают действия немного вероятность различаются открывания ( хлорных каналов под действием ГАМК , а барбитураты - время их пребывания в открытом состоянии), одновременное применение этих средств иногда бывает более успешным, чем только одного из них. Судороги , вызванные изониазидом , не всегда поддаются лечению бензодиазепинами и барбитуратами : изониазид подавляет синтез ГАМК , поэтому они могут действовать лишь после того, как запасы этого медиатора восстановятся. В таких случаях часто помогают высокие дозы пиридоксина , способствующего синтезу ГАМК . При острых психозах (например, при отравлении фенциклидином ) применяют нейролептики (например, галоперидол ). Если судороги обусловлены отравлением бета-адреноблокаторами или трициклическими антидепрессантами , то применяют средства, действующие на электрофизиологические процессы в нервных клетках (например, фенитоин ), а также усиливающие действие ГАМК . При 89 антихолинергическом синдроме и отравлении цианидами вводят антидоты . При эпилептических припадках , обусловленных ишемией или отеком мозга либо метаболическими нарушениями , прежде всего устраняют основную причину. Поскольку длительные припадки могут приводить к рабдомиолизу и тяжелому ацидозу , в упорных случаях применяют общую анестезию с миорелаксацией. Во время лечения необходим постоянный мониторинг ЭЭГ . Удаление отравляющего вещества из ЖКТ Водную суспензию активированного угля (иногда вместе со слабительным) можно давать из чашки или поильника, через соломинку, через тонкий назогастральный зонд, детям - из соски. Обычная доза - 1-2 г/кг; если нет готовой суспензии, ее можно приготовить из расчета 8 мл воды на 1 г активированного угля. Для улучшения вкусовых качеств добавляют подсластители (сорбитол) или ароматизаторы (вишневый, шоколадный и прочие сиропы). Активированный уголь адсорбирует отравляющее вещество и вместе с ним выводится с калом (либо удаляется из желудка при его промывании или назначении рвотных средств). Активированный уголь, смешанный in vitro с различными ядами в отношении 10:1, в большинстве случаев адсорбирует их по крайней мере на 90%. В эксперименте активированный уголь, введенный через 5 мин после различных веществ, снижал их всасывание в среднем на 73%, через 30 мин - на 51%, а через 60 мин - на 36%. Ионизированные вещества (например, неорганические кислоты, щелочи, цианиды, фтор, железо, литий) плохо адсорбируются активированным углем. Активированный уголь не уступает по эффективности рвотным средствам ( ипекакуане ) 90 и промыванию желудка, а возможно, и превосходит их. Еще выше эффективность промывания желудка с последующим приемом активированного угля, а лучше всего вводить активированный уголь и до, и после промывания. Однако в целом результаты лечения лучше, если до приема активированного угля больному не дают ипекакуану и не промывают желудок. Побочные эффекты и осложнения - тошнота , рвота , понос или запор , а также механическая закупорка дыхательных путей (при аспирации) и кишечника. Кроме того, активированный уголь может препятствовать всасыванию назначенных внутрь лекарственных средств. Активированный уголь противопоказан при химических ожогах ЖКТ, так как затрудняет проведение эндоскопии. Промывание желудка проводят через орогастральный зонд диаметром 40 F у взрослых и 28 F - у детей. Вводят 5 мл/кг жидкости. Всем больным, кроме грудных детей, можно промывать желудок водопроводной водой. Чтобы предотвратить аспирацию, даже если больной интубирован, его укладывают на левый бок в положение Тренделенбурга. В эксперименте промывание желудка, проведенное через 5 мин после приема различных веществ, снижало их всасывание в среднем на 52%, через 30 мин - на 26%, а через 60 мин - на 16%. Его эффективность такая же, как у ипекакуаны . У 10% больных промывание желудка позволяет удалить значительное количество отравляющего вещества. Влияние промывания желудка (а также ипекакуаны) на результаты лечения в целом неизвестно. У 10% больных при промывании желудка возникает аспирация, особенно если его проводили неправильно. Примерно в 1% случаев встречаются более тяжелые осложнения 91 (введение жидкости в дыхательные пути вместо желудка, перфорация желудка и пищевода). Поэтому вводить зонд должен только врач, а больной во время процедуры должен быть зафиксирован; при необходимости вводят транквилизаторы . Промывание желудка противопоказано при отравлении едкими веществами из-за опасности перфорации пищевода и при отравлении нефтепродуктами - из-за опасности пневмонита. Ипекакуану назначают внутрь (взрослым - 30 мл, грудным детям - 10 мл, а детям постарше - 15 мл) и дают запить водой. Ипекакуана раздражает рецепторы желудка и хеморецепторной триггерной зоны. Рвота обычно возникает примерно через 20 мин после приема ипекакуаны. Если рвоты нет, то можно дать повторную дозу. В эксперименте ипекакуана, принятая через 5 мин после некоторых веществ, снижала их всасывание в среднем на 60%, через 30 мин - на 32%, а через 60 мин - на 30%. Ее влияние на результаты лечения в целом не изучено в связи с отсутствием контрольных групп. У 8-17% больных препарат вызывает длительную рвоту , а у 12% детей сонливость . У больных нервной анорексией или булимией , злоупотребляющих ипекакуаной , возможны нарушения водно-электролитного баланса , кардиотоксическое действие и миопатии . Возможна аспирация; другие тяжелые осложнения возникают редко. Описаны случаи инсульта и синдрома Меллори-Вейсса . Ипекакуана противопоказана больным, недавно перенесшим операцию на ЖКТ, при угнетении ЦНС, эпилептических припадках , отравлении едкими веществами и нейротоксическими ядами с быстрым действием 92 ( камфорой , цианидами , трициклическими антидепрессантами , декстропропоксифеном , стрихнином ). Для промывания кишечника используют полиэтиленгликоль/электролиты. Этот раствор дают пить или вводят через зонд: взрослым - со скоростью 2 л/ч, а детям - 0,5 л/ч. Больной во время промывания кишечника сидит. Процедуру продолжают, пока промывные воды (стул) не станут чистыми. Возможно (хотя данных пока недостаточно), что промывание кишечника столь же эффективно, как и описанные выше меры, особенно при проглатывании инородных тел, пакетов с наркотиками, передозировке препаратов длительного действия и отравлении веществами, плохо адсорбируемыми активированным углем. Осмотические слабительные ( гидрофосфат натрия , цитрат магния , сульфат магния , сульфат натрия , маннитол , сорбитол ) способствуют более быстрому удалению кишечного содержимого. Наиболее эффективен сорбитол (1-2 г/кг). Однако сами по себе слабительные не препятствуют всасыванию отравляющего вещества. Главная цель их назначения - предупредить запор , возникающий при приеме активированного угля . Побочные эффекты - боль в животе , тошнота , иногда рвота . При регулярном употреблении возможны гипермагниемия и тяжелый понос . Осмотические слабительные противопоказаны при отравлении едкими веществами и при поносе. Соли магния противопоказаны при почечной недостаточности . При отравлении едкими веществами (например, сильными щелочами и кислотами) для их разведения больному как можно быстрее дают выпить 5 мл/кг воды или иной жидкости. Иногда обильное питье назначают в дополнение к рвотным средствам ( ипекакуане ). Однако в 93 остальных случаях оно противопоказано, так как может ускорять растворение (а следовательно, и всасывание) таблеток, капсул и других твердых форм. В редких случаях проводят эндоскопическое или хирургическое удаление яда. Оно показано при попадании внутрь токсичных инородных тел, не выводящихся с калом, смертельных доз тяжелых металлов ( железа , ртути , таллия ) и мышьяка или веществ, образующих в ЖКТ конкременты или безоары ( барбитуратов , глутетимида , тяжелых металлов, лития , мепробамата , препаратов длительного действия). При разгерметизации проглоченных пакетиков с кокаином проводят экстренную операцию. Удаление отравляющего вещества с участков тела Удаление отравляющего вещества с кожи, слизистых и других участков тела. Отравляющее вещество (особенно едкую жидкость или растворитель), попавшее на кожу или слизистые, нужно немедленно смыть большим количеством воды, физиологического раствора или любой другой безопасной жидкости. Глаза лучше промывать физиологическим раствором. Кожу промывают трижды - ополаскивают водой, затем моют с мылом и снова ополаскивают водой. При вдыхании отравляющих веществ надо обеспечить приток свежего воздуха или ингаляцию кислорода. Из прямой кишки и влагалища жидкие вещества удаляют промыванием, а твердые (пакетики, таблетки) - вручную под контролем зрения. 94 Лечение, ускорение элиминации отравляющего вещества Существует ряд способов ускорить элиминацию отравляющего вещества, однако для многих веществ неизвестно, насколько эти способы эффективнее по сравнению с естественными механизмами удаления, в какой степени они укорачивают действие отравляющего вещества и улучшают результаты лечения. Применение этих способов часто основано на чисто теоретических соображениях, и поэтому надо каждый раз сопоставлять тяжесть отравления, с одной стороны, и стоимость и риск методов ускорения элиминации - с другой. Многократное введение активированного угля . Многократное введение внутрь активированного угля (в том числе с сорбитолом для предупреждения запора ) способствует более быстрой элиминации ряда веществ. Обычно назначают 1-2 г/кг каждые 2-4 ч (при сниженной моторике ЖКТ для предупреждения рефлюксов дозу снижают). В экспериментальных условиях при этом ускорялась элиминация большинства лекарственных и иных веществ ( карбамазепина , дапсона , диазепама , дигоксина , глутетимида , мепробамата , метотрексата , фенобарбитала , фенитоина , салицилатов , теофиллина , вальпроевой кислоты ). Для некоторых веществ (например, для теофиллина ) многократное введение активированного угля почти так же эффективно, как гемодиализ . С другой стороны, этот метод неприменим при отравлении веществами, не адсорбируемыми активированным углем (например, хлорпропамидом или имипрамином ). Форсированный диурез и изменение рН мочи. Изменение рН мочи может препятствовать канальцевой реабсорбции многих веществ. Это обусловлено тем, что неионизированные молекулы проходят через 95 мембраны легче, чем ионизированные. В щелочной моче кислые вещества (с низким рКа) пребывают преимущественно в ионизированной форме и поэтому плохо реабсорбируются; то же касается и щелочных веществ в кислой моче. При форсированном диурезе, вызванном введением осмотических средств, усиливается выведение почками спиртов , брома , кальция , калия , фтора , лития , мепробамата и изониазида . При форсированном щелочном диурезе (рН мочи больше 7,5, диурез больше 3-6 мл/кг/ч) повышается выведение фтора , производных хлорфеноксиуксусной кислоты (компонентов гербицидов хлорпропамида ), дифлунизала , , метотрексата , фенобарбитала (и, возможно, других барбитуратов длительного действия), Противопоказания - сульфаниламидов сердечная и салицилатов недостаточность , . почечная недостаточность , отек мозга . Необходимо следить за КЩР и водноэлектролитным балансом. При форсированном кислом диурезе возрастает выведение амфетаминов , хлорохина , кокаина , местных анестетиков , фенциклидина , хинидина , хинина , стрихнина , симпатомиметиков , трициклических антидепрессантов и токаинида . Однако он почти не используется, так как вызывает серьезные осложнения, а его эффективность не доказана. Экстракорпоральные методы детоксикации. Для удаления из крови отравляющего вещества можно использовать перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбцию с активированным углем или ионообменными смолами, плазмаферез, обменное переливание крови. Диализ наиболее эффективен для веществ с высокой растворимостью в воде, низкой молекулярной массой (меньше 500), низким связыванием с белками, небольшим объемом распределения (меньше 1 л/кг), длительной естественной элиминацией (большим Т1/2) и большим 96 диализным клиренсом по сравнению с естественным суммарным клиренсом. Эффективность других экстракорпоральных методов не зависит от молекулярной массы вещества, его растворимости в воде или связывания с белками. Гемодиализ показан при тяжелом отравлении барбитуратами , бромом , изопропиловым спиртом , литием , метанолом , прокаинамидом , салицилатами теофиллином , , хлоралгидратом , этанолом , этиленгликолем и, возможно, тяжелыми металлами . По-видимому, в отношении некоторых из этих веществ эффективнее гемосорбция, однако она не позволяет одновременно корректировать нарушения КЩР и электролитного состава. Она показана при тяжелом отравлении хлорамфениколом , дизопирамидом , транквилизаторами и снотворными ( барбитуратами , глутетимидом , мепробаматом , метаквалоном , этхлорвинолом ), фенитоином , прокаинамидом и теофиллином . И при гемодиализе, и при гемосорбции необходимы катетеризация центральной вены и введение антикоагулянтов; при проведении обеих процедур возможно временное падение АД. Кроме того, при гемосорбции наблюдаются гемолиз , гипокальциемия и тромбоцитопения . Перитонеальный диализ и обменное переливание крови менее эффективны, однако их применяют, когда другие способы недоступны, противопоказаны или технически трудны (например, у грудных детей). Обменное переливание крови показано при отравлении веществами, поражающими эритроциты (например, при метгемоглобинемии или гемолизе , вызванном мышьяковистым водородом ). Эффективность других экстракорпоральных методов изучена недостаточно. 97 Экстракорпоральные методы детоксикации показаны при тяжелом отравлении, когда состояние больного неуклонно ухудшается, несмотря на интенсивное лечение; при отравлении веществами, действующими долго или вызывающими необратимые изменения, а также при отравлении смертельными дозами; при опасно высокой концентрации отравляющего вещества в крови; при нарушении естественных механизмов элиминации (при почечной или печеночной недостаточности ); при тяжелых сопутствующих заболеваниях и осложнениях. Прочие методы. Выведение тяжелых металлов можно ускорить путем назначения комплексобразующих средств, а окиси углерода - путем гипербарической оксигенации. Корригирующая терапия Своевременное выявление развивающихся патологических изменений их предупреждение и устранение синдромов ухудшающих состояние больного и угрожающих его жизни имеет важное значение в токсикологической практике. Предлагаемое распределение синдромов по категории опасности позволяет врачу ориентироваться в их значимости и в зависимости от этого строить лечение при значительных потоках пострадавших, имеющих одновременно более двух синдромов. Предлагаемое распределение, как правило, ориентировочное, т.к. каждый синдром имеет различную степень тяжести и может в период интоксикации иметь несколько категорий опасности. Распределение синдромов - "спутников" отравления по категории опасности. I – Синдромы, непосредственно угрожающие жизни больного. 98 II – Синдромы, ухудшающие общее состояние больного. III - Синдромы, могущие иметь в дальнейшем для больного тяжелые последствия. IV - Синдромы, практически не влияющие на тяжесть отравления, но затрудняющие взаимоотношение, уход и лечение больного. Такое распределение патологических синдромов позволяет правильно организовать лечебный процесс, подчинив логической последовательности громоздкий комплекс токсикологических, реанимационных и интенсивных мероприятий. Так, при синдромах I категории корригирующая терапия начинается незамедлительно и предшествует детоксикации - экстренное корригирующее лечение. При наличии синдромов II категории корригирующее лечение проводится параллельно с детоксикацией и является неотложной коррекцией. Корригирующее лечение больных с синдромами III категории проводится после начала детоксикации и является отсроченной. Лечение синдромов IV категории является плановым и включается в единый лечебный комплекс. Проявления экзогенной интоксикации группой различных по степени опасности синдромов определяет последовательность лечения у каждого пострадавшего ребенка. Коррекция патологических синдромов Использование корригирующих растворов подчиняется тем же условиям (реамберин, электролиты, белки, препараты крови, глюкозо-новокаиновая смесь, щелочные растворы и др.), в отличие от базисных растворов первая доза вводится по показаниям экстренности, а последующие планово, фиксировано по времени. 99 Коррекция патологических синдромов Синдромы Манипуляции Лекарствен- Разовая Путь по категории ный доза опасности препарат введени я 1 2 3 4 5 I. Кислородотерапия, Преднизолон 1,0 в/в Анафилакти- лечебный диурез Димедрол мг/кг в/в ческий шок Глюкозо- 0,3 в/в новокаинова мг/кг я смесь 5 мг/кг (новока -ин) I. Кислородотерапия, Гипоксичес- искусственная вентиляция ГОМК 50-100 в/в мг/кг кая кома I. Кислородотерапия, Ларингоброн интубация, хоспазм Эуфиллин 5-7 Преднизолон мг/кг микротрахеостомия, блокада Новокаин 1-2 внутриносовая, мг/кг новокаиновая 1-2 в/в в/в в/в мг/кг I. Ожоговый Кислородотерапия, Аминазин 1 мг/кг в/в шок Промедол 0,3-1,0 в/в мг/кг в/в лечебный диурез Преднизолон 1,0 мг/кг 100 I. Отек Кислородотерапия, санация Гидрокортиз легких носоглотки интубация, он ингаляция Лазикс Димедрол I. Отек мозга Кислородотерапия, дегидратация, 1-3 в/в мг/кг в/в 1 мг/кг в/в 2 мг/кг Глюкоза 20% 1 мл/кг спинно- Лазикс мозговая пункция Глицерин в/в 1-2 в/в мг/кг Per 1-2 os мл/кг 1 2 I. Лечебный 3 диурез, Гидрокортиз 4 5 2-4 в/в в/в Токсический кислородотерапия он мг/кг шок Глюкозо- 5 мг/кг новокаинова (ново- я смесь каин) Супрастин 0,3 в/в Аллергичес- Гидрокортиз мг/кг в/в кая реакция он 2-4 II. Лечебный диурез мг/кг II. Промывание желудка водой Анальгин Гипертермия температурой 18-20о С II. Охлаждение Желудочно- брюшной стенки, введение в кишечное желудок охлажденных р-ров 2,5-5,0 в/в мг/кг передней альмагель кровотечени е II. Фиксирование Судорожный кислородотерапия больного, Аминазин Реланиум 1 мг/кг в/в 0,2 в/в 101 синдром Дегидратация мл/год III. Удаление Аспирация ротоглотки, ингаляции, содержимого интубации, промывание содержимого ротоглотки трахеи III. Аспирация, ингаляция Атропин Бронхорея 0,02 в/в мг/кг III. Приподнять головной конец Регургитаци кровати, зонд в желудок, я интубация, промывание трахеи IУ. Фиксация больного Агрессивнос Аминазин 1 мг/кг в/в реланиум 0,2 в/в ть мл/год IУ. Фиксация больного Реланиум Галлюцинац 0,2 в/в мг/год ии IУ. Психомо- Фиксация больного Реланиум торное 0,2 в/в мг/год возбуждение IУ. Зондирование Неукротимая очищение рвота желудка, Аминазин 1 мг/кг в/в 0,2 в/в ротоглотки, восполнение потери жидкости и электролитов IУ. Страх Усилить контроль, Седуксен возможно фиксация IУ. Фиксация больного мл/год Реланиум 0,2 в/в 102 Токсичес- мл/год кий психоз Аминазин IУ. Эйфория Фиксация больного Седуксен 1 мг/кг в/в в/в 0,2 мл/год IУ. Эмоциональный шок Седуксен в/в 0,2 мл/год Базисная детоксикация – управляемый диурез: корригирующий или детоксикационный. Проводится в течение всего периода интоксикации до полного удаления яда. Основная детоксикация – гемодиализ, перитонеальный диализ, метод Грегори, искусственная вентиляция легких. Проводится в период тяжелой интоксикации – для удаления основного количества яда. Вспомогательная детоксикация: А. Быстрая: экссангвинодилюция (30% ОЦК замещение кровезаменителями), экссангвинотрансфузия (частичное замещение кровью 50 % ОЦК). Это однократная или повторная процедура с целью удаления и предупреждения накопления высоких концентраций яда (опасных для жизни ребенка). Б. Ускоренная: плазмаферез, гемосорбция. Проводится для удаления, в том числе и крупномолекулярных и жирорастворимых ядов, гипербарическая оксигенация. В. Медленная: лимфосорбция, детоксикационная лимфорея. Санационная детоксикация – Механическая: промывание желудка, гастральный лаваж, гастральный диализ, эндоскопическое 103 удаление, конъюнктивальный лаваж, бронхиальный лаваж, бронхолегочный диализ, хирургическая санация. Сорбционная детоксикация: гастросорбция, гастроэнтеросорбция. Отравление – это всегда неотложное состояние с быстро нарастающей и изменяющейся клинической картиной интоксикации, которая может привести к трагическому исходу в течение нескольких минут с момента приема яда, что требует применения методов с малым временем подготовки и высокой скоростью выведения вредных соединений. С этой точки зрения методы детоксикации разделяются на экстренные, отсроченные и плановые. Понимание проблемы детоксикационной терапии позволяет своевременно применять те методы, которые в экстремальных условиях требуют наименьшего количества времени и дают быстрый положительный эффект: А. Экстренные методы: экссангвинодилюция, корригирующая терапия, антидотная терапия, метод Грегори, искусственная вентиляция легких. Подготовительный период короткий (5–10 мин), детоксикационный эффект быстрый – через 10–15 мин с момента подключения. Б. Отсроченные методы, после восстановления гемодинамики: гемосорбция, замещение крови, легочный диализ, гипербарическая оксигенация. Подготовительный период около 1 ч, начальный детоксикационный эффект через 1,5–2 ч. В. Плановые: гемодиализ, перитонеальный диализ, лимфосорбция. Подготовительный период более 1 ч, начальный детоксикационный эффект более чем через 1,5–2 ч. Экссангвинодилюция В конце 70-х годов возросший поток токсикологических больных с тяжелыми формами интоксикации и высоким процентом летальности, 104 особенно в первые сутки отравления, т.е. непосредственно от интоксикации, методы детоксикации , не обеспечивающие экстренного и интенсивного ……. У больных в терминальном состоянии и с декомпенсированной центральной и переферической гемодинамикой. Идеальным было применение замещение крови донорской кровью в объеме 50% ОЦК. Однако, необходимые обследования на совместимость, запас и доставку крови делали метод отсроченным на несколько часов. Отсутствие достаточного количества крови, задержки с доставкой подтолкнули к замещению недостающего объема крови кровезаменителями. Позднее метод получил название экссангвинодилюция по аналогии –экссангвинотрансфузия. Метод прост, доступен, эффективен, имеет короткий период подготовки( 5-7 мин) и период полувыведения. Технология метода: 1. подготовка такая же, как при замещении крови. 2. пунктируется (предпочтительно) бедренная вена. 3. замещается 30 % ОЦК 4. при работе с одной веной разовый объем 1,5 мл/кг 5. используются пять различных растворов глюкоза 5-10% раствор электролиты реамберин реополиглюкин гидрокарбонат Na 4% Альбумин Инфукол и др. Набор из пяти компонентов подбирается на основании состояния гомеостазиса 105 скорость разового цикла забора 1 минута и столько же 6. введения. 7. продолжительность сеанса 30-35 минут 8. объем обязательного обследования: Hb, Ht А/д В/д Сахар и электролиты крови ЭКГ Метод позволяет снизить внутрисосудистую концентрацию на 40-60%. Восстановленный гомеостаз обеспечивает нормоволемию, снижая вязкость и повышает текучесть крови. Программы технологий детоксикационной терапии: 1.Технологии экстренной детоксикации: неотложные методы; отсроченные методы; плановые методы. 2.Технологии интенсивной детоксикации: реанимационные методы; интенсивные методы; активные методы 3.Технологии емкостной детоксикации: 106 методы полного удаления яда; методы частичного удаления яда; методы основной детоксикации. В результате представленных девяти программ формируется результирующий технологический процесс детоксикации. Антидотная терапия Антидоты в условиях оказания помощи при массовых отравлениях имеют особое значение, позволяют быстро охватить значительную часть пострадавших детоксикацией, выиграть время, задержать развитие интоксикации. Хорошая дозированность, возможно повторное введение, делают их весьма предпочтительными при большом потоке пострадавших, но не исключают и не замещают методы элиминационной терапии. Транспортировка Транспортировка больных в стационар осуществляется бригадами скорой помощи, специализированными токсикологическими и реанимационными. Перед отправкой больных необходимо непосредственно или через центропункт предупредить больницу о массовом поступлении токсикологических больных (количество пострадавших, возраст, развернутый диагноз, объем проведенной терапии). Транспортировка возможна только после налаженной медикаментозной терапии, а в состоянии клинической смерти, при отсутствии автоматического реаниматора, после восстановления самостоятельной сердечной деятельности. Перед транспортировкой дети фиксируются к носилкам. Начатая на месте детоксикационная и медикаментозная терапии не прекращаются во время доставки больного в стационары. 107 С ухудшением во время транспортировки состояния больных с остановкой сердечной деятельности и дыхания - налаживать и проводить комплекс реанимационных мероприятий, не останавливая движения транспорта. Больные с нарушением жизненно важных функций, в угрожаемом состоянии переносятся только на носилках. Медицинский персонал, доставивший детей в стационар, подробно записывает в сопроводительном листе известные им сведения о пострадавших и весь комплекс проведенного лечения, соблюдая последовательность и время выполнения. Госпитализация. Экзогенная интоксикация не всегда проявляется бурным развитием клинической картины заболевания. Иногда скрытый период продолжается 15-20 часов и более. Острый период при отравлении высокотоксичными соединениями нередко протекает с минимальными проявлениями интоксикации. В этом случае лечение начинается поздно, т.к. дети, как правило, поступают в стационар со значительным опозданием с выраженными нарушениями со стороны внутренних органов. В связи с этим должны соблюдаться следующие принципы госпитализации: 1.Все дети с подозрением на возможное массовое отравление без клинического проявления заболевания после предварительного очищения желудка, наблюдаются и обследуются в условиях стационара или поликлиники. 2.Больным с легкой степенью интоксикации в стационаре проводится умеренное детоксикационное лечение с использованием водной нагрузки в объеме 5-7 мл/час/кг и антидотной терапии. 108 Больных с химическими ожогами при отсутствии специализированного отделения госпитализируют в хирургическое или отолярингологическое отделение. 3.Больные со среднетяжелой и тяжелой степенью интоксикации и больные находящиеся в терминальном состоянии госпитализируются в специализированные отделения для реанимационного токсикологические проведения лечения, или реанимационные комплекса детоксикационного и инфузионной, симптоматической и патогенетической терапии. Ориентировочная схема детоксикационной терапии по тяжести состояния. I. У больных с возможным отравлением, находившихся в зоне действия яда, или принявших какую-то его дозу, но не имеющих еще клиники интоксикации. 1. Промывание желудка. 2. Гастросорбция или гастроэнтеросорбция. 3. Лечебный диурез в объеме 2-4 мл/ч/кг. II. С легкой степенью интоксикации. 1. Промывание желудка. 2. Гастросорбция или гастроэнтеросорбция. 3. Управляемый диурез в объеме 5-8 мл/ч/кг. III. Тяжелая интоксикация с компенсированной сердечно-сосудистой деятельностью. Правило четырех катетеров - катетер в вене, в мочевом пузыре, назогастральный, носовой с подачей кислорода, зонд в желудке. Корригирующая и антидотная терапия. 1. Промывание желудка (повторные в течение нарастания интоксикации). 2. Гастросорбция, гастроэнтеросорбция. 109 3. При отравлении токсическими веществами, повторно выделяющиеся слизистой желудка, проводится гастральный лаваж или гастральный диализ. 4. Управляемый диурез от 5-25 мл(ч/кг), оптимальный объем 12-15 мл(ч/кг). 5. Гемосорбция или другой метод интенсивной детоксикации. 6. Возможное применение последовательно или параллельно двух методов интенсивной детоксикации (гемосорбция - гемодиализ, перитонеальный диализ - замещение крови и др. сочетания). 7. С уменьшением интоксикации уменьшается и интенсивность детоксикации с переходом на режим легкой степени. IV. Тяжелая интоксикация с декомпенсированной сердечно-сосудистой деятельностью. Правило 6 катетеров (4 предыдущих + бужирование печеночной вены и дренирование грудного лимфатического протока). 1. Корригирующая терапия. 2. Экссангвиноделюция. 3. Промывание желудка повторные или гастральный диализ. 4. Чередование гастросорбции и гастроэнтеросорбции. 5. Лечебный лиурез 2-4 мл(ч/кг). 6. Частичное замещение крови, с улучшением состояния используются другие методы интенсивной детоксикации. V. Терминальное состояние. 1. Экссангвиноделюция. 2. Корригирующая и антидотная терапия. 3. Лечебный диурез 2-4 мл(ч/кг). 4. Гастральный диализ. 5. Гастросорбция с гастроэнтеросорбцией. 6. Частичное замещение крови. 110 7. С выходом из терминального состояния используются интенсивные методы детоксикации предлагаемые в предыдущих разделах (IV, III и т.д.). Антидоты Антидоты либо нейтрализуют отравляющие вещества (например, путем образования иммунных или хелатных комплексов и химических соединений), либо препятствуют их физиологическим эффектам (например, конкурируют за рецепторы или ферменты, оказывают противоположное по сравнению с отравляющим веществом действие на ЦНС ). Применение многих антидотов существенно снижает риск осложнений и смертность, но большинство из них сами токсичны. Существуют антидоты парацетамола , М-холиноблокаторов , антикоагулянтов , бензодиазепинов , бета-адреноблокаторов , антагонистов кальция , окиси углерода , ингибиторов АХЭ , цианидов , сердечных гликозидов , средств, вызывающих лекарственные экстрапирамидные симптомы , этиленгликоля , фтора , тяжелых металлов , сероводорода , сахаропонижающих средств , изониазида , метгемоглобинобразователей , опиоидов , симпатомиметиков и адреностимуляторов , вакора . Каждый антидот эффективен только при определенных отравлениях. Специфическая (антидотная) терапия острых отравлений Антидот Механизм действия Способ антидота применения Дозировка Вид антидота отравлен ия 111 Активир Универсальный Внутрь (таблетки) 5-30 г. Алкалои ованый для дами, адсорбент промывания уголь Амилнит Образует желудка в виде Ингаляционнопо 0,5 мл взвеси в воде рит метгемоглобин, 1-2 капли ампулах Атропин Блокирует М- П/к, в/в 0,1%-1мл который связывает а холинорецепторы ионы синильной Вазелино супьфят Растворение ядов и Для промывания кислоты вое прекращение их желудка, масло всасывания Деферок Образует очистительные и Внутрь, в/и, в/в 15 мг/кг час сифонные клизмы самин Калия комплексные Разрушает яды Р-р перманга соединения путем окисления промывания Налоксо Антагонист В/в нат желудка н опиоидных Унитиол Освобождает S-H В/м, Кальция тетацин Магния Меди окись сульфат Метилен овый Пентаци синий н Танин Протами на Хлорид Дигитал сульфат кальция Этиловы ис й антидот алкоголь для 0,02%-0,05% солями в Цианида тяжелых ми металлов ФОС, , морфино Жирорас пищевые м, творимы интоксик мускари ми ядами ации ном Железом (керосин Неизвест ом, ными бензино Наркоти ядами, м) ческими для 5% по 0,1 мл Мышьяк алкалоид рецепторов анальгет группировки промывания на 1 кг в/м ом, Образует В/в капельно 1-4 г в 5% р- Солями ами иками ферментных белков желудка 3 амп. на сердечн комплексные ре Образует магния Промывание 2%глюкозы взвесь в тяжелых Кислота стакан воды ыми соединения Образует При хлорид и Наружно, желудка внутрь 0,2% воде р-р 0,1- металлов ми гликоэид нерастворимые 0,3 г ожогах, нейтрализует Восстанавливает В/в 1% р-р в 20- ами, Метгемо соединения при кислоту метгемоглобин в 40% р-ре ртутью глобинотравлен Образует Внутрь, в/в 1,5-3 г, 5% р-р Рад гемоглобин глюкозы 0,1 образова ии комплексные от 1-5 мл иоакти мл/кг телями фосфоро соединения образует Промывание вны ми Вяжущее, 0,5% р-р Универс (анилино м вещества нерастворимые желудка альный Нейтрализация В/в 1 % р-р по 5 м, Гепарин ми, соединения и антидот отрицательного мл ом Химический В/в 10% р-р по 10- фенацет Сульфат солями плотные Антитоксин для В/в Ампулы по Сердечн ином. заряда антагонизм 20 мл ом альбуминаты Угнетение Внутрь, В/в 30%-100мл, 5-г тяжелых Метилов наперстянки 0,08 ыми нитробен магния металлов метаболизма калельно 10% р-р ым антидота гликозид золом) метанола, спиртом, ами уменьшение образования из него формальдегида муравьиной и Р-Р 0,4-2,4 мг этиленгл 112 иколем Дипирок Восстановление В/м, в/в В/м.в/в Димерка Соединяясь сим активности с В/м Амп. по33млмл Мышьяк 40% р-р рганичес прол Изонитр молекулами холинэстеразы озин ЭДТА Пеницил ламин Фитомен адион Ацетилц (Вит. истеинК,) Метиони н 15% р-р 1 мл Фосфоро 100 мг/нл 2-4 ом, кие тяжелых металлов, мг/кг каждые висмуто вещества Увеличивает в/м в 3-4 инъекции 20-50 мг/кг в Свинцом образует 4-8 ч в м, экскрецию свинца и или в/в капельно сутки , ртутью, стабильный течение 5 хромом, Увеличивает 15-30 мг/кг в Ртутью, Других металлов с Внутрь цинком, комплекс. суток кобальто экскрецию металлов сутки (макс. 1 свинцом, мочой в 20-50 раз. медью, Усиливает м, Обходит В/м. в/в 2-5 нг/кг Непрямы сВыводит мочой, металлы образуя г/сут.) медью кобальто экскрецию металлов ингибированный Восполняет запасы Внутрь Вначале 140 емедью, Парацета комплексные из мягких тканей м, сглютатиона, мочой и калом свинцом, фермент мг/кг, далее антикоаг молом соединения бериллие магнием, эпоксидредуктазу Восполняет По через Парацета предупреждая депо Внутрь 17 2,5 доз гпо 70 улянты м, глютатиона, 4 ч (10 г за молом развитие нефро- и мг/кг каждые радием, магнием селеном, предупреждая 12ч) гепатонедостаточно 4 часа ураном нефрои сти гелатонедостаточно сть повторного отравления Профилактика Отравления можно предупредить. К сожалению, существуют группы повышенного риска (как среди взрослых, так и среди детей), и в этих группах возможны повторные случаи. Взрослым после случайного отравления надо объяснить, насколько важно внимательно читать инструкции по использованию лекарственных средств и химикатов. Лицам с нарушениями сознания лекарственные средства должна давать медицинская сестра или сиделка. Необходимо инструктировать медицинский персонал в отношении правильного дозирования лекарственных средств. Больным при выписке следует разъяснить, как избегать контактов с отравляющими средствами. 113 В случае если отравление произошло на производстве или связано с экологическими факторами, врач должен поставить в известность соответствующие службы. Если прием яда был намеренным, то необходимо ограничить доступ больного к любым веществам, которыми можно отравиться. Алкогольные напитки, лекарственные средства, продукты бытовой химии (автомобильные, ветеринарные), чистящие несъедобные и растения, моющие, косметические, витамины необходимо помещать в недоступные для детей места. Больные с депрессией или психотическими проявлениями должны быть осмотрены психиатром и наблюдаться им как во время госпитализации, так и после выписки. Лекарственные средства им необходимо выписывать в ограниченном количестве и следить за их приемом. Дети, перенесшие отравления, подлежат активному диспансерному наблюдению после выписки из стационара. Сроки диспансеризации и отвода от прививок изменяются от состояния ребенка, могут удлиняться в зависимости от хронизации процесса. Прививки проводятся на фоне десенсибилизирующей терапии в течение 3—4 дней до и после вакцинации. Вакцинация против полиемиелита и АКДС осуществляется раздельно. Таблица Примерные сроки диспансеризации и отвода от профилактических прививок детей, перенесших острые отравления Степень Степень тяжести Продолжитель Сроки отвода 114 токсичнос отравления ность от ти диспансерного профилактиче вещества наблюдения ских прививок I Групп Групп Групп Групп аА аБ аА 3 мес. 6 мес. 3 мес. 6 мес. 6 мес. 1 год 6 мес. 9 мес. класс токсичнос ти Легкая (чрезвыча Неосложнен аБ ная йно опасные) Осложненна я Среднетяже Неосложне до лая мес. нная 9 1 год 6 мес. Не менее 1 года Осложненн до ая Тяжелая класс Легкая токсичнос года Осложненн >2 ая II 1 до 1,5 до Неосложне 1 до 1,5 лет года лет 2 года не Не менее менее 1,5 1,5—2 лет лет года 1 мес. 3 мес. 1 мес. 2 мес. Осложненн 3 мес. 6 мес. 2 мес. 5 мес. нная ти (опасные) ая 115 Среднетяже Неосложне лая 3 мес 6 мес. 2 мес 3 мес Осложненн 3—6 6—9 3 мес. 6 мес. ая мес. нная Тяжелая мес. Осложненн до ая 1 1—1,5 9 мес. 1 год года года и более Терминальное осложненная до 3- 4 года не не состояние менее и х лет после менее 1,5 лет 2 лет клинической смерти Примечание. Группа А — практически здоровые до отравления дети; группа Б — дети с отягощенным анамнезом. Отравления лекарственными препаратами. Отравление парацетамолом (ацетаминофен): Международное Групповая наименование: принадлежность: Парацетамол Анальгетическое (Paracetamol) ненаркотическое средство 116 Передозировка ацетаминофена (ААФ) является причиной большего числа госпитализаций, чем передозировка любого другого препарата; летальность при пероральной передозировке достигает 10%. Как острая передозировка препарата (поглощение всей дозы в течение 4 ч), так и длительное использование избыточных его количеств вызывает токсическое поражение печени. Парацетамол быстро всасывается в желудке и тонкой кишке; его объем распределения равен 1 л/кг, а терапевтическая сывороточная концентрация - 160-660 мкмоль/л (0,5-2 мг%). Период полувыведения парацетамола обычно составляет 2-4 ч, но при поражении печени может увеличиваться. Большая часть парацетамола выводится с мочой в виде конъюгатов с серной и глюкуроновой кислотами. Небольшие количества препарата выводятся в неизменном виде или, после конъюгации с глутатионом - в виде меркаптуровой кислоты. При приеме парацетамола в дозе выше 140 мг/кг сначала происходит насыщение реакций конъюгации с серной и глюкуроновой кислотами, и большая часть препарата вступает на путь конъюгации с глутатионом. Когда же исчерпываются и запасы глутатиона, в печени накапливается токсический метаболит - N-ацетил-р-бензохинонимин, который является мощным оксидантом, он образует ковалентные связи с макромолекулами гепатоцитов, и приводит к их гибели. Вероятность развития гепатотоксического действия препарата и необходимость лечения определяются по номограмме, которая строится на основании уровня ААФ в сыворотке крови через 4 и 24 ч, а также в зависимости от времени, прошедшего после поглощения ацетаминофена Хронический алкоголизм увеличивает вероятность гепатотоксичности препарата (даже при применении последнего в терапевтических дозах), хотя 117 острая алкогольная интоксикация парадоксальным образом защищает печень от токсического влияния ацетаминофена. Клиническая картина Преламинарный период (первые 24 часа после приема препарата) – Ранние проявления неспецифичны и не позволяют предсказывать поражение печени. Чаще протекает бессимптомно, могут возникать тошнота, рвота или недомогание, обильное потоотделение. Угнетение ЦНС не характерно (если только одновременно не были приняты соответствующие препараты). Начальные повреждения печени (через 12-36 часов после приема препарата) – появляются признаки поражения печени, возникает чувство дискомфорта в эпигастрии, болезненность при пальпации в правом подреберье и легкая гепатомегалия. Максимально выраженные повреждения печени (через 2-4 дня после приема препарата) – могут проявляться молниеносно развивающейся печеночной и почечной недостаточностью Период восстановления – занимает от нескольких недель до нескольких месяцев Диагностика: Определяется концентрация ААФ: в случае острой интоксикации вероятность токсического поражения печени прогнозируется по уровню ААФ в сыворотке крови, который оценивается через определенное время (4-24 часа) после приема препарата и сравнивается с номограммой Румака-Мэтью. Если сывороточная концентрация выше 118 нижней границы на номограмме Рамэка-Мэтью, у больного, вероятно, поражена печень, и нужно ввести ацетилцистеин; при хронической интоксикации для прогнозирования гепатотоксичности проводится оценка уровня ААФ в крови и результатов печеночных проб; Во многих случаях острой передозировки ААФ и во всех случаях хронической интоксикации следует определять биохимический состав крови, включая содержание АЛТ/АСТ и протромбиновое время (лабораторные признаки поражения печени - двукратное увеличение ПВ на 3-5-е сутки, уровень билирубина в сыворотке выше 68 мкмоль/мл (4 мг%) и повышение активности аминотрансфераз); Учитывая то, что прием ацетаминофена нередко сочетается с употреблением аспирина, концентрацию последнего также следует определять при отравлении ацетаминофеном; Для выявления других возможных токсических веществ, поглощенных совместно с ААФ, проводится токсикологический анализ мочи; Гистологические изменения в печени варьируют от гибели отдельных клеток до центролобулярного некроза. Плохими прогностическими признаками являются: ацидоз, коагулопатия, повышение уровня креатинина и энцефалопатия. Дифференциальный диагноз: Прием других токсических препаратов Язвенная болезнь желудка Вирусный гепатит Алкогольный гепатит Болезнь Вильсона Желчная колика 119 Интоксикация тетрахлорэтаном Гастроэнтерит Метаболическая энцефалопатия Отравление грибами (грибы рода Amanita) Отравление другими гепатотоксическими препаратами (метотрексат, амиодарон, метилдопа, статины) Синдром Рейе Сепсис Лечение: Если пациент находится без сознания (из-за одновременного приема психотропных промывание средств желудка. или алкоголя), Пациенту в необходимо сознании произвести необходимо дать активированный уголь, если он не более 1 ч назад принял > 7,5 г парацетамола (или > 5 г при повышенном риске развития гепатотоксичности). Пациент доставлен в первые 8 ч после отравления: Если пациент доставлен в срок < 1 ч после приема > 15 мг/кг ИИ цетамола, необходимо назначить 50 г активированного угля; забор крови для определения содержания парацетамола в плазме производится не ранее, чем через 4 ч после приема препарата Если содержание парацетамола в плазме выше терапевтического уровня, необходимо начать введение ацетилцистеина (АЦ) – он восстанавливает запасы митохондриального и цитоплазматического глутатиона. Схема применения ацетилцистеина при отравлении парацетамолом 1. 150 мг/кг в разведении 200 мл 5 % раствора глюкозы в/в в течение 15 мин, затем 50 мг/кг в разведении 500 мл 5 % раствора глюкозы в/в в 120 течение 4 ч, затем 100 мг/кг в разведении 1 л 5 % раствора глюкозы в/в в течение 16 ч В случае, когда концентрацию парацетамола в плазме в ближайшие 8 ч определить невозможно, необходимо начать введение АЦ, если доза парацетамола составила > 15 мг/кг. Если содержание парацетамола в плазме оказалось ниже терапевтического уровня, то следует прекратить введение АЦ. По окончании введения АЦ необходимо проконтролировать протромбиновое время, активность АлАТ и АсАТ, концентрацию креатинина в плазме. Если у пациента нет клинических симптомов отравления и результаты обследования без патологии, риск развития серьезных осложнений отсутствует, то пациента можно выписать из больницы. Пациент доставлен через 8-15 ч после отравления: Производится забор крови для определения содержания парацетамола, протромбинового времени, активности АлАТ и АсАТ, концентрации креатинина и билирубина в плазме, кислотно-основное состояние (венозная кровь), развернутый анализ периферической крови. Если пациент принял > 150 мг/кг парацетамола, следует немедленно начать введение АЦ (по ранее представленной схеме). Если содержание парацетамола в плазме оказалось ниже терапевтического уровня, введение АЦ прекратить. По окончании введения АЦ повторить все исследования крови (кроме определения содержания парацетамола). Если у пациента нет клинических симптомов отравления и результаты обследования не выявляют патологии, риск развития 121 серьезных осложнений отсутствует, то его можно выписать из больницы Пациент доставлен через 15-24 ч после отравления: Если пациент принял > 150 мг/кг парацетамола, необходимо провести стандартный курс терапии АЦ. Произвести забор крови для определения содержания парацетамола, протромбинового времени, активность АлАТ и АсАТ, концентрацию креатинина, билирубина и фосфатов в плазме, кислотноосновное состояние (венозная кровь), развернутый анализ периферической крови. Повторить вышеперечисленные исследования после окончания курса терапии АЦ. Если в проведенных исследованиях обнаружены патологические изменения отравления, или у пациента необходимо имеются решить клинические вопрос о симптомы необходимости продолжения применения АЦ (100 мг/кг в разведении 1 л 5 % раствора глюкозы в течение 16 ч, и повторять введение до выздоровления). Повторить соответствующие исследования. Пациент доставлен спустя 24 ч после отравления: Произвести забор крови для определения содержания парацетамола, протромбинового времени, активность АлАТ и АсАТ, концентрацию креатинина, билирубина и фосфатов в плазме, кислотно-основное состояние (венозная кровь), развернутый анализ периферической крови. Если пациент принял > 150 мг/кг парацетамола и имеются клинические симптомы отравления или патологические изменения в 122 проведенных исследованиях – провести стандартный курс терапии АЦ. Повторить вышеперечисленные исследования после окончания курса терапии АЦ. Если у пациента имеется риск развития или наблюдается фульминантная форма печеночной недостаточности, следует решить вопрос о необходимости продолжения применения АЦ (100 мг/кг в разведении 1 л 5% раство И глюкозы в течение 16 ч, с повторением введения до выздоровления). Незначительные побочные реакции при введении ацетилцистеина (тошнота, чувство жара, крапивница и зуд) развиваются относительно часто и обычно исчезают при уменьше ИИ скорости введения препарата. В случае развития тяжелой реакции (ангионевротический отек, свистящее дыхание, одышка, артериальная гипотензия или гипертензия), следует временно приостановить внутривенную инфузию и ввести антиги-стаминные препараты парентерально. Если у пациента имеются признаки поражения печени тяжелой степени: - Быстрое развитие энцефалопатии И степени (сознание спутано, но со хранена способность отвечать на вопросы), - Протромбиновое время > 20 с через 24 ч, > 45 с через 48 ч или > 50 с через 72 ч, - Повышение концентрации билирубина в плазме, - Повышение концентрации креатинина в плазме, - Снижение концентрации фосфатов в плазме, 123 - рН артериальной крови < 7,3 спустя > 24 ч после приема препарата. Необходимо срочно связаться с отделением гепатологии и до перевода: • Начать введение ацетилцистеина (если оно еще не начато). • Вводить внутривенно 1 л 10 % раствора глюкозы каждые 12 ч для профилактики гипогликемии и контролировать содержание глюкозы в крови каждые 4 ч. • Уровень сознания оценивать каждые 4 ч. • Контролировать ЦВД и диурез: для коррекции гиповолемии вводить коллоидные растворы. • Протромбиновое время контролировать каждые 12 ч, содержание креатинина в плазме — ежедневно. • Назначить омепразол по 40 мг/сут внутривенно или внутрь (при необходимости через назогастральный зонд) для профилактики стрессовых язв желудка. Печеночная недостаточность может привести к летальному исходу, непосредственными причинами которого могут быть: кровотечение (вследствие возникшего дефицита факторов свертывания крови), сепсис, отек мозга или полиорганная недостаточность. Отравления: метанол Метанол входит в состав шеллаков, лаков, жидкостей для смывания красок и промывания ветрового стекла, жидкостей для копировальных машин и топлива для спиртовок. Кроме того, его используют для денатурирования этанола . Метанол обладает несколько меньшим, чем этанол , угнетающим действием на ЦНС . При его метаболизме 124 образуются формальдегид и муравьиная кислота , вызывающая метаболический ацидоз и повреждение сетчатки . Метанол быстро и полностью всасывается в ЖКТ. Его сывороточная концентрация достигает максимума через 1-2 ч после приема. Он проникает во все жидкости организма. Объем распределения метанола равен 0,7 л/кг, связывание с белками незначительно. Большая часть метанола метаболизируется в печени; до 10% удаляется в неизмененном виде с выдыхаемым воздухом и мочой. При низких сывороточных концентрациях (меньше 9 ммоль/л, то есть 30 мг%) элиминация метанола подчиняется кинетике первого порядка, а Т1/2 составляет около 3 ч. При более высоких концентрациях элиминация подчиняется кинетике нулевого порядка (скорость элиминации - 3 ммоль/л/ч, или 10 мг%/ч), а кажущийся Т1/2 достигает 30 ч. Этанол конкурирует с метанолом за алкогольдегидрогеназу ; при введении этанола Т1/2 метанола увеличивается до 30-60 ч. Клиническая картина. Симптоматика разнообразна и может развиваться не сразу. Отсутствие проявлений вскоре после приема метанола еще не служит признаком благоприятного исхода. Ранние симптомы обусловлены действием самого метанола, поздние действием муравьиной кислоты . Сначала обычно появляются тошнота , рвота , боль в животе , головная боль , головокружение , признаки алкогольного опьянения. Возможно повышение осмотического интервала. Эти проявления сменяются комой , эпилептическими припадками , метаболическим ацидозом с повышенным анионным интервалом, повреждением сетчатки . Зрительные нарушения ( нечеткость зрения , пляшущие и мерцающие пятна в глазах , расширение зрачков и утрата их реакции на свет , гиперемия дисков 125 зрительных нервов , отек сетчатки , слепота ) развиваются спустя 15-19 ч после приема. При быстром начале лечения эти нарушения обратимы. При тяжелом отравлении возможны снижение сократимости миокарда, брадикардия и шок . Диагностика. Для ранней стадии характерно сочетание картины, напоминающей алкогольное осмоляльностью плазмы. опьянение, Диагноз с подтверждается повышенной измерением сывороточной концентрации метанола (при отравлении она обычно выше 6 ммоль/л, или 20 мг%). На поздней стадии появляется метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом, в крови выявляется метанол или муравьиная кислота в высокой концентрации. ЛЕЧЕНИЕ. Срочно проводят мероприятия по удалению отравляющего вещества из ЖКТ. Метод выбора - аспирация желудочного содержимого. Проводят инфузионную терапию, мероприятия по поддержанию дыхания, купируют эпилептические припадки . При ацидозе вводят бикарбонат натрия , иногда в очень больших количествах. Ощелачивание мочи способствует удалению муравьиной кислоты . Показаны тиамин и фолиевая кислота в тех же дозах, что при отравлении этиленгликолем (эти витамины ускоряют метаболизм муравьиной кислоты). Показания к введению этанола : - наличие клинической симптоматики; - увеличенный осмотический интервал; - метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом; - сывороточная концентрация метанола выше 6 ммоль/л (20 мг%) при низкой концентрации или в отсутствие этанола в крови. 126 Дозы этанола такие же, как при отравлении этиленгликолем . Необходимо часто определять сывороточную концентрацию этанола и поддерживать ее на уровне 20-30 ммоль/л (100- 150 мг%). Лечение продолжают, пока сывороточная концентрация метанола не станет ниже 3 ммоль/л (10 мг%) и не исчезнут все клинические проявления. Гемодиализ ускоряет выведение метанола и муравьиной кислоты. Показания: - сывороточная концентрация метанола выше 15 ммоль/л (50 мг%); - зрительные нарушения; - повышенная сывороточная концентрация муравьиной кислоты; - неэффективность других методов лечения. Отравления салицилатами (аспирин), нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) К НПВС относятся диклофенак, дифлунизал, этодолак, фенопрофен, флурбипрофен, ибупрофен, индометацин, кетопрофен, кеторолак, меклофенамовая кислота, мефенамовая кислота, напроксен, оксапрозин, пироксикам, фенилбутазон, сулиндак, и др. Эти препараты подавляют синтез простагландинов, ингибируя циклооксигеназу. Они быстро всасываются, и их сывороточная концентрация достигает максимума через 1-2 ч после приема. Степень связывания с белками плазмы составляет 90% и более, объем распределения - меньше 1 л/кг, рКа - от 3,5 до 6,3. Основной путь элиминации - печеночный метаболизм (конъюгация, окисление и гидроксилирование). От 1 до 15% принятого препарата удаляется с мочой в неизмененном виде. Период полувыведения варьирует от 1 до 16 ч (исключение составляет фенилбутазон, период полувыведения которого равен 2-4 сут). 127 Салицилаты (аспирин) действуют так же, как НПВС. Кроме того, аспирин подавляет агрегацию тромбоцитов. При передозировке салицилатов повышается чувствительность дыхательного центра к гипоксии и гиперкапнии, что приводит к увеличению частоты и глубины дыхания. Кроме того, салицилаты вызывают разобщение окисления и фосфорилирования, повышают интенсивность метаболизма, потребление кислорода, глюкозы и теплопродукцию. Одновременно они подавляют реакции цикла Кребса, что приводит к кетоацидозу, а также липогенез и липолиз. Салицилаты тормозят синтез факторов свертывания в печени и вызывают удлинение протромбинового времени. Салицилаты хорошо всасываются в желудке и тонкой кишке, но при передозировке их всасывание замедляется и время пребывания в ЖКТ увеличивается до 24 ч и более. Терапевтическая сывороточная концентрация составляет 0,7-1,4 ммоль/л (10-20 мг%). В крови они на 50-80% связаны с альбумином. Объем распределения небольшой (0,2 л/кг), но возрастает при увеличении дозы и длительности отравления. Поскольку салицилаты - это кислоты (рКа порядка 3), та их часть, которая не связана с белками плазмы, пребывает преимущественно в ионизированном состоянии. При ацидозе доля неионизированных салицилатов возрастает, и они легче проникают в печень, головной мозг и другие органы. Элиминация происходит путем как печеночного метаболизма, так и почечной экскреции. Период полувыведения после приема одной обычной дозы составляет 2-3 ч. При передозировке наступает насыщение реакций печеночного метаболизма, и Т1/2 салицилатов возрастает до 20-36 ч. Почечная экскреция салицилатов ускоряется при ощелачивании мочи до рН 8: при этом степень ионизации салицилатов в канальцах увеличивается, а 128 в ионизированном виде они реабсорбироваться не могут. Аспирин часто употребляется в суицидальных целях, как подростками, так и взрослыми людьми. При лечении хронических заболеваний у пожилых пациентов может иметь место непреднамеренная хроническая передозировка аспирина. Причинами салицилатной интоксикации у детей может быть применение мазей, содержащих салициловую кислоту, и кормление грудью (если мать принимает аспирин). Клиническая картина: Отравление НПВС обычно протекает сравнительно легко. Основные симптомы - тошнота, рвота, боль в животе, сонливость, головная боль, глюкозурия, гематурия и протеинурия; ОПН и гепатит встречаются редко. Дифлунизал может вызывать гипервентиляцию, тахикардию, обильное потоотделение. При отравлении ибупрофеном иногда наблюдаются метаболический ацидоз, кома и судороги. Кроме того, судороги достаточно часто возникают при отравлении мефенамовой кислотой и фенилбутазоном и редко - при отравлении кетопрофеном и напроксеном. Мефенамовая кислота и фенилбутазон могут вызывать кому, угнетение дыхания, падение АД и даже остановку сердечной деятельности. При отравлении аспирином, самыми частыми симптомами также являются – тошнота и рвота. Может возникать шум в ушах и снижение остроты слуха (эти явления – обратимы). Иногда наблюдаются гипервентиляция и гипертермия; изначально возникающая повышенная возбудимость может переходить в ступор или кому. 129 Реакция мочи сдвигается в щелочную сторону (рН больше 6). Рвота, потоотделение и гипервентиляция могут приводить к обезвоживанию и ОПН. В тяжелых случаях возникают эпилептические припадки, кома, угнетение дыхания, падение АД и шок. Возможно развитие отека мозга, отека легких и снижение сократимости миокарда. При хронической интоксикации аспирином единственными проявлениями могут быть шум в ушах и/или центральная неврологическая дисфункция (спутанность мнестические сознания, расстройства). Редко возбуждение, возникает паранойя, неолигурическая почечная недостаточность, некардиогенный отек легких и отек мозга, геморрагические диатезы, острый гемолиз. Диагностика: При полном токсикологическом обследовании можно обнаружить НПВС в моче, но методы количественного определения малоинформативны. Салицилаты обнаруживают в моче с помощью пробы с FeCl3, которую обычно ставят при стандартном токсикологическом исследовании. Определяют также сывороточную концентрацию салицилатов. Если при острой передозировке эта концентрация в первые часы после приема составляет менее 3 ммоль/л (40 мг%), то симптомы отравления обычно не развиваются, 3-7 ммоль/л (40-100 мг%) - возникает легкое или умеренное отравление, выше 7 ммоль/л - тяжелое отравление. Поскольку при передозировке всасывание салицилатов может замедляться, их сывороточную концентрацию следует определять многократно. При хроническом отравлении симптомы могут 130 появляться при концентрации, лишь незначительно превышающей терапевтическую; Потенциально токсичной является доза аспирина, превышающая 300 мг/кг; доза более 500 мг/кг может быть летальной; Уровень ацетилсалициловой кислоты в крови измеряется через 6 часов после приема аспирина и, в последующем, через каждые 4 часа до тех пор, пока не будет обнаружено его снижение; В случае приема значительной дозы аспирина, диагностические мероприятия включают в себя: анализ газового состава артериальной крови, общий анализ периферической крови, оценку электролитного состава крови, протромбинового времени, обзорную рентгенографию грудной клетки и живота: сначала выявляется респираторный алкалоз, который постепенно переходит сначала в комбинированный респираторный алкалоз и метаболический ацидоз без анионной разницы, а затем, в конечном итоге, в респираторный и метаболический ацидоз; Может выявляться гипер-или гипогликемия; Иногда – гипокалиемия; Проводится мониторинг рН артериальной крови. При оценке тяжести отравления следует ориентироваться не только на концентрацию ацетилсалициловой кислоты в крови, но и принимать во внимание возраст пациента, наличие сопутствующей патологии, принятую дозу препарата, его лекарственную форму (ретард-формы), состояние КЩР и клинические проявления. Определение степени тяжести отравления и тактики лечения в зависимости от концентрации салицилатов в плазме крови (забор крови проводят через 6 ч после приема препаратов) 131 Концентрация в плазме (мг/л) (ммоль/л) в плазме 150-250 1.1-2,8 Тяжесть Лечение отравления Терапевтическа Лечения 250-350 1,8-3,6 я концентрация требуется Отравление Регидратация 500-750 3,6-5.4 легкой Отравление 750-1000 5,4-7,2 > 1000 >7,2 не Ощелачивание степени средней мочи Отравление Гемодиализ или степени тяжелой перитонеальный Отравление Гемодиализ или тяжести степени диализ крайне тяжелой перитонеальный степени диализ Дифференциальная диагностика: Острая почечная недостаточность ЗСН НМК Дегидратация Гипертермия Болезнь Меньера Судорожные расстройства Субдуральная гематома Вирусные заболевания Б ронхиальная астма Делирий Лечение: 132 При отравлении НПВС: Проводят мероприятия по удалению отравляющего вещества из ЖКТ и симптоматическое лечение. При отравлении индометацином, фенилбутазоном и пироксикамом активированный уголь лучше ввести несколько раз. Форсированный диурез неэффективен, а высокая степень связывания НПВС с белками плазмы ограничивает возможности гемодиализа. Данных по применению гемосорбции мало, но, возможно, она может быть полезна при тяжелом отравлении у больных с почечной или печеночной недостаточностью. При отравлении ацетилсалициловой кислотой: Госпитализация необходима при нарушениях кислотно-щелочного равновесия или в случае салицилатной интоксикации у младенцев. Пациенты помещаются в отделение интенсивной терапии в случае возникновения отека легких или мозга, или при необходимости проведения гемодиализа; При отсутствии противопоказаний, немедленно назначают активированный уголь перорально; Проводится мониторинг ОЦК – для поддержания рН мочи > 7,5, назначают в/в инфузии с добавлением 133 бикарбоната натрия и глюкозы, так как ощелачивание мочи способствует усилению кислоты калия и выведения через почки ацетилсалициловой (следует избегать гипергидратации пациента, чтобы не развились отек легких и отек мозга); Восполнение дефицита калия; При неэффективности вышеперечисленных мероприятий, при развитии отека легких, судорожных припадков, усугублении нарушений КЩР, возникновении почечной, печеночной недостаточности или комы, проводят сеансы гемодиализа; После снижения концентрации салицилатов в крови менее 25 мг/дл и купирования симптоматики, больной может быть выписан домой. Хроническая аспириновая интоксикация является показанием для прерывания беременности, вследствие повышенной чувствительности плода к салицилатам. Летальность при хронической аспириновой интоксикации составляет 25% (при острой интоксикации – 1%). Отравления барбитуратами: Барбитураты (фенобарбитал, барбитал, барбамил, этаминалнатрий) угнетают передачу нервного импульса, обусловливают развитие снотворного и наркотического эффекта, вследствие усиления ингибирующего действия ГАМК на постсинаптические мембраны в ЦНС, Они хорошо всасываются в желудке и тонкой кишке. При 134 введении терапевтических доз сывороточная концентрация барбитуратов достигает максимума через 1-4 часа (у барбитуратов короткого действия это время меньше, чем у барбитуратов длительного действия). Главный путь элиминации большинства из них - печеночный метаболизм. Барбитураты длительного действия и их активные метаболиты (у метилфенобарбитала - барбитал, у примидона - фенобарбитал и фенилэтилмалонамид), в значительной степени выводятся почками: барбитал - на 95%, фенобарбитал - на 25-33%, примидон - на 15-42%, фенилэтилмалонамид - на 95%. Период полувыведения действия) до варьирует от 1 ч (у барбитуратов сверхкороткого 6 сут (у барбитуратов длительного действия). Барбитураты угнетают дыхательный центр в стволе мозга и оказывают прямое кардиодепрессивное действие. В прошлом, барбитураты были известными, легко доступными препаратами, которые часто использовались с целью суицида, однако, в настоящее время, благодаря ограничению их применения в клинической практике, отравления ими встречаются редко. Барбитураты вызывают привыкание, при резком прекращении их приема может возникать опасный для жизни синдром отмены, напоминающий по своей клинической картине алкогольный делирий. Клиническая картина Симптоматика развивается в течение часа после приема препарата, достигают максимума через 4-6 часов, но при передозировке барбитуратов длительного действия это время может увеличиваться до 10 ч и более. 135 Барбитураты вызывают угнетение ЦНС - от спутанности сознания и сонливости до глубокой комы. При тяжелых отравлениях возможны гипотермия, падение АД, отек легких с последующим сердечно-сосудистым коллапсом. Зрачки обычно сужены (в терминальной стадии зрачки могут быть расширены), присутствует невнятность речи, атаксия и сонливость. Диагностика Симптомы отравления обычно развиваются, если сывороточная концентрация больше 170 мкмоль/л (4 мг%) для барбитуратов длительного действия и больше 43 мкмоль/л (1 мг%) для барбитуратов короткого действия. Однако, концентрация препаратов в сыворотке крови не отражает их содержания в ЦНС и не соответствует клинической тяжести отравления. Лабораторная диагностика: определение электролитов и глюкозы в крови, общий анализ крови, бактериологическое исследование крови. При необходимости, дополнительно, проводят КТ головы, ЭКГ и ОРГК. Дифференциальная диагностика: Алкогольная интоксикация Интоксикация бензодиазепинами Интоксикация ГГБ Действие факторов окружающей среды (например, гипотермия) Внутричерепное кровоизлияние скрытая травма злоупотребление несколькими наркотическими средствами 136 судорожные припадки сепсис Лечение Ни один из этих препаратов не имеет специфического антидота. Проводят базовые реанимационные мероприятия – по причине апноэ и нарушения сознания, приходится прибегать к интубации трахеи, санации трахеобронхиального дерева, оксигенотерапии. При неэффективном самостоятельном дыхании показана ИВЛ. Первоочередная задача - удаление барбитуратов из ЖКТ, проводят курс энтеросорбции - назначают в больших дозах активированный уголь, так как он хорошо адсорбирует эти препараты. Больным без сознвния после интубации трахеи производят промывание желудка с применением энтеросорбента, вводят солевое слабительное (30г сульфата магния в 100 мл воды). Проводят симптоматическое лечение артериальной гипотензии и сердечно-сосудистого коллапса: - быстрая инфузия кристаллоидов для поддержания АД, - если волемической нагрузки недостаточно для поддержания АД, то вводятся инотропные и сосудосуживающие средства (допамин или эпинефрин), - для предотвращения развития отека легких, перед началом 137 инфузионной терапии, производят катетеризацию легочной артерии. Производится коррекция гипогликемии Для борьбы с аритмиями используются бетта-блокаторы При передозировке фенобарбитала, необходимо поддерживать рН мочи на уровне 7,5-8 путем внутривенного введения бикарбонатов, так как при таком уровне рН повышается выведение фенобарбитала почками. Госпитализации подлежат все пациенты с клиническими формами отравлений барбитуратами. Отравления: кислоты и щелочи Наиболее распространенные щелочи - хлорная известь , едкий натр (используется для очистки канализационных труб), чистящие средства (содержат аммиак и фосфаты), средства для стирки , средства для мытья посуды (содержат фосфаты и карбонаты), содержимое галетных батарей, средства для очистки зубных протезов (содержат бораты, фосфаты и карбонаты), некоторые диагностические средства (например, таблетки для определения восстанавливающих веществ в моче, содержащие гидроксид натрия). Кислоты входят в состав паяльных флюсов ( соляная ), антикоррозионных средств ( плавиковая , щавелевая ), электролита в автомобильных аккумуляторах ( серная ), средств для чистки унитазов ( плавиковая , фосфорная , серная ) и средств для чистки каменных поверхностей ( плавиковая , азотная ). 138 Щелочи вызывают колликвационный (влажный) некроз, быстро распространяющийся в глубь тканей, а кислоты - коагуляционный (сухой) некроз. Риск перфорации пищевода и желудка при отравлении щелочами выше, чем при отравлении кислотами. В обоих случаях возможны ожоги рта, пищевода и желудка. Если ожогов рта нет, то это еще не исключает поражений пищевода и желудка. В жидком виде кислоты и щелочи вызывают более поверхностные, часто циркулярные ожоги на большей поверхности, а в твердом (например, в таблетках) ограниченные, но глубокие ожоги. Степень ожога зависит от времени воздействия, количества и рН попавшего внутрь вещества (особенно опасны кислоты с рН меньше 2 и щелочи с рН больше 12). Разъедающим действием обладают не только кислоты и щелочи, но и гипохлорит натрия , входящий в состав отбеливателей , перекись водорода , гидразин и фенол . Клиническая картина. При ожогах рта возникают слюнотечение , боль , дисфония и дисфагия . При осмотре видны покраснение слизистой рта , отек слизистой рта , изъязвление слизистой рта и некроз слизистой рта . Глубокие ожоги могут приводить к гибели нервных окончаний слизистой с последующей потерей чувствительности слизистой рта . Признаки поражения пищевода - слюнотечение , боль за грудиной , боль при глотании , болезненность при пальпации шеи . Возможна рвота с примесью крови и слизи . При перфорации пищевода боль в груди усиливается, часто возникает дыхательная недостаточность . При ожогах желудка возникают боль в эпигастрии и болезненность при пальпации в эпигастрии , рвота . 139 Аспирация кислот и щелочей может приводить к развитию молниеносно протекающих трахеита и бронхопневмонии . В тяжелых случаях наблюдаются падение АД , шок , метаболический ацидоз , почечная и печеночная недостаточность , гемолиз и ДВС-синдром . Глубокие ожоги (особенно обширные или циркулярные) могут привести к фиброзу , образованию стриктур кардии и стенозу кардии (щелочи) или стриктур привратника и стенозу привратника (кислоты). Диагностика. Диагноз обычно бывает ясен из анамнеза, осмотра и физикального исследования. Эндоскопия (в первые 12-24 ч) показана всем больным с клиническими проявлениями ожогов; она позволяет уточнить локализацию и, часто, тяжесть поражения. Для выявления аспирации, перфорации, оценки функциональных нарушений проводят рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости и лабораторные исследования. Для оценки остаточных явлений проводят исследование с барием. ЛЕЧЕНИЕ. Больному немедленно дают выпить молока или воды. Слабые кислоты или щелочи не назначают, так как при реакции нейтрализации выделяется тепло, а это может вызвать термический ожог и дополнительное повреждение тканей. При ожогах щелочами для предупреждения стриктур пищевода обычно применяют глюкокортикоиды и силиконовые стенты, но эффективность этих мер не доказана. В опытах на животных показано, что глюкокортикоиды надо назначать как можно быстрее. Рекомендуемая доза - 1- 2 мг/кг/сут (дробно, каждые 4-6 ч) в течение по меньшей мере 2 нед. Показано также профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия. При ожогах кислотами глюкокортикоиды неэффективны. При ожогах желудка показаны антацидные средства . Если 140 развиваются стриктуры пищевода или стеноз привратника , то могут потребоваться баллонная дилатация, бужирование или операция. Отравления: антиаритмические средства Здесь рассматриваются только антиаритмические средства класса I препараты, блокирующие быстрые натриевые каналы клеток миокарда. Их делят на три подкласса - Iа ( дизопирамид , прокаинамид , хинидин ), Ib ( лидокаин , мексилетин , фенитоин и токаинид ) и Iс ( энкаинид , морацизин , пропафенон и флекаинид ). Некоторые из них были изъяты из производства из-за токсичности. Все антиаритмические средства, кроме дизопирамида и препаратов длительного действия, быстро всасываются; их объем распределения колеблется от 1 до 10 л/кг, а Т1/2 - от 3 до 16 ч. Главный путь их элиминации - печеночный метаболизм. Клиническая картина. Отравление может возникнуть при одномоментном приеме дозы, в 2 раза превышающей обычную суточную дозу. Симптомы появляются через час и достигают максимума через несколько часов. Иногда отравление развивается и при длительном приеме. Основные проявления: тошнота , рвота , понос , затем сонливость , спутанность сознания , атаксия , брадикардия , падение АД . При отравлении дизопирамидом возможны симптомы Мхолиноблокируюшего действия ( нечеткость зрения , сухость во рту ). При отравлении хинидином и препаратами класса Ib могут возникать возбуждение , дисфория и эпилептические припадки ; на ЭКГ появляются брадикардия , АВ-блокада , расширение комплекса QRS . Передозировка препаратов класса Iа и Iс может приводить к удлинению интервала QT , желудочковой тахикардии (в том числе 141 пируэтной тахикардии ) и фибрилляции желудочков . Снижение сократимости миокарда и аритмии могут приводить к уменьшению сердечного выброса и отеку легких . При отравлении дизопирамидом встречается гипогликемия , а при отравлении хинидином - умеренная гипокалиемия . Диагностика. Большинство антиаритмических средств выявляются при стандартном сывороточной токсикологическом концентрации исследовании. позволяет Измерение подтвердить диагноз их и определить тактику ведения больного. ЛЕЧЕНИЕ. Основные мероприятия - удаление отравляющего вещества из ЖКТ и симптоматическое лечение. Артериальную гипотонию , брадиаритмии и эпилептические припадки лечат также, как обычно. При упорной артериальной гипотонии и брадикардии показан мониторинг давления в легочной артерии. В некоторых случаях требуется ЭКС , внутриаортальная баллонная контрпульсация и вспомогательное кровообращение. При гемодинамически значимой желудочковой тахикардии назначают лидокаин и бретилия тозилат . При тахиаритмиях , обусловленных передозировкой препаратов класса Iа и Iс, бывает эффективным бикарбонат натрия или лактат натрия в дозе 1 ммоль/кг в/в струйно. Умеренная гипокалиемия может оказывать антиаритмический эффект, и поэтому при концентрации калия в сыворотке выше 3 ммоль/л лучше ограничиться наблюдением. При пируэтной тахикардии в/в вводят 4 г сульфата магния (40 мл 10% раствора) и осуществляют мероприятия, направленные на подавление патологических очагов возбуждения (вводят изопреналин или проводят учащающую ЭКС ). 142 Ускорить элиминацию дизопирамида , N-ацетилпрокаинамида (активного метаболита прокаинамида ) и, возможно, других веществ данной группы можно с помощью гемодиализа и гемосорбции. Отравление сердечными гликозидами: Дигоксин является одним из наиболее часто назначаемых лекарственных препаратов; он, в основном, применятся для контроля ЧСС при фибрилляции предсердий и при лечении застойной сердечной недостаточности различного генеза. Природными источниками сердечных гликозидов являются наперстянка и олеандр. Сердечные гликозиды обладают положительным инотропным действием, они блокируют Na+/K+ насос, что приводит к замедлению проводимости в атриовентрику-лярном узле. В токсических дозах гликозиды подавляют активность синусового и атриовентрикулярного узлов и повышают чувствительность миокарда к катехоламинам, что может проявляться как брадиаритмиями, так и тахиаритмиями. Интоксикация препаратами наперстянки является самой частой ятрогенной причиной остановки сердца Риск токсического действия сердечных гликозидов возрастает при наличии сопутствующей сердечной патологии, при приеме нескольких кардиотропных препаратов, при почечной недостаточности, а также при нарушениях электролитного обмена Клиника: В большинстве случаев интоксикация проявляется неспецифическими жалобами на головную боль, усталость и расстройство сознания (спутанность); Появляются тошнота и/или рвота, диарея; Могут быть нарушения психики; 143 Нечеткость зрения или нарушение цветового зрения (например, появление желто-зеленых контуров вокруг предметов); Брадикардия (обычно) или тахикардия (реже). Диагностика: Первичный диагноз ставится на основании клинической картины и данных анамнеза; Уровень гликозидов в крови не является универсальным индикатором интоксикации сердечными гликозидами, так как токсическое действие гликозидов может проявляться и при нормальном содержании препаратов в крови: - уровень препарата часто бывает высоким при остром отравлении, однако при длительном приеме препарата он может быть нормальным, - потенциально летальной является концентрация гликозидов превышают 2-6 нг/дл; однако стабильная концентрация препарата в крови может быть определена не ранее чем через 6 ч после его приема, Часто обнаруживаются нарушения электролитного обмена: - наиболее частым проявлением острой интоксикации сердечными гликозидами является гиперкалиемия, которая развивается вследствие блокады Na+ /К+ насоса? - некоторые электролитные нарушения (гипокалиемия, гиперкальциемия, гипомагниемия) могут повышать вероятность токсического действия сердечных гликозидов за счет изменения потенциала клеточных мембран. Электрокардиографические гликозидами: преждевременные признаки сокращения интоксикации желудочков сердечными (чаще всего), сердечные блокады, брадиаритмии (с синусовым, узловым или желудочковым ритмом) и фибрилляция желудочков. 144 При хронической интоксикации дигоксином летальность выше, чем при остром отравлении Дифференциальная диагностика: Острый психоз Передозировка бета-адреноблокаторов Передозировка блокаторов кальциевых каналов Патология синусового узла НМК Депрессия Пищевые отравления Гипогликемия Скрытая травма Передозировка седативных препратов Судорожные припадки Сепсис ИМП Вирусный гастроэнтерит Лечение: 1. Все пациенты с подозрением на интоксикацию сердечными гликозидами подлежат госпитализации и мониторингу сердечной деятельности. 2. Специфическое лечение включает назначение дигоксин- специфических Fab-фрагментов антител, которые связывают циркулирующие в крови сердечные гликозиды, способствуя снижению их уровня: - их применение показано при рефрактерных брадиаритмиях, желудочковых аритмиях и гиперкалиемии >5,5 мэкв/л, - доза подбирается эмпирически (при хронической интоксикации 145 вводится 6 ампул, при острой - 10 ампул), на основании количества поглощенного препарата или его стабильной концентрации в крови, - дополнительно назначают активированный уголь и препараты магния. 3. Корригируется содержание калия в крови: - при хронических интоксикациях гипокалиемия усугубляет токсическое действие гликозидов; поэтому уровень калия в крови должен поддержи ваться на уровне 4 мэкв/л, - острая интоксикация нередко вызывает гиперкалиемию; если уровень калия в крови превышает 5 мэкв/л, назначают дигоксин-специфические антитела в эмпирических дозах; препараты кальция не применяют, так как они повышают возбудимость сердечной мышцы. 4. Нарушения ритма сердца - специфическое лечение заключается в назначении дигоксин-специфических антител: - при брадиаритмиях назначают атропин, - с целью снижения возбудимости миокарда в/в назначают сернокислую Магнезию, - чрезвенная кардиостимуляция обычно оказывается неэффективной. Расчет дозы фрагментов дигоксин-специфичных антител (Дигибинд, GlaxoWellcome) при тяжелом отравлении дигоксином Дозировка 146 Обстоятельства Острое отравление неизвестным дигоксина Острое отравление известным количеством Введите (800мг) 20 флаконов количеством Нагрузочная доза дигоксина (мг) дигоксина =принятая доза (мг) х 0,8 (неполное всасывание) Необходимое количество флаконов дигибинда= нагрузочная доза дигоксина (мг)/0,6 Передозировка Введите 6 флаконов дигоксина при длит. приеме и неизвестной концентрации Передозировка дигоксина при длит. приеме и известной Необходимое кол-во концентрации дигоксина в крови флаконов дигибинда = концентрация дигоксина в крови (нг/мл/ х масса тела (кг). Применение дикогсин-специфических антител позволяет снизить летальность при передозировке препаратов наперстянки с 25 до 10%. Вероятность возникновения аллергических реакций на введение дикогсин147 специфических антител мала, однако возможны та» побочные эффекты, как усугубление ЗСН, повышенная реакция желудочков на фибрилляцию предсердий и гипокалиемия, поэтому пациенты, получающие специфическую терапию, подлежат динамическому наблюдению. В случаях умышленного приема гликозидов проводят психиатрическое освидетельствование пациента Отравления: средства с M-холиноблокирующим действием М-холиноблокирующим действием обладают Н1-блокаторы , алкалоиды белладонны и сходные средства ( атропин , гликопиррония бромид , гоматропин , ипратропия бромид антипаркинсонические средства ( бензатропин , скополамин ), бипериден , , тригексифенидил ), мидриатики ( циклопентолат , тропикамид ), фенотиазины , центральные миорелаксанты ( циклобензаприн , орфенадрин ), спазмолитики ( клидиний , дицикловерин , изометептен , оксибутинин ), трициклические антидепрессанты , токсины растений (например, дурмана ) и грибов . Все эти вещества являются конкурентными блокаторами центральных и периферических Мхолинорецепторов . Они хорошо всасываются, хотя при отравлении их всасывание может замедлиться. Н1-блокаторы , алкалоиды белладонны , антипаркинсонические средства и спазмолитики - это слабые основания (рКа от 8 до 9) с различной степенью связывания с белками плазмы (18-98%) и умеренными значениями объема распределения (2-6 л/кг). Основной 148 путь их элиминации - печеночный метаболизм, а Т1/2 колеблется от 2 до 12 ч. Клиническая картина. Симптомы обычно появляются в течение часа при остром отравлении и спустя 1-3 сут после начала приема - при хроническом. Токсические дозы лишь незначительно превышают терапевтические. Проявления со стороны ЦНС включают возбуждение , атаксию , спутанность сознания , делирий , галлюцинации , хореоатетоидные движения , симптом обирания ; возможны сонливость , угнетение дыхания и кома . Блокада периферических Мхолинорецепторов приводит к угнетению перистальтики, расширению зрачков , сухости кожи , сухоти слизистых , задержке мочи , увеличению ЧСС , АД и частоты дыхания, повышению температуры . Н1-блокаторы первого поколения ( дифенгидрамин и, возможно, другие препараты) могут вызывать эпилептические припадки и оказывать такое же кардиотоксическое действие, как трициклические антидепрессанты . Н1-блокаторы второго поколения ( астемизол , терфенадин ) вызывают удлинение интервала QT ; это, в свою очередь, может приводить к желудочковым тахикардиям (в том числе пируэтной ). Диагностика. Методы определения веществ данной группы в сыворотке не всегда доступны. Диагноз ставится на основании характерной клинической картины и подтверждается обнаружением отравляющего вещества в моче. Важным признаком служит также устранение симптомов после введения физостигмина . ЛЕЧЕНИЕ. Проводят мероприятия по удалению отравляющего вещества из ЖКТ и симптоматическое лечение; в тяжелых случаях назначают физостигмин . Активированный уголь хорошо адсорбирует 149 вещества данной группы. При возбуждении показаны бензодиазепины , при коме иногда необходимы интубация трахеи и ИВЛ . При нарушениях гемодинамики и аритмиях тактика такая же, как и при отравлениях антиаритмическими средствами , фенотиазинами и трициклическими антидепрессантами . Ингибитор АХЭ физостигмин быстро устраняет симптоматику. Его применяют прежде всего при резком возбуждении и галлюцинациях . Физостигмин вводят в дозе 1-2 мг в/в в течение 2 мин; если эффект неполный или симптомы возобновляются, вводят еще 1 -2 мг. При передозировке физостигмина (появлении признаков усиленных холинергических влияний) вводят атропин в дозе, равной половине дозы физостигмина. Физостигмин не назначают активирующее влияние при при припадках угнетении или коме сознания . Его носит неспецифический характер и поэтому не может быть признаком отравления средствами с М-холиноблокирующим действием. Он противопоказан при АВ-блокаде и желудочковых аритмиях из-за опасности асистолии . Отравления: бета-адреноблокаторы В США выпускают 14 препаратов бета-адреноблокаторов - атенолол , ацебутолол , бетаксолол , бисопролол , картеолол , лабеталол , метопролол , надолол , пиндолол , пенбутолол , пропранолол , соталол , тимолол и эсмолол . Ацебутолол , атенолол , бетаксолол и метопролол в обычных дозах адренорецепторы и действуют поэтому преимущественно называются на бета1- кардиоселективными. Ацебутолол , картеолол , пиндолол , тимолол и, возможно, пенбутолол 150 обладают так активностью называемой (являются адренорецепторов пропранолол , ). внутренней частичными Ацебутолол соталол и, , местноанестезирующее) агонистами метопролол возможно, хинидиноподобное симпатомиметической , бетаксолол бета- пиндолол , оказывают (мембраностабилизирующее, действие. Препятствуя активации аденилатциклазы и образованию цАМФ , бета-адреноблокаторы уменьшают вход Са2+ (и частично Na+) в клетку во время потенциала действия. В связи с этим они оказывают антиаритмическое действие, и их относят к антиаритмическим средствам класса II. Под действием бета-адреноблокаторов уменьшается выброс Са2+ из саркоплазматического ретикулума , а следовательно, и сократимость миокарда . Бета-адреноблокаторы быстро всасываются в ЖКТ . Степень их связывания с белками варьирует от 5 до 93%, объем распределения - от 0,23 до 10 л/кг. Большинство из них элиминируются главным образом путем печеночного метаболизма. Атенолол , картеолол , надолол и соталол выводятся преимущественно почками, а эсмолол разрушается эстеразами в крови. Клиническая картина. Симптомы появляются через 30 мин и достигают максимума через 2 ч после приема. Обычно возникают тошнота , рвота , понос , затем брадикардия , падение АД , угнетение ЦНС. В то же время бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью могут, напротив, вызывать повышение АД и тахикардию . Неврологические симптомы варьируют от сонливости и спутанности сознания до комы и эпилептических припадков . Они более выражены при отравлении жирорастворимыми веществами ( ацебутололом , 151 метопрололом , пиндололом , пропранололом и тимололом ). Кожа обычно бледная и холодная . Бронхоспазм и отек легких встречаются редко, обычно при бронхиальной астме , ХОЗЛ или сердечной недостаточности в анамнезе. К метаболическим нарушениям относятся гиперкалиемия и гипогликемия (прямое следствие блокады бета-адренорецепторов ) и ацидоз (осложнение эпилептических припадков , шока и угнетения дыхания ). На ЭКГ появляются АВ-блокада той или иной степени, блокады ножек пучка Гиса , расширение комплекса QRS , возможна асистолия . Соталол вызывает удлинение интервала QT , желудочковую тахикардию (в том числе пируэтную ) и фибрилляцию желудочков . При легком и умеренном отравлении выздоровление обычно наступает через 6-12 ч, при тяжелом - через 24-48 ч. Диагностика. Диагноз основан на анамнезе и клинической картине. Бета-адреноблокаторы токсикологическом могут обнаруживаться исследовании, но при стандартном методов измерения сывороточной концентрации для большинства из них нет, а на выбор тактики она не влияет. ЛЕЧЕНИЕ. Проводят мероприятия по удалению отравляющего вещества из ЖКТ, симптоматическую терапию, вводят глюкагон и препараты кальция . Перед промыванием желудка или назначением рвотных средств налаживают мониторинг ЭКГ, так как эти процедуры могут вызвать повышение парасимпатического тонуса и усугубить брадикардию . При брадикардии и артериальной гипотонии назначают атропин , изопреналин и вазопрессорные средства (с переменным 152 успехом применялись дофамин , добутамин , норадреналин и адреналин - по отдельности или в различных комбинациях). При тяжелом отравлении все эти препараты могут быть неэффективными, и тогда вводят глюкагон , препараты кальция , проводят ЭКС (эндокардиальную или наружную) и внутриаортальную баллонную контрпульсацию. Глюкагон активирует аденилатциклазу по иному механизму, чем адреностимуляторы . Сначала вводят 5-10 мг препарата в/в, при хорошем эффекте начинают инфузию со скоростью 1-5 мг/ч. Препараты кальция устраняют отрицательный инотропный эффект бета-адреноблокаторов; их назначают в тех же дозах, что и при отравлении антагонистами кальция . При нарушениях сознания измеряют уровень глюкозы плазмы или вводят глюкозу в/в струйно. При бронхоспазме назначают ингаляцию бета-адреностимуляторов , адреналин п/к или аминофиллин в/в. При вызванной соталолом желудочковой тахикардии вводят лидокаин , сульфат магния (как при отравлениях антиаритмическими средствами ), проводят учащающую ЭКС . Экстракорпоральные методы детоксикации, видимо, практически бесполезны (за исключением, возможно, отравления атенололом , картеололом , метопрололом , надололом и соталолом ). Отравления: антагонисты кальция Все антагонисты кальция снижают вход кальция в клетки гладких мышц сосудов, рабочего миокарда (в фазу 2, или плато, потенциала действия) и водителей ритма сердца (в фазу 2 и в фазу 4, или спонтанной диастолической деполяризации). При этом снижаются 153 сократимость миокарда и частота разрядов синусового узла и замедляется АВ-проведение. В связи с этим антагонисты кальция относят к антиаритмическим средствам класса IV. Дилтиазем и верапамил в обычных дозах оказывают сильное влияние на АВ-проведение и сократимость миокарда. Бепридил обладает также антиаритмическим действием, характерным для средств класса I. Все антагонисты кальция вызывают расширение сосудов. Антагонисты кальция быстро всасываются в ЖКТ и на 80-99% связываются с белками плазмы. У большинства из них объем распределения составляет 1-8 л/кг. Элиминация происходит преимущественно путем печеночного метаболизма; Т1/2 колеблется от 1 до 24 ч. Клиническая картина. Симптомы появляются через 0,5-1 ч после приема дозы, в 5-10 раз превышающей терапевтическую. При передозировке препаратов длительного действия латентный период может составлять несколько часов. Развиваются брадикардия , артериальная гипотония , угнетение ЦНС. Практически всегда снижается ОПСС , а сердечный выброс нормален или повышен. Неврологические нарушения варьируют от сонливости и спутанности сознания до комы и эпилептических припадков . Они обусловлены как прямым действием антагонистов кальция на нейроны , так и снижением мозгового кровотока. Из-за снижения АД может развиться ишемия миокарда , а из-за снижения сократимости сердца - отек легких . На ЭКГ выявляют АВ-блокаду той или иной степени, расширение комплекса QRS и удлинение интервала QT (особенно при отравлении верапамилом ), признаки ишемии миокарда или даже инфаркта 154 миокарда ; возможна асистолия . Иногда наблюдаются метаболический ацидоз (при шоке ) и гипергликемия (из-за подавления секреции инсулина). Концентрация кальция в сыворотке не изменяется. Диагностика. Диагноз основан преимущественно на клинической картине. Антагонисты кальция обнаруживаются при стандартном токсикологическом исследовании. Измерение сывороточной концентрации позволяет подтвердить диагноз, но обычно этот анализ проводится лишь в специализированных учреждениях. ЛЕЧЕНИЕ. Как можно быстрее проводят мероприятия по удалению отравляющего вещества из ЖКТ. При гемодинамически значимой брадикардии назначают атропин , препараты кальция , изопреналин , глюкагон , проводят эндокардиальную или наружную ЭКС . Кальций вводят в виде 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция в дозе 0,2 мл/кг (но не больше 10 мл) в/в в течение 5 мин. В отсутствие эффекта, при неполном или кратковременном эффекте введение можно повторять до 4 раз, но только под контролем концентрации кальция в сыворотке. Если через некоторое время после первой дозы симптоматика возобновляется, то можно перейти на постоянную инфузию препаратов кальция со скоростью 0,2 мл/кг/ч, но не более 10 мл/ч. Часто приходится проводить ЭКС , но предварительно следует попытаться нормализовать гемодинамику с помощью глюкагона (в той же дозе, что при отравлениях бета-адреноблокаторами ). Если ЧСС нормализовалась, но АД остается пониженным, то показаны инфузионная терапия и вазопрессорные средства . Применялись амринон , дофамин , добутамин , глюкагон и норадреналин - по отдельности или в разных комбинациях. Особенно важно нормализовать сердечный выброс у больных с ишемическими 155 поражениями тех или иных органов. При неэффективности всех этих мер применяют внутриаортальную баллонную контрпульсацию. При легких и умеренных отравлениях выздоровление наступает через несколько часов, при тяжелых (или при передозировке препаратов длительного действия) - через день и даже больше. Использование экстракорпоральных методов детоксикации вряд ли оправдано. Отравления окисью углерода Окись углерода (угарный газ, СО) – это бесцветный газ, не имеющий запаха и образующийся при неполном сгорании углеводородных соединений. В больших количествах он содержится в промышленном дыму, выхлопных газах, табачном дыму, вырабатывается при неполном сгорании древесного топлива и природного газа. Кроме того, окись углерода образуется в процессе метаболизма метиленхлорида - растворителя для смывания красок. Окись углерода быстро диффундирует из альвеолярного воздуха в кровь и связывается с гемоглобином, образуя карбоксигемоглобин. Сродство окиси углерода к гемоглобину в 210 раз выше, чем у кислорода. Соединяясь с окисью углерода, гемоглобин не только утрачивает способность связывать кислород, но и хуже отдает его тканям (кривая диссоциации оксигемоглобина сдвигается влево). Кроме того, окись углерода связывается с миоглобином, также препятствуя его соединению с кислородом, и с цитохром-с-оксидазой, угнетая сократительную активность миокарда. Ингибируя последний этап окислительного фосфорилирования, вынуждает клетки переходить на анаэробный путь образования АТФ, тем самым угнетая 156 тканевое дыхание. Все это приводит к гипоксии тканей, усилению анаэробного метаболизма и лактацидозу. Если человек прекращает вдыхать окись углерода, карбоксигемоглобин диссоциирует и окись углерода удаляется через легкие. Отравление угарным газом может возникать во время пожара, при пользовании газовыми или масляничными горелками, при неправильном использовании печного отопления, при вдыхании выхлопных газов, курении и др. Отравление угарным газом является самой частой причиной смерти пострадавших при пожаре. Необходимо помнить, что за счет диффузии через стены и пол характерный запах газа в городских помещениях теряется. Клиническая картина В случае кратковременного воздействия окиси углерода, при содержании карбоксигемоглобина в крови, равном 15-20% (от общего содержания гемоглобина), развивается легкое отравление, 20-40% умеренное, 40-50% - тяжелое, выше 60% - крайне тяжелое, часто со смертельным исходом. При длительном воздействии угарного газа, отравление развивается при более низком уровне карбоксигемоглобина в крови. Тяжесть клинической картины отравления угарным газом слабо соотносится с содержанием СОНb в крови. Отравление угарным газом должно быть заподозрено в том случае, если аналогичные симптомы появляются у всех членов семьи или у группы людей в одно и то же время. Токсическое действие угарного газа проявляется неустойчивыми, неспецифическими жалобами – головная боль, тошнота, слабость, головокружение, спутанность сознания, 157 В тяжелых случаях развиваются отек мозга, потеря сознания, кома, угнетение дыхания и отек легких, Проявления со стороны сердечно-сосудистой системы в виде – боли за грудиной, ишемией миокарда, артериальной гипотензии Миоглобинурия, обусловленная некрозом мышц, может приводить к почечной недостаточности, Классическая вишнево-красная окраска кожных покровов встречается редко; чаще наблюдается цианоз. Возможны дефекты полей зрения, ухудшение зрения вплоть до слепоты; при офтальмоскопии обнаруживают расширение вен сетчатки, отек диска зрительного нерва, атрофию зрительного нерва. Отдаленные последствия отравления угарным газом развиваются в 1030% случаев клинических форм отравления угарным газом и они представлены нарушениями со стороны когнитивной сферы. Изменениями личности, явленями паркинсонизма или хроническими головными болями. Клинические симптомы острого отравления угарным газом Концентрация карбоксигемоглобина Видимые клинические симптомы в крови (%) < 10 В случае, если с момента воздействия прошло 4 часа и клинические симптомы отсутствуют – острое отравление 158 исключено Головная боль, тошнота, рвота, 10-50 тахикардия, тахипноэ Кома, > 50 судороги, угнетение сердечно-легочной деятельности Диагностика При постановке диагноза главная роль отводится анамнестическим данным, например, предположительный диагноз отравления угарным газом ставится всем пострадавшим на пожаре; Для подтверждения диагноза определяют содержание карбоксигемоглобина в крови. Если измерить этот показатель невозможно, о нем судят по разнице между SaO2 , рассчитанным по РаО2 и измеренным с помощью многоволновой спектрофотометрии. Необходимо знать, что анализ газов артериальной крови и пульсоксиметрия не позволяют различать карбоксигемоглобин (СОНb) и оксигемоглобин. При проведении пульсоксиметрии карбоксигемоглобин может быть ошибочно принят за оксигемоглобин, что приведет способности к крови дифференцировки завышенной и этих оценке степени кислородопереносящей оксигенации двух тканей. соединений Для проводят спектрофотометрическую СО-оксиметрию артериальной и венозной крови; Дополнительно проводят определение содержания цианидов в крови, определение уровня молочной кислоты в крови и электролитов (выявляется метаболический ацидоз с анионной разницей); Комплекс дополнительных диагностических мероприятий должен включать: тест на беременность, общий анализ крови, анализ 159 крови на КФК, общий анализ мочи, анализ крови на сердечные ферменты, определение уровня салицилатов в крови, ЭКГ (в 12 отведениях) и ОРГК. Лечение Пострадавшего выводят из зоны поражения угарным газом, Госпитализации подлежат все пациенты с тяжелыми или персистирующими симптомами отравления, Оксигенотерапия осуществляется через маску с нереверсивным типом дыхания: если пострадавший в сознании, то проводят ингаляцию кислорода со скоростью 10 л/мин, пока не исчезнут симптомы отравления, а содержание карбоксигемоглобина не упадет ниже 10%. Грудным детям и беременным ингаляцию кислорода продолжают еще несколько часов, поскольку гемоглобин F обладает высоким сродством к кислороду. Больным в коме, при выраженных неврологических расстройствах и нарушениях гемодинамики проводят интубацию трахеи и ИВЛ со 100% кислородом. На фоне непрерывной ингаляции кислорода, вводится аскорбиновая кислота в дозе 20-30 мл 5% р-ра в/в на 400 мл 10% р-ра декстрозы; цитохром С в/в капельно в дозе 8 мл 0,25% р-ра. При возбуждении или судорогах в/м или в/в вводится реланиум (диазепам) по 10-20 мг. В случае развития клиники отека головного мозга – вводится маннитол и проводится ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Гипербарическая оксигенация: способствует более скорому разрешению симптоматики и снижает частоту отдаленных последствий отравления. Так, период полураспада СОНb при комнатной температуре составляет 6 часов, а при вдыхании 100% кислорода под 160 давлением 1 атм. – менее 90 мин, 3 атм. – менее 30 мин. Показаниями для гипербарической оксигенации являются: содержание СОНb > 10% у беременных, > 20% у лиц с ишемической болезнью сердца и наличие любой кардиологической симптоматики, а также все случаи содержания СОНb >20-40% или тяжелое/прогрессивно ухудшающееся состояние пациента (потеря сознания, кома, эпилептические припадки). Если после 4 часов оксигенотерапии симптоматика отравления разрешилась, пациенты могут быть выписаны Отравления: углеводороды Существует множество классов углеводородов. Наиболее распространены ароматические углеводороды (например, ксилол и толуол ), галогензамещенные углеводороды ( четыреххлористый углерод , трихлорэтан ) и продукты перегонки нефти ( бензин , растворители для лаков , изоляционные нефтяные масла , керосин , газ для зажигалок ). Все углеводороды вызывают угнетение ЦНС и раздражение ЖКТ и дыхательных путей. При вдыхании они быстро диффундируют в кровь. Ароматические и галогензамещенные углеводороды также быстро всасываются в ЖКТ и оказывают токсическое действие на сердце, печень и почки. Кроме того, ароматические углеводороды вызывают угнетение кроветворения и повреждение скелетных мышц. Алифатические продукты перегонки нефти плохо всасываются в ЖКТ. Клиническая картина. В малых дозах углеводороды вызывают возбуждение ЦНС , в больших - угнетение ЦНС . В редких случаях развиваются кома и судороги . Возможны также тошнота , рвота , боль 161 в животе , гепатит , почечный канальцевый ацидоз , острая печеночная и почечная недостаточность , рабдомиолиз . Тех, кто нюхает углеводороды, подстерегает опасность внезапной смерти из-за рефлекторного повышения возбудимости миокарда и фибрилляции желудочков . При попадании внутрь углеводороды вызывают жжение во рту , жжение в горле , тошноту , рвоту и понос . Аспирация углеводородов (во время глотания или при рвоте) может приводить к пневмонии , плевриту , пневмотораксу , ателектазам и пневматоцеле . При длительном вдыхании могут развиваться психозы , атрофия коры головного мозга и мозжечка , энцефалопатия , нейропатия . Хроническое отравление ароматическими углеводородами может приводить к почечному канальцевому ацидозу со снижением содержания в крови бикарбоната , кальция , фосфатов и калия и с повышением - хлора . Диагностика. Диагноз основан на клинической картине. Определение углеводородов в крови проводят лишь в специализированных учреждениях. ЛЕЧЕНИЕ. При галогензамещенных попадании внутрь углеводородов срочно ароматических промывают и желудок. Вызывать рвоту с помощью ипекакуаны более одного раза нельзя; эффективность активированного угля не доказана. Продукты перегонки нефти плохо всасываются в ЖКТ, а риск аспирации при промывании желудка или рвоте достаточно велик, и поэтому при их попадании внутрь эти мероприятия противопоказаны. Симптоматическая терапия включает ингаляцию кислорода и другие меры поддержания дыхания, а также коррекцию нарушений водно162 электролитного баланса . Следят за функцией печени, почек и сердца, а при аспирации проводят профилактику бактериальной пневмонии . Глюкокортикоиды неэффективны. Отравления: метгемоглобин-образователи Метгемоглобин образуется при действии веществ, окисляющих двухвалентное железо гема до трехвалентного. Одновременно может происходить окисление глобина , который выпадает в осадок в виде телец Гейнца . Возможен гемолиз с появлением в крови характерных эритроцитов с полукруглым дефектом наружного края , как будто надкушенных. К метгемоглобинобразователям относятся анилин и его производные, аминофенолы и аминофеноны , хлораты , дапсон , некоторые местные анестетики (например, бензокаин ), нитриты и нитраты , нафталин , нитробензол и его производные, окиси азота , феназопиридин , примахин и сходные с ним противомалярийные средства и некоторые сульфаниламиды . Метгемоглобин не способен связывать кислород, и поэтому при его образовании возникает гемическая гипоксия . Кроме того, в присутствии метгемоглобина кривая диссоциации оксигемоглобина сдвигается влево, и в результате снижается отдача кислорода тканям. Проявления метгемоглобинемии обусловлены гипоксией и усилением анаэробного метаболизма. Существует ряд механизмов, в норме не допускающих повышения содержания метгемоглобина выше 1% от общего содержания гемоглобина . Антиоксиданты ( аскорбиновая кислота и серосодержащие вещества, например глутатион ) препятствуют образованию метгемоглобина . Обратное превращение 163 метгемоглобина в гемоглобин обеспечивают восстанавливающие ферменты: НАДН-метгемоглобинредуктаза (в норме восстанавливает 95% метгемоглобина) и НАДФН-метгемоглобинредуктаза . Метиленовый синий резко повышает активность последней. Поскольку коферментом для этого фермента служит НАДФН , при недостаточности Г-6-ФД метиленовый синий малоэффективен (и противопоказан). Клиническая картина. Метгемоглобинемия выше 15% от общего содержания гемоглобина (что соответствует концентрации метгемоглобина 1,5 г%) проявляется только цианозом , иногда с серокоричневым оттенком , не исчезающим при ингаляции кислорода. При содержании метгемоглобина, равном 20-30%, появляются утомляемость , головная боль , тахикардия , головокружения , слабость . Если же это содержание превышает 45%, то возникают одышка , брадикардия , ацидоз , судороги , нарушения ритма сердца , возможна кома . Метгемоглобинемия выше 70% быстро приводит к смерти. При гемолизе возможны гиперкалиемия и почечная недостаточность . Диагностика. Для подтверждения диагноза измеряют содержание метгемоглобина с помощью многоволновой спектрофотометрии. Если этот метод недоступен, то содержание метгемоглобина оценивают по разнице между SaO2 , измеренным непосредственно и рассчитанным исходя из РаО2 . Пульсоксиметрия может давать ложные результаты. При высокой метгемоглобинемии капля крови, помещенная на фильтровальную бумагу, имеет характерную шоколадную окраску . При пропускании через пробирку с кровью пузырьков кислорода цвет крови не меняется, но становится нор мальным при добавлении 10% 164 цианистого калия. При токсикологическом исследовании крови и мочи можно выявить отравляющее вещество. ЛЕЧЕНИЕ. Если после приема прошло немного времени, проводят мероприятия по удалению отравляющего вещества из ЖКТ. Поскольку большинство метгемоглобинобразователей метаболизируются в печени, форсированный диурез не показан; в то же время при некоторых отравлениях бывает эффективен гемодиализ. Проводят ингаляцию кислорода. метгемоглобинемии выше Метиленовый 30% (иногда синий показан и более при при низком содержании метгемоглобина, если у больного имеются сопутствующая анемия или сердечно-сосудистые заболевания ). Цианоз сам по себе не служит показанием к назначению метиленового синего. Препарат вводят в/в в дозе 1-2 мг/кг в виде 1% раствора в течение 5 мин. Если в течение часа не наступило улучшение, препарат можно ввести еще раз. Концентрация метгемоглобина , равная 40 г/л, при введении метиленового синего должна снизиться вдвое за 1-2 ч. Пока отравляющее вещество остается в крови, образование метгемоглобина продолжается, и поэтому иногда метиленовый синий приходится вводить несколько раз. Побочные эффекты - боль в груди , одышка , беспокойство , тревожность , тремор . Возможно временное окрашивание кожи в синеватый цвет и мочи в синеватый цвет . В дозах выше 7 мг/кг метиленовый синий усиливает образование метгемоглобина. При недостаточности Г-6-ФД он противопоказан, так как может вызвать гемолиз . В этих случаях (а также при очень высоком содержании метгемоглобина и неэффективности метиленового синего) показано обменное переливание крови. 165 Отравления: кислоты и щелочи Наиболее распространенные щелочи - хлорная известь , едкий натр (используется для очистки канализационных труб), чистящие средства (содержат аммиак и фосфаты), средства для стирки , средства для мытья посуды (содержат фосфаты и карбонаты), содержимое галетных батарей, средства для очистки зубных протезов (содержат бораты, фосфаты и карбонаты), некоторые диагностические средства (например, таблетки для определения восстанавливающих веществ в моче, содержащие гидроксид натрия). Кислоты входят в состав паяльных флюсов ( соляная ), антикоррозионных средств ( плавиковая , щавелевая ), электролита в автомобильных аккумуляторах ( серная ), средств для чистки унитазов ( плавиковая , фосфорная , серная ) и средств для чистки каменных поверхностей ( плавиковая , азотная ). Щелочи вызывают колликвационный (влажный) некроз, быстро распространяющийся в глубь тканей, а кислоты - коагуляционный (сухой) некроз. Риск перфорации пищевода и желудка при отравлении щелочами выше, чем при отравлении кислотами. В обоих случаях возможны ожоги рта, пищевода и желудка. Если ожогов рта нет, то это еще не исключает поражений пищевода и желудка. В жидком виде кислоты и щелочи вызывают более поверхностные, часто циркулярные ожоги на большей поверхности, а в твердом (например, в таблетках) ограниченные, но глубокие ожоги. Степень ожога зависит от времени воздействия, количества и рН попавшего внутрь вещества (особенно опасны кислоты с рН меньше 2 и щелочи с рН больше 12). 166 Разъедающим действием обладают не только кислоты и щелочи, но и гипохлорит натрия , входящий в состав отбеливателей , перекись водорода , гидразин и фенол . Клиническая картина. При ожогах рта возникают слюнотечение , боль , дисфония и дисфагия . При осмотре видны покраснение слизистой рта , отек слизистой рта , изъязвление слизистой рта и некроз слизистой рта . Глубокие ожоги могут приводить к гибели нервных окончаний слизистой с последующей потерей чувствительности слизистой рта . Признаки поражения пищевода - слюнотечение , боль за грудиной , боль при глотании , болезненность при пальпации шеи . Возможна рвота с примесью крови и слизи . При перфорации пищевода боль в груди усиливается, часто возникает дыхательная недостаточность . При ожогах желудка возникают боль в эпигастрии и болезненность при пальпации в эпигастрии , рвота . Аспирация кислот и щелочей может приводить к развитию молниеносно протекающих трахеита и бронхопневмонии . В тяжелых случаях наблюдаются падение АД , шок , метаболический ацидоз , почечная и печеночная недостаточность , гемолиз и ДВС-синдром . Глубокие ожоги (особенно обширные или циркулярные) могут привести к фиброзу , образованию стриктур кардии и стенозу кардии (щелочи) или стриктур привратника и стенозу привратника (кислоты). Диагностика. Диагноз обычно бывает ясен из анамнеза, осмотра и физикального исследования. Эндоскопия (в первые 12-24 ч) показана всем больным с клиническими проявлениями ожогов; она позволяет уточнить локализацию и, часто, тяжесть поражения. Для выявления аспирации, перфорации, оценки функциональных нарушений проводят 167 рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости и лабораторные исследования. Для оценки остаточных явлений проводят исследование с барием. ЛЕЧЕНИЕ. Больному немедленно дают выпить молока или воды. Слабые кислоты или щелочи не назначают, так как при реакции нейтрализации выделяется тепло, а это может вызвать термический ожог и дополнительное повреждение тканей. При ожогах щелочами для предупреждения стриктур пищевода обычно применяют глюкокортикоиды и силиконовые стенты, но эффективность этих мер не доказана. В опытах на животных показано, что глюкокортикоиды надо назначать как можно быстрее. Рекомендуемая доза - 1- 2 мг/кг/сут (дробно, каждые 4-6 ч) в течение по меньшей мере 2 нед. Показано также профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия. При ожогах кислотами глюкокортикоиды неэффективны. При ожогах желудка показаны антацидные средства . Если развиваются стриктуры пищевода или стеноз привратника , то могут потребоваться баллонная дилатация, бужирование или операция. Отравления: метанол Метанол входит в состав шеллаков, лаков, жидкостей для смывания красок и промывания ветрового стекла, жидкостей для копировальных машин и топлива для спиртовок. Кроме того, его используют для денатурирования этанола . Метанол обладает несколько меньшим, чем этанол , угнетающим действием на ЦНС . При его метаболизме образуются формальдегид и муравьиная кислота , вызывающая метаболический ацидоз и повреждение сетчатки . 168 Метанол быстро и полностью всасывается в ЖКТ. Его сывороточная концентрация достигает максимума через 1-2 ч после приема. Он проникает во все жидкости организма. Объем распределения метанола равен 0,7 л/кг, связывание с белками незначительно. Большая часть метанола метаболизируется в печени; до 10% удаляется в неизмененном виде с выдыхаемым воздухом и мочой. При низких сывороточных концентрациях (меньше 9 ммоль/л, то есть 30 мг%) элиминация метанола подчиняется кинетике первого порядка, а Т1/2 составляет около 3 ч. При более высоких концентрациях элиминация подчиняется кинетике нулевого порядка (скорость элиминации - 3 ммоль/л/ч, или 10 мг%/ч), а кажущийся Т1/2 достигает 30 ч. Этанол конкурирует с метанолом за алкогольдегидрогеназу ; при введении этанола Т1/2 метанола увеличивается до 30-60 ч. Клиническая картина. Симптоматика разнообразна и может развиваться не сразу. Отсутствие проявлений вскоре после приема метанола еще не служит признаком благоприятного исхода. Ранние симптомы обусловлены действием самого метанола, поздние действием муравьиной кислоты . Сначала обычно появляются тошнота , рвота , боль в животе , головная боль , головокружение , признаки алкогольного опьянения. Возможно повышение осмотического интервала. Эти проявления сменяются комой , эпилептическими припадками , метаболическим ацидозом с повышенным анионным интервалом, повреждением сетчатки . Зрительные нарушения ( нечеткость зрения , пляшущие и мерцающие пятна в глазах , расширение зрачков и утрата их реакции на свет , гиперемия дисков зрительных нервов , отек сетчатки , слепота ) развиваются спустя 15-19 ч после приема. При быстром начале лечения эти нарушения 169 обратимы. При тяжелом отравлении возможны снижение сократимости миокарда, брадикардия и шок . Диагностика. Для ранней стадии характерно сочетание картины, напоминающей алкогольное осмоляльностью плазмы. опьянение, Диагноз с подтверждается повышенной измерением сывороточной концентрации метанола (при отравлении она обычно выше 6 ммоль/л, или 20 мг%). На поздней стадии появляется метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом, в крови выявляется метанол или муравьиная кислота в высокой концентрации. ЛЕЧЕНИЕ. Срочно проводят мероприятия по удалению отравляющего вещества из ЖКТ. Метод выбора - аспирация желудочного содержимого. Проводят инфузионную терапию, мероприятия по поддержанию дыхания, купируют эпилептические припадки . При ацидозе вводят бикарбонат натрия , иногда в очень больших количествах. Ощелачивание мочи способствует удалению муравьиной кислоты . Показаны тиамин и фолиевая кислота в тех же дозах, что при отравлении этиленгликолем (эти витамины ускоряют метаболизм муравьиной кислоты). Показания к введению этанола : - наличие клинической симптоматики; - увеличенный осмотический интервал; - метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом; - сывороточная концентрация метанола выше 6 ммоль/л (20 мг%) при низкой концентрации или в отсутствие этанола в крови. Дозы этанола такие же, как при отравлении этиленгликолем . Необходимо часто определять сывороточную концентрацию этанола и поддерживать ее на уровне 20-30 ммоль/л (100- 150 мг%). Лечение 170 продолжают, пока сывороточная концентрация метанола не станет ниже 3 ммоль/л (10 мг%) и не исчезнут все клинические проявления. Гемодиализ ускоряет выведение метанола и муравьиной кислоты. Показания: - сывороточная концентрация метанола выше 15 ммоль/л (50 мг%); - зрительные нарушения; - повышенная сывороточная концентрация муравьиной кислоты; - неэффективность других методов лечения. Отравления: этиленгликоль Этиленгликоль - это водорастворимая жидкость без цвета и запаха, сладкая на вкус. Он входит в состав растворителей для красок, пластмасс и лекарственных средств, антифризов, жидкостей для очистки ветрового стекла, тормозных жидкостей и антиобледенителей, используется в производстве взрывчатых веществ, в огнетушителях. Этиленгликоль быстро всасывается, и его концентрация в крови достигает максимума через 2 ч после приема внутрь. Его объем распределения составляет 0,6-0,8 л/кг. Под действием алкогольдегидрогеназы он превращается в гликолевый альдегид, а затем в гликолевую кислоту , глиоксиловую кислоту и щавелевую кислоту . С мочой в неизмененном виде выделяется 20% этиленгликоля. Его Т1/2 составляет 3-8 ч. Поскольку сродство алкогольдегидрогеназы к этанолу выше, чем к этиленгликолю , при одновременном приеме этих веществ метаболизируется преимущественно этанол и Т1/2 этиленгликоля удлиняется до 17 ч. Этиленгликоль и его метаболиты вызывают угнетение ЦНС. У этиленгликоля это действие выражено сильнее, чем у этанола . 171 Гликолевая кислота токсичнее этиленгликоля; она вызывает метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом, а также повреждение почечных канальцев. Глиоксиловая кислота еще токсичнее, но она быстро превращается в щавелевую кислоту , и поэтому ее роль в патогенезе отравления этиленгликолем невелика. Щавелевая кислота соединяется с кальцием, и это может приводить к выпадению кристаллов оксалата кальция в головном мозге, сердце, почках, легких и поджелудочной железе, а также к гипокальциемии . Клиническая картина. Для того чтобы концентрация этиленгликоля в крови достигла токсического уровня (3 ммоль/л, или 20 мг%), достаточно выпить 120 мг/кг (0,1 мл/кг), то есть всего один глоток чистого этиленгликоля. Эффект самого этиленгликоля проявляется через 30 мин после приема. Возникает состояние, сходное с тяжелым опьянением: тошнота , рвота , дизартрия , атаксия , нистагм и сонливость . В выдыхаемом воздухе появляется легкий сладковатый запах . В тяжелых случаях возможны кома , эпилептические припадки , угнетение дыхания , шок и смерть. Действие метаболитов этиленгликоля проявляется через 4-12 ч. На этом этапе становится ясно, что человек не пьян, а тяжело болен: возникают тахипноэ , артериальная гипотония , спутанность сознания , возбуждение или, напротив, сонливость , кома и эпилептические припадки . В 30% случаев развивается гипокальциемия . У большинства больных наблюдается лейкоцитоз . В тяжелых случаях возможны РДСВ , цианоз , отек легких и кардиомегалия . При лабораторном исследовании обнаруживают метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом за счет низкого уровня 172 бикарбоната и хлора; в моче появляются кристаллы. Через 12-24 ч после приема может развиться острый канальцевый некроз , сопровождающийся протеинурией и олигурией или даже анурией . Обычно почечная недостаточность проходит через несколько суток или недель, но иногда функция почек так и не восстанавливается. Диагностика. Чтобы подтвердить диагноз, нужно измерить содержание этиленгликоля и гликолевой кислоты в крови. Если при сборе анамнеза не удается выявить контакт с этиленгликолем, то отравление этим веществом можно заподозрить на основании клинической картины, сходной с опьянением, в сочетании с повышенной осмоляльностью плазмы на ранней стадии и метаболическим ацидозом, увеличенным анионным интервалом и появлением кристаллов оксалата в моче - на поздней. Если больной не принимал одновременно этанол , то симптомы отравления обычно развиваются, если концентрация этиленгликоля в цельной крови превышает 8 ммоль/л (50 мг%). ЛЕЧЕНИЕ. Больному промывают желудок и назначают активированный уголь . Симптоматическая терапия сводится к обеспечению проходимости дыхательных путей, поддержанию кровообращения и дыхания, назначению противосудорожных средств . При гипокальциемии в/в вводят соли кальция , а при метаболическом ацидозе - бикарбонат натрия (иногда в очень больших дозах). Ощелачивание мочи способствует удалению кислых метаболитов. Инфузионная терапия и диуретики могут восстановить нормальный диурез при олигурии, но не ускоряют выведение этиленгликоля. Показания к назначению этанола: 173 - повышенный осмотический интервал или анионный интервал у больного с оглушенностью, в сопоре или в коме; - прием этиленгликоля в анамнезе или явное подозрение на отравление этиленгликолем; - сывороточная концентрация этиленгликоля выше 3 ммоль/л (20 мг%) при низкой концентрации этанола в крови или в его отсутствие. Для того чтобы затормозить метаболизм этиленгликоля, сывороточная концентрация этанола должна быть не менее 22 ммоль/л (100 мг%), а при тяжелом отравлении - еще выше. Насыщающая доза составляет 10 мл/кг 10% этанола в/в или 1 мл/кг 95% этанола внутрь. Поддерживающая доза - 1,5 мл/кг/ч 10% этанола в/в (на фоне гемодиализа - 3 мл/кг/ч 10% этанола в/в). Необходимо часто измерять сывороточную концентрацию этанола и этиленгликоля. Введение этанола продолжают, пока сывороточная концентрация этиленгликоля не упадет ниже 1,5 ммоль/л (10 мг%). Могут быть эффективны также фолиевая кислота (по 50 мг 4 раза в сутки), пиридоксин (по 50 мг 4 раза в сутки) и тиамин (по 100 мг 4 раза в сутки), так как эти витамины служат кофакторами ферментов, превращающих токсичные метаболиты этиленгликоля в нетоксичные. Гемодиализ ускоряет элиминацию этиленгликоля и его метаболитов. Он показан: - при тяжелом метаболическом ацидозе или нарушениях электролитного баланса, не устраняемых введением бикарбоната натрия и этанола; 174 - в отсутствие улучшения на фоне терапии; - при сывороточной концентрации этиленгликоля выше 8 ммоль/л (50 мг%); - при любой концентрации этиленгликоля в крови на фоне почечной недостаточности . Отравления: изопропиловый спирт Изопропиловый спирт применяется для дезинфекции кожи (70% раствор), входит в состав растворителей, лосьонов после бритья, антифризов, стеклоочистителей. Его метаболит ацетон используется в качестве растворителя, чистящего средства, жидкости для удаления лака для ногтей. Изопропиловый спирт быстро всасывается в желудке и в легких, но почти не проходит через кожу. Он проникает во все жидкости организма; его объем распределения составляет 0,6 л/кг. В печени из изопропилового спирта под действием алкогольдегидрогеназы образуется ацетон , который удаляется с мочой и выдыхаемым воздухом. Т1/2 изопропилового спирта составляет 3-6 ч, ацетона - 20-30 ч. До 20% изопропилового спирта удаляется с мочой в неизмененном виде. Угнетающее действие изопропилового спирта и ацетона на ЦНС в 2 раза сильнее, чем у этанола . Клиническая картина. Первые симптомы - рвота (иногда рвота с кровью ) и неприятные ощущения в животе - появляются через 30 мин после приема спирта. Появляется характерный запах изо рта . Затем 175 присоединяются головная боль , головокружение , спутанность сознания , возбуждение . При тяжелом отравлении возникают нарушения сознания вплоть до комы , угнетение дыхания , гипотермия , артериальная гипотония . Возможны гипогликемия , умеренный ацидоз с повышенным анионным интервалом, кетоацидоз , увеличение осмоляльности плазмы. Иногда возникает ложное повышение сывороточной концентрации креатинина . Диагностика. При стандартном токсикологическом исследовании изопропиловый спирт и соответствующие анализы ацетон не определяются, и поэтому надо заказывать специально. При сывороточной концентрации изопропилового спирта выше 8-17 ммоль/л (50-100 мг%) возникает сонливость , выше 25-33 ммоль/л (150-200 мг%) - кома . При концентрации выше 66-84 ммоль/л (400-500 мг%) возможен смертельный исход. ЛЕЧЕНИЕ. Срочно проводят мероприятия по удалению отравляющего вещества из ЖКТ. Обычно бывает достаточно промывания желудка. Активированный уголь неэффективен. При обезвоживании , шоке и ацидозе проводят инфузионную терапию с добавлением бикарбоната натрия . Изопропиловый спирт и ацетон хорошо удаляются при гемодиализе , который показан при высоких сывороточных концентрациях этих веществ и неэффективности прочих мер. Отравления: железо Соли двухвалентного железа применяются в качестве лекарственных средств. В сульфате железа содержится 20% элементного железа, в фумарате - 33%, в глюконате - 12%, в сукцинате - 35%. При приеме 176 внутрь 20 мг/кг элементного железа возникают нарушения со стороны ЖКТ, при приеме 60 мг/кг - общее отравление. Двухвалентное железо переносится в клетки слизистой оболочки двенадцатиперстной и тощей кишки, окисляется в них до трехвалентного и связывается с ферритином . Затем оно медленно высвобождается в плазму и соединяется со специализированным глобулином-переносчиком - трансферрином . В таком виде оно поступает к тканям. Сывороточная концентрация железа обычно достигает максимума через 4-6 ч после приема (для препаратов длительного действия это время больше). В соединении с трансферрином железо нетоксично. При передозировке наступает насыщение железосвязывающей способности сыворотки, растет концентрация свободного железа и ферритина, и это приводит к повреждению тканей и высвобождению вазоактивных веществ - в частности, серотонина и гистамина . Повышение проницаемости капилляров, расширение сосудов и выход жидкости в ткани приводят к артериальной гипотонии и метаболическому ацидозу . Свободное железо вызывает также повреждение митохондрий , стимулирует перекисное окисление липидов и может оказывать токсическое действие на почки, печень, сердце и легкие. Клиническая картина. Первые симптомы - рвота и понос , часто с примесью крови . При рентгенографии живота в желудке и тонкой кишке можно обнаружить таблетки препаратов железа. Лихорадка выше 38,5*С , уровень глюкозы в плазме выше 8,5 ммоль/л (150 мг%) и количество лейкоцитов выше 15000 в мкл свидетельствуют о том, что сывороточная концентрация железа превышает 50 мкмоль/л (300 177 мкг%) и может развиться общее отравление. Признаки последнего появляются позже. К ним относятся сонливость , артериальная гипотония , метаболический ацидоз , а при тяжелом отравлении судороги , кома , отек легких , легочное кровотечение , шок . О поражении печени свидетельствуют желтуха , повышение активности печеночных ферментов , удлинение ПВ , гипераммониемия . Поражение почек сопровождается протеинурией и изменением мочевого осадка . В желудке могут образовываться язвы ; впоследствии при их рубцевании может развиться стеноз привратника . Редкое осложнение - сепсис , вызванный бурным ростом Yersinia enterocolitica . Диагностика. Общее отравление развивается, когда сывороточная концентрация железа превышает 50 мкмоль/л (300 мкг%). При концентрации железа выше 80 мкмоль/л (500 мкг%) возникает тяжелое отравление. В диагностике помогает также проба с дефероксамином . ЛЕЧЕНИЕ. Назначают ипекакуану или промывают желудок с помощью толстого зонда. После промывания желудка проводят обзорную рентгенографию живота для того, чтобы убедиться в полном удалении таблеток и их частиц. При приеме большого количества таблеток или образовании конкрементов в ЖКТ для их удаления может понадобиться промывание кишечника, эндоскопия или гастростомия. Активированный уголь неэффективен. Для промывания можно использовать раствор бикарбоната натрия ; при этом образуется нерастворимый карбонат железа, который легко удаляется, однако эффективность этой процедуры не доказана. Дефероксамин может связывать в желудке железо с образованием малотоксичного комплекса - ферриоксамина . Однако, поскольку для 178 этого необходимы слишком большие дозы дефероксамина, данный метод применяется редко. При метаболическом ацидозе вводят бикарбонат натрия в/в, при артериальной гипотонии проводят инфузионную терапию, а при нарушениях свертывания крови назначают препараты витамина К или компоненты крови. Если сывороточная концентрация железа превышает токсический уровень или имеются клинические признаки общего отравления, дефероксамин вводят парентерально. Если нет возможности быстро определить уровень железа в сыворотке, а состояние больного относительно удовлетворительное, проводят дефероксаминовую пробу. Вводят дефероксамин в дозе 50 мг/кг (но не более 2 г) в/м; если в крови имеется свободное железо, то образуется ферриоксамин, окрашивающий мочу в розовый цвет. Если проба положительна (или имеются признаки тяжелого отравления), дефероксамин назначают в/в со скоростью 10-15 мг/кг/ч. Если же сывороточная концентрация железа превышает 180 мкмоль/л (1000мкг%),то начинают с больших доз - до 30 мг/кг/ч. После исчезновения симптомов или существенного улучшения состояния дефероксамин отменяют. При почечной недостаточности или неэффективности перечисленных мероприятий показано обменное переливание крови или плазмаферез для удаления ферриоксамина . Отравления: изопропиловый спирт 179 Изопропиловый спирт применяется для дезинфекции кожи (70% раствор), входит в состав растворителей, лосьонов после бритья, антифризов, стеклоочистителей. Его метаболит ацетон используется в качестве растворителя, чистящего средства, жидкости для удаления лака для ногтей. Изопропиловый спирт быстро всасывается в желудке и в легких, но почти не проходит через кожу. Он проникает во все жидкости организма; его объем распределения составляет 0,6 л/кг. В печени из изопропилового спирта под действием алкогольдегидрогеназы образуется ацетон , который удаляется с мочой и выдыхаемым воздухом. Т1/2 изопропилового спирта составляет 3-6 ч, ацетона - 20-30 ч. До 20% изопропилового спирта удаляется с мочой в неизмененном виде. Угнетающее действие изопропилового спирта и ацетона на ЦНС в 2 раза сильнее, чем у этанола . Клиническая картина. Первые симптомы - рвота (иногда рвота с кровью ) и неприятные ощущения в животе - появляются через 30 мин после приема спирта. Появляется характерный запах изо рта . Затем присоединяются головная боль , головокружение , спутанность сознания , возбуждение . При тяжелом отравлении возникают нарушения сознания вплоть до комы , угнетение дыхания , гипотермия , артериальная гипотония . Возможны гипогликемия , умеренный ацидоз с повышенным анионным интервалом, кетоацидоз , увеличение осмоляльности плазмы. Иногда возникает ложное повышение сывороточной концентрации креатинина . 180 Диагностика. При стандартном токсикологическом исследовании изопропиловый спирт и соответствующие анализы ацетон не определяются, и поэтому надо заказывать специально. При сывороточной концентрации изопропилового спирта выше 8-17 ммоль/л (50-100 мг%) возникает сонливость , выше 25-33 ммоль/л (150-200 мг%) - кома . При концентрации выше 66-84 ммоль/л (400-500 мг%) возможен смертельный исход. ЛЕЧЕНИЕ. Срочно проводят мероприятия по удалению отравляющего вещества из ЖКТ. Обычно бывает достаточно промывания желудка. Активированный уголь неэффективен. При обезвоживании , шоке и ацидозе проводят инфузионную терапию с добавлением бикарбоната натрия . Изопропиловый спирт и ацетон хорошо удаляются при гемодиализе , который показан при высоких сывороточных концентрациях этих веществ и неэффективности прочих мер. Отравления: вещества с психостимулирующим действием Психостимулирующее действие оказывают, в частности, амфетамины , бета-адреностимуляторы (например, сальбутамол и орципреналин , используемые в качестве бронходилататоров ), симпатомиметики ( эфедрин , псевдоэфедрин , фенилпропаноламин , входящие в состав средств от насморка ) и альфа-адреностимуляторы ( фенилэфрин ; также входит в состав средств от насморка ). Все эти вещества быстро всасываются в ЖКТ, и их сывороточная концентрация достигает максимума через 1-2 ч после приема. Все они - слабые основания (рКа от 8 до 10). Их объем распределения составляет 2-6 л/кг. Они частично 181 метаболизируются в печени, а оставшаяся часть выводится в неизмененном виде с мочой. Их почечная экскреция повышается при закислении мочи и снижается при ее ощелачивании. В зависимости от диуреза и рН мочи Т1/2 может составлять от 2 до 34 ч. Клиническая картина. Симптомы возникают через 30-60 мин после приема. Появляются тошнота , рвота , понос , схваткообразные боли в животе . Часто наблюдаются говорливость , раздражительность , спутанность сознания , агрессивность , зрительные и слуховые галлюцинации , головная боль , тремор , тахикардия , сердцебиение , повышение АД , гиперрефлексия , мидриаз , сухость во рту , бледность , тахипноэ . В тяжелых случаях АД может достигать очень высоких цифр, возможны гиперпирексия , эпилептические припадки , рабдомиолиз , внутричерепные кровоизлияния , аритмии и шок . Бронходилататоры могут вызывать снижение АД из-за стимуляции бета-адренорецепторов и расширения сосудов. Напротив, при передозировке некоторых симпатомиметиков (и, тем более, альфаадреностимуляторов ) возникает спазм сосудов, повышение АД и, как следствие, рефлекторная брадикардия . Диагностика. Диагноз подтверждается при обнаружении отравляющего вещества в моче. Определение сывороточной концентрации малоинформативно. ЛЕЧЕНИЕ. Срочно проводят мероприятия по удалению отравляющего вещества из ЖКТ. При возбуждении и эпилептических припадках назначают бензодиазепины и барбитураты (при резком возбуждении общую анестезию и миорелаксанты ), при повышении АД - лабеталол , нифедипин и фентоламин , при желудочковой тахикардии - лидокаин и 182 пропранолол . В случае гиперпирексии больного оборачивают простынями, смоченными холодной водой. Закисление мочи теоретически способствует ускорению элиминации веществ данной группы, однако проводить его не рекомендуют данных о его эффективности нет, а риск усугубления ацидоза и ОПН , обусловленной миоглобинурией , достаточно велик. Профилактика повторных отравлений у взрослых и детей: К сожалению, существуют группы повышенного риска отравлений (как среди взрослых, так и среди детей), и в этих группах возможны повторные случаи отравлений. Факторы повышенного риска суицида у пациентов с отравлениями: Мужчины среднего или пожилого возраста Овдовевшие/разведенные мужчины и женщины Отсутствие работы Одиночество Наличие хронического соматического заболевания Психические заболевания, особенно депрессия Злоупотребление алкоголем или наркотиками Взрослым, после случайного отравления, необходимо объяснить, насколько важно внимательно читать инструкции по использованию и хранению лекарственных средств и химикатов. Им следует разъяснить, как избегать контактов с отравляющими средствами; что алкогольные напитки, лекарственные средства, продукты бытовой химии 183 (автомобильные, чистящие и моющие, косметические, ветеринарные), несъедобные растения и др. необходимо помещать в недоступные для детей места. В случае, если отравление произошло на производстве или связано с экологическими факторами, врач должен поставить в известность соответствующие службы. Если прием яда был намеренным, то необходимо ограничить доступ больного к любым веществам, которыми можно вновь отравиться. Обеспечить ему консультацию психолога, психиатра; убедить пройти курс психотерапии. Больные с депрессией или психотическими проявлениями должны быть осмотрены психиатром и наблюдаться им как во время госпитализации, так и после выписки. Лекарственные средства им необходимо выписывать в ограниченном количестве и следить за их приемом. Лицам с нарушениями сознания лекарственные средства должна давать медицинская сестра или сиделка. Необходимо инструктировать медицинский персонал в отношении правильного дозирования лекарственных средств. 184 Список литературы 1. К. Линден, Ф. Лавджой-мл. Отравления. From Harrison's Principles of Internal Medicine. 14-th edition. 2006 2. Д. Спиригинс, Дж. Чамберс Экстренная медицина.Диагностика и лечение неотложных состояний. Москва Медицинская литература. 2006 3. Р. Вайдль, И. Ренг, Г. Штерцель. Экстренная помощь на догоспитальном этапе. Основы реанимации и врачебной помощи на дому. Мн.Медтраст, К. Книга-плюс. 1997 4. Удо Штайнигер, Карл Эрнест фон Мюлендаль. Неотложные состояния у детей. Медтраст. 1996 5. Э.К. Цыбулькин. Неотложная педиатрия в алгоритмах. Питер. 1998 6. А.Л.Верткин Скорая медицинская помощь. Издательская группа «Гэотар-Медиа» 2005 7. В.В.Курек, А.Е.Кулагин. Руководство по неотложным состояниям у детей. Медицинская литература. 2008 8. Дж. М. Катэрино, С. Кахан. Медицина неотложных состояний. МЕДпресс-информ. 2005 9. З.Мюллер. Неотложная помощь. МЕДпресс-информ. 2005 185 10. А.Л.Верткин, В.Г.Москвичев. Скорая медицинская помощь. Ремедиум. 2006 186
